Đánh giá hiệu quả xạ phẫu u máu thể hang vị trí thân não bằng dao Gamma quay

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ XẠ PHẪU U MÁU THỂ HANG<br /> VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG DAO GAMMA QUAY<br /> Phạm Cẩm Phương*; Mai Trọng Khoa*; Nguyễn Thị Hoa Mai*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả xạ phẫu u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não bằng dao<br /> Gamma quay. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 34 bệnh nhân (BN)<br /> UMTH vị trí thân não và được xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung<br /> bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến 8 - 2016. Kết quả: 100% BN có biểu hiện<br /> lâm sàng trước vào viện, 82,4% UMTH ở cầu não. 85,3% BN có tổn thương chảy máu trước<br /> điều trị, trong đó 100% chảy máu trong khối u. Liều xạ phẫu trung bình: 14,4 ± 1,6 Gy, thời gian<br /> xạ phẫu trung bình 43,6 ± 15,4 phút. 76,5% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng. Thể tích u trung<br /> 3<br /> 3<br /> bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm , sau điều trị: 1.597,2 ± 1.129,0 mm , sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ xuất huyết trong 2 năm đầu sau điều trị 6,2%; sau 2 năm 1,2%.<br /> Tác dụng phụ sau điều trị nhẹ, thoáng qua. Kết luận: xạ phẫu dao Gamma quay là phương<br /> pháp điều trị UMTH vị trí thân não hiệu quả, an toàn.<br /> * Từ khóa: U máu thể hang vị trí thân não; Xạ phẫu; Dao Gamma quay.<br /> <br /> Evaluating the Effectiveness of Radiosurgery by Rotating<br /> Gammaa Knife in the Treatment of Cavernoma on the Brain Sterm<br /> Summary<br /> Objectives: Evaluating the effectiveness of radiosurgery by rotating Gamma knife in the<br /> treatment of cavernoma on the brain sterm. Subjects and methods: Cross-sectional study of 34<br /> patients with cavernoma on the brain sterm, who were diagnosed and treated with radiosurgery<br /> by rotating Gamma knife at Bachmai Hospital from October 2008 to August 2016. Results: All<br /> patients had clinical symptoms before hospitalization, 82.4% of them had cavernoma on the<br /> pons. There were 85.3% of patients having bleeding lesions before treatment. In particular, all of<br /> them bled inside the tumor. The radiosurgery average dose was: 14.4 ± 1.6 Gy, the<br /> radiosurgery average time was 43.6 ± 15.4 minutes. 76.5% of patients relieved clinical<br /> symptoms. The average volume of tumor before and after treatment were 1,716.1 ± 1,237.9<br /> 3<br /> 3<br /> mm and 1,597.2 ± 1,129.0 mm , respectively. This difference was statistically significant<br /> (p < 0.05). The rate of hemorrhage was 6.2% in the first 2 years after treatment and was 1.2%<br /> in 2 years later. The side effects after treatment were mild and transient. Conclusion:<br /> Radiosurgery by rotating Gamma knife is effective and safe therapeutic method for patients with<br /> cavernoma on the brain sterm.<br /> * Key words: Cavernoma on the brain sterm; Radiosurgery; Rotating Gamma knife.<br /> * Bệnh viện Bạch Mai<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Cẩm Phương (camphuongmd@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 02/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/05/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/05/2017<br /> <br /> 173<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U máu thể hang (cavernoma) còn<br /> được gọi là dị dạng mạch, tạo nên UMTH<br /> (cavernous malformation), là một tổ chức<br /> mạch máu hoặc tổn thương bất thường<br /> được tạo thành bởi nhiều khoang nhỏ<br /> (tiểu thùy). Những khoang nhỏ này chứa<br /> máu ở các giai đoạn khác nhau của thoái<br /> hóa tế bào hồng cầu, ngăn cách với nhau<br /> bởi các màng mỏng chỉ có lớp tế bào nội<br /> mô [1, 2, 3]. Tỷ lệ mắc UMTH khoảng 0,4<br /> - 0,9% dân số. Hầu hết UMTH nằm ở trên<br /> lều tiểu não. UMTH vị trí thân não chiếm<br /> 9 - 35% UMTH nội sọ, bao gồm: UMTH<br /> cuống não, cầu não và hành não; đây là<br /> vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới<br /> chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn<br /> của cơ thể [5]. Điều trị UMTH vị trí thân<br /> não bao gồm điều trị nội khoa với khối u<br /> không có triệu chứng, điều trị phẫu thuật<br /> và xạ phẫu (dao Gamma cổ điển, dao<br /> Gamma quay, Cyber knife…) khi BN có<br /> các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, ở<br /> nước ta, phẫu thuật còn hạn chế. Do đó,<br /> xạ phẫu là lựa chọn tối ưu cho điều trị<br /> UMTH vị trí thân não.