Đại cương: Viêm gan C

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

118
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Virus viêm gan C (Virus VGC) là một loaị virut có khuynh hướng xâm nhập tế bào gan, gây ra bệnh viêm gan. Bệnh viêm gan Virus C mới được phát hiện từ năm 1989, do đó xét nghiệm chẩn đoán bệnh chỉ có thể làm được trong những năm gần đây.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đại cương: Viêm gan C

Viêm gan C I.Tổng quan Virus viêm gan C (Virus VGC) là một loaị virut có khuynh hướng xâm nhập tế bào gan, gây ra bệnh viêm gan. Bệnh viêm gan Virus C mới được phát hiện từ năm 1989, do đó xét nghiệm chẩn đoán bệnh chỉ có thể làm được trong những năm gần đây. Cách lây nhiễm Virus viêm gan C Virus viêm gan C lưu hành trong máu, do đó bệnh viêm gan C lây truyền chủ yếu qua đường máu. Những đường lây nhiễm Virus C chủ yếu: 1. Người nhận máu hoặc chế phẩm máu nhiễm Virus C: Mặc dù các biện pháp lựa chọn người cho máu đang được áp dụng, Virus VGC vẫn có thể lọt lưới và được truyền sang người nhận. 2. Dùng chung kim tiêm nhiễm Virus C: Sử dụng chung kim tiêm ở những người nghiện ma túy làm gia tăng đáng kể lây nhiễm bệnh viêm gan C. 3. Nhân viên Y tế: Bất kỳ nhân viên Y tế nào (Bác sỹ, Nha sỹ, Y tá, Y công.) cũng có thể bị nhiễm Virus VGC do tiếp xúc với bệnh phẩm chứa Virus trong qúa trình làm việc.
4. Ðường tình dục: Có nguy cơ lây nhiễm Virus C qua quan hệ tình dục nhưng hiếm hơn bệnh viêm gan B. 5. Mẹ truyền sang con: Người ta ghi nhận có sự lây truyền từ mẹ sang con, nhưng tỉ lệ thấp. 6. Nguyên nhân khác: xăm mình, xỏ lỗ tai với vật dụng không tẩy trùng tốt có thể lây truyền Virus C. 7. Không rõ đường lây nhiễm: chiếm 30-40% trường hợp. II. Diễn tiến tự nhiên 1. Nhiễm trùng cấp tính: Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Một số khác có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, có thể vàng da, vàng mắt, nước tiểu đậm màu. Chẩn đoán bệnh dựa vào xét nghiệm máu. 2.Nhiễm trùng mạn tính: Khoảng 85% trường hợp nhiễm Virus VGC sẽ chuyển thành viêm gan mạn tính, nghĩa là không đào thải được virut sau 6 tháng. Ðặc điểm nổi bật của bệnh viên gan C mạn tính là sự tiến triển rất thầm lặng qua 10-30 năm, vì thế người bệnh thường không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Nhiều trường bệnh chỉ được phát hiện khi đã có biến chứng nghiêm trọng: xơ gan với biểu hiện báng bụng (ổ bụng có nước), giãn mạch máu đường tiêu hóa, có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt và tử vong. Một biến chứng nữa là ung thư tế bào gan. Khi đã xơ, gan khó hồi phục lại, cho dù tình trạng viêm có thuyên giảm. Vì vậy, các thầy thuốc khuyên nên điều trị sớm nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển sang giai đoạn xơ gan. III. Chẩn đoán 1. XN máu Men gan tăng chứng tỏ tế bào gan đang bị phá hủy. Kháng thể chống Virus C dương tính trong hầu hết các trường hợp. Chức năng gan có thể rối loạn tùy mức độ và thời gian bị bệnh. 2. Khám chuyên khoa gan Sau khi xác nhận đang có quá trình viêm gan, Bác Sỹ sẽ khuyên Bạn làm thêm các xét nghiệm: a. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan b. Siêu âm gan: Nhằm nghiên cứu cấu trúc của gan và các bộ phận xung quanh, tìm dấu hiệu xơ gan hoặc biểu hiện bất thường khác.
c. Sinh thiết gan: Xét nghiệm này cho phép các chuyên gia quan sát tế bào gan dưới kính hiển vi, xác định mức độ viêm nhiễm, chẩn đoán giai đoạn bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị. d. Xét nghiệm HCV RNA: Phát hiện trực tiếp Virus trong máu, đồng thời định danh dưới nhóm để lựa chọn phác đồ hợp lý. Xét nghiệm này còn được sử dụng để tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị. IV.Chế độ ăn - lối sống Bạn nên hạn chế uống rượu bia, bởi vì xơ gan dễ xảy ra hơn ở người viêm gan đồng thời nghiện rượu. Bệnh nhân viêm gan C có thể duy trì chế độ ăn lành mạnh bình thường. Khi đã có xơ gan, Bác Sỹ khuyên nên áp dụng chế độ ăn giảm muối. Lối sống Như đã nêu ở trên, Virus viêm gan C lây truyền qua đường máu. Nếu bạn bị đứt tay, hãy lau sạch máu bằng dung dịch sát trùng. Mặc dù nguy cơ lây nhiễm thấp, bạn vẫn nên áp dụng phương pháp bảo vệ khi quan hệ tình dục. V.Ðiều trị Bệnh viêm gan C mạn tính cần được điều trị càng sớm càng tốt nhằm: 1. Giảm thiểu hoặc loại trừ hoàn toàn tình trạng viêm gan, do đó ngăn ngừa diễn tiến sang xơ gan, ung thư gan.
2. Ðào thải hoặc giảm bớt lượng Virus C trong cơ thể, đặc biệt là ở gan. A. Điều trị đặc hiệu Cho đến nay, biện pháp cơ bản điều trị viêm gan Virus C là Interferon alpha. Ðây là một chất tự nhiên của cơ thể, được sản xuất bởi các tế bào đề kháng khi bị nhiễm Virus. Như vậy, khi được dùng để điều trị bệnh viêm gan C, interferon alpha bắt chước đáp ứng tự nhiên của cơ thể chúng ta. Interferon alpha (RoferonỊ-A) được đóng sẵn trong bơm tiêm nhỏ, tiêm dưới da hoặc bắp thịt. Sau những lần tiêm đầu tiên, hầu hết bệnh nhân có cảm giác sốt nhẹ, mệt mỏi giống như cúm trong vài giờ. Lý do là việc điều trị Interferon alpha sẽ khởi động đáp ứng của cơ thể chống lại Virus trùng C, tương tự như đối với Virus trùng cúm. Những triệu chứng này giảm dần sau một vài tuần. Ðể hạn chế tác dụng phụ này, nên tiêm thuốc vào buổi tối và uống Paracetamol nửa tiếng trước khi tiêm Trong thời gian điều trị, Bạn nên làm xét nghiệm máu để đánh giá đáp ứng. Sau khi kết thúc đợt điều trị, cần tiếp tục theo dõi 6 tháng tiếp theo, bởi vì một số bệnh nhân có thể tái phát sau khi ngưng điều trị.
Hiên nay, một số phác đồ phối hợp kháng sinh chống virut cho kết quả khỏi bệnh cao hơn, ví dụ kết hợp Interferon alpha với Ribavirin. Vấn đề tìm hiểu và điều trị viêm gan Virus C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh. 15 năm kể từ khi phát hiện viêm gan Virus C , tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp 3 lần do kết hợp điều trị interferon với ribavirin , và gần đây là các interferon thế hệ mới . B. Điều trị VG Virus C hiện tại: Pegylate interferon (alfa 2a và 2b) là thuốc điều trị chủ yếu nhất cho viêm gan Virus C mãn tính. Khi kết hợp với Ribavirin hiệu quả đạt được 54---63% . Người ta cũng thấy rằng genotype của Virus C có ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị. Genotype 1 chiếm đa số bệnh nhân ở Hoa Kỳ, thường kháng với điều trị và ít đáp ứng điều trị so với genotyp 2,3. Những nghiên cứu cho thấy rằng genotype 1 nên điều trị 48 tuần peginterferon và ribavirin 1000—1200mg/ngày , genotype 2, 3 chỉ cần điều trị 24 tuần peginterferon và ribavirin 800mg. Bệnh nhân genotyp 3 đáp ứng điều trị kém hơn genotyp 2. Số lượng virus thấp , nhỏ hơn 2 triệu copy /ml máu thì đáp ứng điều trị tốt hơn số lượng virus nhiều. 1. Đáp ứng virus sớm :
Khi bắt đầu điều trị genotype không thể giúp tiên đoán khả năng thành công, sự thay đổi nồng độ virus trong quá trình điều trị giúp tiên đoán hiệu quả điều trị và quyết định thời gian chấm dứt điều trị. Đáp ứng virus sớm được định nghĩa là sau 12 tuần điều trị , HCVRNA trở thành âm tính hay lượng Virus C giảm hơn 100 lần so với trước khi điều trị. Trong những cuộc nghiên cứu mới đây , điều trị Peginterferon , nếu bệnh nhân có hiện tượng đáp ứng virus sớm thì 97---100% sẽ thành công sau quá trình điều trị. Hiện tượng đáp ứng virus sớm , một phần nào phụ thuộc vào genotype của Virus C . Thật vậy , người ta thấy rằng bệnh nhân genotype 2, 3 hầu hết đều có hiện tượng đáp ứng virus sớm , vì vậy xem xét hiện tượng đáp ứng virus sớm ở genotype 2,3 có thể không cần thíêt . Tuy nhiên ở genotype 1 là rất cần thíêt , nếu sau 12 tuần điều trị , có hiện tượng đáp ứng virus sớm , sẽ tiếp tục điều trị, hy vọng bệnh nhân hết bệnh. Bệnh nhân không có hiện tượng đáp ứng virus sớm , phải xem xét , nếu lượng virus giảm hơn 10 lần mới tiếp tục điều trị , nếu không giảm hơn 10 lần phải chấm dứt điều trị và chuyển sang phương pháp điều trị khác. Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần nếu HCVRNA âm tính thì điều trị cho đủ liệu trình 1 năm , nếu HCVRNA vẫn dương tính phải chấm dứt điều trị vì không đáp ứng. 2. Sự hạn chế của đáp ứng virus sớm:
Việc hiểu và áp dụng hiện tượng đáp ứng sớm để quyết định điều trị phải hết sức cẩn thận . Trong một số bệnh nhân tuy không đáp ứng điều trị hoàn tòan là mất Virus nhưng tế bào gan cũng được cải thiện , ngăn chận tiến trình xơ gan , giảm biến chứng của các bệnh ngoài gan. Thêm vào đó dấu hiệu đáp ứng virus sớm có thể xuất phát từ một số thử nghiệm lâm sàng , có thể không đúng cho tất cả các nhóm bệnh nhân . Thông tin đáp ứng virus sớm ứng dụng nhiều ở những nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV , người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân ghép gan với HCV tái phát. Sau cùng những phân tích này định nghĩa đáp ứng virus sớm khi lượng virus giảm hơn 100 lần so với trước điều trị ở tuần thứ 12 . Trong thực tế sự thay đổi của virus có thể không rõ ràng do sự thay đổi những thử nghiệm HCV. Ở genotype 1 sự giảm virus chỉ có thể từ 10 lần----50 lần , không đạt đến 100 lần ở tuần 12 , phải đánh giá ở tuần 24 trước khi quyết định chấm dứt điều trị. C. Khuynh hướng mới: 1.Chú ý những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đáp ứng tối đa: Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với điều trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao .
Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng phụ của Interferon và Ribavirin. Trong vô số tác dụng phụ , tác dụng phụ về tâm thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm . Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là giảm bạch cầu , giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm . Những nghiên cứu cho thấy rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái điều trị với Peg-interferon alfa và Ribavirin , tỉ lệ điều trị thành công thấy chỉ 28% đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon , 12% ở người trước đó điều trị Interferon và Ribavirin . Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc giảm liều ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị , hứa hẹn thành công sau điều trị hơn là giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon . Những bệnh nhân đã điều trị đầy đủ Interferon và Ribavirin tái điều trị Peg- interferon và Ribavirin nên được chọn lựa kỹ lưỡng , chỉ điều trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ hay lý do khác , không nên điều trị bệnh nhân đã kháng interferon nguyên phát . Cuộc tranh luận đang tiếp diễn về cách giải quyết tốt sự thiếu máu do ribavirin gây ra.
2. Dùng Epoeitin alfa hạn chế tối thiểu giảm liều do Ribavirin . Những thử nghiệm lâm sàng trước đây ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn epoetin alfa hoặc dùng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt để duy trì điều trị khi có giảm tế bào máu trong quá trình điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự đã công bố kết quả của thử nghiệm lâm sàng dùng Epoetin alfa trong trường hợp thiếu máu do dùng ribavirin . Khi dùng Epoetin alfa không cần giảm liều ribavirin khi Hb< 12g/dl , bệnh nhân cảm thấy thoải mái , dễ chịu và khỏe hơn . Tuy nhiên nghiên cứu này chưa nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa đối với đáp ứng điều trị sau cùng. Vì vậy khi dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ hơn , chọn bệnh nhân để điều trị cho thích hợp , trước khi đưa vào sử dụng thường qui cho tất cả bệnh nhân thiếu máu. 3. Thông tin về những nhóm bệnh nhân đặc biệt: Bệnh nhân viêm gan Virus C với đặc điểm địa lý khác nhau , đặc điểm bệnh khác nhau , yếu tố di truyền …….. thì đáp ứng điều trị khác nhau. Đáp ứng điều trị rất khác ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân lọc thận………cần có những nghiên cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân này. 4.Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân men gan bình thường
Người ta đã thực hiện nhiều nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nhiễm Virus C , men gan bình thường . Những bệnh nhân này được điều trị với Peg-interferon alfa-2a 180mcg/ tuần + Ribavirin 800mg/ngày trong 24 tuần hay 48 tuần . Đáp ứng điều trị 30% ở nhóm dùng 24 tuần , 52% ở nhóm dùng 48 tuần . Như vậy thuật ngữ ‘men gan luôn bình thường’ thật là sai lầm vì người ta thấy có sự tăng men gan thoáng qua trong quá trình điều trị. 5. Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân genotype 1 và lượng virus cao Bệnh nhân genotype 1 và lượng Virus cao thường thấy ở bệnh nhân viêm gan C , đặc biệt chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân này thấp. Những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng điều trị cao hơn khi dùng Peg-interferon+Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị tăng từ 32% khi dùng Interferon+Ribavirin lên 41--- 46% khi dùng Peg-interferon + Ribavirin . Mặc dù vậy vẫn thấy phân nửa bệnh nhân không đáp ứng điều trị. Vì vậy, nhóm bệnh nhân này cần có cách điều trị mới hơn : thuốc mới, kéo dài thời gian điều trị , tăng liều ribavirin 6. Đáp ứng điều trị Peg-interferon+Ribavirin ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV+HIV
Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt . Những bệnh nhân này có nguy cơ phải ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic , thiếu máu , ngộ độc gan …….. Những bệnh nhân này dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh gan nhiều hơn là do HIV . Đáp ứng điều trị tốt hơn khi dùng Peg-interferon+ribavirin so với Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị thấp hơn là chỉ nhiễm HCV mà thôi. Đáp ứng điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân này do giảm liều Ribavirin hay do tác nhân kháng thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn. 7.Đáp ứng điều trị Peg-interferon+Ribavirin ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi Đáp ứng điều trị với Peg-interferon+ribavirin hay Interferon+ribavirin rất thấp ở người Mỹ gốc Phi so với người châu Au. Nghiên cứu mới đây dùng Peg-interferon alfa –2a 180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày , tất cả đều genotyp 1 , điều trị trong 48 tuần , tỉ lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là 26% , người châu Au 39% . Nguyên nhân đáp ứng điều trị thấp ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ . Phối hợp nhiều nghiên cứu mới đây , người ta thấy rằng có thể do đặc điểm lâm sàng, virus học , miễn dịch , do di truyền……..nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị ở người da đen thấp hơn ở người da trắng.
D.Thuốc mới điều trị viên gan C: 1.Viramidine: là tiền thân của ribavirin với đặc điểm làm tăng sự hấp thu thuốc vào gan và giảm sự tiếp xúc xung quanh tế bào. Viramidine chuyển hóa thành ribavirin trong tế bào gan do men adenosine deaminase. Viramidine hạn chế tối đa sự tán huyết do ribavirin. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng Peg-interferon kết hợp viramidine cho hiệu quả tương tự như khi kết hợp ribavirin , nhưng sự tán huyết giảm đáng kể. 2. BILN 2061: là chất ức chế men protease NS3 có khả năng chống lại virus đặc biệt đã được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau: bệnh nhân mới điều trị, bệnh nhân đã thất bại với điều trị interferon, bệnh nhân diễn tiến xơ gan. Chỉ sau 48 giờ điều trị , lượng Virus C giảm từ 100----1000 lần so với trước điều trị ở hầu hết bệnh nhân genotype 1. Nếu chỉ điều trị ngắn rồi dừng lại thì lượng virus lại tăng trở lại. Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều genotype của Virus . Việc nghiên cứu nhiều hơn bị dừng lại do độc tính cho tim được thấy ở vật nghiên cứu.
Tuy nhiên nền tảng của cuộc nghiên cứu vẫn phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm HIV. 3.NM283 : Là chất ức chế men polymerase NS5b . Cuộc nghiên cứu mới đây cho thấy sau 2 tuần điều trị lượng virus giảm từ 50----100 lần tùy theo liều điều trị. KẾT LUẬN: Trong 10 năm qua đã có nhiều thành tựu trong điều trị viêm gan C . Sự sử dụng ribavirin trong phối hợp điều trị đã làm tăng hiệu quả lên 40%. Mới đây sự ra đời của Peg-interferon đã cải thiện hiệu quả điều trị rất nhiều. Nhưng không may , những bệnh nhân đã kháng điều trị interferon thì cũng khó thành công với điều trị Peg-interferon. Càng có những phương pháp giúp kết hợp điều trị Peg-interferon và ribavirin có hiệu quả. Sắp tới các nhà nghiên cứu càng hiểu nhiều về tác nhân kháng virus để cho ra đời phương thức điều trị mới. Sau cùng chúng ta càng đi vào khuynh hư ớng ức chế sự nhân đôi của virus cho ra thế hệ thuốc kháng virus mới. Các nhà lâm sàng sốt ruột chờ đợi thuốc thế hệ mới để cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân viêm gan Virus C.