TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN GIỮA THÂN NHIỆT CỦA BỆNH NHÂN<br />
CHẤN THƯƠNG NẶNG VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU<br />
Bùi Thị Hạnh1, Nguyễn Hữu Tú2<br />
1<br />
<br />
Bệnh viện Việt Đức, 2Trường Đại học Y Hà Nội<br />
<br />
Nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng khi vào<br />
phòng mổ và một số chỉ số sinh hóa máu (pH, lactate, BE). 52 bệnh nhân chấn thương nặng, có chỉ định<br />
phẫu thuật được đưa vào nghiên cứu. Nhiệt độ cơ thể (đo tại thực quản), pH, lactate, BE máu động mạch<br />
được đánh giá đồng thời ngay khi vào phòng mổ. Hạ thân nhiệt được định nghĩa khi nhiệt độ thực quản <<br />
36oC. Kết quả cho thấy 73,1% bệnh nhân chấn thương nặng có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ; 13,5% có<br />
hạ thân nhiệt trung bình (32,1 - 34 oC). Thân nhiệt của bệnh nhân có mối tương quan tương đối chặt với<br />
pH, BE và lactate máu: r = 0,64, 0,66 và - 0,65 (p < 0,01). Thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng<br />
khi vào phòng mổ tương quan đồng biến với chỉ số pH, BE, và tương quan nghịch biến với lactate máu<br />
động mạch.<br />
Từ khóa: chấn thương, hạ thân nhiệt, toan chuyển hoá<br />
<br />
I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
2/3 bệnh nhân đa chấn thương có hạ thân<br />
<br />
vong và biến chứng [1; 2]. Tại Việt Nam, chưa<br />
<br />
nhiệt khi nhập viện. Ở những bệnh nhân chấn<br />
<br />
có nghiên cứu nào đánh giá mối liên quan<br />
<br />
thương nặng thường có mất máu, tụt huyết<br />
<br />
giữa hạ thân nhiệt với các chỉ số hoá sinh<br />
<br />
áp, thiếu oxy tổ chức, hậu quả là chuyển hóa<br />
<br />
máu quan trọng như pH, lactate và BE. Để<br />
<br />
yếm khí trong tế bào gây ra tình trạng toan<br />
<br />
góp phần cho tiên lượng và định hướng điều<br />
<br />
chuyển hóa. Các rối loạn này có thể xuất hiện<br />
<br />
trị bệnh nhân chấn thương tốt hơn, nghiên<br />
<br />
sớm khi chưa có biểu hiện sốc trên lâm sàng<br />
<br />
cứu này được tiến hành nhằm: Đánh giá mối<br />
<br />
do các cơ chế bù trừ của cơ thể và mất đi<br />
<br />
liên quan giữa thân nhiệt khi vào phòng mổ<br />
<br />
muộn; khi các dấu hiệu lâm sàng đã về bình<br />
<br />
với một số chỉ số hoá sinh máu ở bệnh nhân<br />
<br />
thường vẫn có 85% bệnh nhân còn dấu hiệu<br />
<br />
chấn thương nặng.<br />
<br />
giảm tưới máu tổ chức. Hai chỉ số hóa sinh<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
<br />
phản ánh mức độ toan chuyển hóa là lactate<br />
và kiềm dư (BE) đã được chứng minh là có<br />
giá trị trong đánh giá độ nặng, tiên lượng và<br />
đáp ứng điều trị trên bệnh nhân chấn thương.<br />
Hạ thân nhiệt cùng với toan chuyển hoá và rối<br />
loạn đông máu được coi là “tam chứng chết”<br />
ở bệnh nhân chấn thương, làm tăng tỷ lệ tử<br />
<br />
1. Đối tượng<br />
Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ<br />
cấp cứu bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 9/2012. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân<br />
chấn thương có điểm tổn thương giải phẫu<br />
ISS ≥ 16, tuổi ≥ 16, có chỉ định phẫu thuật.<br />
Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có<br />
<br />
Địa chỉ liên hệ: Bùi Thị Hạnh, khoa Gây mê Hồi sức, bệnh<br />
viện Việt Đức<br />
Email: trachoma76@yahoo.com<br />
Ngày nhận: 13/1/2013<br />
<br />
chấn thương sọ não, bệnh nhân đã được đặt<br />
<br />
Ngày được chấp thuận: 20/6/2013<br />
<br />
phẫu thuật tại cơ sở y tế khác.<br />
<br />
TCNCYH 83 (3) - 2013<br />
<br />
ống nội khí quản và dùng an thần, truyền bicarbornat trước đó, hoặc đã được điều trị<br />
<br />
75<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
hại hoặc có nguy cơ có hại cho bệnh nhân.<br />
<br />
2. Phương pháp<br />
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có phân tích.<br />
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu khi vào<br />
<br />
Xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa máu là chỉ<br />
định bắt buộc trong quá trình gây mê hồi sức<br />
<br />
phòng mổ được thăm khám lâm sàng và đánh<br />
<br />
bệnh nhân nặng. Nghiên cứu đã được thông<br />
qua hội đồng khoa học Đại học Y Hà Nội và<br />
<br />
giá theo mẫu phiếu nghiên cứu bao gồm: đặc<br />
điểm dịch tễ, một số chỉ số hóa sinh máu (pH,<br />
<br />
hội đồng y đức bệnh viện Việt Đức.<br />
<br />
lactat, BE), diễn biến của gây mê hồi sức,<br />
phẫu thuật và điều trị sửa chữa các rối loạn<br />
<br />
III. KẾT QUẢ<br />
1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu<br />
<br />
chỉ số hóa sinh máu.<br />
Đo nhiệt độ thực quản (1/3 trên thực quản)<br />
ngay khi tiếp nhận bệnh nhân bằng dây đo<br />
<br />
Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 34,2 ±<br />
14,8 tuổi (16 - 75), trong đó nam chiếm 80,8%<br />
<br />
nhiệt độ liên tục: đo khoảng cách từ mũi tới<br />
ngang sụn nhẫn và đánh dấu khoảng cách<br />
<br />
và nữ 19,2%. Đa số bệnh nhân có tổn thương<br />
<br />
sau đó đặt dây đo nhiệt độ qua đường mũi<br />
cho tới vị trí đánh dấu. Nhiệt độ hiển thị liên<br />
<br />
Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào phòng<br />
<br />
tục trên máy và được theo dõi trong suốt<br />
cuộc mổ.<br />
<br />
trên hai vùng cơ thể chiếm 61,5%.<br />
mổ: Nhiệt độ trung bình là 35,5 ± 1,7oC (32,8 38,3), trong đó 73,1% bệnh nhân có hạ thân<br />
nhiệt từ nhẹ đến trung bình. Tỷ lệ tử vong<br />
<br />
3. Xử lý số liệu<br />
<br />
tăng theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% ở<br />
<br />
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần<br />
<br />
nhóm hạ thân nhiệt trung bình so với 25,8% ở<br />
<br />
mềm SPSS 16.0. Sử dụng các test: t - stu-<br />
<br />
nhóm hạ thân nhiệt nhẹ và 7,1% nhóm không<br />
<br />
dent, test χ2 so sánh các giá trị trung bình<br />
<br />
hạ thân nhiệt (p < 0,01).<br />
<br />
hoặc các tỷ lệ. Xác định liên quan của thân<br />
nhiệt với một số chỉ số sinh hóa máu bằng hệ<br />
số tương quan r, p < 0,05 được coi là khác<br />
biệt có ý nghĩa thống kê.<br />
<br />
2. Mối tương quan của một số chỉ số<br />
sinh hóa với thân nhiệt<br />
2.1. Tương quan giữa thân nhiệt của<br />
bệnh nhân và pH máu<br />
<br />
4. Đạo đức trong nghiên cứu<br />
Nghiên cứu nhằm mục đích giúp phát hiện,<br />
dự phòng và điều trị các rối loạn do hạ thân<br />
nhiệt gây ra, không sử dụng các can thiệp có<br />
<br />
pH máu trung bình của bệnh nhân là 7,33<br />
± 0,12, trong đó 50% bệnh nhân có toan máu<br />
khi vào phòng mổ.<br />
<br />
Bảng 1. Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo pH máu<br />
Nhiệt độ<br />
(oc)<br />
<br />
Bệnh nhân hạ<br />
thân nhiệt (%)<br />
<br />
36,02 ± 1,05<br />
<br />
57,7<br />
<br />
11,5<br />
<br />
Nhẹ - vừa (pH 7,21 - 7,35)<br />
<br />
35,28 ± 0,98<br />
<br />
*<br />
<br />
82,4<br />
<br />
35,3*<br />
<br />
Nặng (pH ≤ 7,20)<br />
<br />
34,60 ± 0,87**<br />
<br />
100**<br />
<br />
55,6**<br />
<br />
Mức toan máu<br />
<br />
Thông số<br />
<br />
Không toan (pH > 7,35)<br />
<br />
76<br />
<br />
Tử vong<br />
(%)<br />
<br />
TCNCYH 83 (3) - 2013<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ hạ thân nhiệt tăng lên theo mức độ giảm pH máu; *p < 0,01 so với nhóm<br />
không toan máu, **p < 0,01 so với cả 2 nhóm còn lại.<br />
<br />
Biểu đồ 1. Tương quan giữa thân nhiệt và pH máu<br />
Thân nhiệt vào phòng mổ có tương quan tuyến tính đồng biến tương đối chặt với pH máu<br />
r = 0,64, p < 0,01.<br />
2.2. Tương quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân và lactate máu<br />
Nồng độ lactate máu trung bình là 7,5 ± 5,2 mmol/l (0,7 - 20,1). Tỷ lệ bệnh nhân có lactate<br />
máu > 4 mmol/l chiếm 59,6%; chỉ có 13,5% bệnh nhân có lactate máu bình thường.<br />
Bảng 2. Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo lactate máu<br />
<br />
Lactate (mmol/l)<br />
<br />
Thông số<br />
<br />
Nhiệt độ (oc)<br />
<br />
Bệnh nhân<br />
hạ thân nhiệt (%)<br />
<br />
Tử vong<br />
(%)<br />
<br />
0 - 2 (bình thường)<br />
<br />
36,4 ± 0,6<br />
<br />
42,9<br />
<br />
14,3<br />
<br />
2.1 - 4 (toan nhẹ)<br />
<br />
36,2 ± 0,8<br />
<br />
64,3*<br />
<br />
0<br />
<br />
> 4 (toan nặng)<br />
<br />
35,0 ± 1,1**<br />
<br />
83,9**<br />
<br />
41,9**<br />
<br />
Nhiệt độ trung bình ở nhóm lactate máu > 4 mmol/l thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại.<br />
Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ tăng lên theo mức độ tăng lactate máu. Ở<br />
nhóm lactate máu > 4 mmol/l, tỷ lệ tử vong là 41,9%, *p < 0,01 so với nhóm lactate máu bình<br />
thường, **p < 0,01 so với 2 nhóm còn lại.<br />
Thân nhiệt có mối tương quan tuyến tính nghịch biến chặt với nồng độ lactate máu (r = - 0,65,<br />
p < 0,01) (biểu đồ 2).<br />
2.3. Tương quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân và BE máu<br />
BE máu trung bình là - 5,4 ± 7,4; 40,4% bệnh nhân có BE máu < - 6.<br />
Ở nhóm có BE máu < - 6: nhiệt độ trung bình giảm, tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt và tỷ lệ tử<br />
