Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ DỰ BÁO CHUYỂN NHỊP THÀNH CÔNG<br />
SAU PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC<br />
Ở BỆNH NHÂN BỆNH VAN HAI LÁ CÓ RUNG NHĨ<br />
Nguyễn Hồng Hạnh*, Phạm Nguyên Sơn**, Lê Ngọc Thành***<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá các yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn<br />
thuần ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Toàn bộ 82 bệnh nhân bệnh van hai lá đơn thuần có rung nhĩ<br />
trước mổ, được thay van hai lá cơ học tại TTTM bệnh viện E trong thời gian 1 năm từ 23/1/2010 đến 19/1/201,<br />
không tử vong trong mổ, không bỏ nghiên cứu trong thời gian 6 tháng sau mổ, đồng ý tham gia nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau mổ.<br />
Kết quả: Sau mổ 6 tháng thay van hai lá bằng van cơ học loại SJM, với điều trị thường quy kết hợp chuyển<br />
nhịp bằng amiodaron, có 24,4% bệnh nhân rung nhĩ trước mổ được chuyển nhịp về xoang. Các yếu tố dự báo<br />
chuyển nhịp thành công là tuổi < 50 tuổi (OR = 12,5; p = 0,002), thời gian bị rung nhĩ < 2 năm (OR = 5,6; p =<br />
0,003); chỉ số tim ngực < 65% (OR = 6,8; p = 0,002); đường kính nhĩ trái tại mặt cắt trục dọc trên SÂ tim < 45<br />
mm (OR = 9,1; p = 0,018); diện tích nhĩ trái tại mặt cắt 4 buồng trên SÂ tim < 45 cm2(OR = 4,2; p = 0,014), có<br />
nhịp xoang khi tim đập trở lại trên phòng mổ (OR = 9,3; p = 0,0001).<br />
Kết luận: Tuổi < 50, thời gian bị RN < 2 năm, đường kính nhĩ trái < 45 mm, diện tích nhĩ trái < 45 cm2,<br />
chỉ số tim ngực < 65% và có nhịp xoang khi tim đập trở lại trên phòng mổ là những yếu tố giúp dự báo khả năng<br />
chuyển nhịp thành công sau mổ thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân bệnh van hai lá đơn thuần có rung nhĩ.<br />
Từ khóa: chuyển nhịp rung nhĩ, phẫu thuật thay van hai lá cơ học, rung nhĩ.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
ASSESSING THE PREDICTIVE FACTORS OF CARDIOVERSION AFTER THE SINGLE<br />
MECHANICAL MITRAL VALVE REPLACEMENT IN THE MITRAL VALVE PATIENT WITH ATRIAL<br />
FIBRILLATION<br />
<br />
Nguyen Hong Hanh, Pham Nguyen Son, Le Ngoc Thanh<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 373 - 376<br />
Objectives: To investigate the predictors of cardioversion after the single mechanical mitral valve<br />
replacement in the mitral valve patient with atrial fibrillation.<br />
Patients: All the 82 consentient mitral valve patients with atrial fibrilllation who had the single mechanical<br />
mitral valve replacement in the cardiovascular center – E hospital in 1 year from 1/2010 to 1/2011, without<br />
mortality, no withdraw from study.<br />
Method: Cross-sectional and follow-up study.<br />
Results: After the single mechanical mitral valve replacement with SJM valve in 6 months, combine the<br />
genaral treatment and amiodaron, 24.4% patients who had cardioversion. The predictors of successful<br />
* Trung tâm Tim mạch BV E<br />
*** Hội Phẫu thuật TM và Lồng ngực VN<br />
Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Hồng Hạnh<br />
<br />
374<br />
<br />
** Khoa Nội Tim mạch, BV quân đội TW 108<br />
ĐT: 0903417172<br />
<br />
Email: bshanhtm@yahoo.com<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
cardioversion are: age < 50 (OR = 12.5; p = 0.002); the duration of atrial fibrillation < 2 years (OR = 5.6; p =<br />
0.003); cardiothoracic index < 65% (OR = 6.8; p = 0.002); Diameter of left atrial < 45 mm (OR = 9.1; p = 0.018);<br />
Area of left atrial in the 4 chambers < 45 cm2 (OR = 4.2; p = 0.014), heart rhythm in the operation room is sinus<br />
(OR = 9.3; p = 0.0001).<br />
Conclusion: Age < 50, the duration of AF < 2 years, the diameter of left atrial < 45 mm, the area of left atrial<br />
< 45 cm2, heart rhythm in the operation room is sinus rhythm, are the predictors of the successful cardioversion<br />
after the single mechanical mitral valve replacement in the mitral valve patients with atrial fibrillation.<br />
Key words: cardioversion, mitral valve replacement, atrial fibrillation<br />
thiệp, hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh.<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Thấp tim và bệnh van tim do thấp là bệnh<br />
tim thường gặp nhất ở các nước đang phát triển,<br />
trong đó có Việt Nam với tỉ lệ bệnh khoảng 318‰(1,4) Trong bệnh van tim do thấp, thường<br />
gặp nhất là bệnh van hai lá (VHL) và nhiều bệnh<br />
nhân phải mổ thay van sau khoảng 30-40 năm.<br />
Ở Việt Nam, bệnh van tim do thấp là nguyên<br />
nhân của 90% các trường hợp RN, làm tăng các<br />
biến chứng huyết khối, tăng các nguy cơ tắc<br />
mạch và tỉ lệ tử vong; việc chuyển nhịp về<br />
xoang sau mổ thay VHL ở bệnh nhân VHL có<br />
RN góp phần cải thiện triệu chứng, giảm nguy<br />
cơ huyết khối và tắc mạch(1,4,2,5,6) Ở Việt Nam các<br />
nghiên cứu nào về tỉ lệ chuyển nhịp thành công<br />
và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ này còn ít<br />
được đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề<br />
tài nhằm mục tiêu: đánh giá các yếu tố dự báo<br />
chuyển nhịp thành công sau phẫu thuật thay van hai<br />
lá cơ học đơn thuần ở bệnh nhân bệnh van hai lá có<br />
rung nhĩ”.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Mô tả cắt ngang có theo dõi dọc trong thời<br />
gian 6 tháng sau mổ.<br />
Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm: phỏng vấn<br />
bệnh nhân, khám lâm sàng, siêu âm tim, điện<br />
tim, chụp X-quang tim phổi thẳng. Kết hợp điều<br />
trị thường quy với amiodaron ở những bệnh<br />
nhân ổn định về lâm sàng. Làm điện tim tại thời<br />
điểm sau mổ 6 tháng để xác định nhịp tim rung<br />
nhĩ hay nhịp xoang.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
<br />
Chỉ định thay VHL cơ học theo khuyến cáo<br />
của ACC/AHA 2008(2,1)<br />
Trên siêu âm (SÂ) tim, sử dụng khuyến cáo<br />
của Hội siêu âm Hoa Kỳ, đo: Đường kính nhĩ<br />
trái (ĐKNT), đường kính thất phải (ĐKTP) được<br />
đo bằng mm trên mặt cắt trục dọc cạnh ức<br />
chuẩn. Diện tích nhĩ trái (DTNT) được đo bằng<br />
cm2 trên mặt cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất<br />
đóng. Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương<br />
(mm); EF: phân suất tống máu thất trái trên<br />
Teicholz (%).<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
<br />
Phương pháp xử lí số liệu<br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br />
Toàn bộ 82 bệnh nhân bệnh van hai lá đơn<br />
thuần có rung nhĩ, được thay van hai lá bằng<br />
van cơ học loại Saint Jude Master tại TTTM bệnh<br />
viện E, trong thời gian 1 năm từ 23/1/2010 đến<br />
19/1/2011, đồng ý tham gia nghiên cứu, không<br />
tử vong trong mổ, không bỏ nghiên cứu trong<br />
thời gian 6 tháng sau mổ.<br />
<br />
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần<br />
mềm SPSS for Window 15.0. Các biến liên tục<br />
được biểu diễn dưới dạng X SD. So sánh các<br />
biến định lượng bằng kiểm định t-Student. So<br />
sánh các biến định tính bằng kiểm định 2. Phân<br />
tích ảnh hưởng của một yếu tố với sự xuất hiện<br />
một biến cố, chúng tôi dùng tỉ suất chênh OR<br />
