Đặc điểm viêm màng não vi khuẩn biến chứng tụ mủ dưới màng cứng được điều trị ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/2013 đến 5/2015

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN BIẾN CHỨNG TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG<br /> ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 1/2013 ĐẾN 5/2015<br /> Vũ Thị Thùy Dương*, Bùi Quang Vinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Biến chứng tụ mủ dưới màng cứng (TMDMC) của viêm màng não vi khuẩn (VMNVK) ở trẻ em<br /> rất nguy hiểm nhưng vấn đề điều trị phẫu thuật thần kinh còn ít báo cáo.<br /> Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và diễn tiến VMNVK có biến<br /> chứng TMDMC được điều trị phẫu thuật.<br /> Đối tượng – phương pháp: Mô tả loạt ca, hồi cứu và tiền cứu, các trường hợp VMNVK có biến chứng<br /> TMDMC từ 1 tháng đến 15 tuổi được điều trị phẫu thuật tại BVNĐ 2 từ 1/2013 đến 5/2015.<br /> Kết quả: Tổng số 33 trường hợp VMNVK biến chứng TMDMC được phẫu thuật. Tuổi trung vị (25-75<br /> bách phân vị) là 3,5 (2,5 – 5) tháng, nam nhiều hơn nữ (3,1:1). Bệnh thường nhập viện trễ sau 7 ngày khởi bệnh<br /> (50%), vì lý do sốt (42,4%), co giật (39,4%). Triệu chứng thường gặp nhất là sốt (100%) với 50% sốt cao ≥390C,<br /> co giật khu trú (72,7%), rồi co giật toàn thể (39,4%), nôn ói (33,3%), thóp phồng (33,3%); hiếm gặp rối loạn tri<br /> giác và dấu thần kinh định vị (18,2%). Cận lâm sàng có bạch cầu máu trung vị (25-75 bách phân vị) là 13,2 (7,1 –<br /> 21,2) K/µL, 63,6% neutrophil, CRP máu trung vị 72 (54,5-111) mg/l. Dịch não tủy (DNT) có đa số bạch cầu<br /> >1000 BC/mm3 (37,5%), 68,8% đạm >1g/L, 87,5% đường thấp ≤1/2 đường máu, 53,1% lactate >4 mmol/L. Cấy<br /> DNT dương tính 17/33(51,5%) trường hợp, với E.coli 14/17. CT scan đều tụ mủ dưới màng cứng, trong đó 51%<br /> tụ mủ 1 bên, chủ yếu vùng trán, đỉnh, thái dương, kích thước 18,5 (13-21) mm. Ngoài ra có 36,4% dãn não thất,<br /> 33,3% tụ dịch dưới màng cứng, 9,1% áp xe não, và 6% giảm đậm độ nhu mô não. Đa số các trường hợp chỉ phẫu<br /> thuật 1 lần (63,6%) vào ngày bệnh thứ 15(11-24,5), nhưng có 30,3% mổ 2 lần, và 6,1% mổ 3 lần. Thời gian nằm<br /> viện trung vị 50 ngày, điều trị kháng sinh 47 ngày. Sau phẫu thuật không trường hợp nào tử vong, chỉ 6,1% yếu<br /> nửa người và 3% điếc.<br /> Kết luận: TMDMC sau VMNVK thường gặp tuổi nhỏ 3,5(2,5-5) tháng, nhập viện trễ sau 7 ngày, có co giật<br /> khu trú, DNT điển hình của VMN vi khuẩn, và cấy dương tính với E.coli. Phẫu thuật được thực hiện sau khởi<br /> bệnh 2 tuần và hiếm khi có di chứng<br /> Từ khóa: Viêm màng não vi khuẩn, tụ mủ dưới màng cứng, trẻ em.<br /> ABSTRACT<br /> FEATURES OF POSTMENINGITIC SUBDURAL EMPYEMA TREATED OPERATIVELY AT<br /> CHILDREN’S HOSPITAL NO.2 FROM JANUARY 2013 TO MAY 2015<br /> Vu Thi Thuy Duong, Bui Quang Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 276 - 282<br /> <br /> Background: Although subdural empyema (SE) complication of bacterial meningitis (BM) in children is<br /> dangerous, there has just been a few studies on its neurologically operative treatment.<br /> Objectives: The purpose of the present study was to determine epidemic and clinical features; laboratory and<br /> imaging studies; and the outcome of the post meningitis subdural empyema treated operatively.<br /> Materials and methods: Case study, prospective and retrospective, patients with BM complicated by SE<br /> who were from 1 month to 15 years old and treated operatively at Children’s Hospital No.2 from January 2013 to<br /> <br /> * Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Vũ Thị Thùy Dương ĐT: 0985218535 Email: vtt_duong@yahoo.com<br /> <br /> 276 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> May 2015.<br /> Results: We noticed 33 cases of post meningitis SE. The mean age was 3.5 (2.5 – 5)months; the majority was<br /> between 2 and 12 months (78.8%); the male: female ratio was 3.1:1. The patients usually showed up after 7th days<br /> of disease. Chief complaint was fever (42.4%).Common clinical presentation were local seizure (72.7%), general<br /> seizure (39.4%), vomiting (33.3%), bulging fontanel (33.3%), altered mental status (18.2%) and focal<br /> neurological signs (18.2%). White blood cells was 13.2 (7.1 – 21.2) K/µL and neutrophils was dominant (63.5%).<br /> CRP was 72 (54.6 – 111) mg/l. In the majority of cases, the cell count of cerebrospinal fluid (CSF) was more than<br /> 1000/mm3, the CSF protein was 1.46 (0.65 – 2.31) g/l, the CSF glucose was 0.26 (0.1 – 0.4) g/l, the CSF lactate<br /> was 4.8 (2.3 – 7) mmol/L. The most likely pathogen was E. coli (42.4%). Almost patients were treated with single<br /> drainage (63.6%) and after 15th day of illness. The mean duration of antibiotic therapy was 47 (42 – 52) days. No<br /> patient died. The rate of hemiparesis and deafness were 6.1% and 3% respectively.<br /> Conclusions: SE in BM usually occurred in patients of the age of 3.5 months (2.5-5) who were admitted<br /> after the 7th day of disease, had local seizures, typical CSF of BM and positive culture of E. Coli. Surgeries were<br /> perform after 2 weeks and rarely had complications.<br /> Key words: Subdural empyema, bacterial meningitis, children.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với<br /> mục đích khảo sát tỉ lệ và các đặc điểm dịch tễ<br /> Tụ mủ dưới màng cứng (TMDMC) là sự tích<br /> học, lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng<br /> tụ mủ trong khoang giới hạn bởi màng cứng<br /> TMDMC trong VMNVK ở trẻ em và kết quả của<br /> ngoài cùng và màng nhện bên trong. Đây là biến<br /> phương pháp điều trị ngoại khoa đối với những<br /> chứng hiếm gặp trong viêm màng não vi khuẩn<br /> trường hợp này tại bệnh viện Nhi đồng 2.<br /> (VMNVK) ở trẻ nhỏ, xảy ra ở dưới 2% các<br /> trường hợp VMNVK(3,8). Tỉ lệ tử vong là dưới PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 10% nếu phát hiện sớm lúc bệnh nhân còn tỉnh Thiết kế nghiên cứu<br /> táo và 75% nếu phát hiện khi có triệu chứng hôn<br /> Mô tả loạt ca, hồi cứu và tiền cứu.<br /> mê(1,10). Nếu điều trị phù hợp và kịp thời thì tỉ lệ<br /> tử vong nhìn chung là 10 – 20%(11). Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Chẩn đoán biến chứng TMDMC ở trẻ nhỏ Những trường hợp VMNVK có hình ảnh<br /> thường khó khăn vì dễ lầm với biến chứng tràn học TMDMC được điều trị phẫu thuật mở xác<br /> dịch dưới màng cứng gặp trong 10-30% định có mủ dưới màng cứng tại bệnh viện Nhi<br /> VMNVK (Nelson), vì chẩn đoán chắc chắn cần đồng 2 từ tháng 1/2013 đến 5/2015.<br /> xác định mủ nhờ chọc hút dịch xuyên thóp hoặc Các biến số chính<br /> quan sát khi phẫu thuật. Điều trị VMNVK có Dịch tễ học, lâm sàng, xét nghiệm máu, dịch<br /> TMDMC gồm điều trị bảo tồn bằng nội khoa và não tủy, vi sinh, hình ảnh học CT và/hoặc MRI<br /> điều trị kết hợp nội khoa cùng ngoại khoa(6). Có và diễn tiến sau phẫu thuật.<br /> rất ít nghiên cứu về kết quả của những trường<br /> hợp điều trị phẫu thuật biến chứng TMDMC sau<br /> Phương pháp thống kê<br /> VMNVK trên thế giới(1,8). Trên thực tế việc điều Dữ liệu từ mẫu bệnh án thống nhất được<br /> trị ngoại khoa TMDMC trên trẻ em còn giới hạn nhập bằng Excel và xử lý thống kê bằng phần<br /> ở nước ta và chúng tôi chưa tìm thấy báo cáo về mềm SPSS 16.0. Biến số liên tục được mô tả bằng<br /> những trường hợp trẻ em TMDMC sau VMNVK trung vị (khoảng tứ phân vị 25, 75), biến số rời<br /> được phẫu thuật ở trong nước. bằng tần số (phần trăm).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 277<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> KẾT QUẢ >1g/L, 87,5% đường thấp ≤1/2 đường máu, 53,1%<br /> lactate >4 mmol/L.<br /> Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi<br /> nhận được 33 trường hợp VMNVK có biến Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng VMNVK có biến<br /> chứng TMDMC được điều trị phẫu thuật, bao chứng TMDMC được điều trị phẫu thuật (N = 33)<br /> th th<br /> gồm 18 trường hợp hồi cứu và 15 trường hợp Đặc điểm cận lâm sàng Trung vị (25 – 75 ) hay<br /> n(%)<br /> tiền cứu.<br /> Máu<br /> Dịch tễ học Bạch cầu máu/µL 13200(7100 – 21200)<br /> Tuổi trung vị của 33 trường hợp VMNVK có BC 20000 9 (27,3%)<br /> tháng. Nhóm tuổi thường gặp nhất là 2-12 tháng Neutrophil ≥ 50% 21(63,6%)<br /> (78,8%). Tỉ lệ nam là 75,8%. Đa số được chuyển CRP máu (mg/l) 72(55 – 111)<br /> viện từ các bệnh viện khác (69,7%). ≤ 10 mg/l 2(6,1%)<br /> 11 – 40 mg/l 3(9,1%)<br /> Đặc điểm lâm sàng 41 – 80 mg/l 15(45%)<br /> ≥ 81 mg/l 13(39,4%)<br /> Bệnh nhân thường nhập viện trễ sau 7 ngày<br /> Dịch não tủy<br /> khởi bệnh (50%), vì lý do chính là sốt (42,4%) và 3<br /> Tế bào DNT (BC/mm ) 435(65-2128)<br /> co giật (39,4%) (Bảng 1). Triệu chứng thường gặp 3<br /> ≤ 100 BC/ mm 9(28,1%)<br /> nhất là sốt (100%) với nhiệt độ trung vị là 39 101 – 500 BC/mm<br /> 3<br /> 8(25%)<br /> 3<br /> (38,65 – 39,5) 0C, co giật khu trú (72,7%), rồi co 501 – 1000 BC/mm 3(9,4%)<br /> 3<br /> giật toàn thể (39,4%), nôn ói (33,3%), thóp phồng > 1000 BC/mm 12(37,5%)<br /> Neutrophil DNT ≥ 50% 22(68,8%)<br /> (33,3%); hiếm gặp rối loạn tri giác và dấu thần<br /> Đạm DNT (g/l) 1,5(0,7-2,3)<br /> kinh định vị (18,2%). ≤ 0,45 g/l 3(9,4%)<br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của VMNVK có biến 0,46 – 1 g/l 7(21,9%)<br /> chứng TMDMC (N=33) > 1 g/l 22(68,8%)<br /> th th Đường DNT/máu ≤ ½ 28(87,5%)<br /> Đặc điểm lâm sàng Trung vị(25 - 75 )<br /> hay n(%) Lactate DNT (mmol/l) 4,8(2,3-7)<br /> Thời điểm nhập viện (ngày bệnh) 7(2,5 – 14,5) >4 mmol/l 17(53,1%)<br /> Sốt 33(100%) Xét nghiệm vi sinh tìm thấy cấy DNT<br /> Nôn ói 11(33,3%) dương tính 17/33(51,5%) trường hợp, với E.coli<br /> Đau đầu 0<br /> 14, còn lại là Acinetobacter 1, Listeria<br /> Co giật toàn thể 13(39,4%)<br /> Co giật khu trú 24(72,7%) monocytogenes 1, và Salmonella spp 1 trường hợp<br /> Rối loạn tri giác 6(18,2%) (Bảng 3). Cấy máu cũng dương tính 10/33<br /> Tiêu chảy 9(27,3%) trường hợp, trong đó E.coli 9, và Salmonella spp<br /> Thóp phồng 11(33,3%) 1 trường hợp. Kết quả cấy DNT và máu được<br /> Cổ gượng 2(6,1%)<br /> thực hiện đa số lúc chọc dò tủy sống lần đầu<br /> Dấu thần kinh định vị 6(18,2%)<br /> tiên, và vi trùng E.coli có thường kháng sinh<br /> Đặc điểm xét nghiệm máu & DNT đồ nhạy với cefotaxim nhưng vẫn diễn tiến<br /> Xét nghiệm máu ghi nhận bạch cầu máu đến tràn mủ dưới màng cứng.<br /> trung vị (25 – 75 bách phân vị) là 13,2 (7,1 – 21,2) Bảng 3. Đặc điểm vi sinh VMNVK có biến chứng<br /> K/µL, 63,6% neutrophil, CRP máu trung vị 72 TMDMC được điều trị phẫu thuật (N = 33)<br /> (54,5 – 111) mg/l (Bảng 2). Dịch não tủy (DNT) có Kết quả cấy n(%)<br /> đa số bạch cầu >1000 BC/mm3(37,5%), 68,8% đạm Cấy máu dương tính 10(30,3%)<br /> Escherichia coli 9(27,3%)<br /> <br /> <br /> <br /> 278 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả cấy n(%) dẫn lưu mủ còn sót, 1 trường hợp bóc tách khối<br /> Salmonella spp 1(3%) áp xe dưới màng cứng. Hai trường hợp phải<br /> Cấy DNT dương tính 17(51,5%)<br /> phẫu thuật lần thứ 3 là do nhiễm trùng vết mổ<br /> Escherichia coli 14(42,4%)<br /> Acinetobacter 1(3%) phải phẫu thuật lại để khâu và rửa sạch vết mổ.<br /> L.monocytogenes 1(3%) Đại thể dịch trong 33 trường hợp phẫu thuật<br /> Salmonella spp 1(3%)<br /> TMDMC có 30(90,9%) trường hợp dịch đục<br /> Đặc điểm hình ảnh học trắng, 2(6,1%) trường hợp dịch màu nâu nhạt,<br /> Thời điểm chụp CT scan sọ não để chẩn 1(3%) trường hợp dịch trong.<br /> đoán có trung vị 12 (8 – 16) ngày. Tất cả 33 Thời điểm điều trị kháng sinh tĩnh mạch đều<br /> trường hợp đều CT scan sọ não có cản quang, khá sớm với trung vị 3 (1-4) ngày bệnh. Thời<br /> 5(15,1%) CT scan sọ não lần thứ 2 và 2(6%) điểm chẩn đoán TMDMC và phẫu thuật<br /> trường hợp phải thêm MRI mới chẩn đoán được TMDMC có trung vị là 12 (8-16) và 15(11-25)<br /> TMDMC. ngày bệnh. Thời gian điều trị kháng sinh tĩnh<br /> Hình ảnh học TMDMC ghi nhận 51,5% tụ mạch và thời gian nằm viện là 47(42-52) và 50<br /> mủ 1 bên và 48,5% 2 bên, vị trí thường gặp ở (41-55) ngày bệnh.<br /> vùng trán, đỉnh, thái dương, kích thước ổ tụ mủ Diễn tiến khi xuất viện không có trường<br /> trung vị 18,5 mm (Bảng 4). Ba trường hợp (9,1%) hợp nào tử vong. Hồi phục trong 30(90,9%)<br /> có kèm áp-xe não. trường hợp. Chỉ 3(9,1%) trường hợp có di<br /> Bảng 4. Đặc điểm hình ảnh học VMNVK có biến chứng, bao gồm 2 trường hợp yếu ½ người và<br /> chứng TMDMC được điều trị phẫu thuật (N = 33) 1 trường hợp điếc.<br /> th th<br /> Đặc điểm hình ảnh Trung vị (25 - 75 ) hay n(%) BÀN LUẬN<br /> học<br /> Số bên tụ mủ Dịch tễ học<br /> 1 bên 17(51,5%)<br /> 2 bên<br /> Tuổi trung vị của các trường hợp TMDMC<br /> 16(48,5%)<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,5(2,5-5)<br /> Vị trí tụ mủ<br /> Trán 26(78,8%)<br /> tháng; không ghi nhận trẻ nào trên 12 tháng tuổi.<br /> Đỉnh 23(69,7%) Theo Y văn, tuổi chẩn đoán biến chứng TMDMC<br /> Thái dương 21(63,6%) trẻ em đều nhỏ và chủ yếu trong năm đầu.<br /> Chẩm 2(6,1%) Nghiên cứu của Wu và cộng sự năm 2008 là<br /> Kích thước tụ mủ (mm) 18,5(13-21)<br /> (n = 14)<br /> 87,1% trẻ dưới 1 tuổi(12); nghiên cứu của Ralid<br /> Biến chứng khác kèm năm 2004 là 33,3% dưới 3 tháng, 33,3% từ 4 đến 6<br /> theo 11(33,3%) tháng, 16,7% từ 7 đến 9 tháng, 16,7% từ 10 đến 12<br /> Tụ dịch dưới màng 12(36,4%) tháng(9). Nghiên cứu của Liu và cộng sự năm<br /> cứng<br /> 2(6%) 2010 cho thấy tỉ lệ biến chứng TMDMC ở trẻ