Đề tài khoa học cấp cơ sở: Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020

Chia sẻ: Luong Hoi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:70

Thêm vào BST

Báo xấu

86
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài được thực hiện với mục tiêu nhằm nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa. đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ và chẩn đoán bệnh phù hợp với điều trị kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề tài khoa học cấp cơ sở: Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO KHÁNG SINH ĐỒ TẠI BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA NĂM 2020 ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÂM SÀNG Mã số:…………………........ Bình Định, năm 2021 1
BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO KHÁNG SINH ĐỒ TẠI BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƢƠNG QUY HÒA NĂM 2020 ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÂM SÀNG Mã số:…………………........ Chủ nhiệm đề tài: Võ Văn Trường Nhóm nghiên cứu: Lương Văn Hội Lê Thị Quỳnh Dung 2
ĐẶT VẤN ĐỀ. Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới, thuật ngữ “ đề kháng kháng sinh”đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [10], [16]. Hiện nay, kháng thuốc không phải là vấn đề mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đòi hỏi phải có sự nỗ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi nguy cơ quay trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau [8] [13]. Đề kháng kháng sinh là một mối đe dọa phát triển và sức khỏe toàn cầu đang tiếp tục leo thang, TCYTTG ước tính có hơn 50% kháng sinh ở nhiều quốc gia được sử dụng không phù hợp như chỉ định kháng sinh để điều trị nhiễm vi-rút hoặc sử dụng kháng sinh sai (phổ rộng hơn), do đó góp phần vào việc lan truyền đề kháng kháng sinh[15][16]. Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời gian kéo dài. Những vi khuẩn kháng thuốc sẽ nhân lên nhanh chóng, lây lan, gây bệnh trước sự bất lực của các Bác sỹ [6]. Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Ngoài ra, kháng sinh còn 3
được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi ...Tuy nhiên, cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [9]. Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà những năm gần đây đã có nhiều phát triển về trang thiết bị y tế kỹ thuật cao, phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại không những cho bệnh nhân Phong – Da liễu mà đã và đang từng bước mở rộng điều trị các bệnh Đa khoa cho khu vực Miền trung - Tây nguyên. Hiện nay, đã thu hút đông đảo không những người bênh Da liễu đến khám và điều trị mà còn cả bệnh nhân đa khoa, các chuyên khoa lẻ đến khám bệnh và điều trị. Vì vậy vấn đề sử dụng kháng sinh để điều trị dự phòng cho bệnh nhân là điều không tránh khỏi. Về tình hình chi khám chữa bệnh BHYT năm 2017, Kiểm toán Nhà nước đã xuất toán 168,177 tỉ đồng do thanh toán BHYT không đúng, trong đó thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật sai gần 111 tỉ đồng, thanh toán chi phí thuốc không đúng quy định 5 tỉ đồng, thanh toán chi phí vật tư y tế sai 3 tỉ đồng... Tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hoà, liên tục xuất toán BHYT từ năm 2016, 2017 là trên 17 triệu, năm 2018 là 450 triệu, năm 2019 là 120 triệu. (nguồn TCKT Bệnh viện Phong – Da liễu trung ương Quy Hoà) Với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, tránh BHYT xuất toán chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020 nhằm mục tiêu: 4
1. Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa 2. Đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị theo kháng sinh đồ và chẩn đoán bệnh phù hợp với điều trị kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2020. 5
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vi khuẩn 1.1. Đặc điểm chung Kích thước nhỏ bé: đo bằng micron: 1/1000mm Hấp thu nhiều, chuyển hóa nhanh: Lactobacillus trong một giờ có thể phân giải một lượng đường lactose nặng gấp 1000-10.000 lần khối lượng của chúng. Sinh trưởng nhanh- phát triển mạnh: E.coli/24h/108 – 109 tế bào/ml thể dịch. Thích ứng mạnh và dễ biến dị: Thích ứng qua hàng triệu năm tiến hóa nhờ lượng Enzyme cao chiếm 10% lượng protein / VSV. Phân bố rộng- chủng loại nhiều: - Có khắp mọi nơi: đất, nước, không khí, vật dụng, cơ thể người, các sinh vật khác. - Nhiều chủng loại: >100.000 loài. Hiện nay chỉ mới phát hiện ra 1/10. 1.2. Các sản phẩm dƣợc dụng có nguồn gốc vi sinh vật Thuốc kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc do hóa học tổng hợp hay bán tổng hợp mà ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu 1.2.1. Các loại kháng sinh: - Penicillin (từ nấm penicillium notatum hay chrysogenum) - Streptomycin (từ nấm streptomyces) - Cloramphenicol (từ nấm streptomyces venezuelae) 1.2.2. Chất thay thế huyết tƣơng: Dextran (do vi khuẩn Leuconostoc dextranicus) 1.2.3. Các acid hũu cơ, acid amin, các Vitamin: - Acid lactic nhờ vi khuẩn Lactobacillus delbrueckii lên men đường lactose hay glucose. - Acid glucuronic: Nhờ vi khuẩn Gluconobacter suboxydans oxy hóa Glucose. 6
- Vitamin B2: Từ nấm Eremothecium ashbyii. - Vitamin B12: Từ Propionibacterum freudenreichii. 1.3. Enzyme và thuốc là vi khuẩn: 1.3.1. Enzyme - Streptokinase, streptodornase: Từ liên cầu khuẩn (làm tan cục máu đông) - Protease, Amylase: do Bacillus subtilis. 1.3.2. Các sản phẩm từ công nghệ tái tổ hợp DNA: - Vaccin phòng bệnh do virus viêm gan B: Dùng Saccharomyces cerevissiae. - Interferon, hormone tăng trưởng (Human growth hormone), lymphokin, interleukin. 1.4. Các thuốc là vi khuẩn: - Biolactyl, Antibio, L-bio… (Lactobacillus acidophilus ) - Bidisubtil (Bacillus subtilis ), Colisubtil (Ecoli + Bsubtilis ) - Utra-Levure ( Sacharomycess bou lardii) 1.5. Hình thái vi khuẩn 1.5.1. Hình dạng vi khuẩn: - Hình cầu: Tụ cầu. Liên cầu, Song cầu, Tứ cầu. - Hình que: Trực khuẩn Lao, Trực khuẩn than, Trực khuẩn uốn ván... - Hình xoắn: Phẩy khuẩn tả, Xoắn khuẩn giang mai... 1.5.2. Cấu tạo vi khuẩn: - Thành tế bào = Vách tế bào Thành phần Tỷ lệ % của VK Gr(+) Tỷ lệ % của VK Gr(-) Peptidoglycan 30 - 95 5 – 20 (Mucopeptid hay Murein) Acid Techoic Cao 0 - Màng tế bào chất 7
- Tế bào chất - Thể nhân - Các bộ phận phụ khác: Lông, Pili, Nha bào 2.1.3. Vi khuẩn Gr (+), Gr (-): Vi khuẩn Gr (+) - Ăn màu tím Gentiane (Violet De Gentiane) - Dung dịch Lugol giữ màu Vi khuẩn Gr (-) - Không ăn màu tím Gentiane - Nhuộm phản màu: Ăn màu hồng với Fuchsine hoặc Safranin O. 1.6. Xạ khuẩn Kích thước nhỏ, gồm 3 loại: Mycoplasma, Rickettsia, Clamydia. Nhiều tác giả cho rằng đây là nhóm trung gian giữa virus và vi khuẩn. Rickettsia: - Ký sinh trên tế bào nhân thực - Một số loài gây bệnh: + Rickettsia prowazekii (Bệnh sốt phát ban) + R.orientalis (Gây bệnh Tsutsugamushi) + R.mooseri (Gây bệnh sốt phát ban địa phương) Clamydia: - Kích thước rất nhỏ qua lọc, Gram (+) - Ký sinh trên tế bào sinh vật nhân thực - Chlamydia trachomatis (Gây bệnh đau mắt hột cho người). 2. Kháng sinh, huyền thoại và thực tế Định nghĩa kháng sinh: Là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc do hóa học tổng hợp hay bán tổng hợp mà ngay ở nồng độ thấp đã có có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu [11] 8
Trước khi kháng sinh được tìm thấy và sử dụng ngoại khoa và phẫu thuật thường gặp rất nhiều biến chứng, tử vong và tàn phế do bị nhiễm trùng qua vết thương [15,16,17] Sự tìm thấy kháng sinh là một cuộc cách mạng trong Y học nói chung và trong ngoại khoa nói riêng. Sau khi tìm thấy sulfamides, Alexander Fleming đã tìm thấy penicilline năm 1928. Từ đó, nhiều kháng sinh khác được tìm ra và sản xuất [17] Nhờ kháng sinh, Ngoại khoa đã đạt được những bước tiến vĩ đại, đã phục vụ tốt cho sự sinh tồn của sinh vật trên địa cầu. Phẫu thuật, nhờ có kháng sinh mới thực hiện có kết quả và mới bảo đảm thành công. Tiếc thay, thời đại hoàng kim đó đã qua, ngày nay nhiều vi khuẩn đã kháng với kháng sinh. Kháng sinh không còn là liều thuốc vạn năng như khi mới tìm thấy. Tuy nhiên, kháng sinh là thuốc không thể thiếu trong ngoại khoa để phòng ngừa và để diệt vi trùng khi đã bị nhiễm[1,2,3]. Nhờ dày công nghiên cứu, trước sự phản công của vi khuẩn, các nhà khoa học đã tìm ra ngày càng nhiều kháng sinh hữu hiệu hơn, có thể tiêu diệt được nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc. Chúng ta đang ở trong thời kỳ chiến tranh với vi khuẩn để tồn tại. Kháng sinh được chia làm 2 nhóm điều trị là kìm khuẩn và diệt khuẩn[19] - Kìm khuẩn là: Thuốc có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn để hủy hoại và giết chết vi khuẩn. Thuốc kìm khuẩn không có tác dụng trên các tế bào vi khuẩn ở trạng thái nghỉ, nồng độ kháng sinh luôn phải được duy trì ở mức đủ ức chế sự phát triển của vi khuẩn tại chỗ ổ nhiễm khuẩn. Người bệnh khỏi bệnh khi hệ miễn dịch cơ thể đủ khả năng loại trừ vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể. [4] - Diệt khuẩn: Gây rối loạn không hồi phục chức năng tế bào vi khuẩn làm vi khuẩn chết và chỉ có tác dụng diệt khuẩn khi vi khuẩn nhân lên động năng diệt khuẩn phù thuộc vào nồng độ của thuốc [4] - Hiện nay, Cephalosporines thế hệ thứ 4, Aminoglycosides, Quinolone đều đã bị kháng từ 25 đến 50%. Các kháng sinh tốt như Vancomycine cũng đã bị một số 9
cầu khuẩn coi thường. Các kháng sinh đắt tiền như Tazocin, Imipenem, Ertapenem, Timentin, Sulperazon, Apexim cũng có vài nhóm vi khuẩn chống lại, đặc biệt là Metronidazole là kháng sinh thường cho là rất tốt đối với vi khuẩn hiếm khí thì một số bệnh viện cảnh báo, thuốc này đã bị một số vi khuẩn hiếm khí đề kháng [4] 3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh, tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới và trong nƣớc 3.1. Cơ chế tác dụng của kháng sinh Ức chế tổng hợp thành tế bào Ức chế nhiệm vụ màng tế bào - Penicillins - AmphotericinB - Cephalosporins - Nystatin - Vancomycins - Iminazoles Ức chế tổng hợp Protein - Polimixins - Cloramphenicol - Aminosides - Macrolides Tác động lên tổng hợp AND, ARN - Lincosamides - Quinolones 10
- Tetracyclines - Rifamicin - Aminoglycosides Kháng lactam Kháng Acid folic - Clavulanic acid - Sulfonamid - Sulbactam - Trimethoprime - Tazobactam Chọn liều kháng sinh theo nguyên tắc dược động học và dược lực học. Chỉ số PK/PD của kháng sinh do đặc tính có liên quan đến nồng độ thuốc trong máu, theo đó kháng sinh có hai kiểu tác dụng chính: Kháng sinh phụ thuộc nồng độ (Cmax/MIC): Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Concentration-dependent bactericidal activity): Với loại này, tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ kháng sinh trong máu. Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, ketolid, metronidazol, amphotericin B có kiểu diệt khuẩn này [1,3] Kháng sinh phụ thuộc thời gian (T>MIC): Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (Time-dependent bactericidal activity): Với loại này, tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, ít phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ thuốc trong máu. Khả năng diệt khuẩn đạt bão hòa khi nồng độ lớn hơn MIC khoảng 4 lần; khi tăng hơn nữa nồng độ, tốc độ và mức độ diệt khuẩn tăng không đáng kể. Nhóm beta-lactam, macrolid, clindamycin, glycopeptid, tetracyclin, linezolid có kiểu diệt khuẩn thuộc nhóm này[1,3] 3.2. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới và trong nƣớc. 3.2.1. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc trên thế giới Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền. 11
Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia. Toàn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR - TB), trong số đó khoảng 9% là siêu kháng thuốc (XDR - TB) [1][4] Ký sinh trùng sốt rét Falciparum kháng với Artemisinin đang nổi lên ở Đông Nam Á. Đề kháng với thuốc chống sốt rét thế hệ trước đó như chloroquine và sulfadoxine-pyrimethamine là phổ biến ở hầu hết các nước lưu hành sốt rét [3] Việc tiếp cận toàn cầu đối với các thuốc kháng vi rút để điều trị người bệnh HIV làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Sự kháng của vi rút đối với các thuốc này đang là mối đe dọa đối với loài người. Khoảng 15% người bệnh được điều trị đã phải dùng đến các thuốc phác đồ bậc hai và bậc ba. Chi phí các thuốc này gấp 100 lần so với các thuốc phác đồ bậc một. Sự kháng thuốc của HIV tăng lên đặt ra một thách thức cần phải duy trì chương trình tiếp cận toàn cầu ở các nước có thu nhập thấp. Các nước này cần phải tăng cường các dịch vụ y tế và cải tiến chất lượng chăm sóc người nhiễm HIV để giảm tối thiểu việc lan truyền vi rút kháng[5] Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn S. pneumoniae. Trong số 685 chủng vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%). Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9%. Số liệu từ nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S. pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới [33,34] Theo số liệu nghiên cứu KONSAR từ 2005-2007 ở các bệnh viện Hàn Quốc cho thấy S. aureus kháng Methicillin (MRSA) 64%; K. pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3 là 29%; E. coli kháng fluoroquinolone 27%, P. aeruginosa 12
kháng 33%, Acinetobacter spp kháng 48%; P. aeruginosa kháng amikacin 19%, Acinetobacter spp. kháng 37%. E. faecium kháng vancomycin và Acinetobacter spp kháng imipenem tăng lên dần. Tỷ lệ kháng phát hiện tại các phòng xét nghiệm của E. coli và K. pneumoniae đối với cephalosporin thế hệ 3 và P. aeruginosa đối với Imipenem cao hơn trong bệnh viện [4,27,28] Các thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả bệnh lỵ do Shigella trước đây đã bị kháng, vì vậy hiện nay TCYTTG đang khuyến cáo dùng ciprofloxacin. Tuy nhiên tỷ lệ kháng ciprofloxacin tăng lên nhanh chóng đã làm giảm cả độ an toàn và hiệu quả điều trị, đặc biệt là đối với trẻ em [14,28,29] AMR đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị bệnh lậu (gây ra bởi N. gonorrhoeae), thậm chí liên quan đến cả cephalosporin uống (phương thuốc cuối trong điều trị) và ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Nhiễm khuẩn do lậu cầu không thể điều trị được sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, do đó làm đảo ngược lại các thành tựu đã đạt được trong chương trình kiểm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan rộng của tình trạng kháng thuốc. Cơ chế kháng mới, như beta-lactamase NDM-1, đã nổi lên trong số các trực khuẩn gram âm. Điều này có thể làm mất hiệu quả của các kháng sinh mạnh - thường là chỉ định cuối cùng để chống lại các chủng vi khuẩn đa kháng [4,19]. 3.2.2. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại Việt Nam Các vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện ở Việt Nam theo báo cáo của ASTS (Chương trình giám sát tính kháng thuốc) của nước ta năm 2006 bao gồm các vi khuẩn: E.coli, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, A.baumannii, tụ cầu vàng. Tại các bệnh viện lớn như Bạch mai, Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, Bệnh viện Trung ương Huế… các vi khuẩn nêu trên có tỷ lệ kháng rất cao với các kháng sinh thường dùng, cụ thể là với E.coli các kháng sinh hay sử dụng để điều trị là gentamicin và cefotaxim đã bị kháng lần lượt là 51% và 50,3%. Tụ cầu vàng kháng methiciline là 41,7%, đây chính là các chủng MRSA (2010) [4] 13
Đặc biệt với Acinetobacter baumannii, một căn nguyên nhiễn trùng bệnh viện hàng đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng kháng sinh đã ở mức báo động đỏ cụ thể là với hơn 3000 chủng A. baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn, đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam. Kết quả cho thấy vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh thông thường dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử nghiệm). Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3%. Nhóm cephalosporin kháng trên 80%, trong đó kháng 83,9% với cefepim, 86,7% với ceftazidin, 88% với cefotaxim, 93,1% với ceftriaxone (2013)[1,7,8,10] Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem [4,11,12]. 4. Các nhóm kháng sinh thƣờng sử dụng tại bệnh viện Phong – Da liễu Trung ƣơng Quy Hoà. 1. Nhóm Penicilin 14
Penicilin G Penicilin V Penicilin G Cơ chế tác dụng: - Acyl hóa các D-alanin transpeptidase, làm cho quá trình sinh tổng hợp peptidoglycan của vi khuẩn không thực hiện. - Hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase, làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn dẫn đến vi khuẩn bị tiêu diệt.[1,2] Đánh giá tác dụng của kháng sinh penicilin Theo đơn vị quốc tế: • 1 IU = tác dụng của 0,6 g Pen G natri trên một chủng mẫu tụ cầu. • 1 mg Pen G natri = 1667 IU • 1 IU = tác dụng của 0,627 g Pen G kali • 1 mg Pen G kali = 1585 IU 15
Nhóm beta-lactam R S   S B A B A N N N O O COOH COOH Vßng  -lactam C¸c penam gåm: c¸c Penicilin C¸c cephem gåm: vµ c¸c chÊt øc chÐ bª talactam c¸c cephalosporin R S B A N N O O COOH C¸c penem C¸c monobactam Phần loại thế hệ và tác dụng vi khuẩn: Thế hệ Tác dụng đối với vi khuẩn I - Tác dụng mạnh trên Gram (+), yếu trên Gram (-) Không bền, dễ bị β-lactamase phá hủy II - Mạnh hơn trên Gram (-), yếu hơn trên Gram (+) so với I Bền với β-lactamase III - Trên Gram (+) kém I nhưng có phổ rộng. Mạnh trên Gram (- ). Kháng β-lactamase của Gram (-) mạnh hơn II. - Tác dụng tốt trên Gram (-) kỵ khí, tác dụng trên vk đường ruột. Một số hoạt tính cao trên Pseudomonas. Một số thấm tốt vào dịch não tủy. Thế hệ - Giữ hoạt phổ trên Gram (-) của III, nhưng tác dụng mạnh hơn. Mạnh hơn trên Gram (+) so với III. Kháng nhiều β- lactamase 16
Các chất ức chế beta-lactamase • Tác dụng kháng khuẩn yếu, chủ yếu ức chế beta-lactamase. • Đại diện: acid clavunalic, sulbactam, tazobactam. • Phối hợp hay gặp: – Amoxicillin + acid clavulanic (Augmentin) – Ticarcillin + acid clavulanic (Timentin) – Ampicillin + sulbactam (Unasyn) – Piperacillin + tazobactam (Tazocin, Zosyn) [1,2,3] Nhóm aminosid: R5 CH R4 O H2N 2 NH2 1 O , R2 , 1 4 6 1 ,, R6 R3 2 H3CHN OH O O ,, R1 OH 2 OH Muối sulfat hỗn hợp Gentamicin C1, C1a, C2, C2a. Gọi chung là Gentamicin sulfat Phổ tác dụng: Hầu hết VK Gram (-); Nhạy cảm với Ps. aeruginosa. VK G (+): Nhạy cảm tụ cầu vàng. Không tác dụng trên hầu hết liên cầu; Độc tính: Dẫn chất thế 4,6-deoxy-2: độc tính thấp, tiêm được. Chỉ định: + Các nhiễm vi khuẩn G(-) toàn thân; + Thay kháng sinh -lactam điều trị nhiễm tụ cầu vàng, lậu cầu. * Độc tính: Hai tác dụng bất lợi chủ yếu của KS aminosid: + Hại dây thần kinh thính giác (VIII): gây ù tai, điếc. + Kích ứng ống thận, nếu nặng gây hoại tử. Các tác dụng khác: Mẫn cảm thuốc, giảm thị lực... * Nguyên tắc sử dụng kháng sinh aminosid: 17
+ Dùng đúng liều; Không dùng kéo dài (đợt 7-10 ngày). + Phối hợp với các thuốc cùng tác dụng. + Theo dõi thính lực và lượng nước tiểu trong thời gian tiêm KS aminosid. * Sự kháng aminosid của vi khuẩn + Bị kháng nhanh (có thể ngay từ đợt điều trị đầu). + Kháng chéo giữa các aminosid xảy ra phổ biến. Nhóm macrolid R2 R1 CH3 O 9 R3 10 8 H3C OH HO O 12 H3C 6 H3C D desosamin 14 CH3 HO 4 H5C2 1 3 O L cladinose O 2 CH3 O Roxithromycin, Clarithromycin, Azithomycin, Erythromycin Tên hoạt chất R1 R2 R3 - Erythromycin A =O -CH3 -OH - Roxithromycin -CH3 -OH R1: =N-O-CH2-O-(CH2)2-O-CH3 (C9 = oxim) - Clarithromycin =O -CH3 - OCH3 Tác dụng và chỉ định: + Nhiễm các vi khuẩn nhạy cảm ở nội tạng, gân, phổi, da… + Đề phòng tái phát thấp khớp. Các thuốc thuộc nhóm thế hệ sau ưu điểm hơn Erythromycin: + Giữ phổ tác dụng của erythromycin; mở rộng sang VK G(-). 18
+ Bền trong acid dạ dày. + Thời hạn tác dụng: (t1/2 = 40-50h) > erythromycin [1,2,3] Doxycyclin hyclat H OH H . HCl H3C H N (CH3)2 H 6 OH . 1/ 2 H2O . 1/ 2 C2H5OH CONH2 OH OH O OH O Tác dụng: Thuốc thế hệ II, ưu điểm so với tetracyclin: Hiệu lực > 2 lần  giảm liều uống/24h; Bền trong acid. Chỉ định: Trị nhiễm khuẩn da do vi khuẩn chưa xác định. Liều dùng: NL, uống 50-100mg/12h. - Thiên nhiên: Lincomycin (1962) từ S. linconensis - Bán tổng hợp: Clidamycin (bán tổng hợp từ lincomycin). Cấu trúc: CH3 N 1 X 2 6 CO NH CH 4 5 O HO 4 C3H7 1 OH S CH3 3 2 OH Phổ tác dụng: VK G (+); vi khuẩn kỵ khí. Neisseria (gonorrhoeae, menigitidis) G(-). 19
Chỉ định: + Thay thế kháng sinh -lactam khi kháng sinh này kém hiệu lực; + Điều trị viêm gân, khớp cấp do vi khuẩn. Chú ý: Để tránh vi khuẩn kháng, chỉ nên dùng sau kháng sinh -lactam. Liều dùng: Người lớn, tiêm (IM) 0,5g/lần x 2 lần/24h. Trẻ em, tiêm 30mg/kg/24h. Tác dụng không mong muốn: Chủ yếu gây viêm ruột kết màng giả, không phải do kháng sinh mà do lincosamid tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn ruột Clostridium difficile phát triển, giải phóng độc tố. [1,2,3] Kháng sinh Tetraciclin R1 R3 R2 R4 N (CH3)2 H 7 6 5 4 OH 8 4a 3 D C B A 9 12a 2 10 11 12 1 R6 CO R5 OH OH O OH O Kháng sinh Hấp thu ở T1/2 (h) Kháng Liều dùng ruột (%) acid 24h * Tetracyclin thế hệ I Tetracyclin 77-80 6-9 - 1-2g Oxytetracyclin 58-60 9 - 1-2g Clotetracyclin 25-30 5-6 - Dùng ngoài * Tetracyclin thế hệ II Methacyclin 58 7-10 + 1,2-1,4g 20