(Odds Ratio). Giá trị p 2 năm<br />
Có<br />
Khâu buộc chân<br />
tiểu nhĩ trái<br />
Không<br />
Có<br />
Có nhịp xoang khi<br />
Thể bệnh<br />
<br />
376<br />
<br />
Rung nhĩ<br />
(n = 62)<br />
23<br />
30<br />
9<br />
25<br />
37<br />
12<br />
50<br />
28<br />
34<br />
41<br />
<br />
Về nhịp<br />
xoang<br />
(n = 20)<br />
6<br />
10<br />
4<br />
12<br />
8<br />
11<br />
9<br />
11<br />
9<br />
5<br />
<br />
p<br />
<br />
0,775<br />
<br />
0,101<br />
0,018<br />
0,305<br />
0,001<br />
<br />
Yếu tố<br />
tim đập trở lại trên<br />
phòng mổ<br />
<br />
Không<br />
<br />
Rung nhĩ<br />
(n = 62)<br />
<br />
Về nhịp<br />
xoang<br />
(n = 20)<br />
<br />
21<br />
<br />
15<br />
<br />
p<br />
<br />
Nhận xét<br />
Các yếu tố thể bệnh van hai lá, giới tính, việc<br />
khâu buộc chân tiểu nhĩ trái khác biệt không có<br />
ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm rung nhĩ về<br />
xoang và rung nhĩ không về xoang nên không<br />
có giá trị dự báo sự thành công của chuyển nhịp<br />
(p > 0,05).<br />
Các yếu tố thời gian bị rung nhĩ và nhịp<br />
tim trên phòng mổ là nhịp xoang khác biệt có<br />
ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm rung nhĩ về<br />
xoang và rung nhĩ không về xoang nên là<br />
những yếu tố có giá trị dự báo sự thành công<br />
của chuyển nhịp (p < 0,05).<br />
Bảng 3. Ảnh hưởng của một số yếu tố định lượng<br />
lên chuyển nhịp sau mổ thay van ở bệnh nhân bệnh<br />
van hai lá có rung nhĩ<br />
Rung nhĩ Nhịp xoang<br />
(n=62)<br />
(n=20)<br />
Tuổi (năm)<br />
47,3±10,4 40,8±10,7<br />
Chỉ số tim ngực (%)<br />
68,1±8,1<br />
61,3±7,1<br />
Đường kính nhĩ trái (mm) 62,6±10,6 56,0±8,7<br />
Diện tích nhĩ trái/4 buồng<br />
62,8±30,8 38,8±11,9<br />
2<br />
(cm )<br />
Các yếu tố<br />
<br />
p<br />
0,019<br />
0,001<br />
0,013<br />
0,004<br />
<br />
Nhận xét: Các yếu tố tuổi, chỉ số tim ngực,<br />
kích thước nhĩ trái khác biệt có ý nghĩa thống kê<br />
ở 2 nhóm rung nhĩ về xoang và rung nhĩ không<br />
về xoang nên là những yếu tố có giá trị dự báo<br />
sự thành công của chuyển nhịp (p < 0,05).<br />
Bảng 4. Giá trị dự báo của một số yếu tố lên thành<br />
công của chuyển nhịp về xoang sau mổ thay van hai<br />
lá<br />
Yếu tố dự báo (n=82)<br />
Thời gian rung nhĩ<br />
< 2 năm<br />
Tuổi < 50<br />
Trước mổ<br />
CSTN < 65%<br />
ĐKNT < 45 mm<br />
2<br />
DTNT < 45 cm<br />
<br />
OR<br />
<br />
95%CI<br />
<br />
p<br />
<br />
5,6<br />
<br />
1,8 - 17,2<br />
<br />
0,003<br />
<br />
12,5<br />
6,8<br />
9,1<br />
4,2<br />
<br />
1,6 – 99,8<br />
1,8 – 25,7<br />
1,5 – 54,9<br />
1,3 – 14,1<br />
<br />
0,002<br />
0,002<br />
0,018<br />
0,014<br />
<br />
Trên phòng Tim đập lại là nhịp<br />
9,3<br />
mổ<br />
xoang<br />
<br />
2,5 – 35,7 0,0001<br />
<br />
Nhận xét: Các yếu tố thời gian bị rung nhĩ <<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
2 năm, tuổi < 50, chỉ số tim ngực < 65%, đường<br />
kính nhĩ trái < 45 mm, diện tích nhĩ trái < 45 cm2,<br />
có nhịp xoang khi tim đập trở lại trên phòng mổ<br />
là các yếu tố có giá trị dự báo tỉ lệ thành công<br />
của chuyển nhịp về xoang sau mổ thay van hai<br />
lá ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ trước<br />
mổ (OR > 1, p < 0,05).<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Ngay sau mổ thay VHL, giai đoạn tim đập<br />
trở lại trên phòng mổ có 43,9% bệnh nhân RN<br />
trước mổ về nhịp xoang. Nhưng trong thời gian<br />
từ phòng mổ về đến hồi sức, có 84,6% bệnh<br />
nhân đã tự chuyển nhịp về xoang trên phòng<br />
mổ bị tái phát RN. Vậy có những biện pháp gì<br />
để duy trì nhịp xoang của bệnh nhân trên phòng<br />
mổ không? Điều này chưa được đề cập đến<br />
trong khuyến cáo gần đây nhất của<br />
ACC/AHA/ESC 2006 về xử trí bệnh nhân RN(1).<br />
Sau 6 tháng, với quá trình theo dõi và điều<br />
trị tích cực cho kích thước tim nhỏ lại, chức<br />
năng tim tốt hơn, kiểm soát đông máu và nhiễm<br />
trùng tốt, chúng tôi có 24,4% bệnh nhân RN<br />
trước mổ chuyển về nhịp xoang, trong đó có<br />
9,8% tự chuyển nhịp ngay sau mổ thay van và<br />
14,6% còn lại được chuyển nhịp bằng<br />
Amiodaron sau khi có các điều kiện tiến hành<br />
chuyển nhịp như đã nói ở phần phương pháp<br />
nghiên cứu. Một kết quả cũng rất đáng chú ý là<br />
tuổi, thời gian bị RN, CSTN và kích thước nhĩ<br />
trái trên SÂ trước mổ là những yếu tố dự báo sự<br />
thành công của chuyển nhịp sau mổ thay van ở<br />
bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ. Với tuổi<br />
< 50 tuổi; thời gian bị RN < 2 năm; CSTN < 0,65;<br />
đường kính nhĩ trái/mặt cắt trục dọc trên SÂ tim<br />
< 45 mm; diện tích nhĩ trái/mặt cắt 4 buồng trên<br />
SÂ tim < 45 cm2 là những yếu tố dự báo chuyển<br />
nhịp thành công. Kết quả này rất có ý nghĩa đối<br />
với các nhà lâm sàng tim mạch khi lựa chọn van<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
cơ học hay sinh học cho những bệnh nhân nữ có<br />
bệnh VHL và rung nhĩ cần phải mổ thay van tim<br />
mà có nhu cầu sinh đẻ hay những bệnh nhân<br />
không có điều kiện kiểm soát chống đông chặt<br />
chẽ, đặc biệt các bệnh nhân Việt Nam thường<br />
đến trung tâm phẫu thuật tim ở giai đoạn tim đã<br />
mất bù, với câu hỏi được đặt ra là liệu bệnh<br />
nhân có thể chuyển nhịp về xoang để giảm liều<br />
thuốc chống đông không và nguy cơ tắc mạch<br />
không? Một số tác giả trên thế giới thấy YTNC<br />
của RN bền bỉ sau phẫu thuật thay van tim là<br />
đường kính nhĩ trái > 50 mm với tỉ lệ 80%(2)<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới tính và<br />
việc khâu buộc tiểu nhĩ trái khi phẫu thuật<br />
không ảnh hưởng đến tỉ lệ chuyển nhịp sau mổ.<br />
Hiện tại chưa thấy các nghiên cứu tương tự<br />
của các tác giả khác để so sánh kết quả.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Tuổi < 50, thời gian bị rung nhĩ < 2 năm,<br />
đường kính nhĩ trái < 45 mm, diện tích nhĩ trái <<br />
45 cm2, chỉ số tim ngực < 65%, có nhịp xoang khi<br />
tim đập trở lại trên phòng mổ là những yếu tố<br />
dự báo khả năng chuyển nhịp thành công sau<br />
mổ thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân bệnh van<br />
hai lá đơn thuần có rung nhĩ.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients<br />
with atrial fibrillation. Circulation, 114:257-354.<br />
Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines<br />
for the management of patients with valvular heart disease.<br />
Circulation 2008, 118(15):523-660.<br />
Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn<br />
2006-2010. Hội Tim mạch học Việt Nam 2006, 205.<br />
Viện Tim mạch Việt Nam. Thấp tim và bệnh van tim do thấp<br />
(2002). Nhà xuất bản y học .<br />
Wattigney WA., Mensah GA. and Croft JB. (2003). Increasing<br />
trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States,<br />
1985 through 1999: Implications for primary prevention.<br />
Circulation,108:711-716.<br />
WHO Technical Report series. Rheumatic fever and rheumatic<br />
heart disease (2004). Geneva, 3-7,73-80.<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br />
<br />
377<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
