Đánh giá kết quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS và LABA theo hướng dẫn của GINA

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN<br /> BẰNG ICS VÀ LABA THEO HƯỚNG DẪN CỦA GINA<br /> Nguyễn Giang Nam1; Tạ Bá Thắng2; Nguyễn Văn Đoàn3<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS và LABA theo hướng dẫn của<br /> GINA tại Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng. Đối tượng<br /> và phương pháp: 66 bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản và quản lý tại phòng tư vấn hen,<br /> Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bach Mai từ tháng 2 - 2014 đến 8 - 2016.<br /> Bệnh nhân được kiểm soát bằng ICS và LABA theo GINA 2012. Khám lâm sàng và làm các xét<br /> nghiệm (chức năng hô hấp, nồng độ interleukine 4, 5, 13, TNF-α huyết thanh) tại các thời điểm<br /> nghiên cứu: điều trị trước và sau 1, 2 và 3 tháng kiểm soát hen. Đánh giá kết quả kiểm soát hen<br /> theo hướng dẫn của GINA (2011). Kết quả và kết luận: tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát tăng<br /> đáng kể, tương ứng 30,3%, 80,3% và 80,3%. Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát một phần và<br /> không kiểm soát giảm đáng kể sau 3 tháng kiểm soát. Tỷ lệ bệnh nhân béo phì ở nhóm hen<br /> không kiểm soát cao hơn so với nhóm bệnh nhân có thể trạng bình thường (71,5% so với 14,3,5%)<br /> (p < 0,01). VC, FVC, FEV1 tăng rõ rệt trong nhóm bệnh nhân được kiểm soát (p < 0,05). Nồng độ<br /> IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thanh thay đổi không khác biệt theo các mức kiểm soát. Giá trị<br /> trung bình TNF-α khác nahu tùy theo mức độ kiemr soát.<br /> * Từ khóa: Hen phế quản; Kiểm soát hen; ICS; LABA; Chiến lược toàn cầu về hen phế quản.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ dài (long acting β2 adrenergic agonist-LABA)<br /> đã được chứng minh có hiệu quả trong<br /> Hen phế quản (HPQ) là một bệnh gặp kiểm soát HPQ: giảm tỷ lệ đợt cấp và<br /> phổ biến trên thế giới và có xu hướng mức độ bệnh, cải thiện triệu chứng lâm<br /> ngày càng gia tăng trên thế giới [2, 7]. sàng, chức năng hô hấp và chất lượng<br /> Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, cứ cuộc sống cho người bệnh [10]. Chiến<br /> 10 năm độ lưu hành của bệnh lại tăng 20 lược toàn cầu về HPQ (global initiative for<br /> - 50%, nhất là 20 năm qua, tốc độ ngày asthma - GINA) đã đưa ICS vào điều trị<br /> một nhanh hơn [8]. Đáp ứng viêm là cơ kiểm soát HPQ từ giai đoạn II của bệnh.<br /> chế quan trọng trong bệnh sinh của HPQ. Tuy nhiên, kết quả kiểm soát bằng ICS và<br /> Đặc trưng của bệnh không đồng nhất và LABA khác biệt theo từng bệnh nhân<br /> biểu hiện lâm sàng bằng những đợt cấp. (BN) [8]. Mục tiêu của nghiên cứu: Đánh<br /> Kiểm soát hen là phương pháp điều trị giá kết quả kiểm soát hen bằng ICS và<br /> ban đầu cho người bệnh [2]. Sử dụng LABA theo GINA tại Trung tâm Miễn dịch,<br /> corticosteroid đường hít (inhaled Dị ứng Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai<br /> corticosteroid-ICS) và chủ vận β2 tác dụng sau 3 tháng.<br /> <br /> 1. Cao đẳng Y Thái Nguyên<br /> 2. Bệnh viện Quân y 103<br /> 3. Bệnh viện Bạch Mai<br /> Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 21/08/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/10/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/10/2019<br /> <br /> 55<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP - BN được khám lâm sàng và làm các<br /> NGHIÊN CỨU xét nghiệm (thông khí phổi, IL-4, IL-5, IL-13,<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu. TNF-α huyết thanh) ở các thời điểm nghiên<br /> cứu: trước kiểm soát, sau 1, 2, 3 tháng<br /> 66 BN được chẩn đoán xác định HPQ,<br /> kiểm soát. Xét nghiệm nồng độ cytokine<br /> điều trị và quản lý tại phòng tư vấn hen,<br /> huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch<br /> Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng -<br /> huỳnh quang trên hệ thống IMMULITE<br /> Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 - 2012<br /> 1000 tại Labo - Bộ môn Miễn dịch, Học viện<br /> đến 8 - 2015.<br /> Quân y.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán xác<br /> - Điều trị kiểm soát bằng ICS và LABA<br /> định HPQ theo tiêu chuẩn của GINA<br /> (seretide) theo hướng dẫn của GINA (2012),<br /> (2012), ngoài đợt cấp, tuân thủ điều trị<br /> liều dùng điều chỉnh hàng tháng tùy theo<br /> kiểm soát bằng ICS và LABA, liều lượng<br /> bậc hen. Khi BN có đợt cấp được hướng<br /> tương ứng với mức độ bệnh (theo bậc)<br /> dẫn dùng thêm ventolin 200 µg x 3 lần,<br /> theo hướng dẫn của GINA, chấp nhận<br /> cách nhau 15 - 20 phút, mỗi lần 2 nhát,<br /> khám và xét nghiệm định kỳ hàng tháng<br /> nếu triệu chứng không giảm sẽ đến bệnh<br /> theo chỉ định của bác sỹ.<br /> viện điều trị. Sau mỗi tháng, BN được tái<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN đang trong đợt khám và làm các xét nghiệm cần thiết để<br /> cấp, bị bệnh lý nhiễm khuẩn cấp ở mũi đánh giá mức độ kiểm soát và điều chỉnh<br /> xoang, mắc các bệnh toàn thân phối hợp, thuốc điều trị kiểm soát. Phân bậc hen<br /> không tuân thủ điều trị kiểm soát bằng ICS theo GINA (2012): bậc I, II, III, IV ở các<br /> và LABA và các xét nghiệm theo chỉ định, thời điểm nghiên cứu (trước kiểm soát,<br /> không chấp nhận tham gia nghiên cứu. sau 1, 2, 3 tháng kiểm soát). Đánh giá kết<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu. quả kiểm soát hen theo GINA (2012).<br /> Nghiên cứu mô tả, tiến cứu và theo Quản lý và xử lý số liệu trên phần<br /> dõi dọc. mềm SPSS 12.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.<br /> Bảng 1: Tuổi và giới<br /> Giới Nam Nữ Tổng<br /> Tuổi n % n % n %<br /> < 20 1 1,5 1 1,5 2 3,0<br /> 20 - 29 3 4,5 8 12,1 11 16,7<br /> 30 - 39 9 13,6 9 13,6 18 27,3<br /> 40 - 49 1 1,5 5 7,6 6 9,1<br /> 50 - 59 2 3,0 13 19,7 15 22,7<br /> ≥ 60 6 9,1 8 12,1 14 21,2<br /> Cộng 22 33,3 44 66,7 66 100<br /> <br /> X ± SD 45,3 ± 16,74<br /> <br /> Tuổi trung bình của BN nghiên cứu 45,3 ± 16,74, trong đó tỷ lệ mắc hen ở nhóm tuổi<br /> 20 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất (44%) và nhóm tuổi < 20 có tỷ lệ mắc hen thấp nhất (3,0%).<br /> <br /> 56<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> Các nghiên cứu trước đây cho thấy HPQ thường gặp ở người trẻ tuổi và trung tuổi:<br /> Nguyễn Văn Đoàn và CS (2011) thấy 26% BN từ 21 - 40 tuổi bị hen [1]. Chi C.H và CS<br /> (2016) thấy hen xảy ra chủ yếu ở BN từ 24 - 58 tuổi [5]. Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi, 67,9% nữ và 32,1% nam. Lê Thị Tuyết Lan và Huỳnh Anh Kiệt (2013) nghiên cứu<br /> trên 108 BN hen tại phòng khám hô hấp, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thấy<br /> tỷ lệ mắc hen ở nữ là 65,74% và 34,26% nam giới.<br /> Bảng 2: Đặc điểm BN trước điều trị kiểm soát.<br /> Tỷ lệ<br /> n = 66 %<br /> Đặc điểm<br /> 8,44 ± 6,52<br /> Thời gian biểu hiện bệnh ( X ± SD) (năm)<br /> Khởi phát bệnh:<br /> Sớm 13 19,7<br /> Muộn 53 80,3<br /> Mức độ bệnh:<br /> Bậc I 7 10,6<br /> Bậc II 26 39,4<br /> Bậc III 14 21,2<br /> Bậc IV 19 28,8<br /> <br /> Thời gian biểu hiện bệnh trung bình của BN 8,44 ± 6,52 năm. Khởi phát muộn<br /> chiếm ưu thế (80,3%). Tỷ lệ BN ở bậc II cao nhất (39,4%) và bậc I thấp nhất (10,6%).<br /> Chu Thị Cúc Hương (2008) gặp BN chủ yếu là hen bậc III và IV (lần lượt 41,5% và<br /> 30,9%) [2]. Lê Thị Tuyết Lan và CS (2013) thấy 43,52% BN hen bậc I [2]. Reed C.E<br /> (1999) gặp BN hen bậc III và IV cao hơn BN bậc I, II.<br /> 2. Kết quả điều trị kiểm soát.<br /> Bảng 3: Kết quả kiểm soát sau 1, 2 và 3 tháng (n = 66).<br /> Thời gian<br /> Sau 1 tháng (1) Sau 2 tháng (2) Sau 3 tháng (3)<br /> Mức kiểm soát<br /> n % n % n %<br /> Kiểm soát 20 30,3 53 80,3 53 80,3<br /> Kiểm soát một phần 32 48,5 11 16,7 6 9,1<br /> Không kiểm soát 14 21,2 2 3,0 7 10,6<br /> p* (* Chi-squared test) p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,05 p2,3 < 0,05<br /> <br /> Sau 1, 2, 3 tháng điều trị kiểm soát, số BN được kiểm soát tăng dần, tương ứng<br /> 30,3%, 80,3% và 80,3% (p < 0,05). Số BN kiểm soát một phần và không được kiểm<br /> soát giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị: 10,6% BN không kiểm soát sau 3 tháng điều trị.<br /> <br /> 57<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> Theo Vũ Thị Hồng (2015), sau 3 - 6 tháng kiểm soát với ICS và LABA, BN được kiểm<br /> soát và kiểm soát một phần tăng dần: tỷ lệ BN không kiểm soát giảm so với trước điều<br /> trị (p < 0,05). Nguyễn Hoàng Phương (2018) nhận thấy, sau 3, 6 và 12 tháng điều trị<br /> kiểm soát bằng ICS và LABA, tỷ lệ BN được kiểm soát tăng dần so với trước điều trị<br /> (lần lượt 10%, 33,33% và 85%) [3]. O’Byrne và CS (2005) cho rằng kiểm soát hen cải<br /> thiện đáng kể sau điều trị kết hợp ICS và LABA. Ross K.R và CS (2015) thấy kết hợp<br /> giữa ICS và LAB liều thấp trong kiểm soát hen giúp tăng cường kiểm soát hiệu quả<br /> hơn so với tăng liều ICS gấp đôi đơn thuần [11].<br /> Bảng 4: Mối liên quan giữa mức kiểm soát với đặc điểm lâm sàng sau 3 tháng (n = 66).<br /> Mức kiểm soát Hoàn toàn (1) Một phần (2) Không kiểm soát (3)<br /> p*<br /> Đặc điểm lâm sàng n % n % n %<br /> <br /> Béo phì 7 13,2 1 16,7 5 71,5<br /> Bình thường 42 79,24 5 83,3 2 28,5<br /> BMI Gày 4 3,3 0 0 0 0 < 0,05<br /> <br /> Trung vị 20,8 22,0 25,2<br /> (min - max) (15,6 - 28,4) (18,6 - 25,7) (18,8 - 27,7)<br /> Sớm 12 22,64 1 16,7 0 0<br /> Khởi phát > 0,05<br /> Muộn 41 77,36 5 83,3 7 100<br /> <br /> I 53 100 3 50 0<br /> < 0,05<br /> II 0 2 33,33 0<br /> Bậc hen<br /> III 0 1 16,67 3 42,85<br /> <br /> IV 0 0 4 57,15<br /> <br /> (*: Chi-squared test)<br /> Ở nhóm BN không kiểm soát, tỷ lệ béo phì cao hơn rõ rệt so với nhóm BMI bình<br /> thường (71,5% so với 28,5%) (p < 0,01) với trung vị cao nhất (25,2) (p < 0,05). Khởi<br /> phát bệnh chưa thấy liên quan có ý nghĩa với mức độ bệnh.<br /> Theo Novosad S và CS (2013), tăng leptin và giảm adiponectin ở BN béo phì dẫn<br /> đến khó kiểm soát hen hơn. Theo GINA (2016), hen khởi phát muộn thường gặp hen<br /> không dị ứng và cần dùng liều ICS cao hơn hoặc không đáp ứng với corticosteroid gây<br /> hen khó kiểm soát hơn [8]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về<br /> khởi phát của hen theo mức độ kiểm soát. Sau 3 tháng kiểm soát, 42,85 - 57,15% BN<br /> hen bậc III và IV không được kiểm soát. Gupta P.R và CS (2015) nghiên cứu trên 447<br /> BN hen, sau 3 tháng kiểm soát với flnomasone propionate và salmeterol thấy những<br /> BN được điều trị bằng flnomasone propionate và salmeterol kiểm soát tốt hơn, mức độ<br /> hen nặng (2%) thấp hơn rõ rệt so với nhóm điều trị flnomasone propionate và<br /> montelukast (6%) [11].<br /> <br /> 58<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> Bảng 5: Thay đổi thông khí phổi theo mức kiểm soát hen sau 3 tháng (n = 66).<br /> <br /> Mức kiểm soát Hoàn toàn Một phần Không kiểm soát<br /> (n = 53) (1) (n = 6) (2) (n = 7) (3)<br /> % thay đổi so với<br /> trước kiểm soát n % n % n %<br /> <br /> < 12% 21 39,62 4 66,66 5 74,42<br /> ≥ 12% 32 60,38 2 33,34 2 28,58<br /> VC<br /> Trung vị 20,3 0,3 5,6<br /> (min - max) (-25,2 - 69,8) (-29,9 - 32,0) (-40,1 - 31,3)<br /> < 12% 17 32,07 4 66,66 6 85,71<br /> ≥ 12% 36 67,93 2 33,34 1 14,29<br /> FVC<br /> Trung vị 21,6 1,35 5,1<br /> (min - max) (-15,1 - 73,6) (-4,9 - 61,3) (-0,9 - 32,0)<br /> < 12% 6 11,32 1 16,66 4 57,14<br /> ≥ 12% 47 88,68 5 83,34 3 42,86<br /> FEV1<br /> Trung vị 38,8 27,3 11,9<br /> (min - max) (-1,2 - 78,2) (-4,6 - 65,3) (-13,1 - 50,0)<br /> <br /> (*: One-Way ANOVA)<br /> Sau 3 tháng kiểm soát, VC, FVC, FEV1 đều tăng rõ rệt ở nhóm được kiểm soát<br /> (p < 0,05). Chi C.H và CS (2016) thấy có mối tương quan giữa chức năng phổi với<br /> mức độ kiểm soát hen (p < 0,001) [5].<br /> Bảng 6: Thay đổi các cytokine huyết thanh theo mức độ kiểm soát sau 3 tháng (n = 66).<br /> <br /> Mức kiểm soát Trung vị (min - max)<br /> Không kiểm soát Kiểm soát một phần Kiểm soát<br /> Cytokine (n = 7) (n = 6) (n = 53)<br /> IL-4 5,52 (4,46 - 7,64) 5,52 (4,46 - 6,58) 5,52 (2,26 - 12,58)<br /> <br /> IL-5 0,075 (0,075 - 117,45) 0,075 (0,075 - 16,65) 0,075 (0,075 - 1,82)<br /> <br /> IL-13 2,26 (1,6 - 53,22) 1,93 (1,6 - 2,26) 1,6 (1,6 - 53,22)<br /> <br /> TNFα 0,1 (0,1 - 32,31) 0,1 (0,1 - 4,65) 0,1 (0,1 - 1,62)<br /> <br /> Sau 3 tháng, nồng độ IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α thay đổi không khác biệt theo mức độ<br /> kiểm soát (p > 0,05).<br /> <br /> Lee Y.C (2001) cho rằng, có sự khác có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ IL-4<br /> biệt giữa nồng độ IL-4 trong huyết thanh giữa BN hen được kiểm soát và không<br /> của BN hen trong đợt cấp so với BN hen kiểm soát (p = 0,03) [4]. Theo Brown<br /> được kiểm soát và kiểm soát một phần (p < K.R và CS (2017), có sự khác biệt rõ rệt<br /> 0,001). Brown K.R và CS (2017) cho rằng về nồng độ IL-13 giữa BN hen được kiểm<br /> <br /> 59<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> soát và không được kiểm soát (p = 0,03) 3. Nguyễn Hoàng Phương. Điều trị hen phế<br /> [4]. Janeva E.J và CS (2015) nhận thấy quản dị ứng do dị nguyên Dermatophagoides<br /> mức IL-13 sau 6 tháng kiểm soát bằng pteronyssinus bằng liệu pháp miễn dịch đặc<br /> hiệu đường dưới lưỡi. Luận án Tiến sỹ Y học.<br /> ICS và LABA đã cải thiện các triệu chứng<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. 2018.<br /> lâm sàng và đạt mức kiểm soát ở những<br /> 4. Brown K.R, Krouse R.Z, Calatroni A,<br /> BN này [8]. Joseph J (2004) thấy nồng độ<br /> Visness C.M, Sivaprasad U, Kercsmar C.M et al.<br /> trung bình của IL-13 trong huyết thanh ở<br /> Endotypes of difficult-to-control asthma in<br /> BN sử dụng ICS thường xuyên cao hơn inner-city African American Children. 2017, 12 (7).<br /> đáng kể so với BN được kiểm soát 5. Chi C.H, Liao J.P, Zhao Y.N et al. Effect<br /> (p < 0,003). of inhaled budesonide on interleukine-4 and<br /> interleukine-6 in exhaled breath condensate of<br /> KẾT LUẬN asthmatic patients. Chinese Medical Journal.<br /> Nghiên cứu kiểm soát bằng ICS và 2016, pp.819-823.<br /> LABA ở BN hen sau 3 tháng, chúng tôi 6. Bhat A.C. Is there a relation between<br /> nhận thấy: gender and age of onset of asthma with<br /> severity of asthma: A study of 181 cases.<br /> - Tỷ lệ BN được kiểm soát tăng đáng 2016, ISSN - 2249-555X, Value: 79.96.<br /> kể, lần lượt là 30,3%, 80,3% và 80,3%.<br /> 7. Janeva E.J, Goseva Z et al. The effect<br /> Tỷ lệ BN kiểm soát một phần và không of combined therapy ICS/LABA and ICS/LABA<br /> kiểm soát giảm rõ rệt. plus montelukast in patients with uncontrolled<br /> - Tỷ lệ BN béo phì không kiểm soát severe persistent asthma based on the serum<br /> được cao hơn so với BN có thể trạng bình IL-13 and FEV1. Open Access Macedonian<br /> thường (71,5% so với 28,5%) (p < 0,01). Journal of Medical Sciences. 2015, 3 (2),<br /> pp.268-272.<br /> VC, FVC, FEV1, tăng rõ rệt trong nhóm<br /> BN được kiểm soát (p < 0,05). Nồng độ 8. Global strategy for asthma management<br /> and prevention. 2018 update.<br /> IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thanh thay<br /> đổi chưa khác biệt theo mức kiểm soát ở 9. Holguin F, Bleecker A.R, Buss W.W et al.<br /> Obesity and asthma: An association modified<br /> BN (p > 0,05).<br /> by age of asthma onset. J Allergy Clin Immunol.<br /> 2011, June, 127 (6), pp.1486-1493.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 10. Sobande P.O, Kercsmar C.M. Inhaled<br /> 1. Nguyễn Văn Đoàn và CS. Nghiên cứu corticosteroids in asthma management. Respir.<br /> thực trạng hen phế quản ở Việt Nam năm 2008, 53 (5), pp.652-633.<br /> 2009 - 2011. Đề tài Khoa học Công nghệ cấp 11. Gupta P.R. Addition of LABA to low<br /> Bộ. Hà Nội. 2011. dose ICS in asthma: Is it justified. Journal of<br /> 2. Lê Thị Tuyết Lan, Huỳnh Anh Kiệt. Respiratory Medicine Research and Treatment.<br /> Sự tương quan giữa mức độ kiểm soát hen DOI: 2015, 10.5171.<br /> phế quản theo ACT và chất lượng cuộc sống 12. Ross K.R, Hart M.A. Assessing the<br /> liên quan sức khoẻ theo AQLQ (S). Y học relationship between obesity and asthma in<br /> TP. Hồ Chí Minh. Chuyên đề Nội I, tập 17, adolescent patients: A review. Adolescent Health,<br /> phụ bản số 1, 2013, tr.137-141. Medicine and Therapeutics. 2013, pp.39-49.<br /> <br /> 60<br />