Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt ngoài bằng kỹ thuật xuyên cơ thắt (ISR) trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc trên 76 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt theo phương pháp cắt xuyên cơ thắt trong từ 05/2011 đến tháng 5/2020.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 491 - THÁNG 6 - SỐ 2 - 2020 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Hoàng Mạnh Thắng1, Nguyễn Văn Hiếu1 , Phạm Văn Bình2 TÓM TẮT nodes was 12.1; the median distal resection margin was 1.9 cm. 5-year overall survival rate were 82.2% 35 Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội and 5-year disease free survival rate was 75.7%. soi bảo tồn cơ thắt ngoài bằng kỹ thuật xuyên cơ Using the Kirwan classification of functional thắt (ISR) trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Đối outcomes: 85% patients had good result (Kirwan I tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu có and II), 13.5% relatively good (Kirwan III) and 1.5% theo dõi dọc trên 76 bệnh nhân ung thư trực tràng poor (Kirwan IV). Conclusion: Laparoscopic thấp được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ intersphincteric resection is safe and feasible in thắt theo phương pháp cắt xuyên cơ thắt trong từ selected patients with lower rectal cancer and may 05/2011 đến tháng 5/2020. Kết quả: 76 bệnh nhân provide satisfied oncologic outcomes and improve ung thư trực tràng thấp giai đoạn I-III được phẫu quality of life. thuật nội soi bảo tồn cơ thắt có tuổi trung bình 53,6 Keyword: Lower rectal cancer, intersphincteric (29-77), với nam/nữ xấp xỉ 3/2. Tỷ lệ biến chứng resection, laparoscopy trong mổ 5,3%, sau mổ là 13,2% và không có bệnh nhân tử vong trong và sau mổ. Số hạch trung bình vét I. ĐẶT VẤN ĐỀ được là 12,1 (trong đó nhóm bệnh nhân được xạ trị bổ trợ trước có số lượng hạch ít hơn so với nhóm Ung thư đại trực tràng phổ biến trên toàn thế không xạ trước, 9,1 so với 14,1); khoảng cách diện giới. Trong khi điều trị ung thư đại tràng và ung cắt dưới trung bình là 1,9cm (1,0-3,0cm). Ước lượng thư trực tràng 2/3 trên tương đối thuận lợi, thì tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm là 75,7% và tỷ lệ điều trị ung thư trực tràng thấp còn gặp nhiều sống thêm toàn bộ 5 năm là 82,2%. Đánh giá chức thách thức. Cắt cụt trực tràng đường bụng và năng trực tràng theo Kirwan: 85% bệnh nhân có kết quả tốt (Kirwan I và II), 13,5% tương đối tốt (Kirwan tầng sinh môn là lựa chọn điều trị cho ung thư III) và 1,5% kém (Kirwan IV). Kết luận: phẫu thuật trực tràng thấp kể từ khi Miles báo cáo kỹ thuật nội soi bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật xuyên cơ thắt là khả này trong những năm 1920. Kỹ thuật cắt toàn bộ thi, đảm bảo về mặt ung thư, mang lại chất lượng cuộc mạc treo trực tràng (TME) được Heald mô tả đã sống tốt hơn cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp. làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện thời Từ khoá: ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật gian sống thêm[1]. Gần đây, nghiên cứu sâu hơn xuyên cơ thắt, nội soi cho rằng sự xâm lấn vi thể của tế bào ung thư ít SUMMARY khi vượt quá 1 cm theo chiều dọc tính từ rìa u. RESULTS OF SPHINCTER PRESERVING Vì vậy, cùng với những tiến bộ trong điều trị hoá SURGERY WITH LAPAROSCOPIC IN xạ trước mổ, với diện cắt cách rìa u 1 cm có thể TERSPHINCTERIC RESECTION IN đảm bảo an toàn, tăng khả năng bảo tồn cơ TREATMENT FOR LOWER RECTAL CANCER thắt[2]. Schiessel là người đầu tiên mô tả kỹ Background: Intersphincteric resection (ISR) with phương pháp bảo tồn cơ thắt bằng kỹ thuật cắt TME is technically feasible and a safe favorable short- xuyên cơ thắt với miệng nối đại tràng ống hậu term oncologic outcome as well as improving quality môn[3]. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả of life for patients suffered from lower rectal cancer. của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt bằng kỹ Objective: Evaluation outcomes of sphincter preserving surgery with laparoscopic intersphincteric thuật xuyên cơ thắt trong điều trị ung thư trực resection. Patient and method: Perspective study tràng thấp. with 76 patients suffered from lower rectal cancer were done with laparoscopic intersphincteric resection. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Result: 76 patients with lower rectal cancer were 1. Đối tượng nghiên cứu: 76 bệnh nhân done laparoscopic sphincter-preserving surgery. ung thư trực tràng thấp với mô bệnh học là ung Average of age was 53.6; the rate of male/female was thư biểu mô tuyến được phẫu thuật cắt trực 3/2. The rate of complications an postoperative tràng bảo tồn cơ thắt theo phương pháp cắt complications were low. The median of dissected xuyên cơ thắt (ISR) từ 05/2011 đến tháng 5/2020, tại Bệnh viện Đại học Y hà Nội và 1Đại học Y Hà nội Bệnh viện K 2Bệnh viện K 2. Phương pháp nghiên cứu: Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Mạnh Thắng - Nghiên cứu tiến cứu cắt dọc, có theo dõi và Email: thanghm2002@gmail.com tái khám định kỳ. Ngày nhận bài: 14.6.2020 - Ghi nhận các thông tin chung, triệu chứng Ngày phản biện khoa học: 10.6.2020 lâm sàng. Tất cả bệnh nhân trước mổ được làm Ngày duyệt bài: 17.6.2020 147
vietnam medical journal n02 - june - 2020 các xét nghiệm cơ bản, CEA và đánh giá giai dọc, vì vậy việc chọn lựa điều trị bảo tồn cơ thắt đoạn chi tiết. không liên quan nhiều đến khoảng cách giữa - Chuẩn bị trước mổ như mổ đại trực tràng khối u với rìa hậu môn mà chủ yếu là mức độ nội soi. Phẫu thuật gồm 2 thì: thì nội soi ổ bụng xâm lân vào cơ thắt ngoài và chức năng cơ thắt và thì qua hậu môn, ghi nhận: của bệnh nhân [5,6]. Như vậy, vấn đề đầu tiên + Các thông tin về phẫu thuật: thời gian mổ, được cân nhắc trong phẫu thuật bảo tồn cơ thắt lượng máu mất, thời gian có trung tiện, thời gian đối với là chỉ định. Trong nghiên cứu này, chúng hậu phẫu, tai biến và biến chứng. tôi chỉ định cho những bệnh nhân có u dưới 6 + Phẫu tích hạch mạc treo, diện cắt dưới, ghi cm kể từ rìa hậu môn, giai đoạn T1-3 và chưa nhận và gửi xét làm mô bệnh học xâm lấn cơ thắt ngoài hậu môn và kích thước u - Bệnh nhân được điều trị bổ trợ nếu có chỉ định dưới ¾ chu vi. - Khám định kỳ mỗi 3 tháng/2 năm đầu và Cùng với những tiến bộ trong điều trị hoá xạ sau đó mỗi 6 tháng/lần: thăm trực tràng, CEA, trước mổ, khối u và hạch đáp ứng tốt với hóa xạ siêu âm bụng và XQ phổi. làm thu nhỏ kích thước khối u, hạ giai đoạn và - Ghi nhân thời gian sống thêm không bệnh nghiên cứu trên mô bệnh học thấy rằng với diện và sống thêm toàn bộ thông qua khám định kỳ, cắt cách rìa u 1 cm có thể đảm bảo an toàn. Tất liên hệ qua điện thoại. cả những hiệu quả đó giúp tăng khả năng bảo + Sống thêm toàn bộ được tính từ khi bệnh tồn cơ thắt cũng như tạo thuận lợi cho phẫu nhân nhập viện đến khi bệnh nhân tử vong thuật [2]. Tuy nhiên, có những ý kiến cho rằng, + Sống thêm không bệnh được tính từ khi xạ trị bổ trợ trước làm ảnh hưởng đến chức năng bệnh nhân nhập viện đến khi xác định bệnh tái cơ thắt. Chính vì vậy, việc lựa chọn điều trị bổ phát hoặc di căn trợ trước hay không phụ thuộc tùy từng tác giả. - Đánh giá chức năng đại tiện của bệnh nhân Theo tổng kết của Shirouzu, tỷ lệ bệnh nhân bằng cách sử dụng bảng phân độ của Kirwan [4] được hóa xạ trị bổ trợ trước trong các nghiên - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 25.0 cứu về phẫu thuật ISR dao động từ 0% đến 100%. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN bệnh nhân trong điều trị đa mô thức, với những 1. Đặc điểm chung và đặc điểm khối u bệnh nhân giai đoạn T3-4 hoặc đánh giá di căn Bảng 1. Các đặc điểm chung và đặc điểm hạch đều được điều trị hóa xạ trị bổ trợ trước, về khối u sau đó nghỉ 4-8 tuần đánh giá lại và tiến hành Tuổi (trung bình) 53,6 phẫu thuật. Tỷ lệ hóa xạ bổ trợ trước trong Giới (Nam/nữ) 45/31 nghiên cứu này là 39,5%. Khoảng cách u-rìa hậu môn (cm) 4,3 2. Kết quả phẫu thuật I 32 Bảng 2: Một số thông số phẫu thuật cTNM II 14 Thời gian mổ trung bình (phút) 143 III 30 Lượng máu mất trung bình (ml) 82 Hóa xạ trị bổ trợ 30 Hậu môn nhân tạo bảo vệ (%) 5,3% trước (n(%)) (39,5%) Chảy máu trong mổ (%) 5,3% Cũng như kết quả của các nghiên cứu về Biến chứng sau mổ (%) 13,2% phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo phương pháp Thời gian trung tiện trung bình (ngày) 3,0 xuyên cơ thắt trong, tuổi trung bình trong nghiên Thời gian hậu phẫu (ngày) 11,6 cứu của chúng tôi là 53,6 tuổi (tuổi trung bình Trong nghiên cứu này, trung bình bệnh nhân các nghiên cứu khác dao động từ 51-65) và tỷ lệ mổ nội soi có lưu thông ruột sớm sau 3 ngày và nam nhiều hơn nữ (45/31) [5]. thời gian ngày. Chúng tôi có 4 bệnh nhân (5,3%) Quyết định chọn phương pháp phẫu thuật đối bị chảy máu trong mổ, trong đó có 2 bệnh nhân với ung thư trực tràng thấp thường không đơn do quá trình kéo trực tràng kèm mạc treo qua giản. Việc lựa chọn phẫu thuật tồn cơ thắt hay hậu môn làm tổn thương mạch mạc treo. Trường cắt cụt trực tràng, mổ mở hay nội soi tùy thuộc hợp này chúng tôi nội soi kiểm tra cầm máu, vào nhiều yếu tố như khả năng phẫu thuật triệt đồng thời giải phóng hoàn toàn đại tràng góc căn, tình trạng đại tiện của bệnh nhân trước mổ, lách để đảm bảo đại tràng không bị căng và bệnh kèm theo và cả mong muốn của người thiếu máu khi nối với cơ thắt ngoài, việc giải bệnh. Trước đây, tất cả ung thư trực tràng thấp phóng đại tràng góc lách thông qua nội soi thuận được chỉ định cắt cụt trực tràng. Tuy nhiên, lợi hơn nhiều so với mổ mở; 2 bệnh nhân còn lại nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng hiếm khi tế là 2 trường hợp hóa xạ trị bổ trợ trước, chảy bào ung thư xâm lấn quá rìa u 1 cm theo chiều 148
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 491 - THÁNG 6 - SỐ 2 - 2020 máu nhánh trực tràng dưới, sau khi giải phóng phương pháp bảo tồn cơ thắt bằng kỹ thuật cắt xong trực tràng, phối hợp cầm máu qua đường xuyên cơ thắt (ISR) với miệng nối đại tràng ống bụng và đường hậu môn. Có 13,2% bệnh nhân hậu môn [3]. Hai câu hỏi đặt ra: một là, kỹ thuật nào bị biến chứng sau mổ, bao gồm chảy máu này có đảm bảo về mặt ung thư học hay không; miệng nối (1 bệnh nhân), rò miệng nối (4 bệnh hai là, nó cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân), đờ bang quang (3 bệnh nhân) và hẹp hậu nhân như thế nào. môn (2 bệnh nhân). Trong số đó có 1 bệnh nhân rò trực tràng âm đạo phải mổ đóng đường rò và làm hậu môn nhân tạo hồi tràng bảo vệ. Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi có thể trạng trung bình, BMI thường xấp xỉ 20, điều đó tạo thuận lợi rất nhiều cho thì mổ nội soi. Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình là 143 phút (120-240 phút) và lượng máu mất không đáng kể, trung bình dưới 100ml. Chỉ có 4 bệnh nhân (5,3%) phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ. Đối chiếu các kết quả đạt được trên phương diện phẫu thuật so với các nghiên cứu trong nước và thế giới, các kết quả của chúng tôi đạt được tương tự như các báo cáo về ISR nội soi và cải thiện hơn so với kết quả báo cáo của các nghiên cứu ISR mở [5,7]. 3. Kết quả ung thư học 3.1. Mô bệnh học sau mổ Bảng 3: Mô bệnh học sau mổ Số hạch trung bình vét 12,1 được/ Bệnh nhân Trong nghiên cứu của mình, Schiessel và Số hạch trung bình/ BN Hạch 14,1 cộng sự đề xuất phương pháp phẫu thuật bảo không hóa xạ trước tồn cơ thắt cho những bệnh nhân có u nằm cách Số hạch trung bình/ BN 9,1 đường lược 1 – 5cm. Tác giả đề xuất tiêu chuẩn hóa xạ trước Khoảng cách (cm) 1,9 để chọn bệnh là u giới hạn ở thành trực tràng Diện cắt Diện cắt (+) 0 hay cơ thắt trong, chưa có di căn xa và mô học thuận lợi. Với cách chọn bệnh như vậy, Schiessel GĐ 0 4 và cộng sự có thời gian sống thêm không bệnh GĐ I 34 pTNM trung bình 174 tháng và 86.3% bệnh nhân có GĐ II 18 (yTNM) chức năng đại tiện tốt. Nghiên cứu của Han JG GĐ III 20 [6] có 86% bệnh nhân sống thêm không bệnh Trong nghiên cứu này, số lượng hạch vét sau 5 năm. Nghiên cứu của Phạm Anh Vũ trên được trung bình là 12,1 18 bệnh nhân, với thời gian theo dõi trung bình 3.2. Tái phát và sống them. Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (APR) là lựa 24 tháng, cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống chọn điều trị cho ung thư trực tràng thấp kể từ thêm không bệnh 2 năm thương ứng là 100% và khi Miles báo cáo kỹ thuật này trong những năm 88,9% [7]. Với thời gian theo dõi trung bình 36 1920. Tuy nhiên, bệnh nhân chắc chắn mang tháng (2 – 102 tháng), có 9 bệnh nhân tử vong hậu môn nhân tạo vĩnh viễn sau phẫu thuật này. và 8 trường hợp tái phát bệnh gồm 1 tái phát tại Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được chỗ và 8 tái phát di căn. Sử dụng công thức ước mô tả bởi Heald đã làm giảm tỷ lệ tái phát tại lượng sống thêm của Kaplan-Meyer, tỷ lệ sống chỗ và cải thiện thời gian sống thêm [1]. Ngoài thêm không bệnh 5 năm và sống thêm toàn bộ 5 ra, nghiên cứu sâu hơn cho rằng sự xâm lấn vi năm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này thể của tế bào ung thư hiếm khi vượt quá 1 cm lần lượt là 75,5% và 82,2%. Kết quả này tương tính từ rìa u. Vì vậy, cùng với những tiến bộ tự các tác giả khác với sống thêm không bệnh trong điều trị hoá xạ trước phẫu thuật, với diện dao động từ 68,4 đến 86% và sống thêm toàn cắt cách rìa u 1 cm có thể đảm bảo về mặt ung bộ dao động từ 76,5 đến 97%[5]. thư học giúp tăng khả năng bảo tồn cơ thắt [2]. Chúng tôi phân tích một số kết quả cụ thể Năm 1984, Schiessel là người đầu tiên mô tả kỹ hơn về ung thư học, một trong những kết quả 149
vietnam medical journal n02 - june - 2020 mà các nhà ung thư rất quan tâm khi mổ trực 4. Chức năng đại tiện tràng là số lượng hạch vét được là bao nhiêu. Đã Đánh gia chức năng đại tiện của bệnh nhân có nhiều nghiên cứu được thực hiện và người ta sau mổ theo phân loại Kirwan thống nhất rằng số lượng vét được tối thiểu là Bảng 4. Đánh gia chức năng đại tiện 6 12 mới đạt yêu cầu. Trong nghiên cứu của tháng và 12 tháng sau mổ chúng tôi, số lượng hạch trung bình vét được là Phân độ theo Số lượng (%) 12,1, trong đó số lượng hạch vét được ở nhóm Kirwan 6 tháng 12 tháng không hóa xạ bổ trợ trước cao hơn so với nhóm I 8 (11,9%) 16 (25,4%) được hóa xạ bổ trợ trước (14,1 so với 9,1 với II 49 (73,1%) 40 (63,5%) p