<br /> Xạ phẫu dao Gamma quay là phương<br /> pháp can thiệp ít xâm nhập, ít gây tai<br /> biến, biến chứng trong và sau điều trị [1].<br /> Tại Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân<br /> và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã<br /> ứng dụng thành công kỹ thuật này trong<br /> điều trị UMTH ở nhiều vị trí khác nhau,<br /> đặc biệt những vị trí hạn chế can thiệp<br /> bằng phẫu thuật như: thân não, vỏ não<br /> vận động, đồi thị, nhân xám… Vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này<br /> 174<br /> <br /> với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả xạ phẫu<br /> UMTH vị trí thân não bằng dao Gamma<br /> quay.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 34 BN UMTH vị trí thân não, được xạ<br /> phẫu bằng dao Gamma quay.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.<br /> * Phương tiện, kỹ thuật: máy xạ phẫu<br /> Gamma quay ART-6000™ (Hoa Kỳ). Máy<br /> chụp cộng hưởng (CHT) từ mô phỏng.<br /> * Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm<br /> Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện<br /> Bạch Mai.<br /> * Thời gian: từ tháng 10 - 2008 đến 8 2016.<br /> * Đánh giá đáp ứng: cơ năng, thực thể<br /> sau điều trị 3, 6, 12, 24 tháng.<br /> * Tiêu chí đánh giá: đặc điểm lâm sàng,<br /> cận lâm sàng, đáp ứng chủ quan, đáp<br /> ứng trên hình ảnh CHT sọ não, tỷ lệ chảy<br /> máu tái phát sau điều trị.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 16.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, 34 BN<br /> UMTH vị trí thân não được xạ phẫu bằng<br /> dao Gamma quay. Tuổi trung bình 38,5,<br /> trong đó cao nhất 64 tuổi, thấp nhất 15<br /> tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,3/1. Tất cả BN đều<br /> có biểu hiện lâm sàng. Triệu chứng<br /> thường gặp nhất là đau đầu (88,2%); liệt<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> nửa người 55,9% và liệt các dây thần<br /> kinh sọ dây III, VI, VII.<br /> <br /> Cầu não: 28 BN (82,4%): hành não: 3 BN<br /> (8,8%); cuống não: 3 BN (8,8%).<br /> <br /> * Vị trí UMTH trên hình ảnh CHT sọ<br /> não (n = 34):<br /> <br /> Vị trí thường gặp nhất ở cầu não, hành<br /> não và cuống não ít gặp.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm chảy máu trên CHT sọ não (n = 34).<br /> Đặc điểm chảy máu<br /> Chảy máu trong u<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> <br /> Có<br /> <br /> 29<br /> <br /> 85,3<br /> <br /> Không<br /> <br /> 5<br /> <br /> 14,7<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 34<br /> <br /> 100<br /> <br /> Chảy máu lan rộng<br /> Tổng số<br /> <br /> UMTH thường hay chảy máu, được chia thành hai nhóm: chảy máu bên trong khối<br /> u và chảy máu lan rộng ra vùng nhu mô não xung quanh. Kết quả của chúng tôi: 29 BN<br /> (85,3%) UMTH chảy máu trên CHT sọ não, trong đó 4 BN vào viện vì biểu hiện chảy<br /> máu 2 lần. Tất cả đều chảy máu trong u, không có trường hợp nào chảy máu rộng<br /> xâm lấn nhu mô não xung quanh.<br /> Nghiên cứu của nhiều tác giả khác trên BN UMTH thân não cũng cho tỷ lệ xuất<br /> huyết cao như: Samii (2001) nghiên cứu trên 36 BN UMTH thân não gặp 75% trường<br /> hợp chảy máu [7]. Kupersmith M.J (2001) gặp 73% BN chảy máu trong u [8].<br /> <br /> Biểu đồ 1: Số lần xuất huyết của UMTH trước điều trị (n = 29).<br /> Trước điều trị, 25 BN UMTH thân não (73,5%) có biểu hiện xuất huyết 1 lần. 4 BN<br /> (11,8%) xuất huyết 2 lần trước điều trị.<br /> * Thể tích khối u trước điều trị (n = 34):<br /> ≤ 1.000 mm3: 12 BN (35,4%): > 1.000 - 2.000 mm3: 10 BN (29,4%); > 2.000 - 3.000 mm3:<br /> 6 BN (17,6%); > 3.000 mm3: 6 BN (17,6%).