Đánh giá mối tương quan giữa áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ÁP LỰC OXY TỔ CHỨC<br /> NÃO VỚI ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO Ở<br /> BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG<br /> Vũ Hoàng Phương¹, Nguyễn Quốc Kính²<br /> ¹Bộ môn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Việt Đức<br /> Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu phân tích mối tương quan giữa giá trị áp lực oxy tổ chức<br /> não với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. 41 bệnh nhân được theo<br /> dõi thần kinh đa phương thức bao gồm: áp lực nội sọ; áp lực tưới máu não, áp lực oxy tổ chức não (kĩ thuật<br /> Licox) và được điều trị theo 1 phác đồ chung. Mối tương quan (r) được đánh giá và so sánh trong 24h đầu và<br /> trong 5 ngày theo dõi ở tất cả bệnh nhân; ở nhóm sống và tử vong; ở nhóm kết cục xấu và kết cục tốt. Kết quả<br /> cho thấy áp lực oxy tổ chức não và áp lực nội sọ cũng như áp lực tưới máu não có tương quan ở mức độ yếu<br /> trong toàn bộ thời gian theo dõi. Tuy nhiên, mối tương quan giữa áp lực oxy tổ chức não và áp lực tưới máu<br /> não ở nhóm tử vong là rất chặt chẽ và thuận chiều (r = 0,79; p < 0,01); ở nhóm kết cục xấu là chặt chẽ (r =<br /> 0,5 với p < 0,01). Áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 1h trong vòng 24h đầu phối hợp với tăng<br /> tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê (80% ở nhóm tử vong so với 8,33% ở nhóm sống; p < 0,001). Áp lực oxy tổ<br /> chức não và áp lực tưới máu não có tương quan chặt chẽ và thuận chiều ở nhóm bệnh nhân kết cục xấu, đặc<br /> biệt là ở nhóm bệnh nhân tử vong. Tình trạng thiếu oxy tổ chức não kéo dài có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong.<br /> Từ khóa: áp lực oxy tổ chức não, chấn thương sọ não nặng, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, mối<br /> tương quan<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Theo dõi thần kinh đóng 1 vai trò trung tâm<br /> trong hồi sức bệnh nhân sau chấn thương sọ<br /> não nặng nhằm phát hiện phát hiện và sửa<br /> chữa kịp thời những nguyên nhân dẫn đến<br /> tổn thương não thứ phát, tình trạng thiếu máu<br /> cục bộ cũng như phù não cấp tính... làm ảnh<br /> hưởng đến kết quả điều trị. Cùng với việc thăm<br /> khám thần kinh trên lâm sàng, các biện pháp<br /> theo dõi bổ sung như áp lực nội sọ và áp lực<br /> tưới máu não cũng như chuyển hóa oxy não<br /> làm tăng thêm hiệu quả đánh giá lâm sàng và<br /> Địa chỉ liên hệ: Vũ Hoàng Phương, Bộ môn Gây<br /> mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Email: vuhoangphuong@hmu.edu.vn<br /> Ngày nhận: 23/4/2017<br /> Ngày được chấp nhận: 26/6/2017<br /> <br /> 96<br /> <br /> trở thành công cụ hướng dẫn chủ yếu trong<br /> điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não [1; 2],<br /> [3; 4]. Tuy nhiên, kỹ thuật theo dõi áp lực nội<br /> sọ và áp lực tưới máu não đôi khi có thể không<br /> đủ đại diện được cho các chỉ số sinh lý mà các<br /> nhà hồi sức cần quan tâm. Kỹ thuật theo dõi áp<br /> lực oxy tổ chức não được phát triển từ những<br /> tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh của chấn<br /> thương sọ não cho phép định lượng, đo lường<br /> liên tục theo “thời gian thực” có thể cung cấp<br /> thông tin chi tiết hơn liên quan đến chức năng<br /> chuyển hóa oxy não [1; 2; 5]. Những nghiên<br /> cứu gần đây cho thấy mối tương quan chặt<br /> chẽ giữa giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp với<br /> tỉ lệ tử vong cũng như kết quả điều trị xấu trong<br /> điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng<br /> [3; 6; 7; 8]. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên<br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> cứu này nhằm mục tiêu phân tích mối tương<br /> quan giữa giá trị áp lực oxy tổ chức não với áp<br /> lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân<br /> chấn thương sọ não nặng.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Bệnh nhân chấn thương sọ não có điểm<br /> Glasgow ≤ 8; độ tuổi 16 - 65 được lựa chọn<br /> vào nghiên cứu trong thời gian từ 05/2013 –<br /> 2/2015 tại phòng Hồi sức tích cực, Trung tâm<br /> Gây mê và Hồi sức – Bệnh viện Việt Đức.