Đặc điểm lâm sàng và siêu âm viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA<br /> Ở TRẺ DƯỚI 3 TUỔI PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Nguyễn Hữu Chí*, Võ Hà Nhật Thúy*, Đào Trung Hiếu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và siêu âm viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Các bệnh nhi dưới 3 tuổi có chẩn đoán sau mổ<br /> viêm ruột thừa và có siêu âm tại bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Kết quả: Từ 5/2009 đến 5/2011, có 40 bệnh nhi được chọn vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 27 tháng (7<br /> ngày tuổi-36 tháng), tỉ lệ nam/nữ là 2/1. Thời gian khởi bệnh trung bình là 3 ngày (1-7 ngày). viêm ruột thừa<br /> mủ 17,5%, VFM khu trú 27,5%, VFM toàn thể 37,5%, abces ruột thừa 15%, viêm ruột thừa cấp 2,5%. Đặc<br /> điểm lâm sàng: Đau bụng 85%, ói 57,5%, tiêu chảy 30%, sốt 80%. Bụng chướng 32,5%, đề kháng bụng 67,5%.<br /> Tăng bạch cầu > 15.000/mm3 57,5%. Đặc điểm siêu âm: dấu hiệu dày mạc nối 75%, dịch ổ bụng 67,5%, dịch ổ<br /> bụng không thuần nhất 78% và ở hố chậu (P) 52%. Nhìn thấy ruột thừa 65%.Vị trí ruột thừa bình thường<br /> 57,7%, sau manh tràng 30,8%, tiểu khung 11,5%. Ổ áp xe 20%, dấu liệt ruột 25%. Sỏi ruột thừa 50%. Siêu âm<br /> chẩn đoán đúng bệnh lý ruột thừa 97,5% trong đó ngay lần đầu 67,5%, lần 2 27,5%.<br /> Kết luận: Viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi thường được chẩn đoán ở giai đoạn vỡ. Bệnh cảnh lâm sàng dễ<br /> bỏ sót. Đặc điểm hình ảnh siêu âm có thể giúp thiết lập chẩn đoán sớm bệnh lý ruột thừa.<br /> Từ khóa: Viêm ruột thừa, trẻ em, siêu âm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL AND SONOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF APPENDICITIS IN CHILDREN UNDER 3<br /> YEARS OLD OPERATED IN CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Nguyen Huu Chi, Vo Ha Nhat Thuy, Đao Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 88 - 92<br /> Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic features of appendicitis in<br /> children under 3 years old operated in Children’s Hospital 1.<br /> Methods: Cross-sectional descriptive study. All cases of appendicitis under 3 years old operated in our<br /> hospital and having preoperative ultrasound.<br /> Results: From May 2009 to May 2011, 40 cases were included in the study. Mean age was 27 months (7<br /> days - 36 months). Male: female was 2/1. Mean illness duration was 3 days (1-7 days). Phlegmoneous<br /> appendicitis, local peritonitis, general peritonitis, appendiceal abscess and acute appendicitis were 17.5%, 27.5%,<br /> 37.5%, 15% and 2.5% respectively. Clinical features: Abdominal pain, vomiting, diarrhea, fever, abdominal<br /> distension and tenderness were 85%, 57.5%, 30%, 80%, 32.5% and 67.5% respectively. Leucocytosis<br /> >15.000/mm3 was 57.5%. Sonographic findings: echogenic omentum, free fluid, heterogenous fluid and loculated<br /> right iliac fossa fluid were 75%, 67.5%, 78% and 52% respectively. The appendix was seen in 65%. Appendiceal<br /> positions were normal, retrocecal and small pelvic in 57.7%, 30.8% and 11.5% respectively. Loculated collection<br /> of pus, ileus and appendicolith were seen in 20%, 25% and 50% respectively. Abdominal ultrasound diagnosed<br /> appendicitis exactly in 97.5%, of these, 67.5% was in the first time and 27.5% was in the second time.