<br /> Thể tích khối u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3. Thể tích nhỏ nhất<br /> 78 mm3, lớn nhất 4.305,6 mm3. Đa số UMTH có thể tích ≤ 2.000 mm3 (64,8%). 35,2% BN<br /> UMTH có thể tích > 2.000 mm3.<br /> 175<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Parisa Azimi (2015) nghiên cứu 100 BN UMTH, trong đó 43 UMTH vị trí thân não<br /> cho thấy thể tích u trung bình 1.050 ± 850,1 mm3 [6]. Nghiên cứu của Kim B.S (2014):<br /> thể tích trung bình của 39 BN UMTH thân não là 1.095,3 mm3 [5].<br /> Bảng 2: Liều xạ phẫu, thời gian và trường chiếu xạ phẫu (n = 34).<br /> Trung bình<br /> <br /> Độ lệch<br /> <br /> Min<br /> <br /> Max<br /> <br /> Liều xạ phẫu (Gy)<br /> <br /> 14,4<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> 10<br /> <br /> 16<br /> <br /> Số trường chiếu<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 8<br /> <br /> Thời gian chiếu xạ (phút)<br /> <br /> 43,6<br /> <br /> 15,4<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> 80,1<br /> <br /> Đối với UMTH nằm ở vị trí sâu trong não (bao trong, đồi thị, nhân xám trung<br /> ương…), đặc biệt thân não là vị trí thần kinh quan trọng, liều xạ phẫu thấp từ 14 - 16 Gy<br /> để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn [2, 4]. Điều này phù hợp với nghiên cứu của<br /> chúng tôi: 34 BN được xạ phẫu với liều trung bình 14,4 ± 1,7 Gy. Phần lớn BN trong<br /> nghiên cứu có thể tích khối u ≤ 2.000 mm³, nên số trường chiếu ít và thời gian xạ phẫu<br /> ngắn. Số trường chiếu trung bình 3. Thời gian xạ phẫu trung bình 43,6 phút, điều này<br /> giúp giảm căng thẳng và lo lắng cho BN trong và sau xạ phẫu.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Đáp ứng của triệu chứng lâm sàng sau điều trị.<br /> Sau xạ phẫu 3 tháng, các triệu chứng giảm nhanh so với trước điều trị, cụ thể với tỷ<br /> lệ tương ứng: đau đầu 44,7%; liệt nửa người 20,6%; rối loạn cảm giác 20,6%. Từ<br /> tháng thứ 3 trở đi, các triệu chứng cải thiện chậm hơn và sau hơn 1 năm theo dõi, tỷ lệ<br /> BN còn đau đầu, liệt nửa người và rối loạn cảm giác còn lại tương ứng: 35,3%; 11,8%<br /> và 11,8%. Hầu hết BN có triệu chứng đau đầu nhiều trước điều trị, sau 2 năm hiện tại<br /> chỉ còn đau nhẹ và không thường xuyên.<br /> 176<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> Biểu đồ 3: Đáp ứng của triệu chứng liệt dây thần kinh sọ sau điều trị.<br /> Triệu chứng liệt các dây thần kinh sọ<br /> giảm và hết nhanh sau 3 tháng điều trị.<br /> Sau 6 tháng điều trị, không còn BN nào<br /> có tổn thương thần kinh sọ.<br /> * Đáp ứng chủ quan sau điều trị (n = 34):<br /> Đáp ứng hoàn toàn: 15 BN (44,1%):<br /> đáp ứng một phần: 11 BN (32,4%); bệnh<br /> ổn định: 3 BN (8,8%); bệnh tiến triển:<br /> 1 BN (2,9%); bệnh tái phát: 4 BN (11,8%).<br /> Sau điều trị, 76,5% BN có các triệu<br /> chứng lâm sàng chủ quan cải thiện. 5 BN<br /> (14,7%) tiến triển và tái phát sau điều trị,<br /> trong đó 1 BN tử vong sau điều trị do<br /> chảy máu tái phát.<br /> Mai Trọng Khoa và CS (2011) nghiên<br /> cứu xạ phẫu bằng dao Gamma quay cho<br /> 1.700 BN u não và một số bệnh lý sọ não,<br /> trong đó 154 BN UMTH. Kết quả cho thấy<br /> <br /> 85,3% cải thiện triệu chứng cơ năng bắt<br /> đầu sau điều trị 1 tháng, đến tháng thứ 36,<br /> triệu chứng cơ năng cải thiện toàn bộ<br /> (100%) [2]. Nguyễn Đức Luân (2015)<br /> nghiên cứu trên 81 BN UMTH trên lều<br /> thấy 3 tháng đầu sau xạ phẫu, các triệu<br /> chứng có xu hướng giảm chậm, từ tháng<br /> thứ 6 đến tháng thứ 9 sau xạ phẫu là<br /> khoảng thời gian triệu chứng cơ năng cải<br /> thiện rõ rệt nhất, sau đó triệu chứng dần<br /> ổn định [3]. Kim B.S (2014) nghiên cứu<br /> trên 39 BN UMTH thân não thấy<br /> 61,5% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng:<br /> 28,2% BN ổn định và 10,3% BN tiến triển<br /> và tái phát [5]. Nghiên cứu của JeongHoon Lee (2008) cũng cho kết quả tương<br /> tự: 66,6% BN cải thiện triệu chứng lâm<br /> sàng: 9,5% ổn định bệnh; 23,8% (5 BN)<br /> tiến triển nặng [9].<br /> 177<br /> <br />