<br /> * Những bệnh nhân bị loại trừ ra khỏi nghiên<br /> cứu gồm có: hôn mê sâu (Glasgow = 3 điểm),<br /> đồng tử 2 bên giãn hết sau khi hồi sức; đa<br /> chấn thương nặng có điểm ISS (Injury Severe<br /> Score) ≥ 25, chấn thương ngực nặng; có bệnh<br /> lý mạn tính kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn<br /> mạn tính, bệnh tim mạch; bệnh nhân không thể<br /> đặt được catheter đo áp lực oxy tổ chức não:<br /> vỡ lún sọ rộng và phức tạp, mất da đầu, nhiễm<br /> trùng vùng da đầu định đặt; đang có rối loạn<br /> đông máu và tiền sử dùng thuốc chống đông.<br /> 2. Phương pháp<br /> Nghiên cứu mô tả, cắt ngang và phân tích.<br /> Cỡ mẫu được tính dựa theo một nghiên cứu<br /> trước đó (áp lực oxy tổ chức não có mối tương<br /> quan chặt với áp lực tưới máu não với r = 0,5<br /> [9]); lực mẫu (power) = 90% và sai lầm loại I<br /> (α) = 0,05 thì số lượng bệnh nhân nghiên cứu<br /> tối thiểu là n = 37. Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi được thực hiện trên 41 bệnh nhân chấn<br /> thương sọ não.<br /> * Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn<br /> vào nghiên cứu đều được điều trị theo một<br /> phác đồ chung trước khi đặt catheter theo dõi,<br /> bao gồm: thông khí nhân tạo, an thần giảm<br /> đau, tư thế đầu cao 15 – 30°, kiểm soát thân<br /> nhiệt < 37,5°C, theo dõi huyết áp động mạch<br /> xâm lấn liên tục và áp lực tĩnh mạch trung tâm<br /> theo chỉ định. Để loại bỏ hiện tượng nhiễu do<br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> sang chấn nhỏ trong quá trình đặt catheter<br /> theo dõi, dữ liệu áp lực oxy tổ chức não chỉ bắt<br /> đầu ghi lại và điều chỉnh sau khi kết thúc quá<br /> trình đặt là 2h.<br /> * Theo dõi và hướng dẫn điều trị dựa theo<br /> áp lực nội sọ và áp lực oxy tổ chức não: Tất cả<br /> bệnh nhân chấn thương sọ não trong nghiên<br /> cứu được điều trị dựa theo phác đồ hướng dẫn<br /> của Hiệp hội chấn thương thần kinh 2007 để<br /> đạt được đích điều trị đảm bảo mức áp lực oxy<br /> tổ chức não duy trì từ 20 – 35 mmHg [3]: áp<br /> lực tưới máu não ≥ 65 mmHg; huyết áp động<br /> mạch trung bình từ 90 - 110 mmHg; duy trì áp<br /> lực nội sọ < 20 mmHg; áp lực riêng phần oxy<br /> máu động mạch (PaO2) > 100 mmHg và PaO2<br /> từ 35 - 40 mmHg.<br /> * Tiêu chí xác định mối tương quan của áp<br /> lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ, áp lực<br /> tưới máu não: Tìm mối tương quan (r) giữa giá<br /> trị trung bình chung của áp lực oxy tổ chức não<br /> với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong<br /> 24h đầu và suốt toàn bộ thời gian theo dõi sau<br /> khi đặt catheter đo áp lực oxy tổ chức não; tìm<br /> mối tương quan (r) giữa giá trị áp lực oxy tổ<br /> chức não với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu<br /> não ở 2 nhóm: sống và tử vong; kết cục xấu<br /> sau 6 tháng và kết cục tốt.<br /> * Tiêu chí đánh giá: Kết quả bệnh nhân sống<br /> hoặc chết được đánh giá trong vòng 28 ngày<br /> nằm viện. Kết cục điều trị sau 6 tháng được<br /> đánh giá bằng thang điểm GOS (Glasgow<br /> Outcome Scale). Kết cục xấu nếu GOS ≤ 3 và<br /> kết cục tốt nếu GOS ≥ 4.<br /> 3. Xử lý số liệu<br /> Số liệu được xử lý bằng phần mền SPSS<br /> 13.0. So sánh các giá trị trung bình (áp lực oxy<br /> tổ chức não, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu<br /> não) dựa vào test t-Student, test ANOVA với<br /> nhiều trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê khi p < 0,05. So sánh 2 tỷ lệ dựa vào test<br /> khi bình phương và mức ý nghĩa thống kê là p<br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> < 0,05. Đánh giá sự tương quan giữa các giá<br /> trị trung bình áp lực oxy tổ chức não, áp lực<br /> nội sọ, áp lực tưới máu não tại các thời điểm<br /> nghiên cứu theo Spearman Correlation.<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> Người nhà bệnh nhân được giải thích đầy<br /> đủ về quy trình nghiên cứu và đồng ý tham<br /> gia. Các bệnh nhân đều được cân nhắc về<br /> lợi ích và nguy cơ trước khi được đưa vào<br /> <br /> nghiên cứu. Những bệnh nhân có nguy cơ đều<br /> đã được loại trừ để giảm thiểu các tác động<br /> không mong muốn của các phương pháp theo<br /> dõi. Các thông tin về hồ sơ bệnh án và hình<br /> ảnh đều được chúng tôi bảo mật. Đề tài nghiên<br /> cứu là một phần của đề tài nhánh trong đề tài<br /> cấp Nhà nước được báo cáo và đã nghiệm thu<br /> trong năm 2015.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Mối tương quan giữa áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tương quan giữa giá trị trung bình áp lực oxy tổ chức não<br /> với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não<br /> Biểu đồ 1 cho thấy giá trị áp lực oxy tổ chức não và áp lực nội sọ trung bình có mối tương quan<br /> thấp và nghịch chiều (r = -0,251) với p = 0,009. Tương tự, giá trị oxy tổ chức não và áp lực tưới máu<br /> não trung bình có mối tương quan thấp và thuận chiều (r = 0,226), p = 0,024.<br /> 2. Diễn biến theo thời gian giá trị áp lực oxy tổ chức não giữa 2 nhóm tử vong và sống<br /> <br /> Biểu đồ 2. Diễn biến theo thời gian giá trị trung bình của áp lực oxy tổ chức não<br /> giữa 2 nhóm chết và sống trong 24h đầu sau khi đặt catheter<br /> 98<br /> <br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Giá trị áp lực oxy tổ chức não trong vòng 24h ở nhóm bệnh nhân sống gần như ổn định nằm<br /> trong khoảng giới hạn từ 20 - 35 mmHg, ngược lại ở nhóm bệnh nhân chết cho thấy giá trị áp lực<br /> oxy tổ chức não thấp dưới 10 mmHg và thời gian áp lực oxy tổ chức não thấp dưới 10 mmHg kéo<br /> dài và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> 3. Mối tương quan giữa áp lực oxy tổ chức não và áp lực tưới máu não ở nhóm chết và<br /> sống<br /> <br /> Biểu đồ 3. Diễn biến theo thời gian giá trị áp lực oxy tổ chức não và áp lực tưới máu não<br /> trung bình giữa 2 nhóm chết và sống<br /> Nhận xét: Giá trị áp lực oxy tổ chức não và áp lực tưới máu não trung bình trong nhóm chết đều<br /> ở mức thấp hơn bình thường ở nhiều thời điểm. Tương quan giữa giá trị áp lực oxy tổ chức não<br /> và áp lực tưới máu não trung bình trong nhóm bệnh nhân chết ở mức rất chặt chẽ và thuận chiều<br /> (r = 0,791 và p < 0,01).<br /> 4. Mối tương quan giữa áp lực oxy tổ chức não thấp và kết quả điều trị<br /> Bảng 1. Tương quan giữa áp lực oxy tổ chức não trong 24h sau khi đặt và kết quả điều trị<br /> Kết quả điều trị<br /> sau 6 tháng<br /> <br /> Giá trị áp lực oxy tổ chức não (kéo dài > 1h)<br /> ≤ 10 mmHg<br /> <br /> > 10 mmHg<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Kết cục xấu (n) (%)<br /> <br /> 8 (40,0%)<br /> <br /> 12 (60%)<br /> <br /> 20<br /> <br /> Kết cục tốt (n) (%)<br /> <br /> 3 (18,7%)<br /> <br /> 13 (81,3%)<br /> <br /> 16<br /> <br /> Chết (n) (%)<br /> <br /> 4 (80%)<br /> <br /> 1 (20%)<br /> <br /> 5<br /> <br /> Sống (n) (%)<br /> <br /> 3 (8,3%)<br /> <br /> 33 (91,7%)<br /> <br /> 36<br /> <br /> P (ANOVA)<br /> > 0,05<br /> < 0,001<br /> <br /> Ở bảng 1, tỉ lệ bệnh nhân có áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 1h là khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong và sống (80,0% so với 8,3%; p < 0,001) nhưng giữa 2 nhóm<br /> kết cục xấu và tốt là chưa có ý nghĩa thống kê (40,0% so với 18,7%; p > 0,05) (ANOVA – 2 ways).<br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> 99<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Biểu đồ 4. Tần suất giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg và kết quả điều trị.<br /> 5. Mối tương quan giữa áp lực oxy tổ chức não và áp lực tưới máu não ở 2 nhóm kết quả<br /> xấu và tốt<br /> <br /> Biểu đồ 5. Diễn biến theo thời gian giá trị áp lực oxy tổ chức não và áp lực tưới máu não<br /> trung bình giữa 2 nhóm kết quả xấu và tốt<br /> Giá trị áp lực tưới máu não và áp lực oxy tổ chức não trung bình ở nhóm kết cục xấu và tốt gần<br /> như tương đương nhau ở nhiều thời điểm và khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Tương quan giữa giá trị áp lực oxy tổ chức não và áp lực tưới máu não trung bình ở nhóm bệnh<br /> nhân kết cục xấu là chặt chẽ và thuận chiều ( r = 0,501 (p < 0,01).<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu này, nếu đánh giá chung<br /> thì mối quan hệ giữa giá trị áp lực oxy tổ chức<br /> 100<br /> <br /> não và áp lực tưới máu não ở tất cả bệnh nhân<br /> nghiên cứu chỉ tương quan ở mức độ yếu (r<br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br />