Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:154

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là xác định các mốc giải phẫu trên xác, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác; đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh thần kinh chấn thương và các bước thực hiện quy trình phẫu thuật,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH HOAØNG LÖÔNG NGHIEÂN CÖÙU ÖÙNG DUÏNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MŨI XOANG VAØO GIAÛI AÙP THAÀN KINH THÒ GIAÙC TRONG CHAÁN THÖÔNG ÑAÀU MAËT LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH – NAÊM 2008
BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH HOAØNG LÖÔNG NGHIEÂN CÖÙU ÖÙNG DUÏNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MŨI XOANG VAØO GIAÛI AÙP THAÀN KINH THÒ GIAÙC TRONG CHAÁN THÖÔNG ÑAÀU MAËT Chuyeân ngaønh: MUÕI HOÏNG Maõ soá: 62.72.53.05 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: 1. GS. Nguyeãn Vaên Ñöùc 2. PGS. TS. Leâ Minh Thoâng Thaønh phoá Hoà Chí Minh - naêm 2009
LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Kyù teân Hoaøng Löông
MUÏC LUÏC Trang Trang phuï bìa Lôøi cam ñoan Muïc luïc Baûng ñoái chieáu thuaät ngöõ Vieät-Anh Danh muïc caùc töø vieát taét Danh muïc baûng, danh muïc hình, danh muïc bieåu ñoà MÔÛ ÑAÀU 1 Chöông 1 TOÅNG QUAN 4 1.1. Giaûi phaãu sô löôïc hoác maét, oáng thò giaùc, thaàn kinh thò vaø caùc xoang caïnh hoác maét 4 1.1.1. Ñaëc ñieåm giaûi phaãu hoác maét 4 1.1.2. OÁng thò giaùc 5 1.1.3. Ñoäng maïch maét 6 1.1.4. Xoang saøng 7 1.1.5. Xoang böôùm 8 1.1.6. Xoang traùn 9 1.1.7. Xoang haøm 9 1.2. Giaûi phaãu vaø sinh lyù thaàn kinh thò giaùc 9 1.2.1. Thaàn kinh thò giaùc 9 1.2.2. Thò löïc 14 1.3. Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 16 1.3.1. Ñaëc ñieåm dòch teã beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 16 1.3.2. Cô cheá beänh sinh 19 1.3.3. Bieåu hieän laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 23 1.3.4. Caùc bieåu hieän caän laâm saøng 23 1.3.5. Dieãn bieán vaø tieân löôïng 25 1.4. Phaãu thuaät noäi soi muõi xoang 26 1.4.1. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi muõi xoang 26 1.4.2. Kyõ thuaät naïo saøng böôùm toaøn phaàn 26 1.4.3. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi 26 1.4.4. Caùc moác giaûi phaãu duøng trong phaãu thuaät noäi soi 27 1.5. Nghieân cöùu phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc 28 1.5.1. Ñöôøng moå giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc kinh ñieån 28 1.5.2. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò ôû nöôùc ngoaøi 29 1.5.3. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc ôû Vieät Nam 31 1.5.4. Tai bieán vaø bieán chöùng do phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò 31
Chöông 2 ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 33 2.1. Nghieân cöùu moác giaûi phaãu treân xaùc 33 2.1.1. Phöông phaùp nghieân cöùu 33 2.1.2. Ñoái töôïng nghieân cöùu 33 2.1.3. Phöông tieän nghieân cöùu 34 2.1.4. Nghieân cöùu treân xaùc vaø soï 35 2.1.5. Ñònh nghóa bieán soá vaø caùch ño 36 2.1.6. Xaùc ñònh vuøng phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn 38 2.2. Nghieân cöùu phaãu thuaät giaûi aùp treân beänh nhaân 39 2.2.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu 39 2.2.2. Phöông phaùp nghieân cöùu 39 2.2.3. Cỡ mẫu 40 2.2.4. Phương tiện và lật liệu nghiên cứu 41 2.2.5. Caùc bieán soá 42 2.2.6. Qui trình thu thaäp soá lieäu nghieân cöùu 45 2.3. Xöû lyù soá lieäu 58 2.4. Vaán ñeà y ñöùc 58 Chöông 3 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 59 3.1. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân xaùc 59 3.1.1. Ñaëc ñieåm maãu nghieân cöùu 59 3.1.2. Caùc giaù trò khaûo saùt ñöôïc treân xaùc öôùp formol 59 3.1.3. Ño chieàu daøi oáng thò, ño chieàu cao loã thò: 63 3.1.4. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân beänh nhaân khi moå giaûi aùp 64 3.2. Keát quaû nghieân cöùu treân beänh nhaân moå giaûi aùp 64 3.2.1. Ñaëc ñieåm dòch teã, laâm saøng 64 3.2.2. Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät 71 3.3. Qui trình phaãu thuaät giaûi aùp 71 3.3.1. Voâ caûm 71 3.3.2. Caét 2/3 cuoán muõi giöõa giuùp cho phaãu tröôøng roäng 72 3.3.3. Laáy boû caùc xoang saøng vôõ tuï maùu, boäc loä oáng ñoäng maïch saøng 72 3.3.4. Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân 75 3.3.5. Môû oáng thò giaùc 75 3.3.6. Raïch giaûm aùp thaàn kinh thò 77 3.3.7. Caàm maùu 78 3.4. Ñaùnh giaù keát quaû thò löïc sau moå giaûi aùp 78 3.4.1. Thò löïc tröôùc moå 78 3.4.2. Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm thò löïc ST (+). 78 3.4.3. Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn 81
3.4.4. Phaân tích caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû phuïc hoài thò löïc sau phaãu thuaät giaûi aùp 84 3.4.5. Toån thöông phaùt hieän khi moå vaø bieán chöùng sau moå 86 Chöông 4 BAØN LUAÄN 89 4.1. Baøn luaän veà caùc moác giaûi phaãu duøng trong moå giaûi aùp 89 4.1.1. Lyù do choïn moác giaûi phaãu nghieân cöùu 89 4.1.2. Baøn veà keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu 91 4.1.3. Xaùc ñònh oáng thò giaùc döïa vaøo “Töù giaùc xöông giaáy” ñeà phoøng nhaàm laãn khi môû oáng thò 92 4.1.4. Vuøng an toaøn trong moå giaûi aùp 94 4.1.5. Baøn veà keát quaû ño chieàu daøi oáng thò vaø chieàu cao loã thò giaùc 96 4.2. Baøn veà ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöô ng 97 4.2.1. Baøn veà dòch teã hoïc 97 4.2.2. Baøn veà ñaëc ñieåm laâm saøng 99 4.2.3. Baøn veà hình aûnh X quang 103 4.2.4. Baøn veà chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät 108 4.3. Baøn veà phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò 111 4.3.1. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò 111 4.3.2. Baøn veà thöïc hieän qui trình moå giaûi aùp 113 4.4. Baøn veà keát quaû phaãu thuaät giaûi aùp 118 4.4.1. Caûi thieän thò löïc 100% ca ôû nhoùm thò löïc ST (+) 118 4.4.2. Caûi thieän thò löïc gaëp ôû 26,3% ca sau moå giaûi aùp ôû nhoùm muø hoaøn toaøn 119 4.4.3. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû phuïc hoài thò löïc sau phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc 123 4.4.4. Toån thöông do chaán thöông vaø tai bieán khi moå giaûi aùp 127 4.4.5. Ñeà xuaát phaùc ñoà xöû trí ngoaïi khoa 129 KEÁT LUAÄN 133 ÑEÀ XUAÁT 136 Danh muïc caùc coâng trình ñaõ coâng boá Taøi lieäu tham khaûo Phuï luïc - Danh saùch beänh nhaân
BAÛNG ÑOÁI CHIEÁU THUAÄT NGÖÕ VIEÄT ANH Tieáng Vieät Tieáng Anh Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông Traumatic Optic Neuropathy (TON) Cuoán muõi giöõa Middle turbinate Cuoán muõi treân Superior turbinate Thaàn kinh thò giaùc Optic nerve Thuï caûm aùnh saùng Light Perception Ñieän theá gôïi thò giaùc (VEP) Visual Evoked Potential Ñoäng maïch maét Opthalmic Artery Ñoäng maïch saøng tröôùc Ant. Ethmoidal Artery Ñoäng maïch saøng sau Post. Ethmoidal Artery Hoác maét Orbit Khe muõi giöõa Middle Meatus Khe muõi treân Superior Meatus Khe muõi treân cuøng Supreme Meatus Loã thoâng xoang böôùm Sphenoid Ostium OÁng thò giaùc Optic Canal Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc Optic Nerve Decompression Surgery Phaûn öùng ñoàng töû Pupilar Reaction Teá baøo Onodi Onodi Cell Teá baøo xoang saøng tröôùc Ant. Ethmoidal Cell Teá baøo xoang saøng sau Post. Ethmoidal Cell Traàn xoang saøng Ethmoidal Roof Thò löïc Visual Acuity Thò tröôøng Visual Field Xoang böôùm Sphenoidal Sinus Xöông giaáy Lamila Papyracea Xoang tónh maïch hang Cavernous Sinus Voõng maïc Retina Soi ñaùy maét Fundoscopy Ñóa thò giaùc Optic dish
DANH MUÏC CAÙC TÖØ VIEÁT TAÉT BBT Boùng baøn tay CTTL Phaàn traêm caûi thieän thò löïc CT Computor tomography ÑNT Ñeám ngoùn tay HTLCTSM Haïng thò löïc caûi thieäân sau moå HTLCTSM Haïng thò löïc caûi thieän tröôùc moå LPCLCC Lieäu phaùp corticoid lieàu cöïc cao P Phaûi ST (+) Saùng toái döông tính ST (-) Saùng toái aâm tính T Traùi TON Traumatic optic neuropathy TK Thaàn kinh
DANH MỤC BAÛNG Trang Baûng 1.1 Moái töông quan giöõa baûng thò löïc Snellen vôùi baûng thò löïc thaäp phaân, goùc thò giaùc, heä soá loga, vaø naêng löïc thò giaùc. 15 Baûng 1.2 Tieâu chuaån ñaùnh giaù phaân loaïi thò löïc theo OMS 16 Baûng 2.3 Phaân haïng thò löïc thaäp phaân 44 Baûng 3.4 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu treân xaùc öôùp nöõ 59 Baûng 3.5 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu treân xaùc öôùp nam. 60 Baûng 3.6 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác giaûi phaãu ôû xaùc öôùp nam, nöõ. 60 Baûng 3.7 Ñaëc ñieåm ñoäng maïch saøng (N = 30) 61 Baûng 3.8 Ñaëc ñieåm oáng thò giaùc (N = 30) 62 Baûng 3.9 Keát quaû soá ño trung bình chieàu daøi oáng thò giaùc, ñöôøng kính doïc loã thò 63 Baûng 3.10 Keát quaû soá ño trung bình caùc moác treân xaùc vaø beänh nhaân. 64 Baûng 3.11 Ñaëc ñieåm dòch teã nhoùm nghieân cöùu 65 Baûng 3.12 Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa maãu nghieân cöùu 68 Baûng 3.13 Ñaëc ñieåm phim CT scan ôû beänh nhaân moå giaûi aùp 69 Baûng 3.14 Caét ñuoâi cuoán muõi giöõa 72 Baûng 3.15 Ñaëc ñieåm toån thöông ghi nhaän khi moå giaûi aùp 73 Baûng 3.16 Ñaëc ñieåm nhoùm teá baøo saøng coù chaân baùm vaøo saøn soï. 74 Baûng 3.17 Ñaëc ñieåm toån thöông oáng thò giaùc ôû 29 ca 76 Baûng 3.18 Phaân boá thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc ST(+) 78 Baûng 3.19 Phaàn traêm caûi thieän thò löïc (%CTTL) trung bình cuûa 6 ca coøn thò löïc qua caùc thôøi ñieåm theo doõi. 80 Baûng 3.20 Dieãn bieán caûi thieän thò löïc cuûa 6 ca coøn thò löïc tröôùc moå qua töøng thôøi ñieåm theo doõi. 81 Baûng 3.21 Keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå ôû 57 ca 81 Baûng 3.22 Phaàn traêm caûi thieän thò löïc (%CTTL) trung bình cuûa 15 ca muø tuyeät ñoái qua caùc thôøi ñieåm theo doõi 83 Baûng 3.23 Dieãn bieán caûi thieän thò löïc cuûa 15 ca muø hoaøn toaøn tröôùc moå qua töøng thôøi ñieåm theo doõi. 84 Baûng 3.24 Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán caûi thieän thò löïc sau moå ôû thôøi ñieåm 84
6 thaùng Baûng 3.25 Nhöõng toån thöông do chaán thöông ôû beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông. 86 Baûng 3.26 Bieán chöùng sau moå giaûi aùp ôû thôøi ñieåm sau moå 1 thaùng vaø 6 thaùng. 87
DANH MUÏC HÌNH Trang Hình 1.1 Hoác maét, loã thò giaùc, khe böôùm vaø loã ñoäng maïch saøng tröôùc, saøng sau 4 Hình 1.2 Ñoäng maïch maét vaø caùc nhaùnh beân. 6 Hình 1.3 A. Ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chia hai taän cuøng, B. Ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chia ñoâi taïi ñaùy maét 7 Hình 1.4 Thieát ñoà caét ngang xoang böôùm 8 Hình 1.5 Thaàn kinh thò giaùc 9 Hình 1.6 Hình minh hoïa chieáu ñeøn luaân phieân hai maét 14 Hình 1.7 A. Vôõ xoang saøng vaø tuï maùu ñænh hoác maét (T). B. Vôõ xoang böôùm, tuï maùu xoang böôùm 2 beân. 25 Hình 2.8 Thöôùc keïp chuaån duøng ñeå ño chieàu daøi loã thò vaø chuaån hoùa duïng cuï ño 34 Hình 2.9 Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø saøng sau ñöôïc boäc loä treân xaùc 37 Hình 2.10 Thaàn kinh thò giaùc vaø ñoäng maïch caûnh trong khi phaãu tích 38 Hình 2.11 A. Vò trí ño chieàu cao loã thò taïi vò trí 6 giôø vaø 12 giôø. B. Phaàn xöông oáng thò giaùc ñöôïc laáy ñi 38 Hình 2.12 Moät soá duïng cuï chính duøng trong phaãu thuaät giaûi aùp 42 Hình 2.13 A. Noäi soi chaån ñoaùn khi nhaäp vieän vaø B. Phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 46 Hình 2.14 A. Vôõ xöông goø maù traùi, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét, vôõ traàn hoác maét, tuï maùu hoác maét, muø maét traùi, B. Vôõ xuïp goø maù traùi, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét, maát caân ñoái khuoân maët, tuï maùu hoác maét traùi, muø maét traùi, C. Vôõ xuïp hoác maét traùi, thaønh hoác maét, goø maù traùi, muø maét traùi. 46 Hình 2.15 A. Giaõn ñoàng töû maét (T), xuaát huyeát keát maïc, B. Giaõn ñoàng töû maét (P), xuaát huyeát keát maïc, C. Giaõn ñoàng töû maét (P) ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông. 47 Hình 2.16 A. Gai thò bình thöôøng, B. Gai thò nhaït maøu ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 47 Hình 2.17 A. Chaûy maùu ñoû töôi khe muõi treân vaø khe muõi giöõa, B. Chaûy maùu khe muõi treân (P), C. Chaûy maùu khe muõi treân (T). 48 Hình 2.18 Hình aûnh chuïp caét lôùp ñieän toaùn maët phaúng ngang (Axial). 49 Hình 2.19 A. Vôõ oáng thò, vôõ thaønh ngoaøi hoác maét (T), tuï maùu xoang saøng, 49
xoang böôùm 2 beân, B. Vôõ tuï maùu xoang saøng 2 beân, C. Vôõ thaønh ngoaøi hoác maét (T), vôõ tuï maùu xoang saøng (T), D. Thaàn kinh thò bò keùo caêng, E. Vôõ xöông goø maù (P), Tuï maùu xoang böôùm (T), G. Vôõ xoang saøng böôùm, tuï maùu xoang böôùm hai beân, vôõ thaønh hoác maét. Hình 2.20 A. Bieåu ñoà bieåu dieãn soùng p 100 (maøu ñoû) bình thöôøng. B. Bieåu ñoà bieåu dieãn soùng p 100 (maøu ñoû) bò maát ôû beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông. 50 Hình 2.21 A. Vò trí tieâm ñaàu cuoán muõi giöõa, B. Vò trí tieâm cuoán muõi giöõa, C. Vò trí tieâm ñuoâi cuoán muõi giöõa. 50 Hình 2.22 A. Caét 2/3 ñuoâi cuoán muõi giöõa, B. Ñoát caàm maùu phaàn cuoán muõi coøn laïi, C. Chaân xöông cuoán muõi giöõa ñöôïc boäc loä. 51 Hình 2.23 A, B. Vôõ caùc xoang saøng, tuï maùu trong xoang. 51 Hình 2.24 A. Ñoäng maïch saøng tröôùc ñöôïc laáy boû phaàn xöông vôõ. B. Ñoäng maïch saøng sau coù 2 nhaùnh. 52 Hình 2.25 A. Loã thoâng töï nhieân xoang böôùm (T), B. Xoang böôùm ñöôïc môû qua loã thoâng töï nhieân, hình aûnh vôõ saøn soï, vôõ oáng thò vaø vôõ oáng ñoäng maïch caûnh trong (T), C. Tuï maùu nieâm maïc traàn xoang böôùm (T). 53 Hình 2.26 Töù giaùc xöông giaáy (phaàn boâi ñaäm) duøng xaùc ñònh loã thò giaùc vaø oáng thò trong moå giaûi aùp. 54 Hình 2.27 A. OÁng thò giaùc ñöôïc môû baèng muõi khoan kim cöông, B. Thaàn kinh thò giaùc (P) ñöôïc boäc loä khoûi oáng thò giaùc ôû beänh nhaân moå giaûi aùp. 55 Hình 2.28 A, B. Raïch giaûm aùp thaàn kinh thò (P), ôû beänh nhaân moå giaûi aùp. 55 Hình 2.29 A, B. Vò trí ñoäng maïch maét ñi trong oáng thò giaùc 57 Hình 3.30 A. Ño loã thò giaùc. B. Thaàn kinh thò ñaõ ñöôïc phaãu tích boäc loä khoûi bao, ñoäng maïch trung taâm voõng maïc chui vaøo ñi ôû giöõa sôïi truïc. 62 Hình 3.31 A. Thaàn kinh thò giaùc traùi vaø ñoäng maïch caûnh trong, B. Thaàn kinh thò giaùc phaûi vaø ñoäng maïch maét. 63 Hình 3.32 A. Vôõ goø maù phaûi, tuï maùu döôùi keát maïc maét (P), B. Traày xöôùc da maët, phuø nheï mi maét (T), C. Vôõ traàn hoác maét, vôõ goø maù, tuï maùu quanh hoác maét (T). 66 Hình 3.33 Vôõ hoác maét (P), tuït nhaõn caàu. Phim CT scan coù vôõ goø maù, hoác maét, vôõ ñænh hoác maét (P). 67 Hình 3.34 Vôõ hoác maét (P), tuït nhaõn caàu. Phim CT scan coù vôõ goø maù, hoác maét, vôõ ñænh hoác maét (P), vôõ traàn hoác maét. 67 Hình 3.35 Vôõ hoác maét (T), tuït nhaõn caàu. Phim CT coù vôõ goø maù, hoác maét, vôõ 67
xöông chính muõi, ñænh hoác maét (T). Hình 3.36 Hình aûnh minh hoïa laâm saøng 67 Hình 3.37 A. Xuaát huyeát döôùi keát maïc maét (T), giaõn ñoàng töû, B. Giaõn ñoàng töû, C. Giaõn ñoàng töû, xuaát huyeát döôùi keát maïc. 69 Hình 3.38 A: vôõ oáng thò giaùc phaûi, phuø neà vuøng ñænh hoác maét P, B: Hình aûnh tuï khí trong bao thaàn kinh thò, C: ñöùt thaàn kinh thò P. 70 Hình 3.39 A. Hình aûnh vôõ saøn soï, vôõ xöông giaáy, tuï maùu ngoaøi bao oå maét ôû beänh nhaân moå giaûi aùp, B. OÁng ñoäng maïch saøng tröôùc vôõ, ñoäng maïch saøng tröôùc bò boäc loä. 74 Hình 3.40 Hình aûnh minh hoïa boäc loä oáng thò giaùc 76 Hình 3.41 Hình aûnh minh hoïa raïch bao thaàn kinh thò giaûm aùp ôû beänh nhaân moå giaûi aùp 77 Hình 3.42 Hình aûnh minh hoïa toån thöông khi moå giaûi aùp 87 Hình 4.43 Lieân quan giaûi phaãu vuøng saøn soï vaø thaàn kinh thò giaùc 90 Hình 4.44 A Loài oáng thò giaùc vaø loài oáng ñoäng maïch caûnh trong (P) khi phaãu tích vaø B: Loài thaàn kinh thò vaø loài ñoäng maïch caûnh trong bò vôõ, daäp, tuï maùu ôû beänh nhaân phaãu thuaät giaûi aùp. 93 Hình 4.45 Vuøng giôùi haïn phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc an toaøn 95 Hình 4.46 Hình aûnh beänh nhaân bò chaán thöông trong beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông. 100 Hình 4.47 Hình minh hoïa chaûy maùu khe muõi qua noäi soi 103 Hình 4.48 Hình minh hoïa toån thöông treân phim CT scan ôû beänh nhaân moå giaûi aùp 104 Hình 4.49 A. Vôõ ñænh hoác maét, vôõ thaønh trong hoác maét (T), tuï maùu vuøng ñænh hoác maét (T); B: Vôõ vuøng ñænh hoác maét, vôõ oáng thò giaùc (T). 104 Hình 4.50 Minh hoïa tröôøng hôïp choáng chæ ñònh phaãu thuaät giaûi aùp: 111 Hình 4.51 Hình aûnh minh hoïa toån thöông trong xoang böôùm ôû beänh nhaân 115 Hình 4.52 A. Ñöôøng vôõ doïc oáng thò (T), B. Vôõ oáng thò vò trí ñænh hoác maét (P), phuø neà nieâm maïc oáng ñoäng maïch caûnh trong, C. Vôõ oáng thò, vôõ oáng ñoäng maïch caûnh (T), D. Vôõ traàn xoang böôùm, vôõ oáng thò nhieàu maûnh. 117 Hình 4.53 A. Thaàn kinh thò giaùc ñöôïc boäc loä khoûi oáng thò giaùc khi moå, B. Sau moå 3 thaùng thaàn kinh thò ñöôïc nieâm maïc xoang böôùm che phuû hoaøn toaøn, C. Thaàn kinh thò sau moå 1 naêm, nieâm maïc bình thöôøng. 118
DANH MUÏC BIEÅU ÑOÀ - SÔ ÑOÀ Trang Bieåu ñoà 3.1 Phaân boá thò löïc tröôùc moå cuûa 63 ca ñieàu trò phaãu thuaät giaûi aùp, taäp trung ôû nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn. 78 Bieåu ñoà 3.2 Phaân boá thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc tröôùc moå ST (+) qua caùc thôøi ñieåm theo doõi: xuaát vieän, 1 thaùng, 3 thaùng vaø 6 thaùng. 79 Bieåu ñoà 3.3 Bieåu ñoà khung hoäp phaân boá phaàn traêm caûi thieän thò löïc sau moå cuûa 6 ca thò löïc tröôùc moå ST (+) qua caùc thôøi ñieåm theo doõi. 80 Bieåu ñoà 3.4 Phaân boá taàn soá 15 ca muø hoaøn toaøn coù caûi thieän thò löïc qua caùc thôøi ñieåm theo doõi: luùc xuaát vieän 1 tuaàn, 1 thaùng, 3 thaùng vaø 6 thaùng 82 Bieåu ñoà 3.5 Bieåu ñoà khung hoäp phaân boá phaàn traêm caûi thieän thò löïc sau moå cuûa 15 ca maát thò löïc hoaøn toaøn tröôùc moå 83 Sô ñoà Sô ñoà qui trình thu thaäp soá lieäu 45 Phaùc ñoà Phaùc ñoà xöû trí beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 131
1 MÔÛ ÑAÀU Muø sau chaán thöông ñaàu-maët ít gaëp [15], [23], [27], [31], [35], [41], [78], beänh nhaân bò ña chaán thöông ñaàu maët keøm vôùi toån thöông heä thaàn kinh thò giaùc, haäu quaû laø ngöôøi beänh bò muø. ÔÛ moãi nöôùc, tyû leä beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông trong toång soá chaán thöông ñaàu-maët coù khaùc nhau: ôû Myõ chieám khoaûng 2-5% [34], [62], ôû Aán Ñoä, khoaûng 0,5-3% [42], ôû Ñaøi Loan, Trung Quoác töø 2-5% [49], [53]. ÔÛ Vieät Nam, chöa coù soá lieäu chính xaùc veà tyû leä ngöôøi bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông, nhöng theo Phaïm Thanh Duõng [5], coù 47 tröôøng hôïp bò beänh thaàn kinh thò chaán thöông trong toång soá 14.627 ca chaán thöông ñaàu maët naêm 2004 taïi beänh vieän Chôï Raãy, chieám tyû leä 0,32%. Nguyeân nhaân ñöùng haøng ñaàu laø tai naïn giao thoâng [7], [16], [70]. ÔÛ Vieät Nam tai naïn ôû ngöôøi ñieàu khieån xe gaén maùy chieám hôn 80% caùc tröôøng hôïp [21], [26]. Ñöôøng thò giaùc coù theå bò toån thöông baát cöù ñoaïn naøo töø sau nhaõn caàu ñeán thuøy chaåm cuûa voû naõo [43]. Neáu söï cheøn eùp keùo daøi seõ daãn ñeán thieáu maùu nuoâi voõng maïc, hoaïi töû sôïi truïc, haäu quaû laø maát chöùc naêng thò giaùc. Vaán ñeà ñaët ra laø phaûi sôùm loaïi boû caùc nguyeân nhaân gaây cheøn eùp giuùp cho söï hoài phuïc thò löïc. Tuy nhieân vieäc naøy chæ coù theå thöïc hieän ñöôïc ôû ñoaïn thaàn kinh thò trong hoác maét vaø ñoaïn trong oáng thò giaùc. Ngaøy nay vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông coù nhieàu tieán boä nhö ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao, phẫu thuaät giaûi aùp. Phaãu thuaät giaûi aùp keát hôïp vôùi corticoid lieàu cao coù keát quaû
2 toát hôn [70]. Phaãu thuaät giaûi aùp hôû vaãn coøn khoù khaên, do phaãu thuaät ôû saâu, phaãu tröôøng heïp, vuøng saøng sau, xoang böôùm vaø oáng thò giaùc coù nhieàu nguy cô tai bieán phaãu thuaät [15], [43]. ÔÛ Ñöùc naêm 1991, Graz [70] ñaõ phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc keát hôïp vôùi corticoid lieàu cao cho 15 tröôøng hôïp bò muø sau chaán thöông ñaàu maët, keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå 46,6%. ÔÛ Hoa Kyø, Kountakis S.E [62] moå giaûi aùp noäi soi cho beänh nhaân ñaõ ñieàu trò noäi khoa thaát baïi, sau moå giaûi aùp caûi thieän thò löïc 82% (14/17 ca). Taïi caùc tænh phía nam vaø TP. Hoà Chí Minh, moãi naêm coù vaøi chuïc ngöôøi bò muø maét do tai naïn giao thoâng, môùi chæ duøng phöông phaùp noäi khoa, ñieàu trò ngoaïi khoa coøn ñôn leû. Moät soá taùc giaû Vieät Nam taïi TP. Hoà Chí Minh ñaõ ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao caùc tröôøng hôïp bò beänh thaàn kinh thò chaán thöông, keát quaû töông ñoái khaû quan: Leâ Minh Thoâng [23] taïi Beänh Vieän Maét TP. Hoà Chí Minh naêm 1990, caûi thieän thò löïc sau ñieàu trò 25%. Phaïm Thanh Duõng [5], taïi beänh vieän Chôï Raãy naêm 2004, ñieàu trò noäi khoa thò löïc caûi thieän 31,9%. Taï Thò Kim Vaân [26], taïi beänh vieän Maét TP. Hoà Chí Minh naêm 2005 ñieàu trò noäi khoa, thò löïc caûi thieän 36,8%. Naêm 1997 khi thöïc hieän ñeà taøi “Moät vaøi nhaän xeùt veà phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc” [15], toát nghieäp chuyeân khoa caáp 2 tai muõi hoïng, toâi ñaõ moå giaûi aùp noäi soi caáp cöùu qua ñöôøng ngoaøi cho 30 beänh nhaân bò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông taïi beänh vieän Chôï Raãy, keát quaû sau moå 19 ca caûi thieän thò löïc, chieám 63,3%. Trong ñoù coù 11 ca ñaõ ñöôïc ñieàu trò corticoid thò löïc khoâng caûi thieän, ñöôïc moå giaûi aùp keát hôïp vôùi corticoid lieàu cao sau moå, keát quaû caûi thieän thò löïc 18%.
3 Phöông phaùp ñieàu trò keát hôïp phaãu thuaät giaûi aùp vaø corticoid lieàu cao coù tyû leä caûi thieän thò löïc cao hôn ñieàu trò rieâng leû [15], [42], [43], [70]. Ñeå öùng duïng noäi soi vaøo giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc, caàn moät nghieân cöùu coù heä thoáng vaø khoa hoïc, qua nghieân cöùu nhaän ra nhöõng bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng chính, giuùp cho chaån ñoaùn vaø ñieàu trò; ñoàng thôøi chuaån hoùa qui trình kyõ thuaät moå giaûi aùp; phaân tích toån thöông do chaán thöông; ñaùnh giaù keát quaû caûi thieän thò löïc sau moå vaø ñeà xuaát moät phaùc ñoà xöû trí ngoaïi khoa ñieàu trò beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông. Xuaát phaùt töø tình hình thöïc teá vaø nhöõng yeâu caàu caáp thieát neâu treân, toâi thöïc hieän ñeà taøi “Nghieân cöùu öùng duïng phaãu thuaät noäi soi muõi xoang vaøo giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc trong chaán thöông ñaàu - maët” nhaèm xöû trí caùc tröôøng hôïp muø sau chaán thöông baèng phaãu thuaät, goùp phaàn giaûm bôùt tæ leä bò muø. Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu: 1. Xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu treân xaùc, öùng duïng trong phaãu thuaät noäi soi giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc. 2. Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû beänh thaàn kinh thò chaán thöông; caùc böôùc thöïc hieän qui trình phaãu thuaät. 3. Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò: keát quaû caûi thieän thò löïc; bieán chöùng vaø caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò. Phaïm vi ñeà taøi nghieân cöùu, öùng duïng phaãu thuaät noäi soi muõi xoang giaûi aùp caùc tröôøng hôïp thaàn kinh thò bò cheøn eùp sau chaán thöông ñaàu - maët, bò muø, ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa vôùi corticoid lieàu cao, thò löïc khoâng caûi thieän, hay tröôøng hôïp giaûm thò löïc coù hình aûnh nghi ngôø cheøn eùp thaàn kinh.
4 Chöông 1 TOÅNG QUAN 1.1. GIAÛI PHAÃU SÔ LÖÔÏC HOÁC MAÉT, OÁNG THÒ GIAÙC, THAÀN KINH THÒ VAØ CAÙC XOANG CAÏNH HOÁC MAÉT 1.1.1. Ñaëc ñieåm giaûi phaãu hoác maét Hai hoác maét naèm hai beân hoác muõi, giöõa caùc xöông soï vaø caùc xöông maët. Moãi hoác maét laø moät hoác xöông hình thaùp coù boán thaønh, ñaùy quay ra tröôùc, ñænh hoác maét quay ra sau [1], [3], [8], [17], [20], [75], [76], [85]. Loã ñoäng maïch saøng Loã thò giaùc Khe böôùm treân Xöông giaáy Xöông goø maù Hình 1.1: Hoác maét, loã thò giaùc, khe böôùm vaø loã ñoäng maïch saøng tröôùc, saøng sau. Nguoàn“Anatomy A Regional of the Human Body” [38]. Thaønh ngoaøi hoác maét laø thaønh xöông daøy nhaát, raát daøy ôû phía tröôùc, caøng veà phía sau xöông caøng moûng [3], [11], [22], [29], [38], [42]. Laø thaønh xöông deã bò chaán thöông khi va ñaäp vaøo vuøng goø maù.
5 Thaønh trong hoác maét lieân quan vôùi xoang saøng, xoang böôùm [17], laø thaønh xöông moûng nhaát, khi bò chaán thöông deã vôõ, gaây toån thöông caùc xoang saøng, xoang böôùm, oáng thò giaùc. Thaønh treân coøn goïi laø voøm hoác maét do xöông traùn vaø caùnh nhoû xöông böôùm taïo thaønh [17], [20]. Phaàn tröôùc cuûa voøm hoác maét coù hai vuøng caàn löu yù. Phía ngoaøi coù moät hoác xöông, trong ñoù coù tuyeán leä. Phía trong gaàn goùc treân trong cuûa hoác maét coù hoá roøng roïc, naèm sau bôø hoác maét 4mm, nôi ñaây laø choã baùm cuûa roøng roïc cô cheùo lôùn. Phía sau voøm hoác maét keùo daøi ñeán taän loã thò giaùc, voøm hoác maét daøy ñoä 1mm, ôû phaàn sau moûng hôn. ÔÛ ngöôøi giaø voøm hoác maét raát moûng neân deã bò gaõy. Thaønh döôùi hay goïi laø neàn hoác maét [3], [17] laø thaønh ngaén nhaát trong boán thaønh, noù chæ toàn taïi ôû hai phaàn ba tröôùc. Thaønh döôùi hoác maét coù hình tam giaùc ñeàu. Thaønh döôùi hoác maét do moûm thaùp cuûa xöông haøm treân hôïp vôùi xöông goø maù ôû phía ngoaøi vaø moûm hoác maét cuûa xöông khaåu caùi ôû phía sau taïo thaønh. Thaønh döôùi coù raõnh döôùi hoác maét nôi thaàn kinh döôùi hoác maét vaø ñoäng maïch döôùi hoác ñi qua. Neàn hoác maét chæ daøy 0,5-1mm neân deã vôõ khi bò chaán thöông vuøng goø maù, ñaàu maët. 1.1.2. OÁng thò giaùc OÁng thò giaùc laø moät oáng xöông noái thoâng hoác maét vaøo taàng tröôùc cuûa ñaùy soï, daøi khoaûng 8-10mm, ñöôøng kính khoaûng 5-6 mm, naèm trong xöông böôùm. Thaønh ngoaøi oáng thò giaùc coù khoaûng 12% tröôøng hôïp, coù lieân quan vôùi teá baøo Onodi [17], [42], [85]. OÁng thò giaùc coù hai loã:
6  Loã ngoaøi coøn goïi laø loã thò giaùc naèm ôû ñænh hoác maét, ôû phía treân vaø trong khe böôùm. Loã thò giaùc hình troøn hay baàu duïc, ñöôøng kính khoaûng 5-6,5mm. Ñoäng maïch maét vaø thaàn kinh thò giaùc ñi vaøo hoác maét qua loã thò giaùc.  Loã trong coøn goïi laø loã soï, coù hình baàu duïc, truïc lôùn naèm ngang daøi khoaûng 6mm, truïc beù 4,5mm.  Giöõa loã thò giaùc vaø loã soïï laø oáng thò giaùc. 1.1.3. Ñoäng maïch maét Ñoäng maïch maét chui vaøo oáng thò ôû loã soï vaø naèm ôû phía döôùi ngoaøi cuûa thaàn kinh thò giaùc [17], [43], [85]. Quanh ñoäng maïch maét coù moät lôùp maøng cöùng che phuû. Coù khoaûng 15% tröôøng hôïp ñoäng maïch maét ñi vaøo vò trí giöõa cuûa loã thò giaùc. Moät soá nhaùnh chính cuûa ñoäng maïch maét: Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø ñoäng maïch saøng sau, caáp maùu cho hoác muõi vaø laù saøng. Ñoäng maïch saøng tröôùc Nhaõn caàu Ñoäng maïch saøng sau Ñoäng maïch maét Thaàn kinh thò giaùc Ñoäng maïch caûnh trong Hình 1.2: Ñoäng maïch maét vaø caùc nhaùnh beân. Nguoàn “Anatomy A Regional of the Human Body” [38]. Ñoäng maïch trung taâm voõng maïc, coù boán ñoaïn: