Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM D-DIMER<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (HKTMS)<br /> Nguyễn Quang Đẳng*, Nguyễn Thị Nguyên*, Lưu Thị Tuyết Tâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm<br /> đánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm D-dimer khi được sử dụng<br /> trong quá trình chẩn đoán.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc trên 187 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội<br /> khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 7 ngày. Xét nghiệm D-dimer và siêu âm lần một được thực hiện<br /> trong ngày thăm khám đầu tiên.<br /> Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 24,5%. Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân<br /> không có HKTMS là 1170,8 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của D-dimer là<br /> 2498,8ng/ml. Nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Ngưỡng chẩn<br /> đoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy đạt 72,2% ; độ đặc hiệu 42,2% ; giá trị tiên đoán dương là 32,4% và giá<br /> trị tiên đoán âm là 93,3%.<br /> Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán là 500 ng/ml, xét nghiệm D-dimer định lượng là phương pháp chính xác<br /> và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ.<br /> Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer.<br /> ABSTRACT<br /> VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS<br /> OF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)<br /> Nguyen Quang Dang, Nguyen Thi Nguyen, Luu Thi Tuyet Tam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 30-34<br /> Objective: We observed D-dimer in acute internal medical disease patients with risks of DVT in order to<br /> evaluate the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out DVT<br /> and its cost-effectiveness.<br /> Methods: A longitdial study in 187 patients. Those patients were admitted to hospital due to acute internal<br /> medical diseases, hospitalized at least 7 days. Quantitative D-dimer assay and Duplex ultrasonography of the<br /> lower extremities’ deep veins were done in the first day of our examination.<br /> Results: Percentage of DVT is 24.5%. D-dimer measured in non-DVT patients is 1170.8 ng/ml. D-dimer<br /> measured in patients with DVT is 2498.8 ng/ml. Blood D-dimer concentration in the group with DVT was<br /> higher than in the non-DVT group (p < 0.001). The cut-off value of D-dimer test was 500 ng/ml. Sensitivity of<br /> this test was 72.2%, specifility is 42.2%, positive predictive value was 32.4%, negative predictive value was<br /> 93.3%.<br /> Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very effective and exact<br /> laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be at risk of DVT.<br /> Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer.<br /> * Khoa Huyết Học BV. Thống Nhất Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Nguyễn Quang Đẳng<br /> <br /> 30<br /> <br /> ĐT: 0983019642<br /> <br /> Email: dangnq@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> HKTMS là bệnh lý được chú ý từ những<br /> năm đầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân<br /> nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu<br /> Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu phải<br /> thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau:<br /> - Tuổi từ 18 tuổi trở lên<br /> <br /> các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá<br /> <br /> - Nhập vào điều trị nội trú vì một bệnh nội<br /> khoa cấp cứu, thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày.<br /> <br /> nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> như thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội<br /> <br /> - Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu<br /> hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng<br /> trước đó.<br /> <br /> HKTMS trong cộng đồng. Điều quan trọng là<br /> <br /> chứng sau huyết khối. Điều đáng lưu ý là bệnh<br /> có khả năng phòng ngừa và điều trị được. Để<br /> làm được điều này, HKTMS cần phải được phát<br /> hiện sớm, chẩn đoán sớm và chính xác(9).<br /> Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ,<br /> chụp cắt lớp, siêu âm… D-dimer là một trong<br /> những xét nghiệm chẩn đoán HKTMS. Xét<br /> nghiệm D-dimer có độ nhạy cao, khả năng loại<br /> trừ HKTMS đáng tin cậy. Độ chính xác của Ddimer và khả năng ứng dụng của nó thay đổi<br /> theo từng nhóm bệnh nhân ở các dân số có nguy<br /> cơ HKTMS khác nhau(5,8,10). Chính vì vậy chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : « Đánh giá hiệu<br /> quả của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu ».<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định nồng độ D-dimer ở nhóm bệnh<br /> nhân có và không có HKTMS. Xác định độ nhạy,<br /> độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên<br /> đoán dương của D-dimer trong chẩn đoán<br /> HKTMS với ngưỡng 500ng/ml.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên Cứu dọc<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân được điều trị nội trú ở các khoa<br /> <br /> - Đang hay dự định sử dụng các biện pháp<br /> dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin<br /> không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử<br /> thấp hay thuốc kháng đông uống.<br /> - Đang sử dụng heparin không phân đoạn<br /> hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị<br /> bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc<br /> warfarin trên 48 giờ.<br /> - Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn<br /> thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải<br /> nhập viện.<br /> <br /> Mô hình nghiên cứu<br /> Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa<br /> cấp tính và có các yếu tố nguy cơ như :<br /> - Suy hô hấp hay suy tim mạn<br /> - Hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư<br /> - Bệnh ác tính<br /> - Đột quỵ hay nhồi máu cơ tim<br /> - Nhiễm trùng cấp<br /> Bệnh nhân nhập viện thỏa mãn những yếu<br /> tố trên, sau thăm khám lâm sàng cho làm xét<br /> nghiệm D-dimer và siêu âm Duppler 2 chi dưới.<br /> Xét nghiệm D-dimer được thực hiện trên<br /> máy đông máu tự động Sta-compact<br /> Dương tính (≥ 500 ng/ml)<br /> <br /> của bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2012 đến<br /> <br /> Âm tính (< 500 ng/ml)<br /> <br /> tháng 11/2013.<br /> <br /> Siêu âm Duplex hai chi dưới<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> 31<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp cứu có yếu tố nguy cơ HKTMS<br /> <br /> Xét nghiệm D-dimer<br /> <br /> Dương tính ≥ 500ng/ml<br /> <br /> Âm tính < 500ng/ml<br /> <br /> Siêu âm Duplex 2 chi dưới<br /> lần 1<br /> <br /> Không phát hiện HKTMS<br /> <br /> Phát hiện HKTMS<br /> <br /> Siêu âm Duplex 2 chi dưới lần<br /> 2<br /> <br /> Không phát hiện HKTMS<br /> <br /> Phát hiện HKTMS<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=187)<br /> Bảng 1 : Đặc điểm về nhóm tuổi<br /> Nhóm tuổi<br /> ≤ 65 tuổi<br /> > 65 tuổi<br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> N<br /> 68<br /> 119<br /> <br /> N<br /> 121<br /> 66<br /> 187<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 36, 36 %<br /> 63, 64 %<br /> 70,2 ± 15,1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 64,7 %<br /> 35,3 %<br /> 100%<br /> <br /> Bảng 3: Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên<br /> nhân nhập viện<br /> Mặt bệnh<br /> Nhiễm trùng cấp<br /> Suy tim nặng<br /> COPD<br /> Nhồi máu não<br /> Ung thư<br /> <br /> 32<br /> <br /> n<br /> 83<br /> 23<br /> 10<br /> 19<br /> 38<br /> <br /> n<br /> 14<br /> 187<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 7,5<br /> <br /> Bảng 3: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm về giới:<br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng<br /> <br /> Mặt bệnh<br /> Nhồi máu cơ tim<br /> Tổng<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 44,4<br /> 12,3<br /> 5,3<br /> 10,2<br /> 20,3<br /> <br /> Siêu âm<br /> Lần 1<br /> <br /> Tỉ lệ HKTMS<br /> 24,5% (n= 46)<br /> <br /> Bảng 4: Giá trị trung bình của D-dimer<br /> N<br /> D-dimer<br /> (ng/ml)<br /> (trung vị)<br /> <br /> Không HKTMS<br /> 139<br /> 1170,8<br /> (1086,2 – 2170,5)<br /> <br /> Có HKTMS<br /> P<br /> 48<br /> 2498,8<br /> < 0,001<br /> (457.4 – 3791,5)<br /> <br /> Bảng 5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của D-dimer theo<br /> siêu âm<br /> Độ nhạy Độ đặc<br /> hiệu<br /> 78,2%<br /> Siêu âm<br /> Kết quả theo (64,2 –<br /> khoảng tin cậy 84,4%)<br /> 95%<br /> <br /> 42,2%<br /> (34,4 –<br /> 48,6%<br /> <br /> Giá trị tiên Giá trị tiên<br /> đoán<br /> đoán âm<br /> dương<br /> 32,4%<br /> 93,3%<br /> (25,4 –<br /> (85,3 40,5%)<br /> 98,8%)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> BÀN LUẬN<br /> Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> là 215, trong đó 15 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại<br /> trừ, 13 bệnh nhân không thể thực hiện xét<br /> nghiệm D-Dimer và/ hoặc siêu âm.<br /> <br /> Tổng số bệnh nhân được đưa vào phân tích<br /> cuối cùng là 187.<br /> Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải<br /> nhập viện<br /> Trong 187 trường hợp, có 83 trường hợp<br /> được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cấp<br /> (44,9%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III, độ<br /> IV (23 trường hợp, chiếm 12,4%), đợt cấp bệnh<br /> phổi tắc nghẽn mãn tính (10 trường hợp, chiếm<br /> 5,4%), nhồi máu não (19 trường hợp, chiếm<br /> 10,3%), ung thư (38 trường hợp, chiếm 20,5%) và<br /> nhồi máu cơ tim (12 trường hợp, chiếm 6,5%).<br /> <br /> Tỉ lệ HKTMS được chẩn đoán bằng siêu<br /> âm Duplex<br /> Chúng tôi khảo sát 215 BN nhập viện vì<br /> bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN đều không<br /> có triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi<br /> dưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần<br /> thứ nhất 187 BN (loại ra 15 BN có tiêu chuẩn loại<br /> trừ, 13 BN không thể thực hiện D-dimer và/hay<br /> siêu âm) phát hiện 46 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ<br /> 24,5% (46/187).<br /> So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới<br /> và trong nước về tỉ lệ HKTMS chi dưới trên<br /> bệnh nhân nội khoa đã thực hiện, chúng tôi<br /> nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với<br /> các tác giả Cade JF (tỉ lệ 28,3% trên mẫu nghiên<br /> cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên<br /> mẫu 84 bệnh nhân)(7), Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50<br /> bệnh nhân)(2). Nguyễn Văn Trí (tỉ lệ 21,0% trên<br /> mẫu 304 bệnh nhân).<br /> <br /> Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có<br /> và không có HKTMS<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ<br /> trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân<br /> không có HKTMS là 1170,87 ng/ml. Ở nhóm<br /> bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> D-dimer là 2498,79ng/ml. Nồng độ D-dimer của<br /> nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,001).<br /> Nồng độ D-dimer trung bình trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu<br /> MEDENOX(Error! Reference source not found.).<br /> Bảng 6: Nồng độ D-dimer trung bình trong nhóm<br /> bệnh nhân có HKTMS và nhóm không có HKTMS<br /> của các nghiên cứu<br /> Nhóm không Nhóm có<br /> P<br /> có HKTMS HKTMS<br /> MEDENOX (n=224)<br /> 1170<br /> 2250<br /> 0,01<br /> Mahmut Nafiz Akman<br /> 837<br /> 1738<br /> < 0,001<br /> (n = 68)<br /> Nguyễn văn Trí và cs<br /> 680,29<br /> 1159,8 P < 0,001<br /> (n = 304)<br /> Chúng tôi (n = 187)<br /> 1170,87<br /> 2498.79 P< 0,001<br /> Nghiên cứu<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ Ddimer của nhóm không có HKTMS và nhóm có<br /> HKTMS cao hơn nghiên cứu của Mahmut Nafiz<br /> Akman và Nguyễn Văn Trí, do nghiên cứu<br /> chúng tôi ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, mắc các<br /> bệnh mãn tính nhiều phần nào lần ảnh hưởng<br /> làm tăng nồng độ D-Dimer. Tuy nhiên nồng độ<br /> D-dimer ở nhóm có KHTMS và nhóm không có<br /> HKTMS có khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> Giá trị chẩn đoán HKTMS của D-dimer<br /> Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml<br /> được cho là ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn<br /> đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500<br /> ng/ml được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết<br /> phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn<br /> đoán HKTMS(11).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem<br /> siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác<br /> định HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500<br /> ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 72,2%, độ đặc<br /> hiệu 42,2%, giá trị tiên đoán dương là 32,4% và<br /> giá trị tiên đoán âm là 93,3%.<br /> Vì số bệnh nhân D-dimer dương tính siêu âm<br /> lần 2 của chúng tôi chưa được thực hiện vì vậy tỉ lệ<br /> HKTMS còn thấp so với các tác giả khác.<br /> Hiện nay, ứng dụng của D-dimer chủ yếu để<br /> loại trừ HKTMS khi xét nghiệm âm tính. Với độ<br /> nhạy 72,2% và giá trị tiên đoán âm 93,3%, kết<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> 33<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> quả của chúng tôi phù hợp với y văn về vai trò<br /> của D-dimer trong loại trừ chẩn đoán HKTMS.<br /> Theo Bernardi và cộng sự , nếu bệnh nhân<br /> có nguy cơ HKTMS cần được chỉ định siêu âm<br /> chẩn đoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối<br /> thì cần chỉ định điều trị kháng đông; nếu siêu<br /> âm không phát hiện huyết khối, nên chỉ định Ddimer, nếu D-dimer âm tính, khả năng HKTMS<br /> rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo dõi là đủ; nếu<br /> siêu âm không phát hiện huyết khối mà D-dimer<br /> dương tính, cần siêu âm lặp lại. Nếu siêu âm lần<br /> thứ hai phát hiện huyết khối cần điều trị kháng<br /> đông, nếu siêu âm lần hai âm tính chỉ cần tiếp<br /> tục theo dõi.<br /> (3)<br /> <br /> Cách làm này giúp giảm bớt số bệnh nhân<br /> phải di chuyển đến phòng siêu âm lần thứ hai.<br /> Những bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa<br /> cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển<br /> sẽ giúp thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc chẩn<br /> đoán HKTMS ở nhóm bệnh nhân này.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân<br /> không có HKTMS là 1170,8 ng/ml. Trên nhóm<br /> bệnh nhân có HKTMS, nồng độ D-dimer trung<br /> bình là 24 98,8 ng/ml. Nồng độ D-dimer trên nhóm<br /> bệnh nhân có HKTMS cao hơn nồng độ D-dimer<br /> trên nhóm không có HKTMS (p < 0,001).<br /> Giá trị ngưỡng của D-dimer trong chẩn đoán<br /> HKTMS trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy<br /> cơ là 500ng/ml. Độ nhạy = 72,2%, độ chuyên biệt<br /> = 42,2%, giá trị tiên đoán dương = 32,4%, giá trị<br /> tiên đoán âm = 93,3%. HKTMS được loại trừ<br /> hoàn toàn khi nồng độ D-dimer thấp dưới<br /> ngưỡng chẩn đoán 500 ng/ml.<br /> <br /> 34<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the<br /> D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in<br /> Rehabilitation Inpatients". Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094.<br /> 2. Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep<br /> vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin". Scott<br /> Med J, 26, 115-117.<br /> 3. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), "D-dimer<br /> testing as an adjunct to ultrasonography in patients with<br /> clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort<br /> study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study<br /> Investigators Group". BMJ, 317, 1037-1034.<br /> 4. Cade JF (1982), "High risk of the critically ill for venous<br /> thromboembolism". Crit Care Med, 10, 448-450.<br /> 5. Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), "Age and<br /> functional correlations of markers of coagulation and<br /> implications of elevated cross-linked fibrin degradation<br /> products (D-dimer)". J Am Geriatr Soc, 42, 738-742.<br /> 6. Desjardins L1, Bara L, Boutitie F, Samama MM, Cohen AT,<br /> Combe S, Janbon C, Leizorovicz A, Olsson CG, Turpie AG.<br /> (2004), "Correlation of Plasma Coagulation Parameters With<br /> Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in<br /> the MEDENOX Study". Arch Pathol Lab Med, 128, 519–526.<br /> 7. Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), "Nadroparin<br /> in the prevention of deep vein thrombosis in acute<br /> decompensated COPD. The Association of Non-University<br /> Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France". Am J<br /> Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114.<br /> 8. Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), "Measurement<br /> of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic<br /> testing strategies for deep vein thrombosis". Health Technology<br /> Assessment 10(15), 1-168.<br /> 9. Gualtiero P, Cosmi B, Legnani C (2006), "Diagnosis of Deep<br /> Vein Thrombosis". Thrombosis And Hemostasis, 32, 659–672<br /> 10. Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), "Plasma<br /> Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on Tissue<br /> Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and<br /> Measurement in Normals and Patients With Acute Thrombotic<br /> Disorders". The American Society of Hematology, 80(3), 709-717.<br /> 11. Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), "Current Diagnosis<br /> of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical<br /> Practice Guideline from the American Academy of Family<br /> Physicians and the American College of Physicians". Ann Fam<br /> Med, 5, 57-62.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 03-04-2014<br /> 11-04-2014<br /> 20 – 05 - 2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br />