intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo tại Bệnh viện Quân y 175

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
51
lượt xem 4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh trĩ hiện nay còn rất nhiều phương pháp phẫu thuật, do chưa có phương pháp nào thực sự hoàn hảo thì phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo ngày càng được ứng dụng rộng rãi, đặc biệt đối với trĩ độ II, III, IV. Ưu điểm của phương pháp là sau mổ ít đau, thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo tại Bệnh viện Quân y 175

  1. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRĨ THEO PHƯƠNG PHÁP LONGO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Hồng Minh, Nguyễn Quốc Dũng Trương Đức Cường, Nguyễn Thành Nam TÓM TẮT Bệnh trĩ hiện nay còn rất nhiều phương pháp phẫu thuật, do chưa có phương pháp nào thực sự hoàn hảo thì phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo ngày càng được ứng dụng rộng rãi, đặc biệt đối với trĩ độ II, III, IV. Ưu điểm của phương pháp là sau mổ ít đau, thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh. Nghiên cứu được tiến hành trên 60 BN cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân hết trĩ đạt 96,7%; tỷ lệ bệnh nhân đau nhiều 8,3%; thời gian nằm viện trung bình 3,84±2,16 ngày, bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị. ASSESSMENT OF OUTCOME OF LONGO PROCEDURE TO HEMORRHOIDS ABSTRACT There are many different surgical procedures for haemorrhoids and no method is really a perfect treatment. Nowadays, Longo procedure is increasingly widely used, especially for internal hemorrhoids grade II, III, IV with a number of advantages, such as reducing post operative pain and bleeding, short hospital stays, fast recovery times. The study was conducted on 60 patients showed that: The cured rate was 96.7%; the percentage of severe pain was 8.3%; The average length of hospital stay was 3.84 ± 2.16 days, patients satisfied with treatment outcome. ĐẶT VẤN ĐỀ ở người lớn thay đổi từ 58- 86% tùy theo Trĩ là bệnh phổ biến của vùng hậu mẫu nghiên cứu. Tại Mỹ có hơn 50% người môn trực tràng đã được biết từ thời thượng trên 50 tuổi mắc bệnh, tỷ lệ tăng dần theo cổ nhưng đến nay vẫn chưa có định nghĩa tuổi và cao nhất ở tuổi 70. Tại Việt Nam chính xác và thỏa đáng, tần suất mắc bệnh số liệu thống kê Nguyễn Mạnh Nhâm về Bệnh viện Quân y 175 (1) Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quốc Dũng (drdung175@yahoo.com.vn) Ngày gửi bài: 01/8/2015. Ngày phản biện đánh giá: 14/8/2015 58
  2. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 tần suất mắc bệnh trĩ kết luận 45% dân số môn đi kèm như: nứt kẽ, huyết tắc, polipe mắc bệnh, còn Nghiên cứu của Đinh Văn hậu môn, da thừa hậu môn Lực cho thấy bệnh trĩ chiếm 85% bệnh lý 1.2 . Tiêu chuẩn loại trừ ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng. Có - Trĩ triệu chứng: do mang thai, xơ rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị gan… trĩ như: Milligan-Morgan cắt trĩ từng búi - Trĩ kèm một số bệnh lý khác có viêm để hở vết thương, Ferguson cắt trĩ từng nhiễm tại chỗ như rò hậu môn, áp xe cạnh búi khâu kín vết thương, Parks cắt trĩ từng hậu môn búi dưới niêm mạc. Các phương pháp trên gây đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện - Trĩ có biến chứng: Chảy máu nhiều, kéo dài, tốn kém đi kèm các phiền toái ướt huyết tắc, hoại tử hậu môn, trung đại tiện mất tự chủ, trĩ tái - Bệnh nhân có chống chỉ định can phát…Phẫu thuật Longo cắt khoanh niêm thiệp ngoại khoa: rối loạn đông chảy máu, mạc trực tràng bằng máy bấm nhằm triệt suy gan… mạch trĩ lớp dưới niêm mạc mà không can 2. Phương pháp nghiên cứu thiệp vào vùng da hậu môn làm cho búi trĩ không còn được cung cấp máu do đó 2.1. Loại hình nghiên cứu: đạt được mục đích điều trị bệnh nhưng Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến tránh được các các hạn chế trên. Tuy nhiên cứu, mô tả cắt ngang, không phân nhóm phương pháp Longo không thể áp dụng với 2.2. Nội dung nghiên cứu những búi trĩ quá to, trĩ đang chảy máu, trĩ 2.2.1. Một số đặc điểm của mẫu huyết tắc, trĩ kèm sa niêm mạc trực tràng, nghiên cứu trĩ ngoại. Qua thời gian áp dụng kỹ thuật Tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu chính, các tổn thương phối hợp: nứt kẽ, da thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo thừa… tại Bệnh viện quân y 175 2.2.2. Phương pháp tiến hành ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, NGHIÊN CỨU cận lâm sàng đưa ra chẩn đoán trước mổ xác định bệnh nhân có chỉ định can thiệp 1. Đối tượng nghiên cứu phẫu thuật Đối tượng nghiên cứu gồm 60 BN Chuẩn bị bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị phẫu thuật theo - Giải thích, chuẩn bị tâm lý cho bệnh phương pháp Longo tại bệnh viện quân y nhân 175 từ năm 2010 đến 2013. - Nhịn ăn và thụt tháo trước mổ 1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng Chuẩn bị dụng cụ Trĩ độ II, III, IV có thể có bệnh hậu 59
  3. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 - Dụng cụ gây tê tủy sống: Kim gây tê - Điều trị kháng sinh, giảm đau tủy sống, thuốc Marcain - Theo dõi các biến chứng: chảy máu, - Bộ dụng cụ Longo PPH03, bộ dụng áp xe, sót trĩ…các biện pháp can thiệp cụ phẫu thuật, pan hậu môn 2.3. Thu thập và xử lý số liệu Tiến hành phẫu thuật - Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh - Vô cảm: Tê tủy sống - Lâm sàng: độ trĩ, các bệnh lý kết hợp - Nong hậu môn, làm sạch lòng hậu - Tai biến trong phẫu thuật, cách xử lý môn trực tràng - Đau sau mổ: thuốc giảm đau, số - Đặt và cố định van tròn hậu môn ngày sử dụng loại thuốc giảm đau - Khâu vòng niêm mạc trực tràng trên - Các biến chứng, biện pháp xử lý đường lược 2-3 cm bằng chỉ Prolen 2/0 - thời gian nằm viện - Đặt máy bấm, buộc cố định đầu bấm, - Xử trí số liệu theo thuật toán thống cắt khoanh vòng niêm mạc bằng máy bấm kê - Rút dụng cụ, kiểm tra vòng cắt, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU kiểm tra khoanh niêm mạc có thể đặt thêm Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh miếng Spongel tại vòng cắt hoặc khâu cầm viện quân y 175 với 60 BN thời gian từ máu tăng cường nếu chảy máu nhiều 2010 đến 2013 Sau mổ 1. Giới tính 20 Nam Nữ 40 Biểu đồ 3.1. Giới tính Nam 40 BN (75%), nữ 20 BN (25%) 60
  4. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 2. Độ tuổi 30 30 25 21 20 Dưới 20 15 20-40 10 41-60 7 5 Trên 60 2 0 Dưới 20 20-40 41-60 Trên 60 Biểu đồ 3.2. Độ tuổi Tuổi trung bình: 31,46 ± 11,82; độ tuổi từ 20-40 chiếm đa số 30 BN (50%); thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 83 tuổi 3. Thời gian mắc bệnh 6 15 Dưới 1 năm 18 1-3 năm 4-5 năm Trên 5 năm 21 Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh 1-5 năm chiếm đa số với 39 BN (65%) 4. Lâm sàng Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Tần suất Tỷ lệ % Đi cầu ra máu 51 85 Sa trĩ 42 70 Đau tức hậu môn 27 45 Đa số BN đi cầu ra máu 51 BN (85%), 24 BN (40%) có cả 3 triệu chứng trên 61
  5. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 5. Phân độ Bảng 3.2. Phân độ trĩ Độ II Độ III Độ IV Tần suất 18 37 5 Tỷ lệ% 30 61,67 8,33 Trĩ Độ III chiếm đa số 37 BN (61,67%) 6. Cơ cấu bệnh Bảng 3.3. Cơ cấu bệnh Cơ cấu bệnh Tần suất Tỷ lệ% Trĩ đơn thuần 52 86,67 Trĩ kết hợp bệnh lý hậu môn 8 13,33 Trĩ đơn thuần 52 BN (86,67%) 7. Giảm đau sau mổ Có 55 BN (91,67%) đau mức độ nhẹ đến vừa chỉ sử dụng thuốc giảm đau Nonsteroide Có 5 BN (8,33%) đau nhiều phải dùng giảm đau nhóm giảm đau gây nghiện Thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình 2,55±1,26 ngày 8. Biến chứng và cách xử lý Bảng 3.4. biến chứng và cách xừ lý Biến chứng Số BN Tỷ lệ % Biện pháp xử lý Chảy máu 1 1,7 Khâu cầm máu Sót trĩ 2 3,4 PT cắt búi trĩ Hẹp hậu môn 1 1,7 Nong hậu môn 9. Ngày nằm điều trị Ngày nằm điều trị trung bình 3,84±1,56 ngày Ngắn nhất 1 ngày, Dài nhất 6 ngày Các BN đều ổn định ra viện, không có tử vong BÀN LUẬN mắc bệnh cao nhất từ 20-40 tuổi với 30 BN 1. Đặc điểm chung của nhóm ng- (50%), nhóm có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất hiên cứu dưới 20 tuổi với 2 BN (3,4%).Tuy nhiên, 1.1. Giới tính và tuổi: đây chỉ là những trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện quân y 175, có thể nó Trong mẫu nghiên cứu BN nam chiếm không phản ánh đúng phân bố bệnh theo 75%, nữ chiếm 25%, tỷ lệ nam/ nữ là 3/1. giới trên thực tế, nhưng về độ tuổi hoàn Gặp ở mọi lứa tuổi, BN nhỏ tuổi nhất 17 toàn phù hợp với các nghiên cứu khác với tuổi, lớn tuổi nhât 83 tuổi. Nhóm có tỷ lệ tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Theo 62
  6. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 Trần Trọng Dương tỷ lệ nam/nữ là 3/1, 2. Kết quả phẫu thuật tuổi từ 19-75, trung bình 40,49. Nghiên Bệnh nhân sau khi cắt khoanh niêm cứu của Nguyễn Thành Quang tuổi từ 20- mạc, được kiểm tra diện cắt. Nếu diện cắt 86, trung bình 48,44±16,08. không chảy máu hoặc chảy máu ít, sẽ được 1.2. Thời gian mắc bệnh: Phần lớn đặt 1 miếng Spongel dự phòng. Trường các BN có thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm hợp chảy máu nhiều sẽ tiến hành khâu cầm 39 BN (65%). BN đến muộn có thể vì máu tăng cường. nhiều lý do như tâm lý e ngại, tính chất 2.1. Đau sau phẫu thuật bệnh không cấp tính nhiều khi đại tiện có Đau sau phẫu thuật trĩ luôn là vấn đề máu tự hết, đau hậu môn thoáng qua hoặc quan tâm chính của phẫu thuật viên, đã có BN điều trị nội khoa, đông y… khi bệnh nhiều biện pháp hỗ trợ giúp giảm đau như nặng mới tới khám để điều trị phẫu thuật, dung dao siêu âm, Legasure, Lase, gây mê, điều này phù hợp với nghiên cứu của gây tê, thuốc giảm đau, cắt cơ thắt trong… Nguyễn Thành Quang trên 90 BN tại bệnh Tuy nhiên, kết quả vẫn là nỗi ám ảnh dành viện Việt Đức thời gian mắc bệnh từ 1-5 cho BN sau phẫu thuật điều trị trĩ. Với năm chiếm 56,6% phẫu thuật Longo do không can thiệp vào 1.3. Triệu chứng lâm sàng: Trong vùng nhạy cảm với cảm giác đau (vùng nhóm nghiên cứu, các BN chủ yếu có các Pectel) do đó BN ít đau sau mổ, BN sau triệu chứng đi cầu ra máu, sa trĩ và đau tức phẫu thuật tùy theo mức độ đau mà dùng hậu môn. Trong đó bệnh nhân có biểu hiện NSAID (Diclofenac) hoặc nhóm giảm đau lâm sàng phổ biến nhất là đi cầu ra máu gây nghiện (Dolargan). Việc lựa chọn sử với 51 BN (85%), sa trĩ 42 BN (70%) số dụng giảm đau loại nào phụ thuộc vào cảm BN có biểu hiện cả 3 triệu chứng là 24 BN giác đau của BN. Nếu BN đau ít và vừa (40%). Tỷ lệ BN trĩ độ II là 30%, độ III là được dùng Diclofenac, còn những BN đau 61,67% và độ IV là 8,33%. Như vậy, đa số nhiều cần dùng Dolargan. Trong nghiên BN đến và được phẫu thuật với đầy đủ các cứu đa số BN đau ít và vừa với 55 BN triệu chứng điển hình, các triệu chứng lâm (91,67%), chỉ có 5 BN (8,33%) đau nhiều sàng phù hợp với nghiên cứu khác, theo cần dùng giảm đau trung ương. Ngày thứ Trần Trọng Dương đi cầu ra máu 75,4%; 2 sau phẫu thuật, nếu còn đau thường sa trĩ 52,4%, còn Nguyễn Thành Quang được chuyển sang dùng giảm đau uống. tỷ lệ này là 57,7% và 100%. Bên cạnh Số ngày BN cần dùng giảm đau trung bình bệnh trĩ cần phẫu thuật còn có bệnh lý kết là 2,55±1,26 ngày. Tuy nhiên, có trường hợp vùng hậu môn cần được xử lý đi kèm hợp đau kéo dài, phải dùng giảm đau tới 4 đó là: da thừa hậu môn, nứt kẽ hậu môn, ngày, trường hợp này do cắt nhiều da thừa polype hậu môn, Papyloma ống hậu môn, hậu môn phối hợp. Theo Nguyễn Thành trĩ ngoại… Trong nghiên cứu, trĩ nội đơn Quang không đau 24,4%; đau nhẹ và vừa thuần là 52 BN (86,67%). Nhóm có bệnh 56,7%; đau nhiều 18,9%. lý hậu môn kết hợp là 8 BN (13,33%). 2.2. Chảy máu sau mổ Các BN sau khi được phẫu thuật Longo sẽ Trong phẫu thuật trĩ, chảy máu sau phẫu thuật xử lý bệnh hậu môn kết hợp tùy mổ có thể do sai sót trong kỹ thuật cắt búi theo từng bệnh lý. 63
  7. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 trĩ khâu, buộc không đúng kỹ thuật hoặc khoanh niêm mạc không treo được hết búi viêm nhiễm hoại tử thứ phát. Trong phẫu trĩ lên trên. Tuy nhiên theo một số tác gỉa. thuật Longo chảy máu từ diện cắt do mối Nếu không xử lý gì, các búi trĩ này sẽ teo bấm vòng niêm mạc không chặt, chảy máu nhỏ sau một thời gian. từ động mạch trĩ nội sau khi đã được cắt 2.5. Các biến chứng khác. nhưng không được gim, hoại tử thứ phát Trong các phương pháp phẫu thuật cắt hay sau mổ BN ho rặn nhiều gây bung trĩ khác. Các tác giả có đề cập đến môt số đường gim, đôi khi mất máu nghiêm trọng biến chứng như: Sa niêm mạc hậu môn, phải truyền máu và mổ để khâu cầm máu. trực tràng, rối loạn tự chủ hậu môn, thủng Trong nghiên cứu, có 2 BN chảy máu diện trực tràng…chúng tôi không gặp các biến cắt ngay sau khi cắt khoanh niêm mạc. chứng này. Có 1 BN (1,6%) hẹp hậu môn Đã được tiến hành xử lý bằng khâu cầm được ghi nhận. Nguyên nhân là do khâu máu tăng cường trong mổ và đặt Spongel cầm máu tăng cường sau khi cắt gây sẹo tăng cường phòng chảy máu tiếp diễn. Có co kéo, phải tiến hành nong hậu môn. Sau 1 trường hợp chảy máu sau 4 ngày được đó BN đã ổn định, không còn biểu hiện mổ lại khâu cầm máu, trong báo cáo của hẹp hậu môn Thành Quang và Trọng Dương chỉ thấy chảy máu trong mổ được khâu cầm máu 2.6. Ngày nằm viện trung bình tăng cường, không thấy chảy máu thứ phát Trong thời gian đầu, sau phẫu thuật 2.3. Nhiễm trùng sau mổ thường phải lưu giữ BN để theo dõi diễn biến và các biến chứng, sau khi có kinh Một số báo cáo riêng lẽ đưa ra biến nghiệm với diễn biến thuận lợi của phẫu chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật Longo thuật Longo BN thường ra viện sớm 2-3 như nhiễm trùng tiễu khung, khoang sau ngày sau phẫu thuật, thậm chí chỉ 1 ngày phúc mạc, thủng trực tràng gây tràn khí sau mổ, ngày nằm điều được trị trung bình khoang sau phúc mạc, tràn khí trung thất, của lô nghiên cứu là 3,84±1,56 ngày, ngắn trong nghiên cứu, không có BN nào có nhất 1 ngày, dài nhất 6 ngày. Thời gian biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ cũng như nằm viện dài hơn Nguyễn Thành Quang tiểu khung, khi nghiên cứu giải phẫu bệnh trung bình 2,13±0,09 ngày, nhưng ngắn diện cắt Nguyễn Thành Quang cho thấy 86 hơn Trần Trọng Dương trung bình 4,5 BN (95,6%) cắt có lớp cơ, 2 BN (2,2%) ngày. Tuy nhiên thời gian nằm viện phụ diện cắt tới lớp thanh mạc tức là phẫu thuật thuộc nhiều yếu tố như điều kiện của từng như một cắt nối trực tràng thấp, tuy nhiên bệnh viện, quan điểm của bác sỹ điều trị, không có tụt gim, nhiễm trùng. diễn biến sau mổ… 2.4. Sót trĩ 2.7. Hạn chế của nghiên cứu Có 2 BN sót trĩ được ghi nhận, sau Nghiên cứu được thực hiện với số phẫu thuật ngày thứ 2- 3 vẫn thấy có búi lượng BN không nhiều, thời gian chưa đủ trĩ lòi ra ngoài hậu môn 2 BN này đã được dài, chưa nghiên cứu tần suất tái phát xa tiến hành phẫu thuật lại cắt búi trĩ với gây một yếu tố vô cùng quan trọng đánh giá tê tại chỗ. Nguyên nhân còn trĩ do búi trĩ kết quả của một phương pháp điều trị do quá to, thường là độ IV, do đó sau khi cắt đó chưa đưa ra được tính đại diện, các đặc 64
  8. TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015 điểm của nhóm nghiên cứu và tính hiệu phải tiến hành các kỹ thuật khác đi kèm. quả của phương pháp phẫu thuật. Tuy TÀI LIỆU THAM KHẢO nhiên kết quả sớm sau mổ rất khả quan, 1. Trần Trọng Dương (2012), “Nghiên đặc biệt vấn đề đau sau mổ không còn là cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật Longo nỗi ám ảnh của BN, thời gian nằm viện điều trị trĩ vòng tại bệnh viện 19/8”, Luận ngắn, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh văn thạc sỹ y khoa HVQY. KẾT LUẬN 2. Nguyễn Đình Hối (2002), “Giải Qua nghiên cứu 60 BN được phẫu phẫu hậu môn trực tràng”, Bệnh hậu môn thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo trực tràng, NXB TPHCM tr 1-21. chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 3. Dương Phúc Hưng (2007), “Điều trị - Đa số bệnh nhân đau ít và vừa chỉ ngoại khoa bệnh trĩ”, Điều trị ngoại khoa cần dùng thuốc giảm đau thông thường với tiêu hóa, NXB Y học. 55 BN (91,67%), bệnh nhân hài lòng với 4. Phạm Gia Khánh (2003) Bệnh kết quả phẫu thuật trĩ,giáo trình sau đại học, Học việc quân y, - Tỷ lệ bệnh nhân hết trĩ đạt 96,7%; tr 302-308. còn nguy cơ sót trĩ đặc biệt với các búi trĩ 5. Nguyễn Văn Khoa (1997), “Bệnh lớn Trĩ”, Giáo trình bệnh học ngoại khoa bụng, - Tỷ lệ tai biến, biến chứng phải can Học viện quân y, tr 126-129. thiệp lại là 6,7% trong đó: chảy máu 1 BN 6. Nguyễn Thành Quang (2010), (1,7%); sót trĩ 2 BN (3,3%); hẹp hậu môn “Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo 1 BN (1,7%) trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt - Thời gian nằm viện ngắn trung bình Đức”, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học y 3,84 ± 2,56 ngày, ngắn nhất 1 ngày, dài Hà Nội nhất 6 ngày. 7 Nguyễn Bá Sơn (1995), “Một số ưu - Không có biến chứng nặng, không điểm của phẫu thuật Whitehead cải biên có tử vong. trong điều trị trĩ vòng”, tạp chí y học quân - Phẫu thuật Longo không đồng thời sự, tr 28-29 xử trí được bệnh hậu môn kết hợp cho nên khi có bệnh lý hậu môn phối hợp thường 65
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
7=>1