zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng iod phóng xạ (I-131)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I-131 là một trong ba phương pháp điều trị hiệu quả bệnh Basedow (nội khoa, phẫu thuật, I131). Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng I-131, chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 39 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Basedow từ tháng 01/2022 đến tháng 8/2024 tại khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng I-131 và xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng iod phóng xạ (I-131)

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG IOD PHÓNG XẠ (I-131) Phan Tuấn Anh1 , Nguyễn Lê Thanh Hải1 , Hà Quốc Long1 TÓM TẮT 65 SUMMARY I-131 là một trong ba phương pháp điều trị EVALUATION OF THE hiệu quả bệnh Basedow (nội khoa, phẫu thuật, I- EFFECTIVENESS OF TREATMENT 131). Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh FOR GRAVES' DISEASE WITH Basedow bằng I-131, chúng tôi tiến hành nghiên RADIOACTIVE IODINE (I-131) cứu mô tả cắt ngang trên 39 bệnh nhân được Radioactive Iodine is one of the three chẩn đoán bệnh Basedow từ tháng 01/2022 đến effective treatment methods for Graves' disease tháng 8/2024 tại khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện (Medical therapy, Surgery, I-131). To evaluate Ung Bướu Đà Nẵng với hai mục tiêu: Đánh giá the effectiveness of I-131 treatment for Graves' hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng I-131 và disease, we conducted a cross-sectional xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều descriptive study on 39 patients diagnosed with trị. Graves' disease from January 2022 to August Kết quả: Liều điều trị I-131 trung bình là 2024 at the Department of Nuclear Medicine, Da 9,08 ± 1,55mCi. Hiệu quả điều trị đạt được ở Nang Oncology Hospital, with two objectives: to 29/39 bệnh nhân (74,4%) với 18 bệnh nhân suy assess the effectiveness of I-131 treatment for giáp (46,2%) và 11 bệnh nhân bình giáp (28,2%), Graves' disease and to identify factors related to có 10/39 bệnh nhân (25,6%) vẫn còn cường giáp. treatment outcomes. Các yếu tố có liên quan tới kết quả điều trị bao Results: The average I-131 treatment dose gồm thể tích tuyến giáp và liều điều trị I-131. was 9,08 ± 1.55mCi. Treatment effectiveness Kết luận: Hiệu quả điều trị bệnh Basedow was achieved in 29/39 patients (74.4%), with 18 cao nhất khi dùng liều 10mCi (370mBq) có ý patients developing hypothyroidism (46,2%) and nghĩa về mặt thống kê. Nghiên cứu cho thấy với 11 patients achieving euthyroidism (28,2%), những trường hợp thể tích tuyến giáp trên 30ml while 10/39 patients (25.6%) still had mang lại hiệu quả kém hơn, trong khi tuổi bệnh hyperthyroidism. Factors related to treatment nhân không có mối liên quan tới hiệu quả điều outcomes included thyroid gland volume and I- trị. 131 treatment dose. Từ khóa: I-131, Basedow, suy giáp. Conclusion: The highest treatment effect for Graves' disease was achieved with a dose of 10mCi (370mBq) which was statistically significant. The study showed that cases with 1 Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng thyroid volume above 30ml had lower Chịu trách nhiệm chính: Phan Tuấn Anh effectiveness, while patient age had no relation to Email: phantuananh22031993@gmail.com treatment effectiveness. Ngày nhận bài: 05/9/2024 Keywords: I-131, Graves' disease, Ngày phản biện: 11/9/2024 hypothyroidism. Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024 542
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 I. ĐẶT VẤN ĐỀ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Basedow là một tình trạng tự miễn được 2.1. Đối tượng nghiên cứu định nghĩa bằng sự tăng lên của kháng Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid Basedow được điều trị bằng I-131 tại Khoa Stimulating Hormon receptor antibodies) và Y học hạt nhân, Bệnh viện Ung Bướu Đà tăng các sản phẩm của hormon giáp. Đây là Nẵng. * Tiêu chuẩn chọn bệnh: nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp, - Bệnh nhân Basedow mà điều trị nội chiếm 60% đến 80% các trường hợp cường khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp giáp. Tần suất mắc bệnh Basedow ở nữ cao tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị hơn nam giới, trong đó tần suất mắc bệnh ứng thuốc, viêm gan, giảm bạch cầu… trong suốt cuộc đời ở phụ nữ và nam giới lần - Bệnh nhân Basedow mà không đồng ý lượt là 3% và 0,5%[1]. phẫu thuật, không có chỉ định điều trị phẫu Hiện nay, có ba phương pháp điều trị thuật hoặc tái phát sau phẫu thuật. Basedow là: Điều trị nội khoa bằng thuốc 2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật cắt bỏ tuyến 01/2022 đến tháng 8/2024. giáp và điều trị bằng Iod phóng xạ. Mỗi 2.3. Phương pháp nghiên cứu phương pháp điều trị đều có những ưu, - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. nhược điểm khác nhau[2]. - Chọn mẫu thuận tiện. Iod phóng xạ lần đầu tiên được sử dụng 2.4. Biến số nghiên cứu để điều trị Basedow vào năm 1946. Đây là - Đặc điểm chung của nhóm tham gia phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ I- nghiên cứu gồm tuổi, giới tính. - Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng: 131 phát tia beta để phá hủy các tế bào nang Kết quả xét nghiệm T3, FT4, TSH của bệnh tuyến giáp. Mục tiêu của điều trị chính là sử nhân. dụng lượng phóng xạ vừa đủ để làm cho tình - Các biến số về đặc điểm hình ảnh: Là trạng cường giáp của bệnh nhân trở về bình hình ảnh trên kết quả siêu âm, xạ hình tuyến giáp hoặc suy giáp. Có nhiều yếu tố ảnh giáp. hưởng tới kết quả điều trị I-131 trên bệnh * Thể tích tuyến giáp tính theo công thức nhân Basedow, nhằm đánh giá hiệu quả và của Gutekunst. R: tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả V = 0,479 x a x b x c điều trị Iod phóng xạ ở bệnh nhân Basedow Trong đó: trong giai đoạn hiện nay chúng tôi tiến hành V: ml. nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh a: Chiều dài. Basedow bằng Iod phóng xạ sử dụng liều cố b: Chiều rộng. định” với các mục tiêu: c: Chiều dày của một thùy. 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của I-131 - Các biến số về điều trị: Liều I-131. trên bệnh nhân Basedow. * Dùng liều cố định, có hiệu chỉnh theo các dấu hiệu lâm sàng và kinh nghiệm như: 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới Tăng khi bướu giáp kích thước lớn, giảm liều kết quả điều trị Basedow bằng I-131. khi bệnh nhẹ, tuổi của bệnh nhân… 543
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 - Các biến số về hiệu quả can thiệp: Điều bình giáp hoặc suy giáp thì được đánh giá là trị hiệu quả, chưa hiệu quả. thành công. 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu - Bình giáp được định nghĩa khi TSH Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các huyết tương nằm trong khoảng bình thường xét nghiệm lâm sàng cần thiết để điều trị I- (0.5 - 4.5 uIU/mL). 131. Bệnh nhân tái khám sau 03 - 06 tháng, - Suy giáp được định nghĩa khi TSH đánh giá hiệu quả điều trị sau 06 tháng theo huyết tương lớn hơn 4.5 uIU/mL. tiêu chuẩn của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ: 2.6. Phương pháp xử lý số liệu Tình trạng của bệnh nhân trở về trạng thái Số liệu được nhập vào Exel 2020 và được phân tích bởi phần mềm SPSS 20.0. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Đặc điểm nhóm nghiên cứu Số lượng(n) Tỷ lệ % < 40 12 30,8 Tuổi ≥ 40 27 69,2 Nam 5 12,8 Giới Nữ 34 87,2 Kết quả nghiên cứu cho thấy: nữ giới chiếm tỉ lệ đa số so với nam giới với tỉ lệ nữ/nam là 6,8/1, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 40,49 ± 1,18, tuổi thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 62 tuổi. Bảng 2. Kích thước tuyến giáp trước điều trị Cận lâm sàng Phân nhóm thể tích tuyến giáp Số ca (n) Tỉ lệ (%) Kích thước tuyến giáp < 30ml 28 71,8 trước điều trị ≥ 30ml 11 28,2 Thể tích tuyến giáp trung bình trước điều trị 22,23 ± 14,43, thể tích nhỏ nhất là 5,77ml, lớn nhất là 65,32ml. Bảng 3. Phân nhóm liều điều trị Phân nhóm liều Số ca (n) Tỉ lệ (%) < 10mCi 10 25,6 Liều điều trị 10mCi 29 74,4 Liều điều trị I-131 trung bình cho một bệnh nhân là 9,08 ± 1,55. Liều cao nhất là 10mCi và thấp nhất là 5mCi. Chúng tôi sử dụng liều cố định 10mCi cho phần lớn bệnh nhân nhóm nghiên cứu, hiệu chỉnh liều theo kích thước tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, tuổi của bệnh nhân… Bảng 4. Thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị với I- 131 Nồng độ hormon tuyến giáp Trước điều trị Sau điều trị 03 tháng Sau điều trị 06 tháng FT4 (ng/dL) 1,61 ± 0,80 1,19 ± 0,92 1 ± 0,58 T3 (ng/mL) 1,91 ± 1,12 1,47 ± 1,17 1,22 ± 1,02 TSH (μUI/mL) 0,26 ± 0,74 11,39 ± 2,19 10,9 ± 1,42 544
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi T3, thể tích tuyến giáp và sự tăng nồng độ nhận nồng độ T3 trước điều trị là 1,91 ± 1,12 TSH. Nghiên cứu của Trương Quang Xuân, (ng/mL), sau 03 tháng điều trị I-131 là 1,47 ± Lê Hữu Tâm và cs trên bệnh nhân Basedow 1,17, sau 06 tháng là 1,22 ± 1,02 (ng/mL). được điều trị với I-131, tại thời điểm theo dõi Nồng độ FT4 trước điều trị có trị số trung sau 3 tháng và 6 tháng ghi nhận bệnh nhân bình là 1,61 ± 0,80 (ng/dL), sau 3 tháng điều có nồng độ T3 và FT4 cải thiện rõ so với trị là 1,19 ± 0,92, sau 6 tháng là 1 ± 0,58 trước điều trị và có một số trường hợp thấp (ng/dL). Nồng độ TSH tăng từ 0,26 ± 0,74 hơn giá trị bình thường[3]. Phan Sĩ An, Mai (μUI/mL) trước điều trị lên 11,39 ± 2,19 và Trọng Khoa, Trần Đình Hà và CS nghiên 10,9 ± 1,42 (μUI/mL) lần lượt tại thời điểm cứu trên 98 bệnh nhân Basedow được điều trị 3, 6 tháng. Nghiên cứu của chúng tôi tương với I-131 và theo dõi 3 tháng, 6 tháng và 12 đồng với nghiên cứu của Đào Thị Dừa và cs tháng điều trị cho thấy bệnh nhân có nồng độ cũng như nghiều nghiên cứu khác trong nước T3 và FT4 giảm rõ[4]. và trên thế giới, với sự giảm nồng độ FT4, Bảng 5. Sự thay đổi thể tích tuyến giáp trước và sau điều trị I-131 Chỉ số cận lâm sàng Trước điều trị Sau điều trị 03 tháng Sau điều trị 06 tháng Thể tích tuyến giáp (mL) 22,23 ± 14,43 14,97 ± 1,13 10,96 ± 1,04 Thể tích tuyến giáp cũng ghi nhận giảm 50%. Điều này cho thấy I-131 có khả năng kích thước với trị số trung bình trước điều trị làm giảm thể tích bướu rất rõ rệt do tác dụng là 22,23 ± 14,43 (mL), sau 06 tháng là 10,96 làm giảm mức tưới máu cho tuyến, làm giảm ± 1,04 (mL). Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, mức sinh sản tế bào tuyến của tia β của I- Nguyễn Văn Phòng và cs, thể tích tuyến giáp 131. Mức độ làm nhỏ tuyến có xu hướng xác định bằng siêu âm của bệnh nhân tăng theo thời gian. Chính vì vậy, điều trị Basedow sau điều trị I-131 sớm nhất là 3 bằng I-131 là phương pháp điều trị làm nhỏ tháng, dài nhất là 6 tháng, tỷ lệ % giảm thể tuyến giáp không cần dao, ít biến chứng và tích trung bình trước và sau điều trị là trên có tính thẩm mỹ[5]. Biểu đồ 1. Đánh giá tình trạng tuyến giáp bệnh nhân sau 6 tháng điều trị 545
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Biểu đồ 2. Đánh giá hiệu quả sau 6 tháng điều trị Tỉ lệ bệnh nhân điều trị hiệu quả là 29/39 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ít hơn nhiều (74,4%), chưa hiệu quả là 10/39 (25,6%), so với tác giả trên[6]. Hiệu quả điều trị ghi trong đó 11 bệnh nhân trở về bình giáp và 18 nhận được tương đồng với tác giả Mai Trọng bệnh nhân diễn tiến tới suy giáp, không có Khoa và cs nghiên cứu trên 98 bệnh nhân tại trường hợp nào biểu hiện cường giáp trở lại. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu, Tỉ lệ suy giáp sau 06 tháng điều trị của chúng bệnh viện Bạch Mai[7]. Cho tới thời điểm tôi (48,2%) thấp hơn so với nghiên cứu của hiện tại chưa ghi nhận trường hợp nào tái Đỗ Hoa Quỳnh và cs trên 180 bệnh nhân phát cường giáp sau điều trị I-131. (53,3%), lý giải điều này có thể do số lượng Bảng 6. Mối tương quan giữa hiệu quả điều trị và nhóm tuổi Hiệu quả điều trị Hiệu quả Chưa hiệu quả p Nhóm tuổi Dưới 40 tuổi 14 6 ≥40 tuổi 15 4 p > 0,05 Tổng 29 10 Nhận xét: Nhóm tuổi trên 40 có hiệu quả những cơ thể còn trẻ, nên chỉ định điều trị ở điều trị cao hơn nhưng không có ý nghĩa về độ tuổi > 40. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên mặt thống kê với p > 0,05. Quan điểm về cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ bệnh nhân ung chọn độ tuổi khi điều trị phóng xạ I-131 đến thư hoặc có các đột biến di truyền sau xạ trị nay đã có nhiều thay đổi căn bản, trước đây so với nhóm không xạ trị là xấp xỉ như do lo ngại về những biến chứng nặng như nhau[8]. ung thư hoặc các đột biến về di truyền trên 546
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 7. Mối tương quan giữa hiệu quả điều trị và liều điều trị Hiệu quả điều trị Hiệu quả Chưa hiệu quả p Liều điều trị 10mCi 23 4 < 10mCi 6 6 p < 0,05 Tổng 29 10 Nhận xét: Hiệu quả điều trị cao hơn ở khác [8] . Trong nghiên cứu của Saeed Mueed nhóm sử dụng liều 10mCi so với nhóm còn Al-Qahtani và cs, tỉ lệ thành công đạt cao lại có ý nghĩa về mặt thống kê với p < 0,05. nhất ở nhóm liều 10mCi (84,4% so với liều Trong nghiên cứu, chúng tôi dùng liều I-131 5mCi, 15mCi). Xu hướng sử dụng liều I-131 trung bình là 9,08 ± 1,55, thấp hơn so với cố định (10mCi) đang tăng lên do dễ dàng áp nghiên cứu của Nguyễn Huy Hùng tại Bệnh dụng, hiệu quả điều trị cao trong khi biến viện Đa khoa Thái Nguyên (10,09 ± chứng, tác dụng phụ gặp phải là tương đồng 3,74mCi, hiệu quả điều trị đạt được 88,7%), với các nhóm liều khác[9]. nhưng cao hơn hẳn so với một số tác giả Bảng 8. Mối tương quan giữa hiệu quả điều trị và thể tích tuyến giáp Hiệu quả điều trị Hiệu quả Chưa hiệu quả p Thể tích tuyến giáp < 30ml 24 4 ≥ 30ml 5 6 p < 0,05 Tổng 29 10 Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy những cao