zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đánh giá việc điều trị ung thư vòm hầu bằng kỹ thuật xạ trị điều biến thể tích hình cung (VMAT) tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: ViJenchae ViJenchae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

19
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát qui trình xạ trị VMAT trong điều trị bệnh nhân ung thư vòm hầu. Trong đó, tập trung vào việc khảo sát, phân tích và đánh giá qui trình lập kế hoạch xạ trị và chất lượng kết quả của kế hoạch điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá việc điều trị ung thư vòm hầu bằng kỹ thuật xạ trị điều biến thể tích hình cung (VMAT) tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 ĐÁNH GIÁ VIỆC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM HẦU BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT) TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN PHƯƠNG1, NGÔ TRUNG NGHĨA2 TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát qui trình xạ trị VMAT trong điều trị bệnh nhân ung thư vòm hầu. Trong đó, tập trung vào việc khảo sát, phân tích và đánh giá qui trình lập kế hoạch xạ trị và chất lượng kết quả của kế hoạch điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lý thuyết và nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh nhân ung thư vòm hầu được xạ trị bằng kĩ thuật VMAT tại bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 05/2018 đến 03/2020. Khối bướu và hạch nguyên phát (PTV70) nhận liều chỉ định là 70Gy với phân liều xạ từ 33 - 35; được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn RTOG 0615, chỉ số phù hợp CI và chỉ số đồng nhất HI. Các cơ quan quí vùng đầu - cổ nằm trong giới hạn cho phép theo các tiêu chuẩn của RTOG. Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng liều trên PTV70 là 73,3%. Chỉ số CI và HI lần lượt đạt 1,28 ± 0,25 và 0,07 ± 0,02 (tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng lần lượt là 86,7% và 100%). Đa số các cơ quan đều nằm trong giá trị cho phép; trong đó, liều tối đa vào thân não, tủy sống và giao thoa thị lần lượt là 48,89 ± 5,63[Gy]; 36,32 ± 2,86[Gy] và 27,34 ± 21,62[Gy] (tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng là 100%, 100% và 93,3%). Liều trung bình vào tuyến mang tai trái là 27,92 ± 5,03[Gy] và tuyến mang tai phải là 28,76 ± 5,34[Gy]. Kết luận: Kĩ thuật xạ trị VMAT trong điều trị bệnh nhân ung thư vòm hầu đạt hiệu quả điều trị cao; từ việc đảm bảo khối bướu nhận đủ liều; bảo vệ tốt các cơ quan quí cho đến góp phần hạn chế các biến chứng và nâng cao chất lượng bệnh nhân trong/ sau điều trị tốt hơn; đặc biệt đối với bướu ở giai đoạn T1,T2. ĐẶT VẤN ĐỀ bảo vệ tất cả các cơ quan quí không phải là điều đơn giản. Các kỹ thuật xạ trị trước đây như 2D, Ung thư vòm hầu là một loại ung thư phổ biến ở 3D-CRT ít nhiều đều có những hạn chế. Sau đó, châu Á, nhất là ở Đông Nam Á. Tại Việt Nam, ung kĩ thuật xạ trị điều biến cường độ IMRT ra đời nhằm thư vòm hầu đứng hàng thứ 6 về suất độ thường khắc phục các hạn chế của 3D-CRT. Những hình gặp[1]. Tuy nhiên, ung thư vòm hầu rất khó để phát thức của IMRT ngày càng cải tiến và phát triển, hình hiện sớm vì vùng vòm hầu không dễ dàng để kiểm thức nổi bật nhất của IMRT hiện nay là là kĩ thuật xạ tra và triệu chứng của ung thư này gần giống với trị điều biến thể tích hình cung VMAT (Rapid Arc). những triệu chứng của bệnh thông thường khác. Năm 2008, kĩ thuật VMAT ra đời nhằm đáp ứng Hiện nay, xạ trị là phương pháp điều trị phổ kỳ vọng của xạ trị, hướng tới không chỉ liều xạ vào biến vì kết quả điều trị mang lại hiệu quả cao. khối bướu đạt độ phù hợp cao, đủ liều chỉ định; bảo Ung thư vòm hầu có vị trí khối bướu nằm sâu bên vệ các cơ quan quí dưới ngưỡng cho phép mà còn trong vùng đầu - cổ, vùng này gồm nhiều nhóm hạch kiểm soát liều xạ của các vùng mô nằm trong trường bạch huyết và có hệ cơ quan quí rất phức tạp chiếu hiệu quả, hạn chế các biến chứng một cách tối thường nằm liền kề khối bướu. Do đó, một kĩ thuật ưu và đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh xạ trị vừa đáp ứng bướu nhận đủ liều chỉ định vừa nhân tốt hơn. Địa chỉ liên hệ: Lê Văn Phương Ngày nhận bài: 05/10/2020 Email:phuongvanle007@gmail.com Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 1 Kỹ sư Vật lý Y khoa - Công ty TNHH TM ĐT Vinh Khang 2 Kỹ sư - Phó Trưởng Khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 251
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 Cho đến nay, các nghiên cứu và báo cáo về được quay từ 10 - 45° và ở dạng “đối dấu” (ví dụ: kĩ thuật VMAT tại Việt Nam là rất ít ỏi, đặc biệt là cung xạ thứ nhất chọn bộ chuẩn trực quay 20° và trong xạ trị ung thư vòm hầu nói riêng và ung thư cung xạ thứ hai chọn bộ chuẩn trực quay -20°), đồng vùng đầu - cổ nói chung. Trong nghiên cứu công thời kết hợp quay bàn với góc thích hợp[3]. trình này, chúng tôi tiến hành khảo sát và phân tích Tối ưu hóa hồi cứu kết quả của các kế hoạch xạ trị VMAT đối với ung thư vòm hầu tại Bệnh viện Ung Bướu Khi các thông số của cung xạ được chọn, máy TP. Hồ Chí Minh. tính sẽ tiến hành tối ưu hóa kế hoạch VMAT dựa trên các mục tiêu, các tiêu chí ràng buộc được đặt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP vào. Bao gồm: Đối tượng  Mục tiêu cho bướu và cơ quan quí: Được tối 30 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vòm ưu dựa trên mục tiêu liều lượng - thể tích (Dose- hầu và được tiến hành xạ trị bằng kĩ thuật VMAT tại Volume, DV). Ngoài ra, một số cơ quan quí như: Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 05/2018 thân não, tủy sống, tuyến mang tai,… được tối ưu đến 03/2020. hóa dựa trên mục tiêu liều tương đương tổng quát (Generalized equivalent uniform dose, gEUD). Phương pháp nghiên cứu  Mục tiêu kiểm soát liều cho vùng bên ngoài Nghiên cứu hồi cứu 30 ca. thể tích bướu (Normal tissue object, NTO): Liều từ Phân loại giai đoạn bệnh theo chỉ số TNM của 90 - 100% liều chỉ định bắt đầu từ bướu giảm xuống Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế UICC mức 50% liều chỉ định ở vùng thể tích cách bướu từ 1997[5]. 1 - 2cm[4]. Phương tiện: Phần mềm lập kế hoạch Eclipse  Độ phân giải (Resolution): 2,5mm. 13.6 và máy gia tốc Truebeam của hãng Varian. Đánh giá kế hoạch Quy trình xạ trị VMAT: Lựa chọn bệnh nhân  Tất cả các kế hoạch được đánh giá một cách Cố định - Mô phỏng bệnh nhân  Lập kế hoạch cẩn thận, chi tiết dưới sự hợp tác chặt chẽ giữa bác xạ trị  Đảm bảo chất lượng kế hoạch  Xạ trị - sĩ và kĩ sư vật lí y khoa về cả mặt định tính và mặt Theo dõi. định lượng, bao gồm: Quy trình lập kế hoạch xạ trị VMAT được tiến  Đánh giá dựa vào biểu đồ liều lượng - thể hành theo trình tự sau tích (Dose Volume Histogram, DVH). Xác định thể tích đích và cơ quan quí (OAR)  Đánh giá dựa vào phân bố liều trên từng lát Các thể tích đích (GTV, CTV, PTV) được xác cắt CT. định theo hướng dẫn của ICRU số 50, ICRU số 62 và sự đồng thuận chung của các tổ chức:  Đánh giá dựa vào chỉ số đồng nhất HI và chỉ DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG. số phù hợp CI. Trong đó, liều xạ vào khối bướu và hạch nguyên Tiêu chuẩn đánh giá phát (PTV70) là 70Gy với 33 - 35 phân liều[2]. Thể tích PTV70 và cơ quan quí: Tiêu chuẩn Các cơ quan quí vùng đầu - cổ như: thân não, RTOG[6-9]. tủy sống, thần kinh thị, giao thoa thị, tuyến mang tai, Chỉ số phù hợp CI: Công thức ICRU 62[10] và khoang miệng,.. Trong đó, các cơ quan có cấu trúc tiêu chuẩn RTOG[13]: nối tiếp (Serial organ) cần xác định thể tích cơ quan quí có nguy cơ chiếu xạ (Planning organ at risk volume, PRV)[2]. Thiết kế thông số cung xạ Số cung xạ: 2 - 4 cung. Các cung này bao gồm: Trong đó: là thể tích PTV70; là thể toàn cung (full arc, cung quay 360o), nửa cung (half tích đường liều tham chiếu, trong nghiên cứu này, arc, cung quay 180o độ) hoặc cung bất kì (partial arc, chúng tôi dùng là . cung quay một góc bất kì)[3]. Tâm cung xạ: Tại thanh quản[4]. Chỉ số đồng nhất HI: Công thức ICRU 83[11] và tiêu chuẩn RTOG[12]: Quay hệ chuẩn trực (collimator) và quay bàn (kĩ thuật “non-coplanar”): Các góc của bộ chuẩn trực 252
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 : là liều vào x (cc) thể tích. D_max, D_min, D_mean: lần lượt là liều tối đa, liều tối thiểu và liều trung bình. : là liều vào x% thể tích. KẾT QUẢ - THẢO LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Bảng 1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Thông số Số lượng Tỉ lệ Từ 26 - 74 tuổi, Tuổi Trung bình: 50 tuổi Nam 21 70% Giới tính Nữ 9 30% T1 10 33,3% T2 9 30% Khối bướu T3 8 26,7% T4 3 10% I 3 10% II 7 23,3% Giai đoạn III 14 46,7% IV - A 3 10% IV - B 3 10% Kết quả xạ trị Bảng 2. Thống kê giá trị trung bình của liều hấp thụ trên PTV70 Cấu trúc Thông số Liều yêu cầu (Gy) (RTOG 0615) Liều hấp thụ (Gy) TV70 Liều vào 95% thể tích (D95%) ≥ 70 70,04 ± 0,70 Liều vào 99% thể tích (D99%) ≥ 65,1 68,90 ± 1,43 Liều vào 20% thể tích (D20%) ≤ 77 73,16 ± 0,91 Liều vào 5% thể tích (D5%) ≤ 80 74,00 ± 1,00 Liều trung bình (D_mean) ≤74 72,08 ± 0,73 253
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 Biểu đồ 1. Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí trên PTV70 theo RTOG 0615 Bảng 3. Thống kê giá trị trung bình chỉ số CI, HI trên PTV 70 Chỉ số Tiêu chuẩn RTOG Kết quả CI 1 ≤ CI ≤ 2 1,28 ± 0,25 HI 0 ≤ HI ≤ 2 0,07 ± 0,02 Biểu đồ 2. Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng chỉ số CI, HI trên PTV70 Bảng 4. Thống kê giá trị trung bình của liều lượng trên các cơ quan quí Cấu trúc Thông số Liều yêu cầu (Gy) Liều hấp thụ (Gy) D_max < 54 48,89 ± 5,63 Thân não D1% < 60 45,02 ± 5,87 Tủy sống D_max < 45 36,32 ± 2,86 D_max < 54 27,34 ± 21,62 Giao thoa thị D1% < 60 26,03 ± 21,02 Trái: 21,31 ± 20,02 D_max < 54 Phải: 21,13 ± 21,05 Thần kinh thị Trái: 20,30 ± 19,34 D1% < 60 Phải: 19,94 ± 20,31 254
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 Trái: 6.52 ± 3,76 Mắt D_mean
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 là 1,28. Trong nghiên cứu về ung thư vùng đầu - cổ trạng khô miệng, khó nuốt, súc miệng hàng trăm lần của Andrei Caraman, Călin Gheorghe Buzea và các mỗi ngày. Theo báo cáo số 1588 của IAEA, các kĩ cộng sự, các giá trị CI của VMAT dao động từ thuật IMRT giúp bảo vệ tốt tuyến mang tai, cái thiện 1,05 - 1,07[15]. các vấn đề liên quan đến tuyến nước bọt so với kĩ thuật 3D-CRT trong xạ trị ung thư vùng đầu - cổ[18]. Về chỉ số đồng nhất HI, cả 30 bệnh nhân đều đạt HI theo tiêu chuẩn RTOG (chiếm 100%). Giá trị KẾT LUẬN trung bình của HI là 0,07 ± 0,02, tương tự như kết Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân được chẩn đoán quả của Karim Mashhour, Maha Kamaleldin và các ung thư vòm hầu và được xạ trị bằng kĩ thuật VMAT cộng sự trong nghiên cứu ung thư vùng đầu - cổ tại bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 05/2018 (giá trị trung bình CI của VMAT là 0,0975 ± 0,017)[16]. đến 03/2020, chúng tôi rút ra các kết luận như sau: Liều lượng trên cơ quan quí - Thể tích PTV70 đáp ứng tốt liều lượng chỉ Cả 30 bệnh nhân đều đạt liều trên thân não và định, đạt chỉ số phù hợp CI và độ đồng nhất HI cao. tủy sống. Giá trị trung bình của thân não và tủy sống - Đa số các cơ quan quí đều đạt liều dưới lần lượt là 48,89 ± 5,63[Gy] và 36,32 ± 2,86[Gy]. ngưỡng cho phép. Trong nghiên cứu của Karim Mashhour, Maha Kamaleldin và các cộng sự đối với ung thư đầu-cổ - Hạn chế các biến chứng liên quan đến hoại tử các giá trị này lần lượt là 50,86 ± 8,47[Gy] và vòm hầu và các vấn đề liên quan đến tuyến nước 40,12 ± 1,93[Gy][16]. bọt, khó ăn uống, khó giao tiếp. Từ đó góp phần giảm chi phí chăm sóc trong/ sau điều trị và nâng Số bệnh nhân đạt liều trên cả hai nhánh thị giác cao chất lượng cuộc sống tốt hơn. là 27 bệnh nhân (chiếm 90%) và có 28 bệnh nhân đạt liều trên ít nhất một nhánh thị giác (chiếm Kĩ thuật VMAT xạ trị ung thư vòm hầu đạt hiệu 93,3%). Nguyên nhân làm bệnh nhân không đạt liều quả cao khi khối bướu ở giai đoạn T1-T3 (đặc biệt trên các cơ quan thị giác chủ yếu là do bướu ở giai là T1 và T2). Khi khối bướu ở giai đoạn T4, kế hoạch đoạn T4; bướu xâm lấn vào sọ não, hố mắt, hố thái phải chấp nhận đánh đổi giữa việc đảm bảo bướu dương… dẫn đến các thể tích PTV nằm sát hoặc nhận đủ liều hoặc bảo vệ cơ quan quí dưới liều chồng chéo lên các cơ quan này; trong khi đó, chúng cho phép. tôi muốn ưu tiên đảm bảo khối bướu nhận đủ liều chỉ TÀI LIỆU THAM KHẢO định. (Chú thích, mỗi nhánh thị giác bao gồm: Giao thoa thị, thần kinh thị, mắt, thủy tinh thể). 1. VIET NAM, GLOBOCAN 2018. Tất cả bệnh nhân đều đạt liều trên khớp thái https://gco.iarc.fr/today/fact-sheets- dương hàm (TMJ) và xương hàm dưới. Bảo vệ tốt populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf hai cơ quan quí này sẽ góp phần hạn chế các biến chứng như: khó ăn uống, khó giao tiếp, khó cử động 2. Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh xương hàm dưới. (2013), Phác đồ điều trị ung thư đầu cổ bằng kỹ thuật IMRT, Thành phố Hồ Chí Minh. Có 22 bệnh nhân có ít nhất một tuyến mang tai đạt ít nhất một tiêu chí D_mean
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 7. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) 13. Hanan A. Abotaleb, Ehab Maarouf et al (2017), (2006), report 0615: A Phase II Study of “Conformity and Homogeneity Indices for Head Concrrent Chemoradiotherapy Using Three- and Neck Cancer Patients using 3DCRT”, Sohag Dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT) Journal of Science, 2(1), pp. 1 - 7. or Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) 14. Ming-Yuan Chen, Hai-Qiang Mai et al (2013), + Bevacizumab for Locality or Regionally “Clinical findings and imaging features of 67 Advanced Nasopharyngeal Cancer, USA. nasopharyngeal carcinoma patients with 8. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) postradiation nasopharyngeal necrosis”, Chinese (2007), report 0623: A Phase II Trial of Journal of Cancer, 32(10), pp. 533 - 538. Combined Modality Therapy with Growth Factor 15. Andrei Caraman1, Călin Gheorghe Buzea et al Support for Patients with Limited Stage small (2016), “A Comparison Between 3D Conformal Cell Lung Cancer, USA. Radiotherapy, Intensity Modulated Radiotherapy 9. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) and Volumetric Modulated Arc Therapy (2020), report 0912: A Randomized Phase II Techniques for Head and Neck Cancer”, Journal Study of Concurrent Intensity Modulated of Advanced Research in Physics, 6(1), pp. 1 - 5. Radiation Therapy (IMRT), Paclitaxel and 16. Karim Mashhour, Maha Kamaleldin et al (2017), Pazopanib (NSC 737754)/Placebo, For the “RapidArc vs Conventional IMRT for Head and Treatment of Anaplastic Thyroid Cancer, USA. Neck Cancer Irradiation: Is Faster Necessary 10. ICRU (International Commission on Radiation Better”, Asian Pacific Journal of Cancer Units and Measurement) (1999), Report 62: Prevention, 19 (1), pp. 207 - 211. Prescribing, recording, and reporting photon 17. M.Johnston, S.Clifford et al (2011), “Volumetric- beam therapy (Supplement to ICRU report 50), modulated arc therapy in head and neck USA. radiotherapy: a planning comparison using 11. ICRU (International Commission on Radiation simultaneous integrated boost for nasopharynx Units and Measurement) (2010), Report 83: and oropharynx carcinoma”, Clin Oncol (R Coll Prescribing, Recording, and Reporting Intensity - Radiol), 23(8). Modulated Photon-Beam Therapy (IMRT), USA. 18. IAEA (International Atomic Energy Agency) 12. Julia Stanley, Karen Breitman et al (2011), (2008), Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D “Evaluation of stereotactic radiosurgery Conformal and Intensity Modulated conformity indices for 170 target volumes in Radiotherapy, Austria. patients with brain metastases”, Journal of Applied clinical Medical Physics, 12(2), pp. 245 - 253. 257
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 ABSTRACT Evaluating the treatment of nasopharyngeal cancer by Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) at HCM city Oncology Hospital Aim: The article aim to assess the VMAT procedure currently being used to treat patients with nasopharyngeal cancer with particular focus on treatment planning and quality assurance of the treatment plans. Methodology: 30 nasopharyngeal cancer patients that underwent VMAT treatment Ho Chi Minh Oncology Hospital from May 2018 to March 2020 were analysed, examined and studied. The primary tumour and nodes (PTV70) received a total prescribed dose of 70Gy spreading out from 33 to 35 fractions. Approval of treatment plan is based on recommendations from RTOG 0615 along with CI and HI. Last but not least, the organs at risk in the head and neck area must be within the allowed constraints recommended by RTOG. Result: The number of patients with positive tumour response accounts for 73,3 percent. For these patients, CI and HI are calculated to be 1,28 ± 0,25 and 0,07 ± 0,02 respectively. The majority of OARs are within the allowed constraints. The maximum dose received by the brainstem, spinal cord and optic chiasm is 48,89 ± 5,63[Gy]; 36,32 ± 2,86[Gy] và 27,34 ± 21,62[Gy] respectively. Mean dose to the left and right parotid glands are 27,92 ± 5,03[Gy] and 28,76 ± 5,34[Gy] respectively. Conclusion: VMAT delivers highly effective treatment to nasopharyngeal cancer patients, ensuring the tumour receive the prescribed dose, effectively reducing the dose irradiating OARs, limitting potential complications and improving quality of life for patients during and after treatment, especially those that are at T1 and T2. 258

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.