Đánh giá kết quả kết hợp xương ít xâm nhập bằng nẹp khóa trong gãy thân xương đùi không vững

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KẾT HỢP XƯƠNG ÍT XÂM NHẬP<br /> BẰNG NẸP KHÓA TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG<br /> Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thế Trí**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong cho gãy thân xương đùi người lớn còn nhiều tranh<br /> luận. Phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm nhập là phương<br /> pháp an toàn để chọn.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng và X quang của gãy thân xương đùi không vững<br /> bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm nhập<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 1/2012 đến 12/2015, chúng tôi hồi cứu 43 bệnh nhân với 43<br /> thân xương đùi được phẫu thuật với phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa bắc cầu với đường mổ ít xâm nhập<br /> và có sự hỗ trợ của màn tăng sáng tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định..<br /> Kết quả đánh giá bao gồm lành xương lâm sàng, phục hồi chức năng, dấu hiệu trên X quang.<br /> Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 28 tháng. Tỉ lệ lành xương đạt 95,3% không ghi nhận trường hợp<br /> nào bị viêm xương. Chức năng phục hồi tốt và rất tốt là 97,7%. Can lệch gập góc và can lệch chồng ngắn ở tổng<br /> cộng 9 bệnh nhân, gãy nẹp 2 ca và không liền xương 1 ca<br /> Kết luận: Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm lấn cho các loại gãy thân xương đùi không<br /> vững là phương pháp lựa chọn hiệu quả<br /> Từ khóa: Gãy thân xương đùi không vững, nẹp khóa nén ép<br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT OF ADULT FEMORAL SHAFT FRACTURES BY LOCKING<br /> COMPRESSION PLATE OSTEOSYNTHESIS<br /> Truong Tri Huu, Nguyen The Trí * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 286 – 290<br /> <br /> Introduction: There are a lot of options regarding the internal fixation of shaft of femur fractures in adult<br /> patients. Locking compression plating is a safe procedure for unstable distal third fractures can be operated by<br /> minimally invasive approach<br /> Objectives: The purpose of the study was to evaluate the clinical and radiological outcome of internal<br /> fixation with locking compression plate with unstable fracture shaft of the femur with MIS technique<br /> Methods: This is a retrospective study in which 43 patients with fracture shaft of femur were treated using<br /> locking compression plating technique under fluoroscopy from January 2012 to December 2015 in Hospital for<br /> Traumatology Orthopedics and Hospital of People Gia Dinh. Outcome measures included radiological and<br /> clinical union parameters, and functional outcome was assessed by Modified Sander`s criteria.<br /> Results: The average time of follow-up is 28 months. The rate of bone healing is 95.3% without<br /> osteomyelitis. Based on functional assessment parameters, 97.7% of patients had excellent to good, mal union is 9<br /> cases, fail of plate is 2 cases and non union 1 case.<br /> Conclusion: internal fixation of locking compression plate with MIS technique is optimal treatment for<br /> unstable fracture shaft of the femur<br /> <br /> *Bệnh viện Chấn thương Chỉnh ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu. ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com<br /> <br /> 286 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: unstable fracture shaft femur, locking compression plating,<br /> MỞ ĐẦU Phương pháp nghiên cứu<br /> Gãy xương đùi là loại gãy xương thường gặp Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Số<br /> do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 12.0.<br /> giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai Tất cả bệnh nhân được lập hồ sơ bệnh án và<br /> nạn lao động (TNLĐ), tai nạn thể thao (TNTT), thu thập số liệu.<br /> trong đó gãy thân xương chiếm khoảng 1/5. Có Phương pháp phẫu thuật<br /> nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật gãy thân<br /> xương đùi như kết hợp xương bằng khung cố<br /> định ngoài đối với gãy hở nặng, kết hợp xương<br /> bên trong bằng nẹp vít hay đinh nội tủy<br /> Kuntscher hoặc đinh nội tủy có chốt đối với gãy<br /> kín(Error! Reference source not found.,9). Phương pháp kết hợp<br /> xương bên trong bằng đinh nội tủy cho đến nay<br /> vẫn là chỉ định ưu tiên hàng đầu trong điều trị<br /> gãy thân xương đùi. Tuy nhiên đối với loại gãy<br /> không vững thân xương đùi hoặc ở một số vị trí<br /> giải phẫu như 1/3 dưới hay 1/ 3 trên thân xương<br /> đùi sẽ có một giải pháp khác có thể được lựa<br /> chọn gần đây là kết hợp xương nẹp vít khóa bắc<br /> cầu với đường mổ ít xâp nhập và có sự hỗ trợ<br /> của màn tăng sáng(Error! Reference source not found.). Phương<br /> pháp kết hợp xương bằng nẹp vít kinh điển cũng<br /> đã được nhiều tác giả thực hiện trong các loại<br /> gãy không vững. Tuy nhiên kỹ thuật có những<br /> nhược điểm như can thiệp phẫu thuật phần<br /> mềm lớn, bộc lộ rộng làm ảnh hưởng đến mạch<br /> máu nuôi xương dẫn đến chậm liền xương, khớp<br /> giả, nhiễm trùng, bong nẹp vít.<br /> Hình 1. Tư thế, đường mổ, kỹ thuật nắn chỉnh và<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU kết hợp xương.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả những bệnh nhân trên 15 tuổi đã được<br /> phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa với<br /> đường mổ ít xâm lấn tại BVNDGD và BVCTCH<br /> từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015, với<br /> đặc điểm:<br /> Gãy kín thân xương đùi loại không vững từ<br /> B1 đến C3 theo phân loại của AO.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Gãy xương là bệnh lý<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 287<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm Xquang gãy thân xương đùi không<br /> vững.<br /> Hầu hết là bệnh nhân trung niên và lớn tuổi.<br /> Tuổi trung bình 53,7 tuổi. Nguyên nhân do tai<br /> nạn sinh hoạt (46,6%) và tai nạn giao thông(<br /> 48,8%). Đa số gãy thân xương đùi ở đoạn 1/3<br /> dưới. Gãy thân xương đùi trên X-quang ghi<br /> nhận hầu hết gãy di lệch với đường gãy chéo, có<br /> mảnh thứ ba hoặc nhiều mảnh. Đường gãy dài<br /> chéo xoắn từ 1/3 trên xuống hay từ 1/3 giữa<br /> xuống đến 1/3 dưới thân xương. Có trường hợp<br /> gãy nát cả đoạn thân xương lan xuống dưới. Tỉ lệ<br /> Hình 2. Kết hợp xương nẹp vít khóa thân xương đùi. phân bố loại gãy theo phân loại AO là loại B1<br /> (51,2%), loại B2 (32,5%), loại B3 (7%), loại C1 (7%)<br /> Đánh giá kết quả<br /> và loại C2 (2,3%).<br /> Các tiêu chí đánh giá kết quả bao gồm sự<br /> Kết quả điều trị<br /> lành xương, phục hồi chức năng, các di lệch còn<br /> lại và các biến chứng. Lành xương<br /> Đánh giá sự liền xương dựa vào X-quang: Tiêu chuẩn liền xương trên X-quang khi trên<br /> chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của Winquist(Error! X-quang có can xương bắc cầu qua ổ gãy trên ba<br /> Reference source not found.), được xem là liền xương khi vỏ xương với thời gian theo dõi tối đa 6 tháng:<br /> trên có can xương bắc cầu qua ổ gãy trên cả hai tổng số 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy được<br /> bình diện X-quang thẳng và nghiêng. đánh giá, kết quả ghi nhận 1 trường hợp khớp<br /> giả. Đánh giá lành xương sau gãy thân xương<br /> Đánh giá phục hồi chức năng<br /> đùi, cũng như nhiều xương dài khác, hiện chưa<br /> Kết quả phục hồi chức năng dựa trên thang có một tiêu chuẩn nào được xem như là tiêu<br /> điểm của Sanders(Error! Reference source not found.) gồm 5 chỉ chuẩn vàng để dựa vào. Phần lớn các tác giả dựa<br /> số. Kết quả được chia làm 4 mức độ: trên kết quả Xquang thông thường để xác định<br /> Rất tốt = 36-40 điểm. lành xương. Theo tác giả Yeap(Error! Reference source not<br /> found.), được xem là lành xương khi có can xương<br /> Tốt = 26-35 điểm.<br /> Trung bình = 16-25 điểm. bắc cầu hoàn toàn qua ba vỏ xương với thời gian<br /> theo dõi 6 tháng. Hồi cứu có 1 trường hợp bệnh<br /> Xấu = 0-15 điểm.<br /> nhân gãy nẹp và không lành xương tại thời điểm<br /> Đánh giá di lệch: 8 tháng và được phẫu thuật lại,chúng tôi xếp vào<br /> Di lệch gập góc đo trên X-quang. khớp giả.Như vậy có 41 bệnh nhân lành xương<br /> Di lệch chồng ngắn dựa trên lâm sàng qua trên tổng số 43 bệnh nhân khảo sát, tỉ lệ lành<br /> đo độ dài tuyệt đối hoặc tương đối. xương đạt 95,3%.<br /> Di lệch xoay dựa vào lâm sàng: Cho bệnh Phục hồi chức năng<br /> nhân nằm, gối và háng gấp 90° và so sánh với Tại thời điểm nghiên cứu, tổng số 43 bệnh<br /> bên lành. nhân với 43 xương đùi gãy được đánh giá kết<br /> Thu thập các biến chứng bao gồm: nhiễm quả chức năng dựa vào tiêu chuẩn của<br /> trùng, lỏng vít, gãy nẹp, chồng ngắn, xoay, Sanders(Error! Reference source not found.) gồm năm yếu tố:<br /> khớp giả. tầm vận động khớp gối, đau ổ gãy, biến dạng ổ<br /> <br /> <br /> 288 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> gãy, khả năng đi lại và trở lại công việc. Đa số nhận mọi trường hợp không chồng ngắn thêm<br /> bệnh nhân có chức năng phục hồi tốt và rất tốt ngoại trừ một trường hợp có di lệch chồng<br /> (chiếm 97,7%). ngắn thêm. Bệnh nhân này bị gãy thân xương<br /> Bảng 1. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo đùi loại B2, có di lệch chồng ngắn trước mổ là<br /> Sanders 6cm, sau mổ còn chồng ngắn 2cm. Sau 3 tháng<br /> Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ tái khám bị gãy nẹp, bệnh nhân được mổ lại<br /> bằng nẹp vít. Theo dõi đến tại thời điểm<br /> Rất tốt 28 65,1%<br /> nghiên cứu, di lệch chồng ngắn tăng lên 4cm,<br /> Tốt 14 32,6%<br /> Trung bình 1 2,3%<br /> xương liền xấu, đi lại khó khăn.<br /> Xấu 0 0% Di lệch chồng ngắn tại thời điểm nghiên cứu<br /> Biến chứng thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với di lệch<br /> chồng ngắn sau mổ (p> 0,05). Thống kê này có ý<br /> Đến thời điểm nghiên cứu, chúng tôi không<br /> nghĩa cho thấy hiệu quả tốt của nẹp vít khóa, sự<br /> ghi nhận trường hợp nào bị viêm xương. Không<br /> phục hồi tốt trong quá trình lành xương của<br /> ghi nhận trường hợp nào dị cảm hay mất cảm<br /> bệnh nhân. Các tác giả khác cũng ghi nhận di<br /> giác do tổn thương