Đề tài: Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:101

Thêm vào BST

Báo xấu

165
lượt xem 24
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài: Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách tập trung vào việc xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nang lách; xác định kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách (tỉ lệ thành công, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề tài: Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang lách là tổn thƣơng ít phổ biến của lách[59], nang lách chiếm tỉ lệ 0,5% đến 2% dân số[80], xuất hiện dƣới hai dạng là nang lách do ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng[34],[37]. Theo báo cáo của F.Gary Robbins[5] và cộng sự thuộc Đại học Y khoa miền Nam California ghi nhận nang lách chiếm tỉ lệ 0,07% trong 42327 trƣờng hợp mổ tử thiết. Trên thế giới, năm 1829, Andral[26] là ngƣời đầu tiên mô tả về bệnh lý nang lách xảy ra trên con ngƣời. Năm 1867, Pean[36] là một nhà phẫu thuật ngƣời Pháp đã thực hiện cắt lách đầu tiên trên bệnh nhân có bệnh nang lách, việc phẫu thuật cắt lách điều trị đã cho thấy an toàn và hiệu quả. Năm 1953, Fowler[27] báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách và đã đƣa ra phân loại đầu tiên về nang lách. Năm 1958, Martin[6] đã đơn giản việc phân loại nang lách, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh và nang lách tân sinh. Năm 2002, Morgenstern[56] đƣa ra phân loại mới về nang lách không do ký sinh trùng. Tác giả phân loại mới này không dựa trên sự hiện diện của tế bào vách nang, vì cho rằng rất khó phân biệt vách tế bào nang. Nang lách có triệu chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu[14]. Bệnh nhân thƣờng than phiền đau hạ sƣờn trái, đau thƣợng vị, đau vai trái, có một khối ở hạ sƣờn trái và có cảm giác nặng[69]. Hoặc triệu chứng từ sự chèn ép của nang lách lên cơ quan lân cận nhƣ khó tiêu, ăn uống không ngon, buồn nôn, nôn ói, đầy hơi, ợ chua (chèn ép dạ dày), thiểu niệu, tăng huyết áp do thận (chèn ép thận và mạch thận), gây ho, khó thở, đau vai trái (chèn ép cơ hoành), rối loạn nhịp tim (chèn ép tim), táo bón, tiêu lỏng (chèn ép đại tràng)[59]. Biến chứng nang lách gây nguy hiểm tính mạng là nhiễm trùng
2 nang, xuất huyết trong nang, vỡ nang, rò vào tạng lân cận, hóa ác tính. Nhiễm trùng nang gây áp xe và nhiễm trùng huyết. Vỡ nang lách tự nhiên hay do chấn thƣơng gây xuất huyết nội, sốc mất máu và viêm phúc mạc[7],[9]. Chẩn đoán nang lách thƣờng dựa trên hình ảnh học của siêu âm, CT scan bụng[6]. Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách. Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau liên quan đến điều trị nang lách dựa trên tuổi bệnh nhân, kích thƣớc nang lách, vị trí nang lách, số lƣợng nang lách, bản chất của nang lách. Các loại phẫu thuật điều trị nang lách gồm: cắt lách toàn bộ, cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách. Cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách đƣợc biết là phẫu thuật điều trị bảo tồn lách, nhƣng nguy cơ tái phát nang, dễ bị chảy máu trong và sau phẫu thuật, phải mổ lại[59],[51],[69]. Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách đã đƣợc thực hiện rộng rãi, cho thấy tính thẩm mỹ, an toàn, khả thi, bệnh nhân ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn so với cắt lách mổ mở truyền thống[13],[59]. Ở nƣớc ta, phẫu thuật cắt lách điều trị nang lách đƣợc thực hiện ở một số bệnh viện và trung tâm lớn, nhƣng báo cáo về nang lách và điều trị là chƣa có. Vậy để hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang lách là nhƣ thế nào? Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách đạt đƣợc là gì? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu sau: ‛‛Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách’’.Với mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nang lách. 2. Xác định kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: tỉ lệ thành công, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng. -------------------------------------------------------