<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí,<br /> <br /> 88<br /> <br /> ĐT: 01286558536,<br /> <br /> Email: dr_huuchi@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: Appendicitis in children under 3 years old is often diagnosed at perforated stage. Clinical<br /> tableau often leeds to missed diagnosis. Sonographic findings can be helpful to establish early diagnosis<br /> appendicitis.<br /> Key words: Appendicitis, children, ultrasound.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh lý ngoại<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> khoa cấp cứu rất thường gặp trong nhi khoa,<br /> <br /> Mô tả cắt ngang.<br /> <br /> bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và thậm chí đôi<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> khi mơ hồ, đặc biệt ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Trong<br /> <br /> Các bệnh nhi dưới 3 tuổi có chẩn đoán sau<br /> mổ VRT và có siêu âm tại bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> từ 5/2009 đến 5/2011.<br /> <br /> khi đó việc chẩn đoán sớm đóng vai trò quan<br /> trọng trong dự hậu và rút ngắn thời gian nằm<br /> viện. Theo nhiều tài liệu, phần lớn VRT ở trẻ<br /> dưới 3 tuổi được chẩn đoán trễ do trẻ không xác<br /> định được điểm đau, bệnh cảnh lâm sàng mơ hồ<br /> và thường được điều trị trước. Tuy nhiên, vấn<br /> đề đặt ra đối với nhà lâm sàng và bác sĩ chẩn<br /> đoán hình ảnh là đừng để trễ hơn, cần nghĩ đến<br /> và chẩn đoán sớm nhất ngay khi trẻ được nhập<br /> viện. Nhiều công trình nghiên cứu và tài liệu nói<br /> về vai trò chẩn đoán hình ảnh trong viêm ruột<br /> thừa. Nhưng kết quả siêu âm còn phụ thuộc<br /> nhiều vào trình độ tay nghề, kinh nghiệm, máy<br /> móc, thời điểm được chẩn đoán...<br /> Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm<br /> đánh giá những đặc điểm lâm sàng và siêu âm<br /> có thể gợi ý chẩn đoán.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát đặc điểm lâm sàng và siêu âm<br /> trong bệnh cảnh viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3<br /> tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Xác định tỉ lệ các dấu hiệu lâm sàng<br /> thường thấy trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở<br /> trẻ dưới 3 tuổi.<br /> Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm thường<br /> thấy trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ<br /> dưới 3 tuổi.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Cỡ mẫu : Lấy trọn.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 5/2009 đến 5/2011, có 40 bệnh nhi được<br /> chọn vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 27 tháng<br /> (7 ngày tuổi - 36 tháng), tỉ lệ nam/nữ là 2/1. Thời<br /> gian khởi bệnh trung bình là 3 ngày(1-7 ngày),<br /> trong đó nhập viện ngày đầu chiếm 25%, ngày<br /> thứ 2, 20% ngày thứ 2, 22,5%, ngày thứ 4, 17,5%<br /> và ngày thứ 7, 15%. Chẩn đoán lúc nhập viện có<br /> liên quan ruột thừa 28 ca, chiếm 70%, có 22,5%<br /> được chẩn đoán bệnh lý nội khoa.<br /> Tình trạng ruột thừa sau mổ ghi nhận 7 ca<br /> VRT mủ (17,5%), 11 ca VFM khu trú (27,5%), 15<br /> ca VFM toàn thể (37,5%), 6 ca abces ruột thừa<br /> (15%), 1 ca VRT cấp (2,5%).<br /> Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> Số ca (%)<br /> <br /> Đau bụng<br /> Ói<br /> Tiêu chảy<br /> Quấy- bỏ bú<br /> Sốt<br /> Nhẹ < 38,5oC<br /> Cao ≥ 38,5oC<br /> Bụng chướng<br /> Đê kháng<br /> Gồng<br /> <br /> 34 85<br /> 23 57,5<br /> 12 30<br /> 6 15<br /> 32 80<br /> 22 68,7<br /> 10 31,2<br /> 13 32,5<br /> 27 67,5<br /> 2,5<br /> <br /> *Nhận xét: Trong các triệu chứng lâm sàng<br /> về triệu chứng cơ năng thì đau bụng chiếm tỉ lệ<br /> cao nhất (85%), kế đó là ói (57,5%), tiêu chảy<br /> (30%), quấy- bỏ bú (15%). Về triệu chứng thực<br /> thể sốt chiếm tỉ lệ cao (80%) chủ yếu là sốt nhẹ<br /> <br /> 89<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (68,7%), về khám lâm sàng thì bụng đề kháng<br /> chiếm tỉ lệ cao 67,5%. Có 1 trường hợp gồng là<br /> do nhiễm khuẩn sơ sinh.<br /> Bảng 2.Đặc điểm siêu âm<br /> Hình ảnh siêu âm<br /> Ruột thừa: nhìn thấy<br /> -Vị trí bình thường<br /> -Sau manh tràng<br /> -Tiểu khung<br /> -Sỏi ruột thừa<br /> <br /> Số ca (%)<br /> 26 65<br /> 15 57,7<br /> 8 30,8<br /> 3 11,5<br /> 13 32,5<br /> <br /> Dày mạc nối<br /> Dịch ổ bụng (+)<br /> -dịch: thuần nhất<br /> không thuần nhất<br /> có fibrin<br /> không rõ<br /> <br /> 30 75<br /> 27 67,5<br /> 3 11,1<br /> 21 77,8<br /> 1 3,7<br /> 2 7,4<br /> <br /> Hình 1.Viêm phúc mạc khu trú do VRT. Ruột thừa to,<br /> có phản ứng dày mạc nối hố chậu phải và dịch ổ bụng<br /> khu trú không thuần nhất.<br /> Bảng 3. So sánh kết quả siêu âm với kết quả sau phẫu<br /> thuật.<br /> Kết quả<br /> Viêm ruột thừa cấp<br /> Viêm ruột thừa mủ<br /> Viêm phúc mạc khu trú<br /> Viêm phúc mạc toàn thể<br /> Áp xe ruột thừa<br /> Chẩn đoán khác<br /> <br /> Mổ<br /> 1<br /> 7<br /> 11<br /> 15<br /> 6<br /> <br /> Siêu âm<br /> 0<br /> 9<br /> 11<br /> 11<br /> 8<br /> 1<br /> <br /> Công thức bạch cầu (bảng 4), tăng bạch cầu<br /> > 15.000/mm3 chiếm tỉ lệ cao (57,5%).<br /> Trong 40 ca có 8 ca được xét nghiệm CRP,<br /> chiếm tỉ lệ 20%. Trong đó CRP đều tăng, thấp<br /> nhất là 21,2mg/l và cao nhất là 263mg/l.<br /> Những ca thử CRP đều có chẩn đoán lúc nhập<br /> viện là nguyên nhân khác ngoài ruột thừa.<br /> <br /> 90<br /> <br /> Hình ảnh siêu âm<br /> -vị trí: hố chậu (P)<br /> rãnh đại tràng<br /> douglas<br /> nhiều chỗ<br /> Liệt ruột<br /> Ổ áp xe<br /> <br /> Số ca (%)<br /> 14 51,9<br /> 3 11,4<br /> 1 3,7<br /> 9 33,3<br /> 10 25<br /> 8 20<br /> <br /> *Nhận xét: Siêu âm xác định bệnh lý ruột<br /> thừa ngay lần đầu, chiếm 65,7%, lần siêu âm thứ<br /> hai, chiếm 27,5% và trên ba lần chiếm 5%.<br /> Kết quả chẩn đoán siêu âm so với tình trạng<br /> ruột thừa sau mổ (bảng 3), chẩn đoán đúng<br /> bệnh lý ruột thừa 39/40 (97,5%).<br /> <br /> Hình 2. Dấu dày mạc nối hố chậu phải<br /> <br /> Bảng 4. Công thức bạch cầu<br /> Số lượng bạch cầu<br /> <br /> Số ca (%)<br /> <br /> 5.000 - 10.000/mm3<br /> <br /> 7 17,5<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10.000-15.000/mm<br /> <br /> 10 25<br /> <br /> > 15.000/mm3<br /> <br /> 23 57,5<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Viêm ruột thừa một bệnh lý ngoại khoa khá<br /> thường gặp, chiếm 25% trẻ nhập viện vì đau<br /> bụng, trên 40% phẫu thuật vùng bụng. Bệnh cần<br /> được chẩn đoán và can thiệp ngoại khoa sớm, để<br /> tránh các biến chứng viêm phúc mạc, nhiễm<br /> khuẩn huyết, tắc ruột, vô sinh, … Chẩn đoán<br /> VRT chủ yếu dựa trên lâm sàng, nhưng bệnh<br /> cảnh VRT thay đổi theo tuổi, cơ địa như béo phì,<br /> bệnh lý huyết học làm cho cho chẩn đoán khó<br /> khăn hơn, chiếm 30% chẩn đoán lâm sàng<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> không chắc chắn. Ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên,<br /> bệnh cảnh lâm sàng giống người lớn, nhưng ở<br /> trẻ nhỏ, bệnh cảnh không đặc hiệu, chẩn đoán<br /> VRT bỏ sót 28-57% ở trẻ dưới 12 tuổi và gần<br /> 100% ở trẻ dưới 2 tuổi. Theo David E(2), chẩn<br /> đoán VRT vỡ, đặc biệt ở trẻ 1-4 tuổi chiếm 70%,<br /> trong khi ở trẻ vị thành niên, chỉ chiếm 1020%.Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 80%<br /> ruột thừa đã vỡ, 65% viêm phúc mạc, 15% abces<br /> ruột thừa, 20% ruột thừa chưa vỡ, so với nghiên<br /> cứu của Allo.J là 100% có biến chứng ruột thừa<br /> vỡ(1).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> do liên cầu, viêm phổi, viêm nhiễm vùng chậu…<br /> <br /> Đặc điểm siêu âm<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm lần<br /> đầu chẩn đoán ra viêm ruột thừa tỉ lệ khá cao<br /> 67,5% so với 27,5% lần hai và 5% lần ba. Điều<br /> này có lẽ cũng liên quan đến chẩn đoán lâm<br /> sàng ban đầu nghĩ đến ruột thừa tỉ lệ cũng khá<br /> cao (70%). Trong kết quả chẩn đoán siêu âm thì<br /> viêm phúc mạc chiếm ưu thế (55%) trong đó<br /> viêm phúc mạc khu trú 27,5%, viêm phúc mạc<br /> toàn thể 27,5%. Viêm ruột thừa mủ 22,5%, áp xe<br /> ruột thừa 20%. Không có viêm ruột thừa cấp và<br /> đám quánh ruột thừa.<br /> <br /> VRT thay đổi theo tuổi, ở trẻ sơ sinh chướng<br /> bụng, ói, li bì, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, sờ<br /> thấy mass hoặc viêm mô tế bào vùng bụng(2).<br /> Trong lô nghiên cứu, có một trường hợp sơ sinh,<br /> nhiễm khuẩn huyết, chướng bụng và co gồng,<br /> được gợi ý qua siêu âm với hình ảnh viêm phúc<br /> mạc nghĩ do thủng ruột hồi tràng ở trẻ viêm ruột<br /> hoại tử. Ở trẻ dưới hai tuổi, bệnh cảnh ói, đau<br /> bụng, sốt, đề kháng hố chậu phải 15.000/mm3 chiếm tỉ lệ<br /> 57,5%, phù hợp với tỉ lệ viêm ruột thừa có biến<br /> chứng. Theo David(2), tăng bạch cầu trong chẩn<br /> đoán VRT có độ nhạy là 78%, độ đặc hiệu là<br /> 80%, tuy nhiên tăng bạch cầu không đặc hiệu, vì<br /> có thể gặp trong viêm dạ dày ruột, viêm họng<br /> <br /> Viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi đa số là<br /> viêm phúc mạc, mặc dù bệnh phát hiện sớm<br /> trong vòng những ngày đầu. Đa số bệnh nhi có<br /> triệu chứng đau bụng, ói, sốt, tiêu chảy, bụng<br /> chướng và đề kháng. Bạch cầu máu tăng. Siêu<br /> âm có hình ảnh dày mạc nối, dịch ổ bụng chủ<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 91<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> yếu hố chậu (P). Tỉ lệ thấy được ruột thừa và sỏi<br /> ruột thừa khá cao. Siêu âm có những dấu hiệu<br /> có giá trị gợi ý chẩn đoán sớm viêm ruột thừa có<br /> biến chứng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 92<br /> <br /> Alloo J, Gerstle T, et al (2004). Appendicitis in children less<br /> than 3 years of age: a 28-year review. Pediatr Surg Int.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 19(12):777-9.<br /> David E Wesson (2002) Evaluation and diagnosis of<br /> appendicitis in children, UptoDate: 200<br /> Rose De Bruyn (2005), Appendicitis. Pediatric ultrasoundHow, why and when, Elsevier: 194-197.<br /> Stephanie R.W (2005). Acute Appendicitis. Diagnostic<br /> ultrasound, Elsevier: 294-297.<br /> Susan DJ, Caroline H (2005). Appendicitis. Diagnostic<br /> ultrasound, Elsevier;20: 1960-1966.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />