Đánh giá hiệu quả hóa giải giãn cơ bằng sugammadex sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

Chia sẻ: Nguyễn Triềuu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

93
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viêt đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn khi hóa giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. Kết quả nghiên cứu cho thấy hóa giải giãn cơ rocuronium sau phẫu thuật nội soi ổ bụng bằng sugammadex 2 mg/kg có hiệu quả tốt, tác dụng phục hồi giãn cơ nhanh, an toàn và ít ảnh hưởng trên hô hấp và tuần hoàn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả hóa giải giãn cơ bằng sugammadex sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA GIẢI GIÃN CƠ BẰNG SUGAMMADEX SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Ngô Văn ịnh*; Nguyễn Mạnh Cường*; Nguyễn ưu Phư ng huý* ặng Việt Dũng* Phạ Văn ông**; Nguyễn Trung Kiên* T M TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn khi hóa giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng được gây mê toàn thể và sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium. Theo dõi độ giãn cơ bằng máy TOF-scan. Sau khi kết thúc phẫu thuật, tiến hành hóa giải giãn cơ bằng sugammadex liều 2 mg/kg khi xuất hiện kích thích thứ 2 trong chuỗi 4 kích thích TOF (T2). Theo dõi TOF và các chỉ số huyết động (nhịp tim, huyết áp), hô hấp (SpO2, Vt, EtCO2, nhịp thở), đánh giá tác dụng phục hồi giãn cơ, sự hồi tỉnh, thời gian rút ống nội khí quản và các tác dụng không mong muốn khác. Kết quả: thời gian gây mê trung bình 200,71 ± 59,46 phút, liều rocuronium trung bình 106,96 ± 13,76 mg. Thời gian trung bình hồi phục giãn cơ từ T2 đến khi TOF đạt 0,5; 0,7; 0,9 lần lượt là 1,28 ± 0,35 phút, 1,81 ± 0,44 phút, 2,28 ± 0,50 phút. Sau tiêm sugammadex 6 phút, tất cả bệnh nhân đều có chỉ số TOF đạt 0,9; thời gian rút ống nội khí quản trung bình từ khi tiêm sugammadex 4,09 ± 0,67 phút, tất cả bệnh nhân đều rút được ống nội khí quản ngay sau phẫu thuật. 1 bệnh nhân (2,5%) xuất hiện đau đầu sau tiêm sugammadex, không trường hợp nào tái giãn cơ sau mổ, không phát hiện các tác dụng không mong muốn khác trên hệ tuần hoàn và hô hấp sau giải giãn cơ. Kết luận: hóa giải giãn cơ rocuronium sau phẫu thuật nội soi ổ bụng bằng sugammadex 2 mg/kg có hiệu quả tốt, tác dụng phục hồi giãn cơ nhanh, an toàn và ít ảnh hưởng trên hô hấp và tuần hoàn. * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi ổ bụng; Rocuronium; Sugammadex; Hóa giải giãn cơ. Assessment of the Muscle Reversal Relaxation of Sugammadex after Laparoscopic Abdominal Surgery Summary Objectives: To evaluate the efficacy and undesirable effects of reversing neuromuscular blokade using sugammadex after laparoscopic abdominal surgery. Subjects and methods: A prospective study was conducted on 40 patients who underwent laparoscopic abdominal surgery under anesthesia using rocuronium. After operation, neuromuscular relaxant was reversed by sugammadex dose 2 mg/kg IV at the reappearance of the second twich in a TOF. Monitoring the hemodynamic (heart rate, blood pressure), respiratory (SpO2, Vt, EtCO2, raspiting rate) and assess reversing neuromuscular blockade, extubation time and other undesirable effects. Results: The mean duration * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Chợ Rẫy Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 28/05/2018 121 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 of general anesthesia was 200.71 ± 59.46 minutes, and the average dose of rocuronium was 106.96 ± 13.76 mg. The recovery duration from T2 to achieve TOF ratio greater than 0.5; 0.7 and 0.9, were 1.28 ± 0.35 minutes, 1.81 ± 0.44 minutes and 2.28 ± 0.50 minutes, respectively. 6 minutes after sugammadex administration, all patients had a TOF score of 0.9; average duration of endotracheal extubation time was 4.09 ± 0.67 minutes; all patients were extubated endotracheal tube immediately after surgery. There was one patient with headache after sugammadex injection, no cases of postoperative recurrent muscle relaxation, no other side effects in the circulatory and respiration after muscle relaxation reversal . Conclusion: The neuromuscular blockade reversal by sugammadex dose 2 mg/kg after laparoscopi abdominal surgery had a good efficiency, fast muscle relaxation recovery effect, safety and little unwanted effect on respiration and circulation. * Keywords: Laparoscopic adbominal surgery; Rocuronium; Sugammadex; Muscle relaxation reversal. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong gây mê cho phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng, thuốc giãn cơ có vai trò rất quan trọng trong quá trình đặt ống nội khí quản (NKQ) cũng như tối ưu hóa tầm nhìn và mở rộng phạm vi phẫu trường [1]. Tuy nhiên, nếu sử dụng giãn cơ, nhất là giãn cơ sâu tạo thuận lợi mở rộng phẫu trường cho PTNS, cần lưu tâm vấn đề tồn dư thuốc giãn cơ sau phẫu thuật. Theo thống kê, tỷ lệ tồn dư thuốc giãn cơ ở giai đoạn hồi tỉnh rất cao, khoảng 44 - 57% [2]. Tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật có thể gây ra những biến chứng về hô hấp và tim mạch, khoảng 30% bệnh nhân (BN) được sử dụng thuốc giãn cơ có dấu hiệu suy giảm hoạt động chức năng hô hấp [2]. Việc đánh giá chính xác và đầy đủ về vấn đề tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật cũng như giải giãn cơ sau gây mê toàn thân (nhất là giãn cơ sâu) có vai trò rất quan trọng [1]. Với sự ra đời của sugammadex, một loại thuốc hóa giải giãn cơ thế hệ mới, có tác dụng hồi phục nhanh và hiệu quả đối với thuốc giãn cơ rocuronium đã góp phần giảm tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ và 122 mang lại an toàn cho BN. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng sugammadex hóa giải giãn cơ trong PTNS ổ bụng. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn khi hóa giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau PTNS ổ bụng. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 40 BN mổ phiên, PTNS ổ bụng, ASA II-III, gây mê toàn thể sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium, sau mổ giải giãn cơ bằng sugammadex, từ tháng 10 - 2017 đến 4 - 2018 tại Bệnh viện Quân y 103. - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu. Có chỉ định vô cảm bằng gây mê NKQ, Mallampati I, II, tiên lượng có thể rút ống NKQ sớm sau gây mê. - Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu, suy gan, thận, dị ứng sugammadex. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả. Phương tiện nghiên cứu: máy thở Datex Omeda (Mỹ); máy theo dõi LifeScope đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản); máy theo dõi độ giãn cơ TOF-scan hoặc đồng hồ theo dõi thời gian TOF-watch; thuốc giãn cơ esmeron 10 mg/ml (Rocuronium) (Hãng Organon, Đức), sugammadex (Bridion) 200 mg/2 ml (Hãng MSD). 2. Phƣơng pháp tiến hành. - Chuẩn bị BN: + Khám trước mổ: giải thích về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để BN hiểu và hợp tác với thầy thuốc. Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn BN. Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là bệnh tim mạch, hô hấp, nếu chưa ổn định cần điều trị theo chuyên khoa ổn định trước khi phẫu thuật. + Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, theo dõi mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình, SpO2, tần số thở, điện tim. - Quy trình kỹ thuật: + Tiến hành vô cảm: lắp máy monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, điện tim; lắp máy TOF-watch theo dõi kích thích thần kinh trụ tại vị trí cơ khép ngón cái. BN được gây mê theo phác đồ chung: khởi mê bằng fentanyl 3 µg/kg, propofol 2 - 2,5 mg/kg, chuẩn bị máy khi BN đã ngủ. Sau đó tiêm rocuronium 1 mg/kg, thông khí nhân tạo, chờ TOF về "0" tiến hành đặt NKQ. Duy trì mê: thông khí Vt 8 10 ml/kg, tần số 12 - 14 lần/phút, duy trì áp lực đường thở 12 - 16 cm H2O; EtCO2 25 - 35 mmHg; FGF 1,2 - 2 l/phút. Khi bơm hơi ổ bụng, điều chỉnh các thông số tăng từ từ cả Vt và tần số, giữ cho EtCO2 < 40 mmHg và áp lực đường thở < 30 cm H2O. Duy trì mê bằng servofluran. Rocuronium nhắc lại 0,5 mg/kg khi TOF ≥ 2 twitch (không tiêm nhắc lại lần cuối khi thời gian ước tính từ thời điểm dự kiến tiêm đến khi đóng bụng < 20 phút). + Tiến hành giải giãn cơ: BN sau phẫu thuật ngắt thuốc mê servofluran, sau đó tiếp tục được theo dõi TOF 15 giây/lần trong 60 phút. Giải giãn cơ bằng sugammadex liều 2 mg/kg, tại thời điểm TOF = 2. Tại phòng hồi tỉnh, đo TOF 15 giây/lần trong 20 phút đầu. Đánh giá thời gian hồi phục về TOF 0,5; 0,7; 0,9. Rút ống NKQ khi BN thoả mãn các tiêu chuẩn: tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng, hồi phục phản xạ ho, khạc, hô hấp: tự thở đều 10 - 20 lần/phút; Vt > 5 ml/kg, tuần hoàn: huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg; nhịp tim ≥ 60 lần/phút. Chỉ số TOF ≥ 0,9; không có biến chứng sau mổ cần theo dõi. Rút ống NKQ khi có đủ tiêu chuẩn, chuyển BN sang phòng theo dõi sau gây mê, cho BN thở oxy qua mặt nạ 2 l/phút.. - Các chỉ tiêu theo dõi: + Các chỉ tiêu chung: tuổi, giới, chiều cao (cm), cân nặng (kg). + Đặc điểm phẫu thuật và vô cảm: phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến kết thúc phẫu thuật; 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 thời gian gây mê: tính từ lúc khởi mê đến kết thúc phẫu thuật, tổng liều rocuronium, sugammadex; đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên: kết quả phỏng vấn phẫu thuật viên chính ngay sau khi kết thúc phẫu thuật, chia 2 mức độ, hài lòng khi cơ mềm tốt, thuận lợi cho phẫu thuật, chưa hài lòng khi cơ mềm vừa, khó khăn trong phẫu thuật + Bệnh lý khác: 1 BN (2,5%). + Đặc điểm hồi phục giãn cơ: thời gian từ liều giãn cơ cuối đến khi TOF đạt 0,5; 0,7 và 0,9. Giá trị TOF tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9, T10, T11, T12, T13, T14 tương ứng các thời điểm trước giải giãn cơ và sau giải giãn cơ 15 giây, 30 giây, 1 phút, 2 phút, 3 phút, 4 phút, 5 phút, 6 phút, 8 phút, 10 phút, 20 phút, 1 giờ, 12 giờ, 24 giờ. + Cắt khối tá tụy: 4 BN (10%). + Các tác dụng không mong muốn của sugammadex thông qua theo dõi điện tim đạo trình DII, huyết áp động mạch, tần số thở, SpO2, Vt, EtCO2 và các tác dụng không mong muốn khác: buồn nôn, nôn, tăng tiết, mạch chậm, rét run, khô miệng, đau đầu... + Không: 32 BN (80%). - Các phẫu thuật thực hiện: + Cắt đoạn dạ dày: 16 BN (40%). + Cắt đoạn đại tràng: 11 BN (27,5%). + Cắt gan: 3 BN (7,5%). + Cắt túi mật: 6 BN (15%). - Thời gian gây mê: 200,71 ± 59,46 phút. - Thời gian phẫu thuật: 185,18 ± 59,83 phút. - Tổng lượng rocuronium: 106,96 ± 13,76 mg. - Số lần tiêm rocuronium: 4,11 ± 0,68. 2. Hiệu quả giải giãn cơ. - Thời gian đạt TOF ≥ 0,5: 1,28 ± 0,35 phút. - Thời gian đạt TOF ≥ 0,7: 1,81 ± 0,44 phút. - Thời gian đạt TOF ≥ 0,9: 2,28 ± 0,50 phút. * Xử lý số liệu; bằng phần mềm SPSS 22.0. - Thời gian rút ống NKQ: 4,09 ± 0,67 phút. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Thời gian tiêm giãn cơ lần cuối - rút ống NKQ: 32,86 ± 8,89 phút. 1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu. - Đặc điểm BN: + Tuổi: 63,32 ± 11,15 năm. + Giới: nam/nữ = 22/18. + Chiều cao: 160,42 ± 6,80 cm. + Cân nặng: 53,32 ± 8,89 kg. - Bệnh kèm theo: + Tăng huyết áp: 6 BN (15%). + Đái tháo đường: 1 BN (2,5%). 124 - Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên: 40 (100%). 3. Tác dụng không mong muốn. - Huyết áp, tần số tim, tần số thở, độ bão hòa oxy, áp lực CO2 cuối thì thở ra tại các thời điểm đều ổn định. - Các tác dụng không mong muốn khác: 1 trường hợp (2,5%) đau đầu . TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Tuổi trung bình 63,32 ± 11,15 (cao nhất 82 tuổi), tương tự kết quả của Xinmin Wu và CS (2014) nghiên cứu tác dụng hóa giải giãn cơ của sugammadex và neostigmin: tuổi trung bình của nhóm sugammadex là 52,0 ± 10,3 tuổi [3]; nhưng cao hơn nghiên cứu của Neriman Gulec, Cafer Multu Sarikas, Ayse Nur Yeksan, Sibel Oba và CS (2015) so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desflurane với nhóm hóa giải giãn cơ bằng neostigmin là 39,8 ± 11,84 tuổi, nhóm sugammadex là 41,85 ± 13,38 tuổi [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều BN cao tuổi, ở độ tuổi này, vấn đề gây mê hồi sức phải đặc biệt quan tâm đến những đặc điểm sinh lý, bệnh lý của người già như: chức năng sinh lý giảm, thể trạng yếu, kèm theo nhiều bệnh kết hợp. Vấn đề hồi phục chức năng các cơ hô hấp sẽ gặp nhiều khó khăn. Do vậy, việc đánh giá chính xác và đầy đủ vấn đề tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật cũng như giải giãn cơ sau gây mê toàn thân (nhất là giãn cơ sâu) có vai trò rất quan trọng, góp phần không nhỏ cho sự thành công của phẫu thuật và an toàn cho BN. Tỷ lệ BN nam và nữ của chúng tôi tương đương, nghiên cứu của Neriman Gulec và CS (2015) so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desfluran cũng cho nhận xét tương tự [4]. Chiều cao trung bình 160,42 ± 6,80 cm. Trọng lượng trung bình 53,32 ± 8,89 kg. Cả cân nặng và chiều cao trong nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn rất nhiều so với của Xinmin Wu và CS (2014) nghiên cứu tác dụng hóa giải giãn cơ của sugammadex: cân nặng trung bình 62,8 ± 12,6 kg, chiều cao trung bình 163,8 ± 7,7 cm [3]. Điều này có thể giải thích do thể trạng người Việt Nam, do vậy liều thuốc đã điều chỉnh giảm để phù hợp với thể trạng BN. Nghiên cứu của chúng tôi đa số là phẫu thuật dạ dày, đại tràng. Phẫu thuật cắt túi mật và cắt khối tá tụy chiếm tỷ lệ nhỏ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các loại phẫu thuật (p > 0,05). Trong nghiên cứu, thời gian phẫu thuật trung bình 185,18 ± 59,83 phút (nhanh nhất 40 phút, lâu nhất 255 phút). Neriman Gulec và CS (2015) nghiên cứu so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desflurane nhận xét thời gian phẫu thuật trung bình 105,47 ± 53,38 phút [4]. Điều này là do trong nghiên cứu chúng tôi có phẫu thuật cắt khối tá tụy, cắt đoạn dạ dày, đại tràng, là những loại phẫu thuật thường mất nhiều thời gian hơn. 2. Hiệu quả giải giãn cơ. Tổng liều rocuronium là 106,96 ± 13,76 mg, chúng tôi sử dụng rocuronium liều 1 mg/kg cân nặng khi khởi mê đặt ống NKQ. Rocuronium là thuốc giãn cơ không khử cực có cấu tạo khác Ach, tuy nhiên trong phân tử có 2 nhóm amino bậc 4 nên giúp thuốc ức chế quá trình truyền xung động thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xương bằng sự liên kết cạnh tranh với Ach tại các nAchR màng sau tiếp hợp [5]. Sử dụng rocuronium liều cao nên hiệu quả giãn cơ tốt hơn, nhất là trong PTNS đòi hỏi mức độ giãn cơ sâu, đạt đươc độ giãn cơ tốt nhất, 125