vong tăng lên một cách đáng kể, *p < 0,01 so với 2 nhóm còn lại (bảng 3).<br />
TCNCYH 83 (3) - 2013<br />
<br />
77<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
Biểu đồ 2. Tương quan giữa thân nhiệt và lactat máu<br />
Bảng 3. Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo BE máu<br />
Thông số<br />
BE máu<br />
<br />
Nhiệt độ<br />
(oc)<br />
<br />
Bệnh nhân<br />
hạ thân nhiệt (%)<br />
<br />
Tử vong (%)<br />
<br />
≥ -2<br />
<br />
36,2 ± 0,8<br />
<br />
52,4<br />
<br />
9,5<br />
<br />
-2.1 → -6<br />
<br />
35,6 ± 0,9<br />
<br />
80<br />
<br />
10<br />
<br />
< -6<br />
<br />
34,8 ± 1,1*<br />
<br />
90,5*<br />
<br />
52,4*<br />
<br />
Biểu đồ 3. Mối tương quan giữa thân nhiệt và BE máu<br />
Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào phòng mổ có mối tương quan đồng biến chặt với BE máu<br />
r = 0,66, p < 0,01.<br />
<br />
IV. BÀN LUẬN<br />
Nhiệt độ trung bình của bệnh nhân khi vào<br />
<br />
theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% ở nhóm hạ<br />
<br />
phòng mổ trong nghiên cứu này là 35,5 ± 1,7<br />
<br />
thân nhiệt trung bình so với 25,8% ở nhóm hạ<br />
thân nhiệt nhẹ và 7,1% nhóm không hạ thân<br />
<br />
(32,8 – 38,3oC). 73,1% bệnh nhân có hạ thân<br />
nhiệt khi vào phòng mổ. Tỷ lệ tử vong tăng<br />
<br />
nhiệt. Kết quả nghiên cứu của Jurkovich và<br />
cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng theo<br />
<br />
78<br />
<br />
TCNCYH 83 (3) - 2013<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
mức độ hạ thân nhiệt là 40% với bệnh nhân<br />
o<br />
<br />
Các nghiên cứu cũng đưa ra kết luận lactate<br />
<br />
có thân nhiệt < 34 C và 69% với thân nhiệt<br />
< 33oC, 100% với thân nhiệt < 32oC [1]. Các<br />
<br />
máu có liên quan trực tiếp với tỷ lệ tử vong, là<br />
một chỉ số tốt tiên lượng tử vong và đánh giá<br />
<br />
nghiên cứu cũng đưa ra kết luận hạ thân nhiệt<br />
ở bệnh nhân chấn thương làm tăng tỷ lệ tử<br />
<br />
đáp ứng điều trị ở bệnh nhân chấn thương<br />
nặng [6].<br />
<br />
vong, tăng thời gian điều trị ICU và thời gian<br />
nằm viện [2; 4].<br />
<br />
Kết quả cho thấy nhiệt độ trung bình của<br />
nhóm bệnh nhân có lactat máu > 4mmol/l<br />
<br />
pH máu trung bình trong nghiên cứu của<br />
<br />
thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại<br />
<br />
chúng tôi là: 7,33 ± 0,12, trong đó 50% bệnh<br />
nhân có toan máu khi vào phòng mổ. Tỷ lệ tử<br />
<br />
(p < 0,01). Do chấn thương càng nặng, mất<br />
máu càng nhiều, thiếu oxy nặng dẫn đến<br />
<br />
vong tăng lên theo mức độ toan máu, 55,6% ở<br />
nhóm toan máu nặng so với 35,3% ở nhóm<br />
<br />
tăng chuyển hóa yếm khí, hậu quả làm tăng<br />
lactate máu. Hơn nữa, bệnh nhân chấn<br />
<br />
toan máu vừa và nhẹ. Nghiên cứu của các tác<br />
giả Cerovic, Abramson, Husain cho thấy tỷ lệ<br />
<br />
thương càng nặng thì hạ thân nhiệt xảy ra<br />
sớm và nhiều. Tình trạng toan chuyển hóa sẽ<br />
<br />
tử vong ở bệnh nhân chấn thương tăng khi có<br />
<br />
càng làm nặng thêm tình trạng hạ thân nhiệt<br />
<br />
toan chuyển hóa và hạ thân nhiệt. Các nghiên<br />
cứu cũng đưa ra kết luận pH là yếu tố để theo<br />
<br />
và ngược lại. Khi xem xét mối tương quan<br />
giữa thân nhiệt và lactate máu chúng tôi<br />
<br />
dõi điều trị và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân<br />
chấn thương [5; 7].<br />
<br />
nhận thấy thân nhiệt khi vào phòng mổ có<br />
mối tương quan tuyến tính chặt với nồng độ<br />
<br />
Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt cũng tăng<br />
theo mức độ toan máu, 100% bệnh nhân toan<br />
<br />
lactate máu (r = - 0,65, p < 0,01).<br />
Để đánh giá độ nặng của toan chuyển hóa<br />
<br />
nặng có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ (32,8<br />
<br />
ngoài pH và lactate máu chỉ số kiềm dư (BE)<br />
<br />
o<br />
<br />
- 35,5 C). Kết quả nghiên cứu này cho thấy<br />
pH máu có mối tương quan tuyến tính với<br />
<br />
cũng thường được sử dụng trong lâm sàng.<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BE dao động<br />
<br />
nhiệt độ cơ thể khi vào phòng mổ (r = 0,64,<br />
p < 0,01).<br />
<br />
từ - 20,6 đến 6,9. Trong đó có 40,9% bệnh<br />
nhân có BE < - 6, đây là mốc tiên lượng nguy<br />
<br />
Lactate máu là sản phẩm chuyển hóa yếm<br />
khí của tế bào, tăng cao trong trường hợp<br />
<br />
hiểm ở bệnh nhân chấn thương [3]. Các<br />
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng<br />
<br />
giảm tưới máu, thiếu oxy. Vì vậy, được dùng<br />
<br />
cho thấy những bệnh nhân chấn thương có<br />
<br />
để đánh giá mức độ toan chuyển hóa [5].<br />
Trong nghiên cứu này lactate máu trung<br />
<br />
BE < - 6 tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và<br />
các biến chứng cao hơn một cách có ý nghĩa<br />
<br />
bình là 7,5 ± 5,2 mmol/l, trong đó bệnh nhân có<br />
lactat máu > 4 chiếm tỷ lệ cao (59,6%) và tử<br />
<br />
so với nhóm bệnh nhân có BE > - 6 [8; 9]. Vũ<br />
Thị Thu Giang nghiên cứu về chỉ số kiềm dư<br />
<br />
vong ở nhóm này là 41,9%. Abramson và cộng<br />
sự nghiên cứu trên những bệnh nhân chấn<br />
<br />
trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương đã<br />
đưa ra kết luận BE là yếu tố có giá trị trong<br />
<br />
thương nặng thấy thời gian lactate máu về bình<br />
<br />
tiên lượng bệnh nhân chấn thương: bệnh<br />
<br />
thường là một yếu tố tiên lượng quan trọng.<br />
Những bệnh nhân có lactate về bình thường<br />
<br />
nhân được coi là tiên lượng tốt khi BE trước<br />
mổ > - 6, và được coi là nặng, có nguy cơ tử<br />
<br />
trong 24 giờ đều sống sót trong khi ở nhóm<br />
lactate máu được kiểm soát sau 24 - 48 giờ và<br />
<br />
vong khi BE trước mổ ≤ - 6 [3].<br />
Tỷ lệ tử vong tăng theo độ giảm của BE máu,<br />
<br />
sau 48 giờ tỷ lệ tử vong là 25% và 86% [5].<br />
<br />
52,4% tử vong ở nhóm bệnh nhân có BE < - 6<br />
<br />
TCNCYH 83 (3) - 2013<br />
<br />
79<br />
<br />