Đánh giá hiệu quả của Ropivacaine trong gây tê tủy sống trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ROPIVACAINE TRONG GÂY TÊ<br /> TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI<br /> Huỳnh Hữu Hiệu, Phan Tôn Ngọc Vũ<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Ropivcaine là một thuốc tê vùng mới nhất, đã được chứng minh có giới hạn an toàn tốt hơn<br /> bupivacaine. Để duy trì được những ưu điểm của thuốc tê tủy sống và cải thiện chất lượng giảm đau trong, sau<br /> mổ, sự phối hợp thêm fentanyl với ropivacaine đã cho thấy nâng cao được chất lượng giảm đau mà không làm ảnh<br /> hưởng đến những ưu điểm của ropivacaine là phục hồi vận động sớm và bài tiết sớm.<br /> Mục tiêu: Mục tiêu chính: xác định thời gian ức chế cảm giác. Mục tiêu phụ: xác định thời gian và mức độ<br /> ức chế vận động, tỉ lệ các tác dụng phụ và biến chứng.<br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 59 bệnh nhân phẫu<br /> thuật nội soi khớp gối với gây tê tủy sống tại khoa gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.<br /> Bệnh nhân được gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 10mg phối hợp với 25 mcg fentanyl. Hiệu quả vô cảm, thời<br /> gian giảm đau sau mổ, thời gian ức chế vận dộng và tác dụng phụ của từng bệnh nhân được đánh giá trong mổ<br /> và 24 giờ đầu sau mổ.<br /> Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều đạt vô cảm tốt trong mổ. Thời gian ức chế cảm giác 166,77 ± 12,13 phút.Thời<br /> gian ức chế vận động 88,62 ± 12,97 phút. Mức độ ức chế vận động: độ 1, độ 2 và độ 3 lần lượt là 1,54%, 18,46 %<br /> và 80 %. Tỉ lệ các tác dụng phụ: mạch chậm 1,5 %, lạnh run 1,5 %, ngứa 1,5 %.<br /> Kết luận: Phối hợp Ropivacaine và Fentanyl trong gây tê tủy sống là an toàn và phù hợp cho phẫu thuật nội<br /> soi khớp gối, ảnh hưởng vận động ít và ít tác dụng phụ.<br /> Từ khóa: Ropivacaine, Fentanyl, gây tê tủy sống, Ropivacaine gây tê tủy sống, phẫu thuật nội soi khớp gối.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATED EFFECTIVENESS OF ROPIVACAINE IN SPINAL ANESTHESIA<br /> IN PATIENTS UNDERGOING ARTHROSCOPY KNEE SURGERY<br /> Huynh Huu Hieu, Phan Ton Ngoc Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 47 - 51<br /> <br /> Background: Ropivacaine is a newer local anesthetic, proven to have a better safety margin than<br /> Bupivacaine. To maintain anesthetic’s advantages and improve the quality of intra and post operation analgesia,<br /> the addition of Fentanyl to Ropivacaine has shown to enhance the quality of analgesia without compromising its<br /> benefits such as early mobilization and early micturition.<br /> Objectives: The main objective: to determine the duration of sensory block. Secondary objectives: to<br /> determine the duration and level of motor block, the incidence of side effects and complications.<br /> Method: We performed a prospective observational study in 65 patients undergoing arthroscopy knee<br /> surgery under spinal anesthesia. Patients were received Ropivacaine 0.5% 10 mg combined Fentanyl 25 mcg. The<br /> efficacy of spinal anesthesia, the duration of postoperative analgesia, and the duration of motor block and side<br /> effects of each patient were assessed during operation and within the first 24 hours post-operation.<br /> Results: All patients got adequate anesthesia for surgery. The duration of sensory block: 166.77 ± 12.13<br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Hữu Hiệu, ĐT: 0978638063, Email: huynh_hieu218@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> minutes, the duration of motor block: 88.62 ± 12.97 minutes. The degree of motor block: degree 1, degree2 and<br /> degree 3 were 1.54%, 18.46% and 80%, respectively. The incidence of side effects: bradycardia (1.5%), shivering<br /> (1.5%), pruritus (1.5%).<br /> Conclusion: The combination of Ropivacaine and Fentanyl in spinal anesthesia was safe and adequate for<br /> arthroscopy knee surgery, insignificant influence on motor blockade and minimal side effects.<br /> Keywords: ropivacaine, fentanyl, spinal anesthesia, spinal anesthesia with ropivacaine, arthroscopy knee<br /> surgery.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ dụng nhiều. Tuy nhiên bên cạnh những tác dụng<br /> tốt còn có những tác dụng không mong muốn<br /> Gây tê tủy sống là phương pháp gây tê vùng như ức chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch,<br /> phổ biến hiện nay, có hiệu quả vô cảm tốt trong tụt huyết áp và có thể gây độc cho hệ thần kinh<br /> các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới. trung ương và tim mạch.<br /> GTTS đã được thực hiện trên rất nhiều loại phẫu<br /> Gần đây, một thuốc tê mới ra đời thuộc họ<br /> thuật trong các chuyên ngành ngoại khoa như:<br /> amino amide là ropivacaine có nhiều ưu điểm, ít<br /> sản phụ khoa, tiết niệu, chấn thương chỉnh<br /> gây độc tính trên thần kinh và tim mạch hơn so<br /> hình… Khi GTTS để phẫu thuật, bệnh nhân<br /> với bupivacaine. Cho đến nay, trên thế giới đã<br /> hoàn toàn không đau nhưng vẫn tỉnh táo và có<br /> thực hiện rất nhiều nghiên cứu về ropivacaine<br /> thể quan sát tổn thương, thuận lợi cho việc trao<br /> trong GTTS trên nhiều loại phẫu thuật khác<br /> đổi thông tin về phương pháp điều trị giữa phẫu<br /> nhau. Kết quả từ những nghiên cứu này trở<br /> thuật viên và bệnh nhân trong quá trình phẫu<br /> thành cơ sở để sử dụng ropivacaine trong thực<br /> thuật. Ngoài ra, thuốc dùng trong GTTS có tác<br /> tiễn lâm sàng. Tại Việt Nam, việc sử dụng<br /> dụng kéo dài nên BN sẽ được giảm đau trong<br /> ropivacaine trong thực hành còn khá mới và<br /> một thời gian sau mổ.<br /> những nghiên cứu còn ít, vẫn cần thêm nhiều<br /> Trong phẫu thuật chỉnh hình, GTTS thường NC về hiệu quả và tính an toàn của ropivacaine<br /> được áp dụng cho các phẫu thuật ở chi dưới: trên bệnh nhân Việt Nam trong thực hành.<br /> thay khớp, kết hợp xương, cắt lọc vết<br /> Vì vậy, nhằm mục đích có thêm kinh nghiệm<br /> thương…trong đó có bệnh lý khớp gối. Hiện<br /> ứng dụng thực tiễn chúng tôi thực hiện nghiên<br /> nay, bệnh lý khớp gối (đứt dây chằng, rách sụn,<br /> cứu để “ Đánh giá hiệu quả thuốc tê ropivacaine<br /> thoái hóa khớp) rất phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi,<br /> trong gây tê tủy sống trên bệnh nhân phẫu thuật<br /> thường do chấn thương hoặc là biến chứng của<br /> nội soi khớp gối”.<br /> các bệnh lý khác. Do đó nhu cầu được điều trị<br /> cũng tăng lên và một trong những cách điều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> bệnh lý khớp gối là phẫu thuật nội soi tái tạo dây Nghiên cứu được duyệt bởi Hội đồng y<br /> chằng, tái tạo sụn khớp, cắt lọc khớp. Những đức ĐH Y Dược Tp.HCM và được sự đồng<br /> phương pháp vô cảm có thể áp dụng để thực thuận của bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành<br /> hiện PTNS khớp gối bao gồm gây mê toàn thân nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 59 bệnh<br /> phối hợp kiểm soát đường thở với nội khí quản nhân PTNS khớp gối tại BV ĐH Y Dược<br /> hoặc mask thanh quản, gây tê tủy sống đơn Tp.HCM. Tiêu chí nhận: ASA I,II, tuổi từ 18<br /> thuần hoặc kết hợp với gây tê thần kinh đùi đến 60, BN có chỉ định phẫu thuật chương<br /> giảm đau sau mổ, gây tê ngoài màng cứng. trình nội soi khớp gối. Tiêu chí loại trừ: không<br /> Trong đó, GTTS là phương pháp vô cảm thường giao tiếp được, không đồng ý tham gia NC,<br /> được áp dụng và có hiệu quả vô cảm tốt đáp ứng nhiễm trùng nơi chọc dò hay nhiễm trùng<br /> yêu cầu của phẫu thuật. Ở Việt Nam, trong thực toàn thân, rối loạn đông máu, tiền sử dị ứng<br /> hành lâm sàng bupivacaine là thuốc tê được sử thuốc tê, có dị dạng, bất thường cột sống, gù,<br /> <br /> <br /> 48 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vẹo, sốc mất máu chưa hồi phục hay chưa bù Ghi nhận thời gian phục hồi vận động.<br /> đủ khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2,<br /> Phương pháp tiến hành mức độ an thần, đánh giá mức độ đau và các tác<br /> Thăm khám tiền mê, kiểm tra các xét nghiệm dụng phụ như: lạnh run,bí tiểu, nhức đầu, đau<br /> thường qui trước mổ. lưng, buồn nôn, ngứa trong 24 giờ đầu sau mổ.<br /> <br /> Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên KẾT QUẢ<br /> cứu. Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Giải thích cho BN về phương pháp tê tủy Biến số Kết quả<br /> sống. Tuổi (năm) 41,5 ± 12,7<br /> Cân nặng (kg) 62,9 ± 9,8<br /> Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng Chiều cao (cm) 162,1 ± 7,8<br /> kim 18G hay 20G, truyền dung dịch Ringer I 44 (67,7%)<br /> ASA<br /> Lactate hay Natri Clorid 0,9% 10 ml/kg trước khi II 21(32,3%)<br /> gây tê tủy sống 15 phút. Thời gian bắt đầu phẫu thuật (phút) 17,6 ± 2,1<br /> Thời gian phẫu thuật (phút) 62 ± 15<br /> Đặt các điện cực theo dõi ECG, đo huyết áp,<br /> SpO2 trước khi gây tê. Bảng 2: Đặc điểm vô cảm<br /> Biến số Kết quả<br /> Thở oxy qua cannula mũi 3 l/phút. Tốt 63 (97)<br /> Chất lượng vô cảm<br /> Đặt BN tư thế nằm nghiêng bên chân cần trong phẫu thuật (%)<br /> Trung bình 2 (3)<br /> mổ, mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống L3-4. Kém 0 (0)<br /> Tốt 62 (95,4)<br /> Chọc dò tủy sống với kim tê tủy sống 27G. Chất lượng phẫu thuật (%) Trung bình 3 (4,6)<br /> Bơm thuốc vào tủy sống theo liều của nghiên Kém 0 (0)<br /> cứu. Đa số bệnh nhân đều đạt được chất lượng vô<br /> Theo dõi bệnh nhân cảm tốt với tỷ lệ 97% do đó chất lượng cho phẫu<br /> Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, thuật ở mức tốt cao là 95,4%.<br /> nhịp thở, SpO2 trước gây tê và sau gây tê mỗi 2 Bảng 3: Đặc điểm gây tê tủy sống<br /> phút/lần trong 10 phút đầu, mỗi 10 phút trong Biến số Kết quả<br /> Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau<br /> giờ đầu và thời điểm kết thúc phẫu thuật. (phút)<br /> 7,1 ± 1,7<br /> Ghi nhận thời gian xuất hiện mất cảm giác Thời gian ức chế cảm giác (phút) 166,8 ± 12,1<br /> đau: là thời gian từ khi tiêm thuốc tê đến khi Thời gian ức chế vận động (phút) 88,7 ± 13<br /> ức chế được cảm giác tại mức T12. thời gian vô Độ 1 1 (1,5)<br /> Mức độ ức chế vận động (%) Độ 2 12 (18,5)<br /> cảm (thời gian tê): là thời gian từ khi mất cảm<br /> Độ 3 52 (80)<br /> giác đau đến khi hồi phục cảm giác đau trở tại<br /> Đa số bệnh nhân ức chế vận động ở mức độ<br /> mức S2.<br /> 3 với tỷ lệ 80%.<br /> Đánh giá mức độ ức chế vận động theo<br /> thang điểm Bromage. Các tác dụng phụ<br /> Bao gồm mạch chậm (1,5%), lạnh run (1,5%),<br /> Đánh giá chất lượng tê trong mổ theo thang<br /> điểm Abouleizh Azzat. ngứa (1,5%). Ngoài ra không có trường hợp nào<br /> xảy các tác dụng phụ như: suy hô hấp, tụt huyết<br /> Đánh giá các tác dụng phụ như: lạnh<br /> áp, buồn nôn, nhức đầu, bí tiểu, đau lưng.<br /> run,buồn nôn, ngứa.<br /> BÀN LUẬN<br /> Ghi nhận thời gian vô cảm (thời gian tê): là<br /> thời gian từ khi mất cảm giác đau đến khi hồi Về chất lượng giảm đau trong mổ<br /> phục cảm giác đau trở tại khoanh tủy S2. Về mặt lý thuyết, mức ức chế cảm giác cần<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 49<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> đạt được trong nội soi khớp gối là T12. Chúng tôi thuần để gây tê cho PTNS khớp gối có thời gian<br /> lựa chọn liều thuốc tê Ropivacaine 0,5% 10 mg ức chế vận động là 152 phút và NC của Boztug(1)<br /> phối hợp với fentanyl 25 mcg để đảm bảo được ở liều tương tự là Ropivacaine đơn thuần cho kết<br /> mức tê cần thiết và nâng cao chất lượng tê. quả là 142 phút, cả 2 kết quả này đều cho ngắn<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh hơn so với chúng tôi. Mặt khác, Marret(9) nghiên<br /> nhân nào đau trong lúc phẫu thuật và có chất cứu trên phẫu thuật dãn tĩnh mạch chi dưới với<br /> lượng vô cảm trong phẫu thuật ở mức tốt là rất liểu Ropivacaine đơn thuần tương tự cũng có kết<br /> cao (97%). Gautier(7) sử dụng các liều đơn thuần quả ngắn hơn chúng tôi là 138 phút. NC của<br /> khác nhau Ropivacaine là 8,10,12 và 14 mg trong chúng tôi có thời gian ức chế cảm giác dài hơn<br /> gây tê cho phẫu thuật khớp gối nội soi, nghiên các tác giả, có được kết quả này là nhờ phối hợp<br /> cứu cho thấy chất lượng vô cảm (tốt) tăng lên khi thêm Fentanyl đã làm kéo dài thêm thời gian ức<br /> tăng liều thuốc tê sử dụng tương ứng là 33,83,93 chế cảm giác do đó có thêm thời gian giảm đau<br /> và 100 %. Trong các nghiên cứu khác, De Kock(3) sau mổ cho bệnh nhân; đồng thời cũng rất hữu<br /> sử dụng đơn thuần Ropivacaine 8mg thì chất ích trong những ca mổ khó có thời gian phẫu<br /> lượng giảm đau tốt chỉ đạt được là 70 % và thuật kéo dài hơn bình thường.<br /> Boztug(1) cũng sử dụng Ropivacaine đơn thuần Như đã biết Ropivacaine có ưu điểm ít ức<br /> 10 mg trong gây tê tủy sống cho PTNS khớp gối chế vận động hơn so với các thuốc tê khác, việc<br /> thì cho kết quả là 100 % bệnh nhân đạt được chất phối hợp thêm Fentanyl chỉ làm tăng chất lượng<br /> lượng giảm đau tốt, tuy nhiên Boztug chỉ thực giảm đau, thời gian giảm đau mà không làm ảnh<br /> hiện trên số lượng ít là 25 bệnh nhân. Như vậy hưởng tới thời gian ức chế vận động. Điều này<br /> có thể thấy khi Fentanyl phối hợp Ropivacaine được thấy rõ khi NC của chúng tôi có kết quả<br /> đạt được chất lượng tê cao hơn. thời gian ức chế vận động là 88,7 phút, kết quả<br /> Về chất lượng phẫu thuật này tương đương với các tác giả khác khi sử<br /> Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây dụng liều đơn thuần Ropivacaine 10 mg là<br /> tê tủy sống trong mổ PTNS khớp gối phải dựa Marret (90phút), Sadhana(6) (91,2 phút).<br /> trên độ dãn cơ (mức độ ức chế vận động), dãn cơ KẾT LUẬN<br /> tốt là yêu cầu không thể thiếu trong gây tê vùng<br /> Gây tê tủy sống với thuốc tê Ropivacaine là<br /> cho phẫu thuật chỉnh hình, mềm cơ giúp phẫu<br /> phương pháp hữu hiệu và an toàn có thể ấp<br /> thuật viên thao tác dễ dàng, giúp việc nắn chỉnh<br /> dụng cho phẫu thuật nội soi khớp gối.<br /> được thuận lợi. Trong NC của chúng tôi thì chất<br /> Ropivacaine phối hợp với Fentanyl trong GTTS<br /> lượng phẫu thuật đạt mức độ tốt là 95,4% (62<br /> cho tăng chất lượng và thời gian giảm đau,<br /> trường hợp), đa số các trường hợp đạt mức độ<br /> không làm kéo dài thời gian ức chế vận động.<br /> ức chế là 3(tức là ức chế vận động hoàn toàn chi<br /> dưới). Kết quả này tương đương với kết quả TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trong NC của Gautier(7) khi sử dụng liều 1. Boztug N, Bigat Z, Ertok E & Erman M (2005). “Intrathecal<br /> ropivacaine versus ropivacaine plus fentanyl for out-patient<br /> Ropivacaine 10 mg đơn thuần thì có chất lượng arthroscopic knee surgery”.Journal of international medical<br /> phẫu thuật đạt mức độ tốt là 96%. research, 33(4), p. 365-371.<br /> 2. De Kock M et al.,(2001) “Intrathecal Ropivacaine and<br /> Về thời gian ức chế cảm giác và thời gian ức Clonidine for Ambulatory Knee Arthroscopy: A Dose–<br /> Response Study”. Anesthesiology, 94(4): p. 574-578.<br /> chế vận động<br /> 3. Erturk E et al.,(2010) “Clinical comparison of 12 mg<br /> Trong NC của chúng tôi, khi phối hợp ropivacaine and 8 mg bupivacaine, both with 20 microg<br /> fentanyl, in spinal anaesthesia for major orthopaedic surgery<br /> Fentanyl 25 mcg với Ropivacaine 10 mg có thời<br /> in geriatric patients”. Med Princ Pract,19(2): p. 142-147.<br /> gian ức chế cảm giác trung bình 166,8 phút. 4. Gautier PE et al., (1999). “Intrathecal Ropivacaine for<br /> Gautier(7) khi sử dụng Ropivacaine 10 mg đơn Ambulatory Surgery: A Comparison between Intrathecal<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 50 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bupivacaine and Intrathecal Ropivacaine for Knee 9. Nguyễn Phục Nguyên, Nguyễn Hữu Cầu, Nguyễn Văn<br /> Arthroscopy”. Anesthesiology, 91(5): p. 1239. Chừng (2011), “Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống với<br /> 5. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Văn Minh, Đoàn Minh Tuấn, Bupivacaine phối hợp Morphine trong phẫu thuật nội soi<br /> Hoàng Mạnh Dũng, Kiều Thị Liên (2014), “So sánh tác dụng khớp gối”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15, tr. 354- 361.<br /> hỗn hợp Ropivcain 12mg, Fentanyl 0,025 mg với hỗn hợp 10. Patroni R et al., (2012). “Quality of intrathecal isobaric<br /> Ropivacain 10mg, Fentanyl 0,025 mg trong gây tê tủy sống để ropivacaine vs isobaric bupivacaine anaesthesia in elderly<br /> mổ lấy thai”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 939, tr. 172-175. patients scheduled for orthopaedic surgery”. European Journal<br /> 6. Kulkarni S, Sonkamble P, Parchandekar M et al (2013). of Anaesthesiology (EJA), 29: p. 122.<br /> “Comparison between ropivacaine (0.5%) 10mg with 45µg<br /> clonidine and ropivacaine (0.5%) 10mg alone intrathecally for<br /> postoperative analgesia in lower limb orthopedic surgery”. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences,2(33),p. 6290-<br /> 6299.<br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> 7. Malinovsky JM et al., (2000). “Intrathecal anesthesia: Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> ropivacaine versus bupivacaine.” Anesth Analg, 91(6): p. 1457-<br /> 1460.<br /> 8. Marret E et al. (2011), "Comparison of intrathecal bupivacaine<br /> and ropivacaine with different doses of sufentanil." Acta<br /> Anaesthesiologica Scandinavica 55(6):p. 670-676.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 51<br />