Đánh giá kết quả của phương thức thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED) ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa hồi sức tích cực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THẨM TÁCH MÁU<br /> LƯU LƯỢNG THẤP KÉO DÀI (SLED) Ở BỆNH NHÂN<br /> TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC<br /> Dương Phước Đông*, Phan Thị Xuân**, Phạm Thị Ngọc Thảo**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong những rối loạn chức năng cơ quan thường gặp tại<br /> khoa ICU, có tỷ lệ tử vong cao. Trên 70% bệnh nhân TTTC cần phải áp dụng các phương thức điều trị thay thế<br /> thận (RRT). Phương thức lọc máu SLED kết hợp được các ưu điểm của IHD và CRRT. Tuy nhiên, tại Việt Nam<br /> chưa có nghiên cứu về vấn đề này.<br /> Mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và một số biến chứng khi áp dụng phương<br /> thức SLED ở bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sức tích cực.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên những bệnh nhân TTTC (theo tiêu chuẩn<br /> KDIGO 2012) được lọc máu SLED tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2016 đến tháng 2/2017.<br /> Kết quả: trong 6 tháng chúng tôi thu thập được 41 bệnh nhân TTTC (với 140 lượt lọc máu SLED) với tỷ lệ<br /> nam là 68%, tuổi trung bình 51,22 ± 18,98 tuổi, bệnh nội khoa chiếm tỷ lệ 65,8%, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc<br /> vận mạch là 68,3%, tỷ lệ tử vong là 48,7%, tỷ lệ phục hồi chức năng thận là 34,1%, điểm APACHE II là 25,5 ±<br /> 4,15 điểm, SOFA là 12 (10-13 điểm). Dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu không có sự khác biệt (p > 0,05),<br /> BUN sau khi lọc máu giảm 55% so với trước lọc (p = 0,0001), Creatinin sau khi lọc máu giảm 45% so với trước<br /> lọc (p = 0,0001). Các biến chứng có tỷ lệ thấp như: đông màng 1,42%, tắc catheter 1,42%, xuất huyết 2,13%, hạ<br /> HA trong quá trình lọc máu là 17,1% (24/140 lượt lọc). Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong bao gồm: điểm<br /> APACHE II > 25, điểm SOFA > 10 và có sử dụng thuốc vận mạch, với p < 0,05. Tuy nhiên, chỉ có sử dụng thuốc<br /> vận mạch là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong với OR = 9,9 (KTC 95%: 1,45 – 67,5; p = 0,019).<br /> Kết luận: phương thức lọc máu SLED tương đối an toàn cho các bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sức tích cực,<br /> giảm BUN, creatinin và điều chỉnh rối loạn điện giải tốt, ít ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân và tỷ lệ<br /> biến chứng thấp.<br /> Từ khóa: CRRT, IHD, RRT, SLED, TTTC, khoa hồi sức tích cực.<br /> ABSTRACT<br /> VALUATION THE OUTCOME OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS (SLED) IN ACUTE<br /> KIDNEY INJURY PATIENTS AT INTENSIVE CARE UNIT<br /> Duong Phuoc Dong, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 ‐ No 2‐ 2018: 27 ‐ 33<br /> <br /> Background: As we know acute kidney injury (AKI) is one of the commonly organ dysfunction at ICU<br /> with high mortality rates. More than 70% AKI patients need to apply renal replacement therapy (RRT).<br /> The SLED method combines the advantages of IHD and CRRT. However, SLED method in Viet Nam was<br /> not studied very well.<br /> <br /> * Khoa Hồi sức chống độc, bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang<br /> ** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc ‐ Đại học Y Dược, TPHCM, Khoa ICU‐bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS CK2 Dương Phước Đông ĐT: 0989575515 Email: duongphuocdong81@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 31<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Objectives: to valuate over clinical, para clinical and complications after the AKI patients underwent SLED<br /> therapy.<br /> Methods and participants: The prospective observational study on patients with AKI (KDIGO 2012<br /> criteria) was done SLED at ICU department of Cho Ray Hospital from August 2016 to February 2017.<br /> Results: Over 6 months, there were 41 AKI patients were treated with SLED (total number of sessions<br /> n = 140). Male preponderance (68% were male). The mean age was 51.22 ± 18.98 years, internal disease<br /> was 65.8% and 68.3 % of patients needed vasoactive drugs. Hospital mortality was 48.7 %; renal function<br /> recovery was 34.1%. Mean APACHE II score was 25.5 ± 4.15 and SOFA score was 12 (10 - 13). Beside<br /> that vital signs pre and post SLED there were no changes in outcome (p > 0.05). We can see BUN value<br /> after SLED less 55% than before (p = 0.0001) and creatinine decreasing 45% less than before SLED (p =<br /> 0.0001). Lower complications such as: filter clotting occurred in 2 sessions (1.42%), catheter obstruction<br /> was 1.42%, hemorrhage was 19.2%. Hypotension occurred in 17.1 % of procedures (24/140 sessions).<br /> Mortality rate was significantly higher in patients who were on inotrope support, APACHE II > 25 score,<br /> SOFA > 10 score (p< 0.05). However, merely used vasopressors was an independent risk factor made high<br /> mortality rate with OR = 9.9 (95% CI: 1.45 - 67.5; p = 0.019).<br /> Conclusion: SLED therapy is a safe option relatively for AKI patients which can reduce BUN, creatinine<br /> and regulate good electrolyte disorder and less influence on hemodynamics in lower complications.<br /> Keyword: CRRT, IHD, RRT, SLED, AKI, ICU<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ CRRT(3). Tại Việt Nam đã có một số bệnh viện áp<br /> dụng phương thức lọc máu SLED vào trong điều<br /> Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong trị tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu về<br /> những rối loạn chức năng cơ quan thường gặp<br /> phương thức lọc máu SLED được công bố.<br /> tại khoa ICU, có tỷ lệ tử vong lớn hơn 50%(1).<br /> Trên 70% bệnh nhân TTTC cần phải áp dụng các Mục tiêu nghiên cứu<br /> phương thức điều trị thay thế thận. Có hai 1. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lâm sàng,<br /> phương thức điều trị thay thế thận thường được cận lâm sàng của SLED: thay đổi dấu hiệu sinh<br /> sử dụng là IHD và CRRT. Tuy nhiên, mỗi tồn sau khi lọc, thay đổi các thông số BUN,<br /> phương thức đều có ưu và nhược điểm riêng. creatinin, kali, natri sau lọc.<br /> Chính vì vậy mà năm 1998, một kỹ thuật lọc máu 2. Khảo sát các biến chứng liên quan đến quá<br /> mới ra đời đã kết hợp được ưu điểm của cả hai trình thực hiện SLED: tỷ lệ hạ huyết áp, tỷ lệ<br /> phương thức lọc máu trên gọi là phương thức phải ngưng lọc, tỷ lệ biến chứng chảy máu, tỷ lệ<br /> thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED). đông màng.<br /> Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy phương ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> thức lọc máu SLED tương đối an toàn và hiệu<br /> quả tương đương khi so sánh với CRRT. Tuy Phương pháp nghiên cứu<br /> nhiên, phương thức SLED ít tốn nhân lực, ít tốn Nghiên cứu quan sát, tiến cứu.<br /> thời gian hơn và rẻ hơn CRRT(9). Một nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu<br /> gộp năm 2017 của Kovacs và cs khi so sánh giữa<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> phương thức SLED và CRRT thì không có sự<br /> Bệnh nhân ≥16 tuổi, điều trị tại khoa Hồi sức<br /> khác biệt về tỷ lệ phục hồi chức năng thận, thời<br /> tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy bị TTTC chẩn đoán<br /> gian phục hồi chức năng thận cũng giống nhau<br /> theo tiêu chuẩn KDIGO 2012, có chỉ định điều trị<br /> giữa hai nhóm, tỷ lệ hạ HA và tình trạng huyết<br /> thay thế thận, sử dụng phương thức lọc máu<br /> động giữa hai nhóm là như nhau. Tuy nhiên, tỷ<br /> SLED theo quy trình của khoa Hồi sức tích cực<br /> lệ tử vong ở nhóm SLED thấp hơn so với<br /> <br /> <br /> 32 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh viện Chợ Rẫy. SLED) điều trị tại khoa Hồi sức bệnh viện Chợ<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Rẫy được đưa vào nghiên cứu.<br /> Bệnh nhân có thai, bệnh nhân có tổn thương Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia<br /> não cấp, bệnh nhân có suy gan cấp. nghiên cứu<br /> Cỡ mẫu Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia<br /> nghiên cứu<br /> Công thức tính cỡ mẫu<br /> Đặc điểm n = 41<br /> Tuổi (năm) 51,22 ± 18,98<br /> Giới tính: Nam 28/41 (68%)<br /> Nhóm bệnh nội khoa 28/41 (65,8%)<br /> ‐ α = 0,05 → Z = 1,96. Điểm APACHE II (nhập hồi sức) 25,5 ± 4,15<br /> ‐ p: tỉ lệ lượt lọc bị tụt huyết áp trong lúc lọc Điểm SOFA (nhập hồi sức) 12 (10;13)<br /> máu bằng phương pháp SLED. Chúng tôi chọn tỉ Sử dụng thuốc vận mạch 28/41 (68,3%)<br /> Thời gian nằm viện (ngày) 20 (10,5;30,5)<br /> lệ p = 47,5% theo tác giả Ponce năm 2013(7).<br /> Tỷ lệ phục hồi chức năng thận 14/41 (34,1%)<br /> ‐ d: độ chính xác (hay sai số cho phép): +/‐ Tỷ lệ tử vong 86/174 (49,4%)<br /> 10% Nhận xét: 41 bệnh nhân tham gia nghiên cứu<br /> → n ≥ 96 lượt lọc máu bằng phương thức có tỷ lệ nam nhiều hơn nữ (p = 0,019), điểm<br /> SLED. APACHE II và SOFA cao, tỷ lệ tử vong là 49,4%.<br /> Phương tiện nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ tử vong<br /> ‐ Máy lọc máu DIALOG của Braun, màng<br /> +<br /> Bảng 2: Phân tích các yếu tố nguy cơ tử vong<br /> lọc polysulfone “high‐flux” có hệ số siêu lọc cao Các yếu tố nguy cơ OR 95%CI p<br /> và các trang thiết bị cần thiết cho quá trình lọc Điểm APACHE > 25 2,88 0,81 – 10,2 0,101<br /> máu. Sử dụng thuốc vận mạch 9,90 1,45 – 67,5 0,019<br /> Điểm SOFA > 10 4,36 0,51 – 37,7 0,181<br /> Quy trình của phương thức lọc máu SLED<br /> Nhận xét: chỉ có sử dụng thuốc vận mạch là<br /> (theo qui trình của BV Chợ Rẫy)<br /> yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong với<br /> + Tốc độ dòng máu từ 70 ‐ 350ml/phút. OR = 9,9 (KTC 95%: 1,45 – 67,5; p = 0,019).<br /> + Tốc độ dịch thẩm tách: 300 ‐ 350ml/phút. Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc<br /> + Tốc độ dịch lấy bỏ: tùy thuộc tình trạng máu<br /> người bệnh từ 0 ‐ 200 ml/giờ. Liều siêu lọc tối đa Bảng 3: Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau<br /> là 4000 ml trong một lần lọc. lọc máu (n=140)<br /> + Chống đông bằng heparin: phụ thuộc vào Dấu hiệu sinh tồn Trước lọc Sau lọc p*<br /> tình trạng đông máu của người bệnh, nằm ở Mạch (lần/phút) 110 (100;120) 109 (103;115) 0,127<br /> nhóm nguy cơ chảy máu cao, trung bình hay Nhịp thở (lần/phút) 25 (24;26) 25 (23;26) 0,428<br /> 0<br /> Nhiệt độ ( C) 37 (37;37,5) 37 (37;37,5) 0,141<br /> không có nguy cơ (theo phác đồ chống đông).<br /> HAĐMTB (mmHg) 86,67 (83;87) 86,67 (83;90) 0,714<br /> + Thời gian lọc máu: 6 ‐ 12 giờ trong 1 ngày, 3<br /> Nhận xét: dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc<br /> đến 6 ngày/tuần tuỳ thuộc tình trạng lâm sàng.<br /> máu không có sự khác biệt (p > 0,05).<br /> Xử lý số liệu<br /> Sự thay đổi BUN, creatinin, natri, kali trước và<br /> Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 sau khi lọc máu<br /> KẾT QUẢ BUN sau khi lọc máu giảm 55% so với<br /> Trong thời gian từ 6 tháng (8/2016 – 2/2017), trước lọc, Creatinin sau khi lọc máu giảm 45%<br /> có 41 bệnh nhân TTTC (với 140 lượt lọc máu so với trước lọc, Natri sau lọc tăng so với trước<br /> lọc (p = 0,0001).<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 33<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Bảng 4: Sự thay đổi BUN, creatinin, natri, kali trước 0,019). Tỷ lệ này tương tự nghiên cứu của<br /> và sau khi lọc máu(n=140) Nguyễn Trường Sơn với tỷ lệ bệnh nhân nam là<br /> Chỉ số<br /> Trước lọc Sau lọc<br /> p<br /> 59%(6). Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là<br /> (n = 140) (n = 140) 51,22 ± 18,98 tuổi (thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là<br /> *<br /> BUN (mg/dl) 53,40 ± 22,08 24,31 ± 8,05 0,0001<br /> * 90 tuổi). Nhóm bệnh nội khoa gồm 27 trường<br /> Creatinin (mg/dl) 3,16 ± 0,87 1,75 ± 0,49 0,0001<br /> Natri (mmol/l) 133(130;136) 135(134;137) 0,0001<br /> ** hợp chiếm tỷ lệ 65,8%.<br /> **<br /> Kali (mmol/l) 3,8(3,4;4,3) 3,5(3,3;3,8) 0,0001 Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm<br /> (*) Paired Sample T Test (**) Wilcoxon Signed Ranks Test APACHE II là 25,5 ± 4,15 điểm, điểm SOFA là 12<br /> Sự thay đổi Hồng cầu, Hb, Hct, TC, INR trước (10;13) điểm. Tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng thuốc<br /> và sau khi lọc máu vận mạch là 68,3%. Đa số các bệnh nhân lọc máu<br /> SLED là những bệnh nhân nặng có huyết động<br /> Bảng 5: Sự thay đổi Hồng cầu, Hb, Hct, TC, INR<br /> không ổn định cho nên tỉ lệ sử dụng thuốc vận<br /> trước và sau khi lọc máu<br /> Trước lọc Sau lọc<br /> mạch khá cao. Thời gian nằm viện là 20 ngày<br /> *<br /> Chỉ số p (10,5 đến 30,5 ngày), dài nhất là 68 ngày, ngắn<br /> (n = 140) (n = 140)<br /> 12<br /> Hồng cầu (10 /L) 2,89 (2,67;3,15) 2,90 (2,69;3,15) 0,081 nhất là 5 ngày. Một số nghiên cứu thời gian nằm<br /> Hb (g/L) 85 (77;89) 85 (79;90) 0,073 viện lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi như<br /> Hct (%) 25,9 (24,3;27,8) 26,7 (25;28,4) 0,0001<br /> 9 nghiên cứu của Renato thời gian nằm viện là 34,5<br /> TC (10 /L) 157,5 (99;233) 156,5 (91;243) 0,597<br /> INR 1,32 (1,21;1,51) 1,33 (1,19;1,50) 0,641<br /> ngày (18,5;48,5)(8). Sự khác biệt này có thể do thời<br /> gian nằm viện phụ thuộc rất nhiều vào các yếu<br /> Nhận xét: Hồng cầu, Hb, TC, INR trước và<br /> tố như: mức độ nặng của bệnh nhân khi vào<br /> sau lọc máu không có sự khác biệt với p > 0,05.<br /> viện, trang thiết bị và đội ngũ nhân viên y tế<br /> Hct sau lọc máu tăng hơn so với trước lọc với<br /> phục vụ cho bệnh nhân, vấn đề kiểm soát nhiễm<br /> p = 0,0001.<br /> khuẩn bệnh viện.<br /> Các biến chứng trong quá trình lọc máu<br /> Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> Bảng 6: Các biến chứng trong quá trình lọc máu (n = là 48,7%. Kết quả này không có sự khác biệt khi<br /> 140) so sánh với tỷ lệ tử vong được tiên đoán bằng<br /> Số lần Số lần Tỉ lệ<br /> Biến chứng bảng điểm APACHE II khi vào khoa Hồi sức và<br /> lọc máu có biến chứng %<br /> Đông màng 140 2 1,42 giống với nghiên cứu của Schwenger với tỷ lệ tử<br /> Tắc catheter 140 2 1,42 vong là 49,6%(9). Tuy nhiên nghiên cứu của<br /> Ngừng lọc 140 1 0,71 Ponce tỷ lệ tử vong là 79,1%(7). Sự khác biệt này<br /> Xuất huyết da, niêm mạc 140 1 0,71 có thể do điểm APACHE II lúc vào viện của<br /> Xuất huyết tiêu hóa 140 2 1,42<br /> nghiên cứu này cao hơn chúng tôi.<br /> Hạ kali máu 140 27 19,2<br /> Hạ HA 140 24 17,1 Các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân TTTC<br /> Nhận xét: các biến chứng về kỷ thuật chiếm Qua phân tích đơn biến, các yếu tố nguy cơ<br /> tỉ lệ thấp, biến chứng xuất huyết là 2,13%, biến làm tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân TTTC<br /> chứng hạ HA trong quá trình lọc máu là 17,1%. được lọc máu bằng phương pháp SLED bao<br /> gồm: điểm APACHE II > 25 điểm, điểm SOFA ><br /> BÀN LUẬN<br /> 10 điểm và bệnh nhân tụt huyết áp phải sử dụng<br /> Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia thuốc vận mạch, với p < 0,05. Tuy nhiên, trong<br /> nghiên cứu phân tích đa biến chúng tôi nhận thấy rằng chỉ<br /> Trong 41 bệnh nhân tham gia vào nghiên có sử dụng thuốc vận mạch là yếu tố nguy cơ<br /> cứu, nam giới gồm 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong với OR = 9,9 (KTC<br /> 68%. Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ (với p = 95%: 1,45 – 67,5; p=0,019) (bảng 2). Kết quả này<br /> <br /> <br /> <br /> 34 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tương đối giống với nghiên cứu của Nguyễn lọc máu giảm 45% so với creatinin trước lọc với<br /> Trường Sơn khi phân tích đa biến cũng nhận p = 0,001 (bảng 4). Nghiên cứu của Kielstein cho<br /> thấy các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân thấy nồng độ urê trước lọc là 82 ± 8 mg/dl và<br /> TTTC bao gồm tụt huyết áp phải sử dụng thuốc sau lọc 12 giờ là 38 ± 4 mg/dl, urê sau khi lọc<br /> vận mạch, TTTC giai đoạn muộn chuyển đến từ máu giảm 53% so với trước lọc và lượng urê<br /> các khoa phòng trong bệnh viện, bệnh nhân có mất này được tìm thấy trong dịch thẩm tách và<br /> điểm APACHE II > 25(6). dịch siêu lọc của bệnh nhân sau lọc máu. Tương<br /> Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc tự lượng creatinin giảm từ 3,93 ± 0,4 mg/dl<br /> máu xuống còn 1,96 ± 0,9 mg/dl (creatinin sau khi lọc<br /> máu giảm 49,8% so với creatinin trước lọc)(2).<br /> Một trong những mục đích chính của liệu<br /> Tổng lượng urê được loại bỏ sau 18 giờ lọc máu<br /> pháp thay thế thận ở bệnh nhân hồi sức là kiểm<br /> SLED trong nghiên cứu của Lonnemann là 14g,<br /> soát tình trạng quá tải dịch, ổn định nội môi,<br /> lượng urê mất này nhằm cân bằng với lượng<br /> điều chỉnh rối loạn điện giải… trong khi đó vẫn<br /> urê sản xuất trong một ngày của các bệnh nhân<br /> duy trì được tình trạng huyết động ổn định.<br /> nằm hồi sức (10 đến 20g/ngày tùy thuộc vào<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu sinh<br /> lượng protein cung cấp và quá trình dị hóa<br /> tồn trước và sau lọc máu không có sự khác biệt<br /> protein trong cơ thể)(4).<br /> (bảng 3). Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho<br /> kết quả tương tự. Năm 2000 Lonnemann và cộng Thật ra để đánh giá hiệu quả của cuộc lọc<br /> sự nghiên cứu về sự biến đổi nhiệt độ trong hệ máu người ta thường dựa vào chỉ số Kt/V (là chỉ<br /> thống dây dẫn máu ngoài cơ thể và nhiệt độ của số so sánh giữa tổng lượng dịch lọc sạch urê (Kt)<br /> bệnh nhân trước và sau 18 giờ lọc máu SLED. và thể tích phân bố urê trong cơ thể (V), thể tích<br /> Lonnemann và cộng sự nhận thấy rằng mặc dù phân bố của urê tương đương với tổng lượng<br /> nhiệt độ trong hệ thống dây dẫn máu ngoài cơ nước của cơ thể). Tuy nhiên, để tính chỉ số này<br /> thể giảm 5 ± 0,50C trong 18h lọc máu (giảm cần phải cân bệnh nhân trước và sau khi lọc<br /> 0,280C/giờ), tuy nhiên nhiệt độ trong cơ thể bệnh máu. Trong khi đó đối tượng nghiên cứu của<br /> nhân không thay đổi với nhiệt độ trước lọc là chúng tôi là những bệnh nhân nằm ICU nên việc<br /> 36,8 ± 0,60C và sau lọc 36,2 ± 0,30C(4). Năm 2004 cân bệnh nhân gặp nhiều khó khăn.<br /> Kielstein và cộng sự đã theo dõi huyết động giữa Trong nghiên cứu của chúng tôi Natri sau<br /> hai nhóm điều trị bằng SLED và CRRT kết quả là lọc máu tăng so với trước lọc với p = 0,0001<br /> không có sự khác biệt về huyết áp động mạch<br /> (bảng 5). Kết quả này khác với các nghiên cứu<br /> trung bình, tần số tim, cung lượng tim, sức cản<br /> của Marshall với natri trước lọc là 137,6 ± 4,1<br /> mạch hệ thống giữa hai nhóm(2). Điều này cho<br /> thấy phương thức lọc máu SLED có thể là một mmol/l và natri sau lọc là 137,6 ± 4,1 mmol/l (p<br /> lựa chọn cho các bệnh nhân nặng có huyết động = 0,5)(5). Sự khác biệt này có thể do các bệnh<br /> không ổn định ở ICU. nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần<br /> Sự thay đổi BUN, creatinin, natri, kali trước và có chỉ số natri trước lọc máu thấp 133mmol/l,<br /> sau khi lọc máu trong khi đó nồng độ natri trong dịch thẩm<br /> Quá trình loại bỏ các chất phân tử nhỏ tách là 140 mmol/l lớn hơn natri máu của bệnh<br /> trong lúc lọc máu SLED phụ thuộc rất nhiều nhân, nhờ sự chênh lệch nồng độ này nên sau<br /> vào tốc độ dòng máu và tốc độ dịch thẩm tách. khi lọc máu natri trở về giá trị gần bình<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung<br /> thường. Điều này cho thấy phương thức lọc<br /> bình của BUN sau khi lọc máu giảm 55% so với<br /> máu SLED không chỉ làm hạ kali máu mà còn<br /> BUN trước lọc với p = 0,001. Creatinin sau khi<br /> góp phần điều chỉnh rối loạn natri máu rất tốt.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 35<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Sự thay đổi Hồng cầu, Hb, Hct, TC, INR trước lệ 1,42%, 1 trường hợp được nội soi và kết quả là<br /> và sau khi lọc máu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, trường hợp<br /> Việc sử dụng kháng đông trong quá trình lọc còn lại chúng tôi không dùng heparin trong quá<br /> máu là điều hiển nhiên nhằm tránh đông hệ trình lọc máu SLED vì bệnh nhân đang chạy<br /> thống dây dẫn và màng lọc máu ngoài cơ thể. ECMO nên đã dùng heparin và được theo dõi<br /> Chúng tôi muốn nghiên cứu việc chống đông APTT thường qui. Chảy máu vết mổ gặp 1<br /> bằng heparin có ảnh hưởng như thế nào đến sự trường hợp chiếm tỷ lệ 0,71% và sau khi truyền<br /> thay đổi tiểu cầu và INR của bệnh nhân. Kết quả huyết tương tươi đông lạnh bệnh nhân đã ổn<br /> là tiểu cầu và INR trước khi lọc và sau khi lọc định. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng báo<br /> không thay đổi. Tương tự hồng cầu, Hb trước và cáo biến chứng xuất huyết với tỷ lệ thấp. Nghiên<br /> sau lọc máu cũng không có sự khác biệt, tuy cứu của Marshall có 2/145(1%) lượt lọc bị xuất<br /> nhiên Hct sau lọc tăng hơn so với trước lọc; p = huyết (1 trường hợp bị tràn máu màng ngoài tim<br /> 0,0001 (bảng 5). Điều này có thể được giải thích sau khi phẫu thuật bắt cầu mạch vành được 48<br /> là do trong quá trình lọc máu đã lấy đi một giờ, trường hợp còn lại do xuất huyết u dạ dày<br /> lượng dịch làm cho Hct của bệnh nhân sau lọc sau 6 giờ lọc máu SLED)(5).<br /> tăng hơn so với trước lọc. Rối loạn điện giải cũng là một biến chứng<br /> Các biến chứng trong quá trình lọc máu thường gặp trong quá trình lọc máu SLED. Các<br /> Các biến chứng về kỷ thuật xãy ra nhiều hay nghiên cứu trước đó khuyến cáo nên theo dõi<br /> ít tùy thuộc vào kinh nghiệm thực hành SLED. điện giải đồ chặt chẻ nhất là các trường hợp lọc<br /> Các biến chứng của SLED cũng giống như các máu SLED hằng ngày, bởi vì có một tỷ lệ nhỏ<br /> biến chứng liên quan đến CRRT. Mặc dù đây là bệnh nhân bị hạ kali và hạ phosphate trong quá<br /> lần đầu tiên khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy triển trình lọc máu(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> khai phương pháp lọc máu SLED, tuy nhiên các có 27 lượt lọc có hạ kali sau khi lọc máu chiếm tỷ<br /> biến chứng về kỷ thuật xãy ra rất thấp. Có lẽ do lệ 19,2%. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân<br /> đội ngũ nhân viên trong khoa ICU đã thực hành TTTC đều vô niệu nên sau một thời gian kali<br /> thành thạo phương pháp lọc máu CRRT nên khi máu tăng trở lại và chúng tôi không phải bổ<br /> chuyển sang thực hành phương pháp lọc máu sung kali cho bất kỳ trường hợp nào. Chúng tôi<br /> SLED đã không gặp nhiều khó khăn. cũng ghi nhận không có trường hợp nào hạ kali<br /> máu nặng gây rối loạn nhịp tim hoặc tử vong.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi các biến<br /> chứng kỷ thuật xãy ra thấp (bảng 6): đông màng Bảng 7: Tỷ lệ tụt HA trong một số nghiên cứu<br /> có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,42% (hai trường Nghiên cứu Tổng số lượt lọc Số lượt lọc tụt HA Tỷ lệ (%)<br /> hợp này chúng tôi không dùng kháng đông do Marshall<br /> (5)<br /> 145 25 17<br /> bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao). Mặc dù Ponce<br /> (7)<br /> 1367 649 47,5<br /> aPTT là yếu tố tiên đoán tốt cho việc màng lọc có<br /> Chúng tôi 140 24 17,1<br /> nguy cơ bị đông hay không, tuy nhiên do thời<br /> gian lọc máu SLED tương đối ngắn cho nên Nhận xét: tỷ lệ tụt HA trong quá trình lọc<br /> chúng tôi không thử aPTT thường qui trong quá máu SLED thay đổi tùy nghiên cứu và dao động<br /> trình lọc máu. Biến chứng tắc catheter cũng có 2 từ 17% đến 47,5%.<br /> trường hợp chiếm tỷ lệ 1,42%, chỉ có 1 trường Tỷ lệ hạ HA trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> ngừng lọc máu do đông màng lọc (trường hợp là 17,1%. Hầu hết các trường hợp hạ HA được<br /> này chúng tôi không thay màng lọc vì đã thực xử trí bằng cách truyền dịch hoặc tăng liều vận<br /> hiện được 5/6 giờ lọc máu). Chúng tôi ghi nhận 3 mạch hoặc thêm thuốc vận mạch. Một trường<br /> trường hợp xuất huyết chiếm tỷ lệ 2,13%. Trong hợp chúng tôi truyền albumin 20% và một<br /> đó xuất huyết tiêu hóa có 2 trường hợp chiếm tỷ trường hợp truyền máu do hồng cầu của bệnh<br /> <br /> <br /> 36 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân này trước lọc máu quá thấp. Không có 3. Kovacs B, Sullivan KJ, Hiremath S, et al (2017), "The effect of<br /> sustained low efficient dialysis versus continuous renal<br /> trường hợp nào phải ngừng lọc máu do biến replacement therapy on renal recovery after acute kidney<br /> chứng hạ HA. injury in the intensive care unit: A systematic review and<br /> meta‐analysis", Nephrology 22 (2017) 343–353<br /> KẾT LUẬN 4. Lonnemann G, Floege J, Kliem V, et al (2000), "Extended daily<br /> veno‐venous high‐flux haemodialysis in patients with acute<br /> Lọc máu SLED là phương pháp điều trị hỗ renal failure and multiple organ dysfunction syndrome using<br /> trợ có hiệu quả cho các bệnh nhân TTTC nằm a single path batch dialysis system", Nephrology Dialysis<br /> Transplantation, 15 (8), pp. 1189‐1193.<br /> tại khoa ICU. Ít ảnh hưởng đến huyết động của 5. Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al (2001), "Sustained<br /> BỆNH NHÂN với dấu hiệu sinh tồn trước và low‐efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal<br /> sau lọc máu không đổi (p > 0,05). Phương pháp replacement therapy", Kidney international, 60 (2), pp. 777‐785.<br /> 6. Nguyễn Trường Sơn (2016), "Khảo sát tình hình tổn thương<br /> này góp phần điều chỉnh rối loạn nước và điện thận cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Chợ<br /> giải tương đối tốt, BUN sau lọc máu giảm 55% Rẫy", Luận án chuyên khoa 2, Trường đại học Y Dược thành<br /> so với BUN trước lọc (p = 0,001), creatinin sau phố Hồ Chí Minh.<br /> 7. Ponce D, Abrão JMG, Albino BB, et al (2013), "Extended daily<br /> lọc máu giảm 45% so với creatinin trước lọc (p = dialysis in acute kidney injury patients: metabolic and fluid<br /> 0,001). Quy trình lọc máu SLED áp dụng trong control and risk factors for death", PloS one, 8 (12), pp. e81697.<br /> 8. Renato AC, Regina CRMA, Vero nica TCeS, et al (2015),<br /> nghiên cứu tương đối an toàn, dễ thực hiện, chỉ<br /> "Sustained low‐efficiency extended dialysis (SLED) with<br /> gặp các biến chứng nhẹ và có thể xử trí được, tỷ single‐pass batch system in critically‐ill patients with acute<br /> lệ xuất huyết là 2,13%, tỷ lệ hạ huyết áp trong kidney injury (AKI)", J Nephrol, 29 (3), pp. 401‐409.<br /> 9. Schwenger V, Weigand MA, Hoffmann O, et al (2012),<br /> quá trình lọc máu là 17,1%, không có trường "Sustained low efficiency dialysis using a single‐pass batch<br /> hợp nào tử vong do biến chứng trong quá trình system in acute kidney injury‐a randomized interventional<br /> lọc máu. trial: the REnal Replacement Therapy Study in Intensive Care<br /> Unit PatiEnts", Critical Care, 16 (4), pp. 1.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Đỗ Hữu Nam (2013), "Phương thức SLEDD trong ICU". In:<br /> Ngày nhận bài báo: 15/11/2017<br /> Vũ Đình Thắng, Cao Hoài Tuấn Anh, Võ Anh Khoa. Lọc Máu<br /> Liên Tục. Nhà xuất bản Y học, Thành Phố Hồ Chí Minh, pp. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017<br /> tr. 137‐146.<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> 2. Kielstein JT, Kretschmer U, Ernst T, et al (2004), "Efficacy and<br /> cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill<br /> patients: a randomized controlled study", American journal of<br /> kidney diseases, 43 (2), pp. 342‐349.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 37<br />