Đánh giá tình trạng nhiễm trùng huyết sau hóa trị liệu tại khoa huyết học trẻ em 2 năm 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT SAU HÓA TRỊ LIỆU  <br /> TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRẺ EM II NĂM 2013 <br /> Hà Hữu Lộc*, Nguyễn Thị Thái Huyền*, Đặng Thị Hồng Thúy*, Phạm Thị Ngọc Ánh* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: “Đánh giá tình trạng nhiễm trùng huyết sau hóa trị liệu tại Khoa Huyết học Trẻ em II năm 2013 <br /> và các yếu tố liên quan”. <br /> Đối tượng : Tất cả các người bệnh  nhập khoa HHTE 2, được điều trị hóa trị liệu theo phác đồ chuẩn và có <br /> cấy máu trong thời gian nghiên cứu. <br /> Kết quả : có 37 NB được điều trị theo phác đồ chuẩn với 249 lượt cấy máu, tỉ lệ nhiễm trùng huyết trên kết <br /> quả cấy máu dương tính là 10%. Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết đa số là Gram âm (92%), thường gặp <br /> nhất là vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia và E.coli (24%). Không có ý nghĩa thống kê giữa tuổi, ngày nằm <br /> viện, loại phòng NB nằm.  <br /> Kết  luận  :  Nhiễm  trùng  huyết  là  triệu  chứng  lâm  sàng  xảy  ra  trong  quá  trình  NB  điều  trị  hóa  trị  liệu <br /> thường xuất hiện ở giai đoạn suy tủy sâu. Vì vậy, trong quá trình điều trị và chăm sóc, NB cần được theo dõi sát <br /> các diễn tiến để xử trí kịp thời.  <br /> Từ khóa : Nhiễm trùng huyết, hóa trị liệu  <br /> <br /> ABSTRACT <br /> TO ASSESS THE CHARATERISTIS OF BLOOD INJECTION THE RELATED FACTORS  <br /> AFTER USING CHEMOTHERAPY AT THE CHILDREN DEPARTMENT NO 2  <br /> IN THE BLOOD TRANFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL IN 2013 <br /> Ha Huu Loc, Nguyen Thi Thai Huyen, Dang Thi Hong Thuy,  <br /> Pham Thi Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 291 ‐ 299 <br /> Subjects: All patients who treated by chemotherapy regimen and blood cultures during the research period. <br /> Results:  37  patients  were  treated  according  to  standard  protocols  with  249  turns  blood  cultures, <br /> sepsis  rate  on  positive  blood  culture  results  was  10%.  The  bacterial  sepsis  predominantly  Gram‐<br /> negative  (92%),  the  most  common  bacteria  Stenotrophomonas  maltophilia  and  E.  coli  (24%).  No <br /> statistically significant between age, length of stay hospital and room type  <br /> Conclusion:  Blood’s  sepsis  is  the  symptom  of  clinical  occurs  during  the  time  of  patient’s  chemotherapy <br /> myelosuppression deep stage. So, in the course of treatment and care, the patient should be closely monitored to <br /> treat of incident timely <br /> Key word: blood infection, chemotherapy  <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Ngày nay, cùng với sự phát triển y học, ngày <br /> càng  nhiều  thủ  thuật  xâm  lấn,  nhiều  dụng  cụ, <br /> nhiều loại thuốc kháng sinh, thì tình hình nhiễm <br /> <br /> trùng  bệnh  viện  cũng  trở  thành  một  thử  thách <br /> liên quan đến sức khỏe của người bệnh. Nhiễm <br /> trùng bệnh viện đã tác động và ảnh hưởng đến <br /> mọi mặt: tăng thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ bệnh <br /> nặng, tỷ lệ vi khẩn kháng thuốc kháng sinh tăng, <br /> <br /> * Bệnh viện Truyền máu ‐ Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh  <br /> Tác giả liên lạc: CN. Phạm Thị Ngọc Ánh   ĐT: 0127.488.2692   Email: anhtrang198116@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học <br /> <br /> 291<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> chi phí điều trị tăng, tỷ lệ tử vong tăng,… <br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt <br /> <br /> Tuy  nhiên,  trong  điều  kiện  nguồn  lực  còn <br /> nhiều  hạn  chế,  cùng  với  sự  xuất  hiện  các  tác <br /> nhân  gây  bệnh  phức  tạp,…  đã  khiến  nguy  cơ <br /> nhiễm  trùng  bệnh  viện  trên  các  người  bệnh  có <br /> sử dụng các thủ thuật xâm lấn như nhiễm trùng <br /> huyết liên quan đến tiêm truyền qua các đường <br /> tĩnh  mạch,  viêm  phổi  liên  quan  đến  thở  máy <br /> cũng ngày càng tăng. <br /> <br /> +  Xác  định  tỉ  lệ  nhiễm  trùng  huyết  với  cấy <br /> máu dương tính sau hoá trị liệu.  <br /> <br /> Nhiễm  trùng  huyết  mắc  phải  trong  bệnh <br /> viện  là  một  trong  những  nhiễm  trùng  bệnh <br /> viện quan trọng. Tại khoa Huyết Học Trẻ Em 2 <br /> Bệnh  viện  truyền  máu  huyết  học,  tình  hình <br /> bệnh đa dạng và phức tạp, nguy cơ lây nhiễm <br /> qua tiếp xúc, qua thực hiện các thủ thuật, nguy <br /> cơ  cao  hơn  do  người  bệnh  có  điều  trị  hóa  trị <br /> liệu.  Hàng  tháng,  theo  số  liệu  báo  cáo,  tỉ  lệ <br /> nhiễm  khuẩn  huyết  tại  khoa  khoảng  15%  đến <br /> 18%, câu hỏi nghiên cứu là các yếu tố và nguy <br /> cơ  nào  làm  tăng  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn  huyết  tại <br /> khoa. Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với <br /> các mục tiêu sau  <br /> <br /> +  Xác  định  tỉ  lệ  các  vi  khuẩn  trong  trường <br /> hợp nhiễm trùng huyết sau hoá trị liệu.  <br /> +  Khảo  sát  các  yếu  tố  liên  quan  đến  tình <br /> trạng  nhiễm  trùng  huyết  sau  hoá  trị  liệu  bao <br /> gồm:  Vị  trí  –  đường  vào  nhiễm  trùng,  môi <br /> trường phòng người bệnh nằm.  <br /> <br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU  <br /> Đại cương về nhiễm khuẩn huyết <br /> Nhiễm  khuẩn  huyết  (NKH)  là  một  tập  hợp <br /> những  biểu  hiện  lâm  sàng  của  một  tình  trạng <br /> nhiễm  trùng  ‐  nhiễm  độc  toàn  thân  nặng,  có <br /> nguy  cơ  chết  nhanh  do  choáng  (shock)  và  suy <br /> các cơ quan do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng <br /> khởi đầu phóng vào máu nhiều lần, liên tiếp và <br /> sinh sôi phát triển trong máu. <br /> <br /> Mục tiêu tổng quát <br /> <br /> Có thể nói ʺNhiễm khuẩn huyết là một biến <br /> chứng  của  một  quá  trình  nhiễm  khuẩn  từ  một <br /> nơi lan ra toàn thân khi sức đề kháng của cơ thể <br /> giảm sútʺ. <br /> <br /> Đánh  giá  tình  trạng  nhiễm  trùng  huyết  tại <br /> Khoa Huyết học Trẻ em II sau hóa trị liệu và các <br /> yếu tố liên quan.  <br /> <br /> Mọi vi khuẩn bất kể độc tính mạnh hay yếu <br /> đều  có  thể  gây  nhiễm  khuẩn  huyết  trên  cơ  địa <br /> suy giảm sức đề kháng, suy giảm miễn dịch. <br /> <br /> Đường  vào,  điều  kiện  thuận  lợi,  cơ  địa  bệnh  nhân  và  cơ  chế  hình  thành  nhiễm  khuẩn <br /> huyết <br /> <br /> Tim<br /> <br /> Đường vào<br /> Mụn nhọt<br /> Bỏng<br /> Họng, xoang<br /> Viêm tai xương chũm<br /> Răng<br /> Phổi<br /> Viêm nội tâm mạc<br /> <br /> Gan mật<br /> Tiết niệu<br /> NT ổ bụng<br /> Đường ruột<br /> Tử cung<br /> Máu<br /> <br /> Sỏi, nhiễm trùng đường mật<br /> Sỏi, viêm tiết niệu<br /> Viêm phúc mạc<br /> Viêm ruột<br /> Nạo phá thai, sót rau sau đẻ<br /> Tiêm chích<br /> <br /> Da<br /> Hô hấp<br /> <br /> 292<br /> <br /> Vi khuẩn<br /> Tụ cầu<br /> Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu<br /> Liên cầu, phế cầu, não mô cầu<br /> Tạp khuẩn<br /> Tạp khuẩn, vi khuẩn kỵ khí<br /> Phế cầu, tụ cầu, vi khuẩn gram (-)<br /> Liên cầu, tụ cầu, cầu khuẩn đường ruột, trực khuẩn gram<br /> (-)<br /> Trực khuẩn gram(-),VK kỵ khí<br /> Trực khuẩn gram (-), TK mủ xanh<br /> Trực khuẩn gram (-), VK kỵ khí<br /> Trực khuẩn gram(-), VK kỵ khí Salmonella<br /> Tụ cầu, trực khuẩn gram (-), VK kỵ khí<br /> Tụ cầu, trực khuẩn gram (-) cầu khuẩn đường ruột v.v…<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điều kiện thuận lợi <br /> Catheter tĩnh mạch<br /> Mở khí quản<br /> Nội khí quản<br /> Thở máy<br /> Sonde tiểu<br /> Phẫu thuật tiêu hoá<br /> Thông tim<br /> Phẫu thuật tim<br /> Bộ phận giả (van giả, điện cực trong buồng tim, cầu nối)<br /> Nạo phá thai<br /> Nhổ răng<br /> Trích áp xe, nhọt<br /> <br /> Cơ địa suy giảm sức đề kháng <br /> Giảm bạch cầu hạt: Suy tuỷ, Leucémie, giảm <br /> sinh tuỷ, hoá chất chống ung thư, tia xạ, thuốc. <br /> Suy  giảm  miễn  dịch:  Suy  giảm  miễn  dịch <br /> bẩm sinh, thuốc triệt miễn dịch, điều trị corticoid <br /> kéo  dài,  ung  thư,  nhiễm  HIV/AIDS,  nghiện  ma <br /> tuý, suy dinh dưỡng <br /> Các bệnh mãn tính: Xơ gan, nghiện rượu, đái <br /> tháo đường, cắt lách, hôn mê nằm viện lâu, viêm <br /> phế quản mãn tính. <br /> Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh. <br /> <br /> Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết <br /> Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu <br /> Bao  gồm  các  dấu  hiệu  viêm  tắc  tĩnh  mạch, <br /> liên  quan  trực  tiếp  đến  các  ổ  nhiễm  trùng  khởi <br /> đầu mà sự thăm khám thực tế có thể phát hiện <br /> được. Trừ trường hợp ổ nhiễm trùng khởi đầu ở <br /> nội tạng sâu khó phát hiện thấy.  <br /> Triệu chứng do vi khuẩn phóng vào máu <br /> Sốt cao, rét run: <br /> ‐ Rõ như một cơn sốt rét: mặt xám lạnh, run <br /> bắp thịt, da gai gai, đau mình mẩy. Rét run kéo <br /> dài trong suốt cả thời gian tăng nhiệt độ đã đến <br /> đỉnh cao nhất. <br /> ‐  Hạ  nhiệt  độ:  Gặp  trong  các  trường  hợp <br /> nặng trầm trọng, cơ thể bệnh nhân không còn <br /> sức đáp ứng lại quá trình viêm. Người xanh tái, <br /> mệt  lả,  rét  run  liên  miên,  mạch  nhanh,  huyết <br /> áp hạ. <br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học <br /> <br /> Tụ cầu, Enterobacteracae<br /> Trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteracae, tụ cầu<br /> Enterobacteracae, trực khuẩn gram (-)<br /> Enterobacteracae, trực khuẩn mủ xanh<br /> Enterobacteracae, vi khuẩn kỵ khí<br /> Tụ cầu, vi khuẩn gram (-)<br /> Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu trắng, nấm<br /> Tụ cầu, vi khuẩn gram (-), vi khuẩn kỵ khí<br /> Tạp khuẩn, vi khuẩn kỵ khí<br /> Tụ cầu<br /> <br /> * Các dấu hiệu triệu chứng khác do hậu quả <br /> của quá trình đáp ứng viêm. <br /> Tim  mạch:  Mạch  nhanh  nhỏ,  không  đều, <br /> loạn nhịp; Huyết áp: Thấp hoặc hạ <br /> Triệu chứng thần kinh: Trạng thái kích thích: <br /> mê  sảng,  thao  cuồng  hoặc  trạng  thái  ức  chế:  lơ <br /> mơ, li bì, bán mê, hôn mê <br /> Hô hấp: thở nhanh, nông, suy hô hấp <br /> Tiêu hoá: lưỡi khô bẩn và hơi thở hôi <br /> Da: tái, có khi ban, xuất huyết, vàng da <br /> Sốc nhiễm khuẩn <br /> Trong  quá  trình  diễn  biến  nhiễm  trùng <br /> huyết  thường  xảy  ra  sốc  nhiễm  khuẩn  nhất  là <br /> nhiễm trùng huyết gram (‐), nhiễm trùng kỵ khí. <br /> Các biểu hiện của sốc nhiễm khuẩn: <br /> ‐ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt <br /> ‐  Huyết  áp  hạ:  HA  tối  đa  5 tuổi chiếm 38%. <br /> <br /> Phân bố theo nơi cư trú <br /> Tp Hồ Chí Minh : 20 NB(54%) <br /> Tỉnh : 17 NB(46%) <br /> <br /> Chẩn đoán bệnh <br /> Bạch cầu cấp dòng tủy : 9 NB(24%) <br /> Bạch cầu cấp dòng lympho : 28 NB(76%) <br /> Tỉ  lệ  người  bệnh  bạch  cầu  cấp  dòng <br /> lympho  nhiều  hơn  bạch  cầu  cấp  dòng  tủy <br /> trong nghiên cứu gấp 3 lần  <br /> <br /> Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết <br /> Tỉ lệ cấy máu dương tính <br /> Tỉ  lệ  lượt  cấy  máu  dương  tính  chiếm  10%; <br /> dương giả chiếm 1,2%; ngoại nhiễm chiếm 0,4%. <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 2 : Tỉ lệ vị trí cấy máu dương tính <br /> Nhận  xét  :  tỉ  lệ  cấy  máu  trung  ương  và <br /> ngoại biên gần tương đương nhau. <br /> <br /> Tỉ lệ lần cấy máu dương tính <br /> Bảng 2: tỉ lệ lần cấy máu dương  <br /> Stt<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Lần cấy<br /> Cấy máu trung ương lần 1<br /> Cấy máu trung ương lần 2<br /> Cấy máu trung ương lần 3<br /> Cấy máu ngoại biên lần 1<br /> Cấy máu ngoại biên lần 2<br /> Cấy máu ngoại biên lần 3<br /> TỔNG CỘNG<br /> <br /> Số ca<br /> 08<br /> 04<br /> 02<br /> 07<br /> 02<br /> 02<br /> 25<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 32<br /> 16<br /> 8<br /> 28<br /> 8<br /> 8<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: tỉ lệ lần cấy máu dương tính lần <br /> 1 cao nhất ở cả 2 vị trí với vị trí trung ương là <br /> 32%, ngoại biên là 28%. <br /> <br /> Các tác nhân gây nhiễm khuẩn <br /> Tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh <br /> Tỉ  lệ  vi  khuẩn  gram  âm  thường  gặp  nhất, <br /> chiếm  92%;  vi  khuẩn  gram  dương  chiếm  8%.‐<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học <br /> <br /> 295<br /> <br />