nhất 62 tuổi), chúng tôi rút ra một số kết bệnh nhân có thể tích tuyến giáp dưới 30ml luận sau: có tỷ lệ điều trị cao hơn nhóm thể tích trên 1. Hiệu quả điều trị đạt được ở 29/39 hoặc bằng 30ml, có ý nghĩa về mặt thống kê bệnh nhân (74,4%). Nồng độ T3 trước điều với p < 0,05. Có nhiều phương pháp xác định trị là 1,91 ± 1,12 (ng/mL), sau 03 tháng điều thể tích tuyến giáp như siêu âm, xạ hình trị I-131 là 1,47 ± 1,17, sau 06 tháng là 1,22 tuyến giáp, chụp CT kết hợp thăm khám lâm ± 1,02(ng/mL). Nồng độ FT4 trước điều trị là sàng. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử 1,61 ± 0,80 (ng/dL), sau 3 tháng điều trị là dụng siêu âm là công cụ để xác định thể tích 1,19 ± 0,92, sau 6 tháng là 1 ± 0,58 (ng/dL). tuyến giáp. Nồng độ TSH tăng từ 0,26 ± 0,74 (μUI/mL) trước điều trị lên 11,39 ± 2,19 và 10,9 ± 1,42 IV. KẾT LUẬN (μUI/mL) lần lượt tại thời điểm 3, 6 tháng. Nghiên cứu được tiến hành trên 39 bệnh 2. Một số yếu tố như độ tuổi, thể tích nhân được chẩn đoán bệnh Basedow tại khoa tuyến giáp có ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị Y học hạt nhân, Bệnh viện Ung Bướu Đà có ý nghĩa thống kê, trong khi tuổi bệnh nhân Nẵng, trong đó tỉ lệ nữ/nam là 6,8/1, tuổi có ảnh hưởng tới kết quả điều trị nhưng trung bình 40,49 ± 1,18,(thấp nhất 20 tuổi, không có ý nghĩa thống kê. 547
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO ương Huế, Vietnam Journal of Diabetes and 1. Tạ Văn Bình (2004), “Bệnh Grave - Endocrinology”, 2020, Trang 11-44. Basedow’’, Chuyên đề Nội tiết Chuyển hóa, 6. Đỗ Hoa Quỳnh và cs: “Tỷ lệ suy giáp ở NXB Y học, Hà Nội, tr. 52 - 88. bệnh nhân Basedow sau điều trị I-131 tại 2. Bùi Thanh Huyền (2004), “Nghiên cứu một Bệnh viện Nội tiết Trung Ương”, tạp chí Y số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm, kháng thể học Việt Nam, tháng 11, 2020, Trang 3-6. kháng thụ thể TSH ở bệnh nhân basedow 7. Mai Trọng Khoa và cs: “Tỷ lệ suy giáp trước và sau điều trị I-131”, Hội nghị khoa trạng ở bệnh nhân Basedow sau điều trị I-131 học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Chuyển hóa” lần thứ 2, NXB Y học, Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai”, tạp chí Y học Việt tr. 65 - 74. Nam, tháng 10, 2012, Trang 3-6. 3. Trương Quang Xuân và CS (1999), “Kết 8. Nguyễn Huy Hùng, “Đánh giá kết quả Bệnh quả điều trị bệnh Basedow bằng I131ở khoa Basedow bằng I-131 tại Bệnh viện đa khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 - Trung ương Thái Nguyên năm 2009”, trang 1997”, Tạp chí Y học Việt Nam (số 8-9), tr. 11-40. 71-76. 9. Saeed Mueed Al-Qahtani, Maram Bandar 4. Phan Sĩ An, Mai Trọng Khoa, Phan Văn Al-osaimi, Mahmoud Abdelalim, Marwan Duyệt, Trần Đình Hà, Hoàng Thủy Hồ Ahmed Althomali, Ali Hamed Alomari, (2000), “Đánh giá tình trạng chức năng tuyến Omemh Abdullah Bawazeer, Asaad H. giáp ở bệnh nhân Basedow được điều trị Ismail, Abdul-Wali Ajlouni, “Evaluating bằng một số kỹ thuật Y hoc hạt nhân”, Kỷ the effectiveness of a fixed little dose of yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa radioactive iodine (I131) in treatment for học, tr. 156-161. Graves’ disease”, Journal of Radiation 5. Trần Thừa Nguyên, Đào Thị Dừa: “Nghiên Research and Applied Sciences, Volume 16, cứu hiệu quả điều trị Iod phóng xạ (I-131) ở Issue 3, 2023. bệnh nhân Basedow tại Bệnh viện Trung 548

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright ©2025 TaiLieu.VN. All rights reserved.