Đặc điểm lâm sàng và siêu âm lồng ruột được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM LỒNG RUỘT<br /> ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Nguyễn Hữu Chí*, Nguyễn Thị Thanh Tâm*, Đào Trung Hiếu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng và siêu âm lồng ruột được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp bệnh. Tất cả các bệnh nhân lồng ruột được<br /> phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 có siêu âm trước mổ.<br /> Kết quả: Từ 01/01/2008 đến 31/12/2010, có 67 bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu. Tỉ lệ trai: gái 1,2.<br /> Tuổi trung bình 22,1 tháng, trong đó 77,6% từ 3 tháng đến 3 tuổi, dưới ba tháng có 3 ca (4,5%), trên 5 tuổi 7 ca<br /> (10,4%). Thời gian bệnh trung bình 1,57 ngày. Đau bụng 67,2%, ói 62,7%, tiêu máu 52%. Các nguyên nhân<br /> gây lồng ruột: vô căn 58 ca (83,6%), polype 6 ca (9%), túi thừa Meckel 3 ca (4,5%), u hồi manh tràng 2ca (3%).<br /> Hình ảnh siêu âm: 100% có dấu target sign và sandwich sign, 25,4% có dịch trong khối lồng, 26,9% dịch tự do,<br /> 11,9% dày thành ruột khối lồng, 26,9% tắc ruột.<br /> Kết luận: Lồng ruột cấp, bệnh lý cấp cứu ngoại khoa. Chẩn đoán sớm đóng vai trò quan trọng trong việc<br /> tháo lồng bằng hơi thành công. Sự hiện diện dịch trong khối lồng hoặc biến chứng tắc ruột thường cần can thiệp<br /> phẫu thuật.<br /> Từ khoá: Lồng ruột, trẻ em, siêu âm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL AND SONOGRAPHIC FEATURES OF INTUSSUSCEPTION OPERATED IN CHILDREN’S<br /> HOSPITAL 1<br /> Nguyen Huu Chi, Nguyen Thi Thanh Tam, Dao Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 74 - 77<br /> Objectives: To present the clinical and sonographic features of intussusception operated in Children’s<br /> Hospital 1.<br /> Methods: Retrospective case series. We reviewed all cases of intussusception operated in Children’s Hospital<br /> 1 and having preoperative ultrasound.<br /> Results: From 1/1/2008 to 31/12/2010, 67 cases were included in our study. Male: female was 1,2. Mean<br /> age was 22.1 months, of these, 77.6% was from 3 months to 3 years old, 3 cases (4.5%) were under 3 months and<br /> 7 cases (10.4%) were more than 5 years old. Mean illness duration was 1.57 days. Abdominal pain, vomiting and<br /> rectal bleeding were 67.2%, 62.7% and 52% respectively. Causes of intussusception were polyp in 6 cases (9%),<br /> Meckel’s diverticulum in 3 cases (4.5%), ileo-cecal tumor in 2 case (3%) and 58 cases (83.6%) were idiopathic.<br /> Ultrasound revealed target sign and sandwich sign, fluid within the intussusception, ascite, wall thickening of<br /> the intussusceptum and intestinal obstruction in 100%, 25.4%, 26.9%, 11.9% and 26.9% respectively.<br /> Conclusions: Intussusception is a surgical emergency. Early diagnosis plays an important role in the<br /> success of air enema reduction. The present of fluid within the intussusception or intestinal obstruction often<br /> needs an operative intervention.<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí<br /> <br /> 74<br /> <br /> ĐT: 01286558536<br /> <br /> Email: dr_huuchi@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: Intussusception, children, ultrasound.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Lồng ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa<br /> hay gặp ở trẻ nhỏ. Chẩn đoán, ngày nay chủ yếu<br /> dựa trên siêu âm. Việc điều trị lồng ruột có thể là<br /> tháo lồng bằng hơi hoặc phẫu thuật. Việc chẩn<br /> đoán sớm, sẽ góp phần điều trị tháo lồng thành<br /> công, tránh can thiệp phẫu thuật. Ngược lại, nếu<br /> chẩn đoán trễ, thường phải phẫu thuật, tuy<br /> nhiên có những yếu tố nguyên nhân làm mặc dù<br /> đến sớm, vẫn phải can thiệp, đó là lý do chúng<br /> tôi thực hiện đề tài nhằm tìm hiểu các yếu tố lâm<br /> sàng và siêu âm nhằm tiên đoán khả năng can<br /> thiệp phẫu thuật.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát đặc điểm lâm sàng và siêu âm của<br /> bệnh nhi lồng ruột được phẫu thuật tại Bệnh<br /> viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2008 đến 31/12/2010.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Tính tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng của các<br /> bệnh nhi lồng ruột được phẫu thuật bao gồm<br /> tuổi, giới, nơi cư ngụ, các triệu chứng lâm sàng:<br /> Ói, khóc, tiêu máu,…số lần lồng ruột từ trước, số<br /> lần lồng ruột đợt nhập viện này.<br /> Tính tỉ lệ các nguyên nhân của các bệnh nhi<br /> lồng ruột được phẫu thuật<br /> Tính tỉ lệ các dấu hiệu lồng ruột trên siêu âm<br /> của bệnh nhi lồng ruột được phẫu thuật<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bệnh.<br /> Tất cả các bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng 1<br /> trong 3 năm (từ 01/01/2008 đến 31/12/2010) được<br /> chẩn đoán xác định là lồng ruột sau khi được<br /> Các dấu hiệu thấy được trên siêu âm<br /> Dấu hiệu hình target và hình Sandwich<br /> Dấu tắc ruột<br /> Dịch đầu khối lồng<br /> Dầy thành ruột<br /> Dịch ổ bụng thuần nhất<br /> Dịch ổ bụng không thuần nhất<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Tần số<br /> n=67 (%)<br /> 67<br /> 100<br /> 18<br /> 26,9<br /> 17<br /> 25,4<br /> 8<br /> 11,9<br /> 18<br /> 26,9<br /> 1<br /> 1,5<br /> <br /> phẫu thuật và có siêu âm trước mổ tại bệnh viện<br /> Nhi Đồng 1.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 01/01/2008 đến 31/12/2010), có 67 bệnh<br /> nhân được đưa vào lô nghiên cứu. Bé trai chiếm<br /> 54%. Tuổi trung bình 22,1 tháng, trong đó 52 ca<br /> (77,6%) từ 3 tháng đến 3 tuổi, dưới ba tháng có 3<br /> ca (4,5%), trên 5 tuổi 7 ca (10,4%.)<br /> Nơi cư ngụ: 23,9% tại thành phố Hồ Chí<br /> Minh, 76,1% ở tỉnh, trong đó 66,7% do bệnh viện<br /> chuyển. Thời gian bệnh đến khi nhập viện:<br /> 88,1% trước 2 ngày, 8 ca sau 2 ngày (11,9%). Tiền<br /> căn lồng ruột: 91% không có tiền căn lồng ruột,<br /> 9% có tiền căn lồng ruột, 1-5 lần. Số lần lồng ruột<br /> trong đợt nhập viện: 1 lần 41 ca (61%), 2 lần 16<br /> ca (23,9%), 3 lần 8 ca (11,9%), 4 và 5 lần, 1 ca.<br /> Các nguyên nhân gây lồng ruột: vô căn 56<br /> ca (83,6%), polype 6 ca (9%), túi thừa Meckel 3 ca<br /> (4,5%), u hồi manh tràng 2 ca (3%).<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng cơ năng<br /> Ói<br /> Đau bụng<br /> Khóc thét<br /> Tiêu máu<br /> Sốt<br /> Co giật<br /> Quấy<br /> Ho<br /> Bụng chướng<br /> Tím tái<br /> <br /> Tần số (%)<br /> 42 62,7<br /> 45 67,2<br /> 10 14,9<br /> 35 52,2<br /> 5 7,5<br /> 1 1,5<br /> 5 7,5<br /> 2 3<br /> 6 9<br /> 1 1,5<br /> <br /> Bảng 2: Triệu chứng thực thể<br /> Triệu chứng thực thể<br /> Sờ thấy khối lồng<br /> Bụng chướng<br /> Sốc<br /> <br /> Tần số (%)<br /> 8 11,9<br /> 7 10,4<br /> 1 1,5<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm siêu âm<br /> Vị trí khối lồng<br /> Hạ sườn phải<br /> Hông trái<br /> Thượng vị<br /> Hạ vị<br /> <br /> Tần số n=67 (%)<br /> 55<br /> 82,1<br /> 10<br /> 14,9<br /> 1<br /> 1,5<br /> 1<br /> 1,5<br /> <br /> 75<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> lâm sàng có tình trạng sốc nhiễm trùng, sẽ được<br /> can thiệp phẫu thuật. Theo y văn, lồng ruột ở trẻ<br /> từ 3 tháng đến dưới 6 tuổi thường không có<br /> nguyên nhân thực thể và không cần can thiệp<br /> phẫu thuật, trừ khi có biến chứng hoặc tháo lồng<br /> bằng hơi thất bại. Ngược lại lồng ruột ở trẻ dưới<br /> 3 tháng và trên 6 tuổi thường có nguyên nhân<br /> thực thể và cần can thiệp phẫu thuật để giải<br /> quyết nguyên nhân, phòng ngừa tái phát. Các<br /> nguyên nhân thực thể có thể gặp gồm có túi<br /> thừa Meckel, polype, nang ruột đôi hoặc bệnh lý<br /> ác tính như lymphoma.<br /> <br /> Hình 1, 2: Lồng ruột có niến chứng tắt ruột<br /> <br /> Hình 3: Lồng ruột do polype<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lồng ruột là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa<br /> thường gặp ở trẻ em. Chẩn đoán, ngày nay chủ<br /> yếu dựa trên siêu âm. Việc điều trị lồng ruột có<br /> thể là tháo lồng bằng hơi, bằng nước dưới kiểm<br /> soát siêu âm, chụp đại tràng có cản quang hoặc<br /> phẫu thuật, nhưng tại bệnh viện chúng tôi, tháo<br /> lồng bằng hơi và kiểm tra tháo lồng bằng siêu<br /> âm. Trong trường hợp tháo lồng bằng hơi thất<br /> bại hoặc lồng ruột có biến chứng tắc ruột hoặc<br /> <br /> 76<br /> <br /> Về đặc điểm nhóm bệnh nhi lồng ruột được<br /> phẫu thuật, nhóm nghiên cứu nhận thấy lồng<br /> ruột tập trung ở độ tuổi từ 3 tháng đến 2 tuổi, và<br /> có vẻ trội ở độ tuổi trên 6 tuổi. Phù hợp với<br /> nghiên cứu của Lloyd DA, 2004(8) xảy ra thường<br /> nhất từ 6- 18 tháng, sau 2 tuổi tỉ suất sẽ giảm dần<br /> và chiếm 20% ở trẻ trên 2 tuổi. Tuy nhiên, nhóm<br /> tuổi được phẫu thuật nhiều trong nghiên cứu,<br /> 77,6% tập trung ở trẻ 3 tháng đến 3 tuổi, đây là<br /> nhóm tuổi, lồng ruột thường vô căn (trong<br /> nghiên cứu ghi nhận 83,6%) do đó can thiệp<br /> phẫu thuật có thể do đến trễ, sau 24 giờ hoặc do<br /> kỹ thuật tháo lồng.<br /> Về sự phân bố của bệnh theo giới tính, nhận<br /> thấy tỷ lệ bệnh nhi nam nữ trong nhóm khảo sát<br /> là như nhau. Trong nghiên cứu của Lloyd DA,<br /> 2004(8) thường gặp ở nam hơn nữ. Sự khác biệt<br /> về tỷ lệ giới tính so với y văn và các nghiên cứu<br /> của các tác giả khác là do chúng tôi chọn mẫu<br /> nhằm vào nhóm được phẫu thuật. Theo đó<br /> không thấy sự chênh lệch giới tính trong nhóm<br /> bệnh nhi được mổ.<br /> Trong nhóm bệnh nhi lồng ruột được phẫu<br /> thuật, ghi nhận có 34 ca được chuyển từ các tỉnh<br /> trong đó có 11 case (16,4%) đã được điều trị từ<br /> tuyến trước bằng phương pháp tháo lồng bằng<br /> nước hoặc hơi nhưng thất bại.<br /> Khảo sát về thời gian mắc bệnh trước lúc<br /> nhập viện, nhóm nghiên cứu ghi nhận có 8/67<br /> (11,9%) trường hợp nhập viện sau 48 giờ (ngày<br /> thứ 3 của bệnh). Đa số lồng ruột trước 48 giờ,<br /> chiếm 88,1%, nhưng được chỉ định mổ do tháo<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> lồng thất bại hoặc lồng ruột tái phát. Thời gian<br /> khởi phát lồng ruột, chỉ có tính tham khảo tương<br /> đối, nó phụ thuộc mức độ xiết chặt cổ khối lồng.<br /> Triệu chứng cơ năng của lồng ruột trong<br /> nhóm bệnh nhi được mổ cũng tương tự so với<br /> nghiên cứu của West KW và cộng sự năm<br /> 1987(11). Ói, đau bụng, tiêu máu là 3 triệu chứng<br /> điển hình xuất hiện với tỷ lệ khá cao (63%, 67%,<br /> 52%). Nghĩ đến lồng ruột khi có ít nhất 1 trong 3<br /> triệu chứng trên, nhất là trong độ tuổi mắc bệnh<br /> cao, để tránh bỏ sót chẩn đoán hoặc làm chậm<br /> trễ chẩn đoán, điều trị. Tuy vậy, cũng ghi nhận<br /> một số ít triệu chứng (như co giật, tím tái, ho,<br /> sốt…) có thể làm lầm lẫn chẩn đoán với một<br /> bệnh lý khác.<br /> Nhóm nghiên cứu ghi nhận chỉ có dưới 12%<br /> ca lồng ruột khám thực thể sờ thấy khối lồng. Tỷ<br /> lệ này khá ít so với một số nghiên cứu khác, như<br /> West KW 1987(11) ghi nhận tỷ lệ sờ thấy lồng ruột<br /> là 60%. Nguyên nhân có thể do không được ghi<br /> nhận lại trong hồ sơ bệnh án hoặc bệnh nhi chưa<br /> được đánh giá lâm sàng tỉ mỉ<br /> Về tiền căn lồng ruột có từ trước khi nhập<br /> viện, ghi nhận 91% số ca không có tiền căn lồng<br /> ruột. 9% còn lại có tiền căn lồng ruột, nhiều nhất<br /> là 5 lần. Con số tuy nhỏ nhưng cần lưu ý để truy<br /> tìm nguyên nhân thực thể.<br /> Nguyên nhân lồng ruột được phẫu thuật,<br /> chúng tôi nhận thấy 83,6% vô căn và chỉ có<br /> 16,4% có nguyên nhân thực thể. Phần lớn bệnh<br /> nhân lồng ruột được can thiệp phẫu thuật, có<br /> thể do tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc đến<br /> muộn, có biến chứng tắc ruột hoặc bệnh cảnh<br /> sốc, nhiễm trùng.<br /> Đặc điểm siêu âm lồng ruột được phẫu<br /> thuật, chúng tôi nhận thấy, sự hiện diện dịch<br /> trong khối lồng chiếm 25,9%, dịch tự do và tắc<br /> ruột chiếm 26,9%. Theo Ingrid Britton(4) khi<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> không có dịch tự do hoặc dịch trong khối lồng,<br /> không có dấu tắc ruột, tỉ lệ tháo lồng bằng hơi<br /> thành công 93%. Ngược lại, khi có dịch trong<br /> khối lồng, tỉ lệ thành công 25%. Chúng tôi sẽ tiếp<br /> tục nghiên cứu thêm, những đặc điểm siêu âm<br /> trên trong dân số lồng ruột, để xác định yếu tố<br /> tiên lượng khả năng tháo lồng thành công.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Lồng ruột cấp, bệnh lý cấp cứu ngoại<br /> khoa.Việc chẩn đoán sớm đóng vai trò quan<br /> trọng trong việc tháo lồng bằng hơi thành công.<br /> Sự hiện diện dịch trong khối lồng hoặc biến<br /> chứng tắc ruột thường cần can thiệp phẫu thuật.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> 11.<br /> <br /> Daneman A, Alton DJ (1996). Intussusception. Issues and<br /> controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin<br /> North Am; 34: 743.<br /> Harrington L, Connolly B, et al (1998). Ultrasonographic and<br /> clinical predictors of intussusception. J Pediatr; 132: 836.<br /> Hryhorczuk AL, Strouse PJ (2009). Validation of US as a firstline diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic<br /> intussusception. Pediatr Radiol; 39:1075.<br /> Ingrid Britton and A, Graham W (1999). Ultrasound features<br /> of intussusception predicting outcome of air enema, Pediatric<br /> Radiology; 29: 705-710<br /> Ko HS, Schenk JP (2007). Current radiological management of<br /> intussusception in children. Eur Radiol; 17: 2411.<br /> Ko SF, Tiao MM, et al (2010). Pediatric small bowel<br /> intussusception disease: feasibility of screening for surgery<br /> with early computed tomographic evaluation. Surgery;<br /> 147:521.<br /> Lim HK, Bae SH, et al (1994). Assessment of reducibility of<br /> ileocolic intussusception in children: usefulness of color<br /> Doppler sonography. Radiology; 191:781.<br /> Lloyd DA, Kenny SE (2004). The surgical abdomen. In:<br /> Pediatric Gastrointestinal Disease;16: 604.<br /> Navarro O, Dugougeat F, et al (2000). The impact of imaging<br /> in the management of intussusception owing to pathologic<br /> lead points in children. A review of 43 cases. Pediatr Radiol;<br /> 30:594.<br /> Singer J (1979). Altered consciousness as an early<br /> manifestation of intussusception. Pediatrics; 64:93.<br /> West KW, Stephens B, et al (1987). Intussusception: current<br /> management in infants and children. Surgery; 102:704.<br /> <br /> 77<br /> <br />