3 1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan Lách là một khối lớn của mô bạch huyết và mạch máu. Lách nằm ở phần tƣ trên trái của bụng trong một cái hốc đƣợc tạo bởi cơ hoành ở phía trên, dạ dày ở trong, thận trái cùng tuyến thƣợng thận trái ở phía sau, dây chằng hoành kết tràng ở dƣới và thành ngực ở ngoài. Lách có một mặt tạng dƣới trong và một mặt hoành trên ngoài. Lách có một bờ trên và một bờ dƣới, một cực trên và một cực dƣới. Mặt hoành lồi, mềm mại, nhìn về phía sau ngoài và về phía sau trong khi đến gần bờ dƣới. Mặt hoành thì liên quan với bề mặt bụng của vòm hoành trái, ngăn cách với đáy màng phổi, thùy dƣới phổi trái và xƣơng sƣờn số 9 đến 11. Mặt tạng nhìn về phía dƣới trong hƣớng vào khoang bụng và có các ấn không hằng định: ấn kết tràng, ấn thận, ấn dạ dày, ấn tụy[46],[60]. Ấn dạ dày nhìn về phía trƣớc trong, rộng, lõm nơi mà lách nằm kế bên mặt sau của đáy vị. Lách ngăn cách với dạ dày bởi ngách phúc mạc mà đƣợc giới hạn bởi dây chằng vị lách. Ấn thận hơi lõm, nằm ở phần dƣới cùng của mặt tạng, liên quan với vùng trên và ngoài của mặt trƣớc thận trái, cực trên của tuyến thƣợng thận trái. Ấn kết tràng nằm đầu trƣớc của lách, liên quan kết tràng góc lách và dây chằng hoành kết tràng. Ấn tụy liên quan đuôi tụy nằm trong dây chằng lách thận. Mặt lách có bờ khuyết liên quan có nhiều nhánh động mạch, khi tiến hành phẫu thuật cắt lách phải thận trọng, thắt từng cái một thật tỉ mỉ. Rốn lách là một khe hở cho nhánh của động mạch lách, tĩnh mạch lách, thần kinh, bạch huyết đi ra và vào lách, bao bọc bởi dây chằng lách thận, nằm ở mặt tạng của lách, liên quan đuôi tụy (Hình 1.1)[1],[4].
4 Hình 1.1. Giải phẫu hình thể bên ngoài và liên quan của lách. Nguồn: Tank PW.,Gest TR. (2009), Lippincott Williams & Wilkins atlas of anatomy[72]. 1.1.2. Trọng lƣợng và kích thƣớc lách Lách bình thƣờng ngƣời trƣởng thành có trọng lƣợng trung bình 150 gram, giới hạn bình thƣờng khá rộng từ 80 đến 300 gram (< 500 gram). Kích thƣớc bình thƣờng của lách dài 12cm, rộng 7cm, dầy 4cm[1],[4].
5 1.1.3. Dây chằng Dây chằng vị lách là một phần của mạc treo vị sau giữa dạ dày và lách. Phần trên dây chằng dạ dày lách chứa các động mạch vị ngắn và phần dƣới của dây chằng này chứa mạch máu của vị mạc nối trái. Mạch máu vị ngắn và mạch máu vị mạc nối trái nên đƣợc thắt từng cái một. Dây chằng vị lách nên đƣợc cắt giữa hai cái clip kẹp mạch máu để tránh gây chảy máu sau khi cắt dây chằng. Dây chằng lách thận là phần sau của mạc treo vị sau nguyên thủy. Dây chằng lách thận bao bọc các mạch máu lách và đuôi tụy. Lớp ngoài của dây chằng dạ dày lách hình thành nên lớp sau của dây chằng lách thận. Sự chia cắt bất cẩn dây chằng lách thận có thể làm tổn thƣơng mạch máu vị ngắn. Cuống lách hẹp hoặc rộng. Dây chằng lách thận bản thân nó là vô mạch, nhƣng nó bao bọc mạch máu lách và đuôi tụy, nên khi cắt hoặc bóc tách để di động lách thì phải cẩn thận. Độ hiệu quả di động lách không phụ thuộc vào dây chằng lách thận, nhƣng phụ thuộc nhiều vào chiều dầy của các mạch máu lách sau khi cắt dây chằng. Lê Văn Cƣờng[1] chia sự đa dạng của dây chằng lách thận ra làm 4 nhóm: − Nhóm 1: dây chằng ngắn bao quanh đuôi tụy. − Nhóm 2: dây chằng ngắn, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này. − Nhóm 3: dây chằng dài bao quanh đuôi tụy. − Nhóm 4: dây chằng dài, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này. Dây chằng lách hoành là sự quặt ngƣợc của mạc treo ruột đến thành sau thân vị và mặt dƣới cơ hoành tại vùng cực dƣới của lách gần với dạ dày. Dây chằng lách hoành đến rốn lách thì nó chứa đuôi tụy và mạch máu lách bao gồm luôn nguyên ủy của động mạch vị mạc nối trái. Dây chằng lách kết tràng là vết tích của đầu bên trái của mạc treo kết tràng ngang. Các mạch máu khác thƣờng và ngoằn ngoèo của lách hoặc động
6 mạch vị mạc nối trái có thể đủ gần để làm tổn thƣơng khi cắt dây chằng này một cách không cẩn thận và gây chảy máu nhiều. Dây chằng tụy lách xuất hiện khi đuôi tụy chƣa chạm tới lách. Dây chằng tụy lách thƣờng mỏng. Dây chằng hoành kết tràng phát triển từ chỗ nối ruột giữa và ruột sau. Lách phát triển nên dây chằng này bị biến dạng và hình thành nên một cái túi nâng đỡ lách. Dây chằng hoành kết tràng nối giữa kết tràng góc lách với cơ hoành, đƣợc xem nhƣ sàn lách. Trong phẫu thuật cắt lách, dây chằng này nhƣ chƣớng ngại vật tại rãnh cạnh kết tràng góc lách (Hình 1.2). Lách to luôn nằm phía trƣớc và thƣờng dính với kết tràng, mạc nối lớn. Phẫu thuật viên khi cắt lách cần cẩn thận và phẫu tích chậm nhằm giúp tránh chảy máu từ lách, từ bờ cong lớn dạ dày và từ bao thận bên trái. Hình 1.2. Các dây chằng của lách. Nguồn: Poulin EC. (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63].
7 1.1.4. Mạch máu lách 1.1.4.1. Động mạch lách Động mạch lách là nhánh của động mạch thân tạng trong hầu hết các trƣờng hợp, tách ra cùng động mạch gan chung và động mạch vị trái[78]. Xuất phát từ động mạch thân tạng thì động mạch lách đi sang trái và rất gần với bờ trên tụy, đƣờng đi nằm hoàn toàn phía trƣớc hoặc phía sau thân tụy, đi sau phúc mạc, dƣới thành sau của túi mạc nối. Chiều dài thay đổi từ 8 đến 32cm, đƣờng kính 0,5 đến 1,2cm. Động mạch lách chia làm hai nhánh chính, ít gặp hơn là 3 nhánh chính[3]. Các nhánh đi đến rốn lách có số lƣợng thay đổi nhiều từ 5 đến 20 nhánh, trung bình là 11 nhánh. Một lách có khuyết thƣờng có nhiều nhánh động mạch chạy vào lách, nhƣng đôi khi lách không có khuyết cũng có thể có sự phân bố mạch máu phong phú, nên phải đƣợc chú ý trong phẫu thuật cắt lách. Tất cả các động mạch vị ngắn xuất phát từ nhánh đến lách của động mạch lách. Lách còn đƣợc cung cấp máu bởi mạch máu đến từ động mạch tụy dƣới, các động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái. Trong nghiên cứu 100 trƣờng hợp về mạch máu lách, Michels ghi nhận động mạch lách có hai loại: loại phân nhánh chiếm 70% trƣờng hợp, loại bó chiếm 30% trƣờng hợp. Xử trí cắt lách đối với loại bó thực hiện khó khăn hơn đối với loại phân nhánh[24],[33],[62],[63]. Theo Michels, nêu kinh nghiệm về nhận định hai dạng chính của mạch máu cuống lách, góp phần cô lập, xử lý hiệu quả mạch máu cuống lách trƣớc khi cắt lách. Đó là loại nhánh (hay loại phân nhánh sớm) và loại bó (hay loại phân nhánh muộn) nhƣ sau (Hình 1.3): − Loại phân nhánh sớm: động mạch lách phân nhánh nuôi từng thùy lách ở xa rốn lách. Khi đó mặt trong lách sẽ có hình răng cƣa. Trƣờng hợp này có thể phẫu tích cắt rời từng nhánh nuôi phân thùy dễ hơn loại phân nhánh muộn hay loại bó.
8 − Loại phân nhánh muộn: các nhánh mạch máu nuôi phân thùy đƣợc chia và chạy sát lách, thƣờng nằm trong rốn lách rồi mới phân nhánh vào lách. Trong trƣờng hợp này phẫu tích dễ gây chảy máu. Theo Michels, cần có kinh nghiệm xử lý cả hai dạng bó mạch trên. Đó là luôn tìm động mạch ở bờ trên tụy xa rốn lách: nhƣ vậy sẽ xử lý cả hai dạng phân nhánh sớm và muộn. Sau khi xử lý động mạch sẽ xử lý tĩnh mạch lách vì khi xử lý động mạch trƣớc ngăn nguồn cung cấp máu, máu từ lách về tuần hoàn theo đƣờng tĩnh mạch, điều này giúp làm giảm kích thƣớc lách và nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Hình 1.3. Hai dạng chính của mạch máu cuống lách. Nguồn: Poulin EC. (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63].
9 1.1.4.2. Tĩnh mạch lách Các tĩnh mạch đi ra khỏi rốn lách hợp lại tạo tĩnh mạch lách, ba nhánh tại rốn lách là dạng thƣờng gặp, đi qua dây chằng lách thận cùng với động mạch lách và đuôi tụy. Tĩnh mạch lách nối với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa. Nhƣ một quy luật cho phẫu thuật, nên thắt động mạch thực hiện trƣớc tĩnh mạch. 1.1.5. Thần kinh và hệ bạch huyết Thần kinh lách xuất phát từ phần trƣớc và trong của đám rối tạng. Lách chiếm 1/4 bạch huyết cơ thể. Hệ bạch huyết lách bắt nguồn từ bao lách và bè lách lớn. Các tuyến bạch huyết lách tụy nằm dọc theo động mạch lách. Đây là nhóm lớn nhất của các hạch bạch huyết của lách, các hạch bạch huyết này dẫn lƣu bạch huyết của lách, tụy và dạ dày. 1.2. SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH 1.2.1. Hai chức năng sinh lý của lách − Thứ nhất: là hệ thống lọc máu và thành phần hệ thống nội mô. Giữ vai trò bắt kháng nguyên và vật chất riêng lẻ, lọc, biến đổi hoặc cảm nhận tế bào máu, vi trùng, hemoglobin, kim loại để phân hủy từ vòng tuần hoàn. Chức năng lọc đƣợc thực hiện bởi đại thực bào và tế bào cấu tạo lƣới ở lách, chức năng này liên quan đến thành phần tủy đỏ của lách[20],[22],[79]. − Thứ hai: là thành phần hệ thống miễn dịch: tạo quá trình thực bào vi trùng và tạo các kháng thể. Theo Chadburn cho rằng lách có thể duy trì toàn vẹn máu và đáp ứng kháng thể. Vi tuần hoàn lách là trung tâm thực hiện chức năng miễn dịch liên quan thành phần tủy trắng của lách[22],[28]. 1.2.2. Mô học lách Lách bao gồm 80% tủy đỏ và 20% tủy trắng. Máu qua các mạch máu đổ vào tủy đỏ của lách. Đại thực bào nằm khoang gian bào tủy đỏ thực bào
10 các hồng cầu hƣ hại và hạt chất. Các tế bào máu đi ra qua các mao mạch lách vào xoang tĩnh mạch của lách. Theo Seufert và Mitrou[78] , lách nhận 300ml máu mỗi phút (chiếm khoảng 6% cung lƣợng tim), tƣơng ứng với 3ml máu trong một phút cho mỗi gram lách. Lách có thể duy trì toàn vẹn máu và đáp ứng kháng thể, nhƣng bệnh nhân bị bệnh miễn dịch thì lách tạo kháng thể và tiêu hủy tế bào máu. 1.2.3. Lách phụ Lách phụ chiếm khoảng 20% số trƣờng hợp đƣợc báo cáo[29]. Lách phụ đƣợc tìm thấy ở rốn lách, các dây chằng của lách, mạc nối lớn[41],[69], nang lách cũng đƣợc hình thành trong lách phụ[38],[56]. 1.3. LỊCH SỬ BỆNH NANG LÁCH VÀ ĐIỀU TRỊ Năm 1829, Andral ngƣời đầu tiên đã mô tả nang lách không do ký sinh trùng xảy ra ở ngƣời[25],[30],[40],[68],[77]. Năm 1867, Pean nhà phẫu thuật ngƣời Pháp, đã thực hiện thành công cắt lách đầu tiên cho bệnh nhân nang lách[19],[29],[36]. Năm 1881, Grede thực hiện cắt lách đầu tiên cho bệnh nhân có nang lách giả xuất hiện sau chấn thƣơng bụng. Năm 1911, tại Bệnh viện Myo Clinic của Mỹ, đã thực hiện cắt lách do nang lách bởi William Myo[19]. Năm 1953, Fowler đã báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách và đã đƣa ra phân loại đầu tiên về nang lách. Nang lách đƣợc phân loại thành hai loại: nang lách nguyên phát có vách tế bào thƣợng bì nang và nang lách thứ phát không có vách tế thƣợng bì bào nang[21],[39],[52],[59]. Năm 1958, Martin đã đơn giản việc phân chia nang lách từ 23 trƣờng hợp ghi nhận, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh và nang lách tân sinh[50],[56],[68].
11 Năm 1978, Robbin ghi nhận đƣợc 32 trƣờng hợp nang lách trong 25 năm nghiên cứu. Tại thời điểm này, trên các nghiên cứu liên quan đã có 600 trƣờng hợp nang lách đƣợc báo cáo[67],[68]. Năm 1980, Davidson [38] và cộng sự lần đầu tiên mô tả nang lách đƣợc hình thành ở lách phụ. Năm 1982, Millar[40] lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt chóp nang lách điều trị cho bệnh nhân nang lách. Năm 1986, Duchman[16] và cộng sự tiến hành đánh giá liên quan hình ảnh học của 52 bệnh nhân nang lách, tác giả nhận định vai trò của CT scan bụng có giá trị chẩn đoán nang lách cao hơn so với siêu âm bụng. Trong hơn 100 năm đã có ba phát minh đặc biệt đánh dấu sự phát triển của ngành phẫu thuật nội soi. Trƣớc tiên là sự phát minh, chế tạo bóng đèn dây tóc của Thomas Edison và phát triển hệ thống thấu kính trong nội soi. Tiếp đó là sự phát minh về hệ thống thấu kính hình que của Harold Hopkins cùng với sự phát triển về việc chế tạo hệ thống cáp sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng lạnh. Cuối cùng là sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ có xử lý hình ảnh kỹ thuật số là cơ sở cho ngành phẫu thuật nội soi ra đời. Trên thế giới, từ khi Philippe Mouret là ngƣời đầu tiên tiến hành phẫu thuật qua nội soi ổ bụng trên con ngƣời vào năm 1987 tại thành phố Lyon nƣớc Pháp. Việc cải tiến kỹ năng phẫu thuật qua nội soi ổ bụng từ đó đã tạo ra giải pháp mới cho các nhà phẫu thuật tổng quát mở bụng đến với phẫu thuật nội soi qua ổ bụng, việc áp dụng kỹ thuật mới này đƣợc thực hiện ở hầu hết các phẫu thuật bao gồm cả cắt lách qua nội soi ổ bụng[17],[57]. Năm 1991-1992, với sự kế thừa và phát triển của phẫu thuật nội soi. Tiến hành cắt lách qua nội soi ổ bụng đƣợc thực hiện thành công và công bố lần đầu tiên bởi bốn nhóm làm việc độc lập: Delaitre và cộng sự vào năm 1991 tại Paris nƣớc Pháp, Carroll và cộng sự tại Los Angeles nƣớc Mỹ, Cushieri và cộng sự tại Anh Quốc, Poulin và cộng sự ở Canada[24],[63],[65].
12 Năm 1995, Kusminsky và cộng sự đã giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi có hỗ trợ bàn tay khi cắt lách[24],[47]. Năm 2002, Morgenstern[56] phân loại nang lách không do ký sinh trùng gồm các loại nang lách sau: nang bẩm sinh, nang tân sinh, nang sau chấn thƣơng, nang thoái hóa. Tác giả đƣa ra phân loại mới này không dựa trên sự hiện diện của vách tế bào nang vì cho rằng rất khó phân biệt tế bào vách nang. Năm 2007, Chin[11] và cộng sự, nhận thấy điều trị nang lách bằng phẫu thuật bảo tồn lách có tỉ lệ tái phát cao (42,9%) và biến chứng xảy ra sau phẫu thuật gồm nhiễm trùng, tắc ruột sớm sau mổ. Năm 2007, Mertens[54] và cộng sự đã báo cáo kết quả so sánh phẫu thuật cắt lách trên hai nhóm bệnh nhân mắc bệnh nang lách, nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi có thời gian nằm viện ngắn và không có trƣờng hợp nào xảy ra biến chứng so với mổ mở cắt lách. Năm 2009, Adas[5] và cộng sự với 9 năm điều trị cắt lách bằng phƣơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng trên các bệnh nhân nang lách, trong thời gian dài theo dõi bệnh nhân, nghiên cứu tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả trong điều trị nang lách. Năm 2010, Kechler[43] và cs nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị nang lách trẻ em cho thấy: đặc điểm bệnh lý nang lách trẻ em giống ngƣời lớn, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi nằm viện ngắn hơn mổ mở. Năm 2010, Ćulafić[14] và cộng sự điều trị phẫu thuật cắt lách bệnh nhân nang lách, tác giả khuyên nên phẫu thuật cắt lách toàn bộ trên bệnh nhân nang lách trung tâm và phẫu thuật cắt lách điều trị bảo tồn lách với nang lách ít liên quan rốn lách nếu có thể đƣợc. Bệnh nhân xảy ra biến chứng sau phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả là chảy máu và tràn dịch màng phổi. Tại Việt Nam, báo cáo phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách có Nguyễn Tấn Cƣờng với 04 trƣờng hợp (với 1 trƣờng hợp nang lách). Qua báo
13 cáo cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi đƣợc chứng tỏ là một phẫu thuật an toàn và khả thi, có khả năng thay thế cho cắt lách qua đƣờng mở bụng, sự giảm thiểu khó chịu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm hơn và thời gian nằm viện sau mổ ngắn tƣơng phản so với cắt lách mổ mở kinh điển[2]. 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH Nang lách ký sinh trùng có cơ chế bệnh sinh rõ ràng, kết quả từ sự lây nhiễm ký sinh trùng qua chu trình phát triển của Echinococcus. Ký chủ chính thƣờng là động vật nuôi nhà (chó, mèo) và ký chủ trung gian truyền bệnh là các động vật gặm nhấm (cừu, dê). Con ngƣời là ký chủ ngẫu nhiên, không có vai trò lây truyền ký sinh trùng. Trứng của ký sinh trùng từ ký chủ chính đƣợc bài xuất lây cho ký chủ trung gian và con ngƣời. Trứng đƣợc lây nhiễm qua thức ăn sống (thực vật, rau sống…) theo dòng máu đến các cơ quan: gan, phổi, thận, não, lách…bị bắt giữ lại bởi các đại thực bào máu. Lách là hệ thống lọc, bắt giữ các vật chất lạ, kết quả bắt giữ ấu trùng tại lách đƣa đến sự phát triển và hình thành nên nang lách ký sinh trùng hay nang Hydatid. Vùng dịch tễ liên quan đến ký sinh trùng là các nƣớc thuộc Nam Mỹ, các nƣớc Châu Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Úc. Nang lách ký sinh trùng thuộc các vùng dịch tễ chiếm tỉ lệ khoảng từ 0,5−4%. Riêng vùng Trung Đông nhƣ Iran, Syria tỉ lệ nang lách do ký sinh trùng cao nhất 4%[65]. Nang lách không do ký sinh trùng nguồn gốc bẩm sinh, bạch mạch, mạch máu thì cơ chế bệnh sinh hình thành nang lách chƣa đƣợc biết rõ[32]. Nang lách giả từ ổ tụ máu sau chấn thƣơng, nhồi máu, xuất huyết thì nang lách đƣợc hình thành sau sự tiêu hủy khối máu tụ. 1.5. PHÂN LOẠI NANG LÁCH 1.5.1. Định nghĩa nang lách − Nang lách do ký sinh trùng là nang lách đƣợc hình thành do nhiễm Echinococcus granulosus hay nang lách Hydatid[5],[14],[31],[32],[40].
14 − Nang lách không do ký sinh trùng là nang lách hình thành không do nhiễm Echinococcus granulosus. Nang lách không do ký sinh trùng đƣợc chia làm hai loại nang lách thật và nang lách giả. − Nang lách thật là nang lách có vách tế bào thƣợng bì nang hay còn đƣợc gọi là nang lách nguyên phát[6],[16],[32],[76],[20]. − Nang lách giả là nang lách không có vách tế bào thƣợng bì nang hay còn gọi là nang lách thứ phát, có nguồn gốc từ ổ tụ máu sau chấn thƣơng, nhồi máu, xuất huyết tại lách[14],[6],[10],[15],[16]. 1.5.2. Phân loại theo Fowler dựa trên giải phẫu bệnh − Nang lách nguyên phát (có vách tế bào thƣợng bì nang). − Nang lách thứ phát (không vách tế bào thƣợng bì nang). 1.5.3. Phân loại theo Martin − Nang lách nguyên phát. + Do ký sinh trùng. + Không do ký sinh trùng: bẩm sinh, tân sinh. − Nang lách thứ phát (nang sau chấn thƣơng/nang lách giả). 1.5.4. Phân loại theo Morgenstern nang lách không do ký sinh trùng − Bẩm sinh (nang lách thật). + Trung mô, biểu mô chuyển hoặc có vách tế bào biểu mô. + Xuất hiện đặc trƣng + không có vách tế bào rõ ràng. − Tân sinh (nang lách thật): lymphagioma, hemangioma. − Chấn thƣơng (nang lách giả). − Thoái hóa (nang lách giả). Morgenstern đƣa ra phân loại mới này dựa vào đại thể với sự hiện diện của các bè tế bào thƣợng bì sợi trong lòng nang lách và tiền sử chấn thƣơng bụng vì cho rằng khó phân biệt nang lách thật với giả từ vách tế bào nang.
15 1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NANG LÁCH Bệnh nhân mắc bệnh lý nang lách đƣợc chia làm ba nhóm biểu hiện lâm sàng nhƣ sau: Không có triệu chứng: bệnh nhân đƣợc phát hiện tình cờ nang lách do đi khám sức khỏe định kỳ hoặc vì một bệnh lý khác[11],[15],[16]. Có triệu chứng lâm sàng: do sự chèn ép giữa nang lách với cơ quan lân cận nhƣ dạ dày, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, thận, đáy phổi và vòm hoành bên trái hoặc do tăng kích thƣớc nang[5],[45],[56],[59]. Có biến chứng: nhiễm trùng nang lách[53], áp xe gây viêm phúc mạc và có thể nhiễm trùng huyết[59], vỡ nang gây viêm phúc mạc và sốc, xuất huyết nội do vỡ nang chấn thƣơng[21],[70], vỡ nang do viêm quanh nang hoại tử vách, rò nang vào tạng lân cận, gây thận ứ nƣớc và tăng huyết áp[65]. * Các triệu chứng cơ năng có thể gặp: − Đau bụng vùng hạ sƣờn bên trái. − Đau bụng vùng thƣợng vị. − Đau vùng vai bên trái. − U bụng: đƣợc thầy thuốc khám hoặc bệnh nhân sờ thấy u bụng. − Buồn nôn: do nang lách chèn ép dạ dày gây buồn nôn. − Nôn ói. − Ăn uống không ngon miệng. − Cảm giác đầy hơi. − Ợ chua. − Tiêu phân lỏng. − Táo bón: nang chèn ép đại tràng. − Cảm giác khó thở: nang chèn ép cơ hoành và màng phổi bên trái. − Ho: nang chèn ép và kích thích thần kinh hoành, màng phổi trái. − Đau lƣng: do nang chèn ép thận và niệu quản bên trái gây bế tắc. − Nhịp tim nhanh hay loạn nhịp tim.
16 * Triệu chứng toàn thân: − Sốt: do tình trạng nhiễm trùng nang hoặc nang lách áp xe. − Tăng huyết áp: do tình trạng nang chèn ép động mạch thận. * Các triệu chứng thực thể: − Thiếu máu: do xuất huyết trong nang hoặc vỡ nang kèm chảy máu. − Nhìn thấy khối gồ cao vùng bụng phần tƣ bên trái. − Sờ có thể có hoặc không chạm u bụng tùy mức độ nang lách to. − Gõ cảm nhận đƣợc giới hạn vùng đục dƣới bờ sƣờn trái. 1.7. CẬN LÂM SÀNG 1.7.1. Siêu âm bụng Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện tổn thƣơng tại lách, phƣơng tiện linh động thực hiện mọi lúc mọi nơi, giá thành thấp, không xâm hại, tuy nhiên bị hạn chế chủ yếu bởi khí ở ruột và xƣơng sƣờn[6],[75]. Nang của lách xuất hiện điển hình nhƣ những khoảng phản âm trống hoặc phản âm kém với bờ rõ, thành mỏng hoặc không xác định, mềm mại và có tăng âm phía sau[32]. Khi nhỏ, nang nằm trong nhu mô lách. Khi nang phát triển to và trở thành ở ngoài lách hoặc nang biến chứng dính tạng lân cận, khi đó khó xác định nguồn gốc nang lách hay loại nang khác[42],[75]. Nang lách do nhiễm Echinococcus có thể thấy hình ảnh nang có kích thƣớc lớn, thành nang có vôi hóa hoặc có tổn thƣơng nang kèm theo ở cơ quan khác nhƣ gan, phổi, thận… Siêu âm dùng để xác định nang lách có độ nhạy cao chiếm tỉ lệ khoảng 90–95%[65]. Vai trò của siêu âm bụng ngoài việc xác định nang lách, còn dùng đánh giá kích thƣớc nang, số lƣợng nang, vị trí nang, tình trạng vôi hóa của vách nang, tính chất dịch trong nang, nang lách có vách ngăn, tổn thƣơng cơ quan khác kèm theo (Hình 1.4).
17 Hình 1.4. Nang lách trên siêu âm bụng. Nguồn: Karfis EA., Roustanis E., Tsimoyiannis EC. (2009), "Surgical management of non- parasitic splenic cysts". JSLS[40]. 1.7.2. CT scan bụng Nang lách xuất hiện trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán bụng với dạng nang hình tròn hay dạng elip, dịch nang đồng nhất hoặc không đồng nhất, nang lách có thành mỏng hoặc không nhìn thấy rõ thì không có chất cản quang, hoặc thành nang tăng quang nhẹ thì động mạch và tĩnh mạch khi bơm chất cản quang, có thể xuất hiện vôi hóa thành nang lách hay trong lòng nang, một số trƣờng hợp nang lách có nhiều vách ngăn[16],[59]. CT scan bụng có độ nhạy cao hơn siêu âm bụng, xác định nang lách có độ nhạy 95–100%. Hình ảnh cắt lớp điện toán giúp xác định số lƣợng nang lách, vị trí nang lách, kích thƣớc nang lách, bản chất nang lách, nang lách có liên quan đến chèn ép mạch máu của lách (Hình 1.5)[65]. Đánh giá các biến chứng của nang lách: tình trạng viêm dính tạng, nhiễm trùng nang lách, xuất huyết trong nang, nang lách vỡ. Đánh giá sự chèn ép của nang đến các cơ quan lân cận: dạ dày, ruột non, đại tràng ngang, đại tràng xuống, thận, mạch máu (Hình 1.6)[76]. Một số đặc điểm nang lách trên CT scan gợi ý giúp phân biệt giữa nang lách do ký sinh trùng với nang lách không do ký sinh trùng. Nang do ký sinh
18 thƣờng kết hợp tiền sử mắc bệnh nhiễm ký sinh trùng, trên CT scan có sự hiện diện của vôi hóa thành nang lách, hình ảnh nang lách trẻ, có kích thƣớc lớn, có kết hợp tổn thƣơng nang ở gan và nang ở cơ quan khác[5],[65]. Cắt lớp điện toán ngày càng cải tiến về kỹ thuật, tăng về số lƣợng lát cắt, cho hình ảnh chất lƣợng, rõ nét, chi tiết, khảo sát tỉ mỉ tổn thƣơng, giúp phát hiện sớm bệnh lý ở lách, qua đó còn giúp phát hiện sớm cả trƣờng hợp nang lách không có triệu chứng lâm sàng[32]. A. Nang lách thì không cản quang, vôi hóa. B. Nang lách thì động mạch. Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76]. cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76]. C. Nang lách thì tĩnh mạch. D. Vôi hóa thành nang lách. Nguồn: Palmieri I., et al. (2005), “Epithelial Nguồn: Ćulafić ĐM. (2010), "Splenic cyst splenic cyst”. Anticancer Res.[59]. echinococcus: clinical and treatment"[14]. Hình 1.5. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt ngang.
19 Hình 1.6. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt dọc. (a) chèn dạ dày, (b) chèn thận, (c) chèn đại tràng, (e) đại tràng dãn. Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76]. 1.7.3. X quang bụng không sửa soạn Trên X quang có thể thấy đƣợc hình ảnh vôi hóa của nang lách hoặc bóng lách to ở dƣới vòm hoành bên trái, có giới hạn thƣờng rõ ràng, đẩy vòm hoành trái lên cao, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.7)[16],[49]. Hình 1.7. Nang lách trên phim X quang bụng không sửa soạn. Nguồn: Martin JD., Zega EL., Adamson NE. (1950), Calcified cyst of the spleen; with pre- limnary report of experimental occlusion of the blood supply of the spleen. Ann Surg[49].
20 1.7.4. X quang ngực thẳng X quang ngực ngoài việc đánh giá tim phổi. Trên X quang ngực có thể thấy tổn thƣơng là khối u bụng dƣới hoành bên trái hoặc hình ảnh của bóng lách to và kèm theo vôi hóa vách với giới hạn rõ ràng, đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn so với vòm hoành bên phải, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.8). Hình 1.8. Hình ảnh nang lách trên phim X quang ngực thẳng. Vòm hoành cao (mũi tên đen). Nguồn: Web http://Radiopaedia.org, Hydatid of the spleen. 1.7.5. Cộng hƣởng từ Hình 1.9. Nang lách trên MRI thời gian T1 và T2. Hình ảnh giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 của nang lách. Nguồn: Pitiakoudis M., et al. (2011), “Total splenectomy”. Case Rep Med[61].