Đánh giá hiệu quả tiết chế ăn uống trên thai phụ đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện quận Thủ Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TIẾT CHẾ ĂN UỐNG TRÊN THAI PHỤ<br /> ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC<br /> Trương Thị Nguyện Hảo*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Đái tháo đường thai kỳ là một rối loạn chuyển hóa thường gặp, chiếm tỷ lệ 2 - 20% trong thai<br /> kỳ, co xu hướng ngày càng nhiều tại Việt Nam. Tiết chế ăn uống phù hợp có thể giúp kiểm soát đến hơn<br /> 80% trường hợp.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu dọc tiến cứu trên 154 sản phụ đến khám thai tại bệnh viện quận Thủ Đức trong<br /> khoảng thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016. Tất cả sản phụ có làm xét nghiệm dung nạp 75 gam glucose<br /> – 2 giờ theo tiêu chí chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới (2013).<br /> Kết quả: Tỉ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ có kiểm soát đường huyết sau 3 tuần điều trị ngoại trú bằng<br /> tự tiết chế ăn uống theo hướng dẫn là 90,3% (KTC 95%: 86,2 – 94,0). Yếu tố có liên quan đến kiểm soát đường<br /> huyết: Tăng đường huyết 2 giờ trong xét nghiệm dung nạp 75g glucose trong chẩn đoán (OR hiệu chỉnh = 5,24<br /> (1,11 – 24,77%), p=0,04). Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kết quả kiểm soát đường huyết sau 3 tuần điều trị<br /> với một số kết cục thai kỳ như thai to ≥ 4000g, sanh non < 37 tuần và sanh mổ.<br /> Kết luận: Chế độ dinh dưỡng tiết chế phù hợp có hiệu quả trong kiểm soát đường huyết trên thai phụ đái<br /> tháo đường thai kỳ.<br /> Từ khóa: đái tháo đường thai kỳ, nghiên cứu dọc tiến cứu, chế độ ăn tiết chế, thử nghiệm dung nạp glucose<br /> đường uống.<br /> ABSTRACT<br /> THE EFFECT OF NUTRITIONAL MANAGEMENT ON GESTATIONAL DIABETES MELLITUS<br /> IN THU DUC HOSPITAL.<br /> Truong Thi Nguyen Hao, Trang, Huynh Nguyen Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 80 - 85<br /> <br /> Backgrounds: Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as carbohydrate intolerance of varying<br /> degrees of severity with onset or first recognition during pregnancy, the most common medical complication of<br /> pregnancy, occurring in 2-20% of all pregnancies. In addition, it is increasing in prevalence in Vietnam.<br /> Nutrition diet therapy is able to control more than 80% of cases.<br /> Methods: Prospective longitudinal study on 154 pregnant women attending antenatal clinics in Thu Duc<br /> hospital from October, 2015 to May, 2016. All pregnant women have tested 75 grams of glucose intolerance - 2<br /> hours according to diagnostic criteria of the World Health Organization (2013).<br /> Results. Using low GI dietary intervention in 3 weeks, 90.3% women achieved maternal euglycemia in<br /> GDM (95% CI: 86.2 - 94.0). Remarkably, the 2 hours hyperglycemia in 75g glucose tolerance test was associated<br /> with Glycemic control (OR = 5.24 correction (from 1.11 to 24.77%), p = 0.04). No difference was found regarding<br /> cesarean section rates, macrosomia and preterm labor in the nutrition diet therapy.<br /> Conclusion: nutrition diet therapy is effective in controlling blood glucose levels in GDM.
<br /> Keywords: gestational diabetes mellitus, prospective longitudinal study, Nutrition diet therapy, oral glucose<br /> <br /> *Bệnh viện Đa khoa Thủ Đức ** Đại học Dược Tp. Hồ Chí Minh – Bệnh viện Hùng Vương<br /> Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com<br /> <br /> 80 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tolerance test.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phác đồ điều trị của khoa Nội tiết với chế độ ăn<br /> hạn chế thành phần carbohydrate. Tiết chế ăn<br /> Năm 2010, tỉ lệ đái tháo đường típ 2 ở TP uống kiểm soát được đường huyết như thế nào<br /> HCM là 10,8% ở nam và 11,7% ở nữ(11). Cùng với và tỉ lệ kiểm soát được đường huyết là bao nhiêu<br /> bệnh đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ vẫn là một câu hỏi còn bỏ ngỏ. Do vậy, chúng tôi<br /> (ĐTĐTK) cũng ngày càng tăng do tuổi sanh đẻ thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi nghiên<br /> tăng, phụ nữ ngày càng thừa cân, béo phì và ít cứu: “Tỉ lệ kiểm soát đường huyết ở thai phụ đái<br /> vận động. Tỉ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy thuộc vào tháo đường thai kỳ điều trị bằng tiết chế ăn uống<br /> dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn đạt mục tiêu là bao nhiêu?”<br /> chẩn đoán. Tại Việt nam, tỉ lệ này tăng từ 3,9%<br /> vào năm 2004(13) đến 20,3% năm 2012(15). ĐTĐTK Mục tiêu nghiên cứu<br /> gây nhiều biến chứng cho mẹ và con như tiền Xác định tỷ lệ thai phụ đái tháo đường thai<br /> sản giật, thai to, sang chấn lúc sanh, sanh mổ, hạ kỳ điều trị bằng tiết chế ăn uống có đường huyết<br /> đường huyết sau sanh, vàng da sau sanh…(16). đạt được mục tiêu sau 3 tuần điều trị.<br /> Nếu không được chẩn đoán và điều trị thích Khảo sát mối liên quan giữa kết quả của<br /> hợp, có thể ảnh hưởng đến tử suất và bệnh suất kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn tiết chế<br /> của mẹ và thai nhi. với một số yếu tố dịch tễ (tuổi mẹ, nghề nghiệp,<br /> Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã trình độ học vấn, nơi sinh sống), nhân trắc học<br /> cho thấy điều trị thích hợp đái tháo đường thai (BMI trước mang thai), thai kỳ (tăng cân thai kỳ,<br /> kỳ có làm giảm kết cục xấu cho mẹ và con(4). Các các giá trị xét nghiệm lúc chẩn đoán).<br /> nghiên cứu cho thấy 80-90% đái tháo đường thai Khảo sát mối liên quan giữa kết quả của<br /> kỳ kiểm soát được đường huyết (ĐH) chỉ bằng kiểm soát đường huyết sau 3 tuần điều trị với<br /> tiết chế ăn uống. Kết cục xấu mẹ, thai và con có một số kết cục thai kỳ như thai to ≥ 4000g, sanh<br /> thể giảm đáng kể khi nồng độ đường huyết non < 37 tuần, sanh mổ.<br /> được duy trì trong giới hạn mục tiêu trong suốt<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> thai kỳ. Có rất nhiều cách tiết chế ăn uống được<br /> áp dụng, từ những khuyến cáo ban đầu gồm hạn Nghiên cứu dọc tiến cứu.<br /> chế năng lượng và thành phần carbohydrate cho Chọn mẫu<br /> đến kiểu tiết chế được chứng tỏ có lợi nhất đến Thai phụ ĐTĐTK quản lý thai tại khoa Sản<br /> nay là chế độ ăn với thực phẩm chứa bệnh viện quận Thủ Đức trong thời gian từ<br /> carbohydrate chỉ số đường huyết thấp, giàu chất 1/10/2015 đến 31/5/2016, thỏa các tiêu chuẩn<br /> xơ và tăng cường luyện tập thể dục(6). chọn mẫu.<br /> Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về<br /> Cỡ mẫu<br /> hiệu quả của liệu pháp dinh dưỡng trong đái<br /> Z (21  / 2 ) P(1  P)<br /> tháo đường thai kỳ. Hiệu quả của tiết chế ăn Tính theo công thức N <br /> uống chỉ được ghi nhận trong một số nghiên cứu d2<br /> chung về đái tháo đường thai kỳ trong những P: tỷ lệ đường huyết ổn định sau điều trị bằng chế<br /> năm gần đây(13,14). độ ăn tiết chế. Giá trị P =90% được tham khảo từ<br /> nghiên cứu dọc tiến cứu của Nguyễn Hằng Giang tiến<br /> Tại bệnh viện quận Thủ Đức, tầm soát và hành năm 2014 trên 224 thai phụ điều trị ĐTĐTK bằng<br /> chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chế độ ăn tiết chế tại bệnh viện Hùng Vương(13).<br /> chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 2013 đã được áp Với: α = 0,05, Z(1-α/2) = 1,96 (độ tin cậy 95%) với d =<br /> dụng trong phác đồ khám thai từ năm 2014 và 5% nên d = 0,05.<br /> tiết chế ăn uống là phương pháp chính trong Áp dụng vào công thức, cỡ mẫu tính được là<br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 81<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> 140 trường hợp. Dự đoán mất dấu khoảng 10%, 79% ĐH đạt mục tiêu sau 2 tuần và 96% ĐH đạt<br /> chúng tôi tính được cỡ mẫu N = 154. mục tiêu sau 3 tuần.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu Bảng 2. Đặc điểm nhân trắc học của mẫu nghiên cứu<br /> Khám thai định kỳ tại khoa Sản BV. Quận Yếu tố Trung bình ± ĐLC Min-Max<br /> Thủ Đức. Xác định được tương đối chính xác Cân nặng (kg) 50,9 ± 6,7 38 – 75<br /> tuổi thai (có siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ Chiều cao (m) 154,6 ± 5,0 140 – 173<br /> hoặc nhớ ngày kinh cuối với chu kỳ kinh đều). BMI 21,3 ± 2,7 16,4 – 30,8<br /> Được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn WHO Nhẹ cân ( 6,0 0,73 (0,09-6,38) 0,63 (0,06-6,71) 0,70<br /> Thai phụ cung cấp thông tin không đầy đủ,<br /> không chính xác, không khám thai theo lịch. Hồi quy logistic. OR* hiệu chỉnh<br /> Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê BÀN LUẬN<br /> SPSS 20.0.<br /> Cố gắng đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết<br /> KẾT QUẢ với chế độ ăn hạn chế carbohydrate (35-40%) có<br /> Bảng 1. Đặc tính dân số học của mẫu nghiên cứu thể dẫn đến một số vấn đề:<br /> (n=166) 1) Giảm carbohydrate làm giảm vitamin,<br /> Đặc tính dân số học Tần số Tỉ lệ (%) muối khoáng và chất xơ là những chất không thể<br /> phù hợp với một nghiên cứu từ Úc cho thấy phụ<br /> 95mg/dL/OGTT để giảm thiểu phơi nhiễm thai nữ ĐTĐTK Đông Nam Á phần lớn được chẩn<br /> nhi trong môi trường tăng ĐH(8). đoán ĐTĐTK do tăng ĐH2g/OGTT, trong khi<br /> Điều trị insulin khi có tăng trưởng thai quá phụ nữ Pacific Islands và Anglo-Europeans đa<br /> mức (AC > 75th) cũng làm giảm tỉ lệ thai to(7). phần do tăng ĐH đói(10). Đây có thể là một yếu tố<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi không theo dõi thuận lợi cho quá trình điều trị bằng LPDD, góp<br /> tăng trưởng thai cũng như không lấy tiêu chí phần làm tăng tỉ lệ KSĐH trong nghiên cứu của<br /> béo phì để đánh giá, do vậy tỉ lệ KSĐH của chúng tôi.<br /> chúng tôi không bị khống chế. Các nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thai phụ<br /> thực hiện trước HAPO áp dụng ngưỡng ĐH có chẩn đoán ĐTĐTK do tăng ĐH đói/OGTT lúc<br /> mục tiêu cao hơn (Hội đái tháo đường Mỹ chẩn đoán có khả năng KSĐH thấp hơn thai phụ<br /> 2004: ĐH đói ≤ 105mg/dL, ĐH1g ≤ 155mg/dL, ĐTĐTK do tăng ĐH2g/OGTT. Không có sự<br /> ĐH2g ≤ 130mg/dL), do vậy tỉ lệ KSĐH lúc đó tương quan giữa HbA1C lúc chẩn đoán và<br /> cũng thấp hơn(1). KSĐH (p=0,70). Hầu hết các nghiên cứu đều cho<br /> Hiệu quả của tiết chế ăn uống được đánh giá thấy mối tương quan mạnh giữa ĐH đói/OGTT<br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> và HbA1C lúc chẩn đoán với KSĐH(2,6). ĐH đói Yếu tố có liên quan đến kiểm soát đường<br /> ≥105mg/dL được hầu hết các hiệp hội chấp nhận huyết: Tăng đường huyết 2 giờ trong xét nghiệm<br /> làm ngưỡng điều trị insulin. Một số tác giả giảm dung nạp 75g glucose trong chẩn đoán (OR hiệu<br /> ngưỡng ĐH đói ≥ 95mg/dL để điều trị insulin chỉnh = 5,24 (1,11 – 24,77%), p=0,04).<br /> nhằm giảm tỉ lệ thai to(7,5). Langer.O khuyến cáo Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kết quả<br /> nên điều trị insulin cho thai phụ ĐTĐTK béo phì kiểm soát đường huyết sau 3 tuần điều trị với<br /> hoặc có ĐH đói > 95mg/dL/OGTT để giảm thiểu một số kết cục thai kỳ như thai to ≥ 4000g, sanh<br /> phơi nhiễm thai nhi trong môi trường tăng ĐH(7). non < 37 tuần và sanh mổ.<br /> Victo Hugo Gonzaléz và cộng sự cho thấy ĐH<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> đói > 95mg/dL tăng nguy cơ kết cục xấu cho<br /> 1. American Diabetes Association (2004), "Gestational diabetes<br /> con(6). Phạm Thị Loan(14) cho thấy có mối tương mellitus", Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S88-90.<br /> quan giữa HbA1c và KSĐH (5,4 ± 0,4 so với 5,8 ± 2. Bozkirli E, Bakiner O, Ozsahin K et al (2013), "Risk Factors That<br /> 0,9; p=0,045). Nguyễn Hằng Giang(13) không đề can Predict Antenatal Insulin Need in Gestational Diabetes", J<br /> Clin Med Res. 2013 Oct;5(5):381-8..<br /> cập đến mối tương quan này. Do vậy, cần quan 3. Cefalu WT (2015), "Classification and Diagnosis of Diabetes",<br /> tâm và can thiệp sớm những trường hợp ĐH Standards of Medical Care in Diabetes. 2015. Volume 38,<br /> Supplement 1, Part 2. S13, S14.<br /> đói tăng.<br /> 4. Coustan DR (2016), "Gestational diabetes mellitus: Glycemic<br /> Hạn chế control and maternal prognosis", Up To Date: last updated: Apr<br /> 29, 2016.<br /> Kiểm soát đường huyết phụ thuộc vào rất 5. Gabbe S, Carr BD (1998), "Gestational Diabetes: Detection,<br /> nhiều nhiều yếu tố mà nghiên cứu này chưa Management, and Implications", CLINICAL DIABETES. VOL.<br /> 16 NO. 1 January - February 1998. FEATURE ARTICLE.<br /> kiểm soát được hết. Để đạt được chế độ ăn theo 6. González-Quintero VH, Istwan NB, Rhea DJ, Rodriguez<br /> khuyến cáo, chúng tôi đã cố gắng đưa ra thực LI, Cotter A, Carter J, Mueller A, Stanziano GJ (2007), "The<br /> đơn mẫu, nhật ký ăn uống có hướng dẫn chi tiết Impact of Glycemic Control on Neonatal Outcome in Singleton<br /> Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes", Diabetes<br /> cách đo đếm lượng thức ăn. Số lượng các lần Care, Volume 30, Number 3, March 2007. P.467–470.<br /> theo dõi đường huyết trong nghiên cứu của 7. Kjos SL, Buchanan TA, Montoro MN, et al (1994), "Use of fetal<br /> ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies<br /> chúng tôi còn ít và chỉ thực hiện được tại bệnh<br /> complicated by mild gestational diabetes", Diabetes Care. 1994<br /> viện do hầu hết thai phụ không có máy thử Apr;17(4):275-83.<br /> đường huyết cá nhân. 8. Langer O et al (1999), "Dietary therapy for gestational diabetes:<br /> how long is long enough?", Obstetrics & Gynecology. Volume 93,<br /> Chưa phân tích được mối liên quan giữa các Issue 6, June 1999, Pages 978–982.<br /> yếu tố là biến định lượng liên tục như tuổi mẹ, 9. Lê Thị Minh Phú và Trần Quang Khánh (2014), "Tỷ lệ ĐTĐTK<br /> và các yếu tố liên quan tại khoa Sản bệnh viện Nguyễn Tri Phương",<br /> cân nặng trước sanh, BMI trước sanh, ĐH đói, Luận án chuyên Khoa cấp 2, chuyên ngành Nội Tiết, ĐH Y<br /> ĐH 1g, ĐH2g, tăng cân thai kỳ, tuổi thai lúc Dược TP. HCM, tr.49-50.<br /> sanh, cân nặng con lúc sanh và kết quả đường 10. Nanditha A, Ma RC, Ramachandran A, Snehalatha C, Chan<br /> JC, Chia KS, Shaw JE, Zimmet PZ (2016), "Diabetes in Asia and<br /> huyết đạt mục tiêu theo kiểu biến liên tục nhằm the Pacific: Implications for the Global Epidemic", Diabetes Care<br /> tìm ra ngưỡng dự đoán thất bại điều trị của liệu 2016;39:472–485.<br /> 11. Ngô Thị Kim Phụng (2004), "Tầm soát ĐTĐTK tại quận 4<br /> pháp dinh dưỡng.<br /> TPHCM", Luận án tiến sỹ Y học chuyên ngành Sản Phụ Khoa,<br /> KẾT LUẬN Y Dược TP. HCM, tr. 101-102.<br /> 12. Nguyen KT, Ta MT, Nguyen ND,et al (2010), "Identification of<br /> Qua khảo sát tiết chế ăn uống trên 166 thai undiagnosed type 2 diabetes by systolic blood pressure and<br /> waist-to-hip ratio", Diabetologia (2010); 53: 2139–2146.<br /> phụ đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện quận<br /> 13. Nguyễn Hằng Giang và Ngô Thị Kim Phụng (2014), "Kết quả<br /> Thủ Đức, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng chế độ ăn tiết chế tại Bệnh viện<br /> Hùng Vương năm 2013-2014", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội<br /> Tỉ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ có kiểm<br /> trú, chuyên ngành Phụ Sản, Y Dược TP. HCM, tr 46-47.<br /> soát đường huyết sau 3 tuần điều trị ngoại trú 14. Phạm Thị Loan (2014), "Khảo sát kết cục thai kỳ của sản phụ đái<br /> bằng tự tiết chế ăn uống theo hướng dẫn là tháo đường trong thai kỳ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định", Luận<br /> văn Thạc sĩ, Y Dược TP. HCM, tr 64-66.<br /> 90,3% (KTC 95%: 86,2 – 94,0).<br /> <br /> <br /> 84 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 15. Thomas D (1999), "Nutrition management of gestational 18. Vũ Bích Nga (2009), "Nghiên cứu xác định ngưỡng glucose máu<br /> diabetes and nutritional management of women with a history lúc đói để sàng lọc ĐTĐTK, bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị",<br /> of GDM: Two defferent therapy for the same.", Clinical diabetes. Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, tr37-38.<br /> VOL. 17 NO. 4. 1999. P1-15.<br /> 16. Torloni MR, Wendland EM, Falavigna M, et al (2012),<br /> "Gestational diabetes and pregnancy outcomes - a systematic Ngày nhận bài báo: 18/11/2016<br /> review of the World Health Organization (WHO) and the<br /> International ion of Diabetes in Pregnancy Study Groups<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/12/2016<br /> (IADPSG) diagnostic criteria", BMC Pregnancy Childbirth 2012; Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> 12:23.<br /> 17. Tran TS, Hirst JE (2012), "Consequences of Gestational Diabetes<br /> in an Urban Hospital in Viet Nam: A Prospective Cohort<br /> Study", Plos. July 24, 2012.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 85<br />