thần kinh hoặc rối loạn dinh<br /> lệch chồng ngắn chiếm tỉ lệ nhỏ trong nghiên<br /> dưỡng. Ghi nhận 2 trường hợp gãy nẹp và 1<br /> cứu, tuy nhiên các trường hợp chiếm phần lớn<br /> trường hợp khớp giả. Di lệch còn lại bao gồm 2<br /> phục hồi tốt trong quá trình lành xương. Theo<br /> xương di lệch gập góc và 7 xương di lệch chồng<br /> Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi<br /> ngắn, diễn tiến thành can lệch gập góc và can<br /> nhận trong lô nghiên cứu của mình có hai<br /> lệch chồng ngắn ở tổng cộng 8 bệnh nhân.<br /> trường hợp bị ngắn chi chiếm 5,6%. Theo Kalam<br /> BÀN LUẬN (2015)(Error! Reference source not found.) ghi nhận có 3 trường<br /> Di lệch gập góc đến tại thời điểm nghiên cứu hợp ngắn chi từ 7,5%.<br /> với gập góc trung bình là 0,8° ghi nhận tất cả các Tất cả 39 xương có di lệch xoay trước mổ đều<br /> trường hợp nắn tốt đều không bị gập góc thêm. hết di lệch xoay sau mổ và không thay đổi đến<br /> Một trường hợp còn gập góc sau mổ. Bệnh nhân thời điểm nghiên cứu. Theo Apivatthakakul<br /> bị gãy chéo đoạn dưới thân xương, có di lệch (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhận có một<br /> gập góc trước mổ là 30°, sau mổ là 20°. Sau 8 trường hợp còn di lệch xoay và phải mổ lại.<br /> tháng tái khám gãy nẹp, bệnh nhân được mổ lại Tại thời điểm nghiên cứu với thời gian theo<br /> nẹp vít. Theo dõi đến tại thời điểm nghiên cứu, dõi trung bình 28 tháng, tổng số 43 bệnh nhân<br /> di lệch gập góc 10°, xương liền tốt. Di lệch tại với 43 xương đùi gãy được đánh giá kết quả<br /> thời điểm nghiên cứu và sau mổ khác nhau chức năng dựa vào tiêu chuẩn của Sanders có 28<br /> không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Điều này bệnh nhân xếp loại rất tốt (chiếm 65,1%), 14 bệnh<br /> cho thấy sự phục hồi xương gãy trong quá trình nhân xếp loại tốt (chiếm 32,6%), 1 bệnh nhân xếp<br /> lành xương tiến triển tốt và hiệu quả tác dụng tốt loại trung bình (chiếm 2,3%) và không có bệnh<br /> của nẹp vít khóa, tạo điều kiện thuận lợi cho quá nhân nào xếp loại xấu. So sánh nghiên cứu của<br /> trình phục hồi chức năng của bệnh nhân.Theo Bary (2015)(Error! Reference source not found.) với 30 bệnh<br /> Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhân được phẫu thuật gãy thân xương đùi có kết<br /> nhận trong lô nghiên cứu của ông không có quả đánh giá phục hồi chức năng dựa theo tiêu<br /> trường hợp nào có di lệch gấp góc > 10°. Điều chuẩn của Sanders, kết quả tốt và rất tốt là 90%.<br /> này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Cũng dựa vào đánh giá thông số theo tiêu chuẩn<br /> chúng tôi. Sanders. Theo Bae SH(Error! Reference source not found.) báo<br /> Di lệch chồng ngắn tại thời điểm nghiên cáo kết quả rất tốt và tốt ở 17 bệnh nhân (chiếm<br /> cứu với chồng ngắn trung bình là 0,3cm ghi 81%), trung bình ở 3 bệnh nhân (chiếm 14,2%),<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 289<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> xấu ở một trường hợp (chiếm 4,7%). Yuan(Error! hay mất cảm giác do tổn thương thần kinh hoặc<br /> Reference source not found.) báo cáo 83% bệnh nhân đạt kết rối loạn dinh dưỡng. Ghi nhận 2 trường hợp gãy<br /> quả từ rất tốt đến tốt. Như vậy nhìn chung kết nẹp (4,65%) và 1 trường hợp khớp giả (2,3%).<br /> quả của chúng tôi là tương đối tốt hơn. Trong đó có một trường hợp gãy nẹp được mổ<br /> Đến thời điểm nghiên cứu, tất cả 43 bệnh lại và xương lành tốt. Di lệch còn lại bao gồm 2<br /> nhân với 43 xương đùi gãy được phẫu thuật theo xương di lệch gập góc (4,65%) và 7 xương di lệch<br /> nguyên lý xâm lấn tối thiểu, chúng tôi không ghi chồng ngắn (16,3%), diễn tiến thành can lệch gập<br /> nhận trường hợp nào bị viêm xương, nhiễm góc và can lệch chồng ngắn ở tổng cộng 8 bệnh<br /> trùng. Không ghi nhận trường hợp nào dị cảm nhân (18,6%).<br /> Bảng 2. So sánh biến chứng với các tác giả khác<br /> Biến chứng Bary (2015) Kalam (2015) Apivatthakakul (2009) Chúng tôi (n= 43)<br /> (n= 30) (n= 40) (n= 36)<br /> Gãy nẹp, lỏng vít 10% 8,33% 4,65%<br /> Khớp giả 5,55% 2,3%<br /> Chồng ngắn 15% 5,55% 18,6%<br /> Xoay 2,78%<br /> Nhiễm trùng sau mổ 3,33% 10% 0% 0%<br /> <br /> fracture where intramedullary nailing is not indicated, Sicot<br /> Qua bảng so sánh trên ta thấy biến chứng<br /> (33), pp.1119-1126.<br /> gãy nẹp, lỏng vít, chồng ngắn và nhiễm trùng 2. Bae SH (2010). Treatment of Femur Supracondylar Fracture<br /> sau mổ là những biến chứng thường gặp. Các with Locking Compression Plate, Journal Korean Fract Soo,<br /> 23(3):pp 282-288.<br /> biến chứng này có thể gặp ở các phương pháp 3. Bary MH (2015). Treatment of Adult Femoral Shaft Fractures<br /> điều trị khác nhau. Tuy nhiên, sự so sánh này by Locking Compression Plate Osteosynthesis- A Prospective<br /> không có ý nghĩa thống kê do khác nhau về cỡ Study, Issue 3 Ver.III, pp. 66-70.<br /> 4. Kalam A (2015). Bridge plating of communited shaft of femur<br /> mẫu cũng như chịu sự ảnh hưởng của kỹ fracture, Nepjol, pp. 7-12.<br /> thuật mổ và tình trạng gãy xương. Hơn nữa, 5. Sanders R, Swiontkowski M, Rosen H, Helfet D (1991).<br /> Double-plating of comminuted,unstable fractures of the distal<br /> nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu nên chỉ có<br /> part of the femur, JBJS, 73-A, pp.341-346.<br /> thể đánh giá được kết quả xa, không đánh giá 6. Winquist RA, et al (1980). Comminuted fractures of the<br /> được kết quả gần. femoral shaft treated by intramedullary nailing, Orthop Clin<br /> North Am 11 (1), pp. 633-648.<br /> KẾT LUẬN 7. Yeap EJ, et al (2007). Locking Compression Plate Fixation in<br /> Distal Femoral Fractures: Early Result, Malaysian Orthopaedic<br /> Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít Journal, 1(1):pp 12-17.<br /> khóa với đường mổ ít xâm lấn cho phép kết hợp 8. Yuan BM, et al (2012). Preliminary clinical analysis of locking<br /> compression plate fixation treatment of femoral shaft fractures<br /> xương vững chắc, nắn chỉnh tốt các di lệch, hạn in adults, China Orthopaedic Journal 11, pp 34-40.<br /> chế bộc lộ và tổn thương phần mềm nên cho kết 9. Zhang Y, et al (2011). Comparison of effect between<br /> intramedulary nails and locking compression plates in the<br /> quả điều trị khả quan. Điều này cho chúng ta<br /> treatment of femoral shaft fracture, China. Orthopaedic<br /> thêm sự lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả Journal 9, pp 23-29.<br /> trong các gãy thân xương đùi không vững.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận bài báo: 21/11/2017<br /> 1. Apivatthakakul T (2009). Minimally invasive plate Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2017<br /> osteosynthesis (MIPO) in the treatment of the femoral shaft<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 290 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />