Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm người bệnh trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY HOÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
CÔNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC TRÌNH BÀY TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Đỗ Trường Thành Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường tại Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi: …. giờ ngày …. tháng ….. năm ……. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN 1. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Đức Minh, Trần Cẩm Vân: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: indications and long-term outcome of a cohort study in Vietnam. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences (OAMJMS), Vol. 10 No. B (2022): B - Clinical Sciences. 2022 Jul 08; 10(B):2052-2059. https://doi.org/10.3889/oamjms.2022.9925. eISSN: 1857-9655. 2. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Lê Văn Hùng. Port-site metastasis after laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: report of 2 cases and review of the literature. Tạp chí nghiên cứu Y học, Tập 154 Số 6 (2022): Tập 154 số 6 E10, trang 93 – 100. https://doi.org/10.52852/tcncyh.v154i6.713 3. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long. Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhân 191 trường hợp và cập nhật xu hướng hiện tại. Tạp chí Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam. Số 4 tập 11, 2021, trang 76 – 84.
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC: renal cell carcinoma), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng RCC được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu. Triệu chứng của bệnh rất đa dạng. Trước đây thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, ngày nay trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ. Việc phát hiện tình cờ ở giai đoạn sớm đã thay đổi hoàn toàn bộ mặt lâm sàng cũng như tiên lượng chung của bệnh. Có nhiều phương pháp điều trị RCC trong đó ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ yếu. PTNS được ứng dụng ngày càng rộng rãi với những ưu điểm vượt trội. PTNS cắt thận triệt căn được thực hiện qua đường trong PM và sau PM, phẫu thuật sau PM đang trở nên phổ biến do những ưu điểm mà nó mang lại như thời gian mổ ngắn hơn, ít nguy cơ biến chứng, lượng máu mất ít hơn, giảm thời gian nằm viện. Tại Việt Nam, PTNS cắt thận triệt căn đã thực hiện trong nhiều năm qua, tuy nhiên các tác giả trong nước mới chỉ thực hiện cho khối u khu trú tại chỗ và chủ yếu tập trung về kỹ thuật và kết quả ngắn hạn, PTNS cho giai đoạn tiến triển tại chỗ và kết quả dài hạn chưa được đánh giá một cách đầy đủ. Xuất phát từ những điều kiện thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm người bệnh trên. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN Các nghiên cứu về PTNS cắt thận triệt căn (LRN) điều trị RCC trong nước đã được thực hiện từ lâu với số lượng đáng kể, tuy nhiên số lượng NC về PTNS cắt thận triệt căn đường sau PM (R.LRN) chưa thực sự nhiều, hơn nữa các NC trong nước cho đến nay chủ yếu đánh giá về kỹ thuật và kết quả ngắn hạn, trung hạn cho giai đoạn khu trú tại chỗ, kết quả dài hạn và kết quả cho giai đoạn tiến triển tại chỗ chưa được nhắc đến trong các NC trước đây. Mặt khác vấn đề tiến triển thành bệnh thận mạn tính (CKD) sau LRN và ảnh hưởng của nó đến kết quả sống còn của BN cũng chưa được tìm hiểu trong các NC hiện tại trong nước, trong khi đây vẫn luôn là vấn đề gây ra rất nhiều tranh cãi. Chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn đưa ra cái nhìn tổng thể về bộ mặt LS, CLS mới của RCC cũng như kết quả ngắn hạn, dài hạn của R.LRN cùng các yếu tố liên quan, đồng thời góp phần trả lời câu hỏi R.LRN có khả thi cho giai đoạn tiến triển tại chỗ hay không và CKD sau LRN ảnh hưởng thế nào đến sống còn của BN. NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Bộ mặt lâm sàng mới và vai trò ngày càng quan trọng của CĐHA.
CLVT có thể dự đoán type mô học và đánh giá độ phức tạp của khối u qua thang điểm R.E.N.A.L qua đó giúp PTV đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. NC cho thấy LRN là an toàn và khả thi cho giai đoạn tiến triển tại chỗ. Xâm lấn vi mạch (MVI) ảnh hưởng đến kết quả sống còn của BN và nên được coi là 1 yếu tố tiên lượng độc lập. Đưa ra được kết quả dài hạn và tìm hiểu được các yếu tố liên quan. NC cũng cho thấy kết quả ngắn hạn là không có sự khác biệt giữa các phân nhóm liên quan, trong khi sự khác biệt chỉ thấy được ở kết quả dài hạn, do đó cần thiết phải đánh giá dài hạn trong NC ung thư để có được cái nhìn tổng quan nhất. CKD sau cắt thận triệt căn không ảnh hưởng đến kết quả sống còn của những BN mà thận đối diện tốt và không suy thận trước mổ. Tỷ lệ tiến triển thành CKD cao hơn ở nhóm BN hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, do đó cân nhắc cắt thận triệt căn cho nhóm BN này. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 150 trang không kể phụ lục, danh mục chữ viết tắt, danh mục bài báo và 285 tài liệu tham khảo, trong đó: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan tài liệu 44 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 29 trang, bàn luận 49 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu thận 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan: thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng 130-150 gram. Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một ổ thận do mạc thận tạo nên. Thận phải và trái có liên quan giải phẫu khác nhau. 1.1.2. Phân chia hệ thốn mạch máu thận ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. Tỷ lệ có một ĐM dao động theo các tác giả: Auson 36%, Boijen 76%. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%. ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của thận. Ở người Việt, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2 mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính 5,1mm. Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% có 2 TM thận. Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận trái thường dài hơn TM thận phải. Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TMCD và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật. 1.1.3. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận: mỗi thận đều có 2 nhóm bạch huyết trước và sau đi ở trước và sau cuống thận và các mạch máu chủ bụng. 1.2. Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận RCC là ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau. 1.3. Dịch tễ học
RCC chiếm khoảng 3% các loại ung thư, với tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới hàng năm tăng khoảng 2%. RCC đứng thứ 3 trong các UT của hệ tiết niệu là tổn thương đặc thường gặp nhất trong thận và chiếm khoảng 90% các khối u ác tính ở thận. Tỷ lệ nam/nữ là 1,5: 1, và có xu hướng cao hơn ở nhóm dân số lớn tuổi. 1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: nguyên nhân chưa rõ ràng, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như béo phì, hút thuốc lá. 1.5. Mô bệnh học: RCC bao gồm nhiều type mô bệnh học được mô tả trong phân loại của WHO năm 2016. Có 3 type chính: tế bào sáng (ccRCC), thể nhú (pRCC) và kỵ màu (chRCC). Ngoài ra cón 1 số type hiếm gặp: ung thư ống góp, ung thư dạng sarcomatoid (sRCC), ung thư biểu mô tủy thận, u tuyến nhú. 1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận. Độ I: nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (
− Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị − Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các di căn. Với độ chính xác ngày càng cao của CĐHA, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ở những BN có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ rõ ràng, và hình ảnh u thận rõ trên phim chụp CLVT hoặc MRI. 1.8. Chẩn đoán giai đoạn RCC: theo AJCC 2018. T: khối u nguyên phát: TX: Không xác định u nguyên phát T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát T1: Kích thước lớn nhất của u 10cm nhưng giới hạn trong thận T3: U xâm lấn vào TM, mỡ quanh thận, xoang thận, nhưng chưa xâm lấn vào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài cân Gerota T3a: U xâm lấn vào TM thận hoặc các nhánh của nó, mô mỡ quanh thận, mỡ xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota T3b: U xâm lấn TMC dưới cơ hoành T3c: U xâm lấn TMC trên cơ hoành hoặc vào thành TMC. T4: Khối u vượt qua cân Gerota (bao gồm cả tuyến thượng thận cùng bên) N: Di căn hạch vùng NX: Không xác định N0: Không di căn hạch vùng N1: Di căn hạch vùng M: Di căn xa M0: có di căn xa M1: Di căn xa Phân chia giai đoạn: Giai đoạn I: T1 N0 M0 Giai đoạn II: T2 N0 M0 Giai đoạn III: T3 N0 M0 T1,2,3 N1 M0 Giai đoạn IV: T4 N bất kỳ M0 T bất kỳ N bất kỳ M1 1.9. Điều trị RCC: phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản, các biện pháp điều trị khác hiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận. 1.9.1. Điều trị phẫu thuật Gồm cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, lấy huyết khối TM do u, cắt bỏ tuyến thượng thận, cắt bỏ tạng di căn. Các phẫu thuật có thể tiến hành theo phương pháp mổ mở, mổ nội soi, mổ robot. 1.9.2 Điều trị phối hợp sau mổ. Với RCC chưa di căn, hầu hết NC cho thấy các biện pháp điều trị bổ trợ không được khuyến cáo vì không làm tăng thời gian sống thêm. Tuy nhiên với
RCC đã di căn ngoài phẫu thuật, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, miễn dịch và đặc biệt là điều trị đích đang được NC và bước đầu cho thấy hiệu quả. 1.9.3. Phẫu thuật cắt thận triệt căn Cắt thận triệt căn bao gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết tổ chức mỡ quanh thận, nạo vét hạch, lấy bỏ HKTM, cắt bỏ khối di căn xa. Hiện nay cắt thận triệt căn vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC. Cắt thận triệt căn có thể thực hiện dưới mổ mở truyền thống hoặc bằng phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot. 1.9.3.1. Cắt thận triệt căn qua đường mở bụng: là phương pháp phổ biến để điều trị RCC, tuy nhiên hiện nay PTNS đã dần thay thế mổ mở trong đa số các trường hợp. Mổ mở hiện nay được áp dụng chủ yếu cho những khối u ở giai đoạn muộn hoặc BN có chống chỉ định với PTNS bơm hơi ổ bụng. 1.9.3.2. Cắt thận triệt căn bằng phẫu thuật nội soi. * Chỉ định R.LRN: cũng giống như chỉ định chung của LRN, do 2 phương pháp tiếp cận sau PM và qua PM không có khác biệt đáng kể về mặt chỉ định mà phụ thuộc chủ yếu vào thói quen của PTV. - Giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u (Theo phân loại TNM). Chỉ định LRN ở giai đoạn khu trú T1-2N0M0: khối u không khả thi với NSS thì LRN là chỉ định được ưu tiên và được chấp thuận rộng rãi. LRN cho RCC giai đoạn tiến triển: còn nhiều tranh cãi về mức độ an toàn và hiệu quả thực sự của nó so với mổ mở truyền thống. + PTNS nạo vét hạch (khối u TxN1M0) Theo hiệp hội tiết niệu Mỹ và hiệp hội tiết niệu châu Âu thì LND không được khuyến cáo trong những trường hợp u còn giới hạn trong thận và khi chưa có bằng chứng lâm sàng về di căn hạch. Tuy nhiên LND có giá trị trong các trường hợp nguy cơ cao: u trên 10cm, T3-4; độ Furman cao, u dạng sarcomatoid, u hoại tử và những BN nghi ngờ di căn hạch trong mổ hoặc trên CĐHA trước mổ. LND ở những BN này được chứng minh là giúp cải thiện CSS và OS. + PTNS cho khối u tiến triển tại chỗ (T3a-bNxM0). Nhiều NC cho thấy LRN khả thi cho những BN có khối u tiến triển tại chỗ giai đoạn T3a mặc dù quy trình này khó khăn hơn về mặt kỹ thuật. - Chỉ định PTNS cắt thận triệt căn phụ thuộc độ phức tạp GP của khối u Độ phức tạp của khối u quyết định việc có thể cắt thận bán phần được hay không khi khối u ở giai đoạn T1. Nhiều nghiên cứu chỉ ra điểm R.E.N.A.L cao có nguy cơ bị tăng giai đoạn nhiều hơn, khi PN có nhiều nguy cơ biến chứng và diện cắt dương tính cao hơn. Các tác giả cũng cho rằng khi khối u có độ phức tạp thấp nên lựa chọn PN, khi khối u có độ phức tạp trung bình và cao nên lựa chọn LRN hoặc một số trường hợp bắt buộc phải PN thì nên thực hiện mổ mở. 1.10. Các yếu tố tiên lượng trong RCC. Các yếu tố tiên lượng được phân loại: yếu tố giải phẫu, mô học, lâm sàng và phân tử. Việc sử dụng các yếu tố tiên lượng giải phẫu và mô học được chấp thuận với mức độ bằng chứng cao hơn so với việc sử dụng các yếu tố tiên
lượng lâm sàng và phân tử. Hiện nay TNM, độ F và type mô học là các yếu tố tiên lượng được công nhận rộng rãi nhất. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân o Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, được chẩn đoán RCC. o Được chỉ định PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn dựa trên các tiêu chuẩn: − Chẩn đoán trước mổ bệnh ở giai đoạn T1-2-3aN0-1M0. − Chưa can thiệp mổ sau phúc mạc bên thận bị bệnh. − Thận đối diện chức năng còn tốt − Không có bệnh lý nội khoa chống chỉ định với PTNS bơm hơi ổ bụng. o Kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào thận. o Chưa được can thiệp từ tuyến trước. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ o Các trường hợp không đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả chẩn đoán hình ảnh. o BN được phẫu thuật RCC nhưng không phải PTNS sau phúc mạc. o Trường hợp không có kết quả GPB. o Bệnh nhân mắc các loại ung thư khác kèm theo. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát thuần tập, kết hợp tiến cứu và hồi cứu dựa trên mẫu bệnh án đã được xây dựng sẵn. Nhóm hồi cứu bao gồm các BN được phẫu thuật từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2017. Nhóm bệnh nhân tiến cứu gồm các BN được chẩn đoán và điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 04 năm 2021. − Lập danh sách BN được PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị RCC. − Thu thập hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ. − Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn. − Hẹn khám lại hoặc gửi thư phỏng vấn tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng mẫu thuận tiện bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2022. Trong đó thời gian lấy các bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 1/2013 đến tháng 4/2021. Kết thúc khám lại, lấy số liệu, xử lý số liệu, viết luận án tháng 4/2022. 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2.2.. Mô tả kỹ thuật * Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar: như hình vẽ
* Các bước phẫu thuật − Tạo khoang sau phúc mạc và đặt các trocar. − Phẫu tích tìm niệu quản. − Phẫu tích tìm cuống mạch thận − Xử lý cuống thận − Xử lý niệu quản − Nạo vét hạch − Lấy huyết khối TM − Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu − Lấy bệnh phẩm − Đóng vết mổ. 2.3. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu. - Phát hiện tình cờ: không có triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ hay vì một bệnh lý ổ bụng khác - Một số khái niệm trong chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thận. Hình thái và chức năng thận đối diện được coi là bình thường khi: kích thước thận tương xứng với kích thước thận bình thường của người Việt, vị trí, hình thái thận bình thường theo mô tả giải phẫu, thận bắt thuốc tốt và đều thì ĐM và nhu mô, thải thuốc tốt thì muộn trên CLVT. Tiêu chuẩn đánh giá kích thước: lấy kết quả số đo lớn nhất, tình bằng mm. Tỷ trọng trước tiêm: so sánh với tỷ trọng của nhu mô thận: tăng tỷ trọng; giảm tỷ trọng; đồng tỷ trọng; hỗn hợp tỷ trọng. Ngấm thuốc cản quang: tiến hành đo tỷ trọng cùng 1 vị trí rồi so sánh giữa trước và sau tiêm, nếu sau tiêm tăng ≥ 10 Hounsfild là có ngấm thuốc, tăng từ 10-15 Hounsfild là ngấm thuốc ít, tăng từ 15-40 Hounsfild là ngấm thuốc vừa, tăng >40 Hounsfild là ngấm thuốc mạnh. Xâm lấn mỡ quanh thận, mỡ xoang thận: là hình ảnh mất tôn trọng tổ chức mỡ xung quanh, thường dễ thấy hơn ở người béo. Giới hạn khối u: rõ hay không rõ với tổ chức xung quanh u. Huyết khối TM do u: phân loại theo AJCC Di căn hạch: đường kính trục nhỏ của hạch > 1cm, hạch bất thường về hình dạng (tròn), bắt thuốc bất thường. Tính điểm R.E.N.A.L cho BN ở giai đoạn 1 và 2. BN ở giai đoạn 3 (không có chỉ định NSS) chúng tôi không đánh giá điểm R.E.N.A.L . - Một số khái niệm trong và sau mổ Số lượng máu mất ước tính (tính bằng ml) trong trường hợp máu chảy chỉ thấm đủ một gạc nhỏ hoặc lượng máu nằm trong ống hút không đủ ra tới bình thì lượng máu mất coi như bằng 0. Thời gian mổ: tính bằng phút từ lúc rạch da đến lúc đóng các lỗ trocar. Biến chứng sớm: là các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện. Chảy máu sau mổ: là hiện tượng máu chảy qua dẫn lưu hố thận sau mổ tính theo đơn vị ml/h. Nhiễm trùng vết mổ: là hiện tượng chảy dịch tiết hay dịch mủ từ vết mổ.
Rò bạch huyết: là hiện tượng chảy dịch bạch huyết qua dẫn lưu hố thận sau mổ, tính bằng ml/24h. - Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm PTNS cắt thận triệt căn. Theo phân loại sửa đổi Clavien: để định lượng mức độ nghiêm trọng của biến chứng phẫu thuật, chia các biến chứng thành 5 cấp chính. Kết quả tốt: không có tai biến, biến chứng nào trong và sau mổ. Kết quả trung bình: − PTNS khó khăn phải chuyển mổ mở do viêm dính, chảy máu. − Phân loại Clavien thuộc độ I, II. Kết quả xấu: Phân loại Clavien thuộc độ III, IV, V. 2.4. Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ Tất cả BN được mời khám lại khi kết thúc đợt nghiên cứu tháng 04/2022. Với BN đến khám lại, đánh giá các chỉ số trực tiếp qua hỏi bệnh, thăm khám và các xét nghiệm CLS. Với BN không trực tiếp đến khám lại, lấy thông tin qua phỏng vấn điện thoại hoặc gủi thư. Thông tin về tử vong qua điện thoại hoặc thư trả lời của gia đình BN. BN được theo dõi trong thời gian ít nhất 12 tháng, lâu nhất 110 tháng. Xác định thời điểm tử vong, nguyên nhân tử vong, thời điểm tái phát, vị trí tái phát, xử lý tái phát, thời điểm xuất hiện di căn, vị trí di căn xa, cách thức xử lý. Bất kì tái phát nào trong hố thận cùng bên được coi là tái phát tại chỗ và di căn ở bất kỳ đâu ngoài vùng này được coi là di căn xa. Di căn cổng (PSM: port- site metastasis) là sự tái phát vị trí các cổng NS hoặc vết rạch lấy bệnh phẩm. Xác định BN có tiến triển thành CKD hay không. Nếu eGFR< 60ml/phút/1,73m2 da thì được coi là tiến triển thành CKD. Thời gian sống thêm sau mổ: Với BN tử vong đánh giá thời gian sống thêm sau mổ (tháng). Nếu BN còn sống tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, đánh giá sống thêm toàn bộ, sống thêm không tái pháy hay có tái phát. 2.5. Y đức trong nghiên cứu: nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội, Hội đồng y đức của Bệnh viện hữu nghị Việt Đức và được sự đồng ý tự nguyện tham gia của BN. 2.6. Xử lý số liệu: thống kê các số liệu theo bệnh án mẫu, áp dụng các thuật toán thống kê y học theo chương trình SPSS. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.1. Đặc điểm chung Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới Độ tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n % < 40 18 50 18 50 36 18,8 40 – 60 63 61,2 40 38,8 103 53,9 > 60 31 59,6 21 40,4 52 27,3 Tổng số 112 58,6 79 41,4 191 100
Nhận xét: tỷ lệ nam/ nữ = 1,41. Tuổi trung bình là 52,6 ± 13,4. Nhóm tuổi hay gặp nhất là 40-60 tuổi chiếm 53,9%. 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.2. Triệu chứng nhập viện Lý do vào viện n (N=191) Tỉ lệ % Không triệu chứng 96 50,3 Có triệu chứng 95 49,7 Đái máu 31 16,2 Đau vùng thắt lưng 73 38,2 Cơn đau quặn thận 1 0,5 Sốt 1 0,5 Ăn kém 4 2,1 Nhận xét: tỷ lệ phát hiện bệnh tình cờ là 50,3%; BN có triệu chứng khi khám bệnh chiếm 49,7%. Đau thắt lưng và đái máu là triệu chứng phổ biến nhất. 3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng a. Kết quả xét nghiệm: XN ure, creatinin, Kali, eGFR trước mổ của các BN trong giới hạn bình thường b. Kết quả chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.3. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính Trước tiêm cản quang Sau tiêm cản quang n (N=191) Tỉ lệ % n (191) Tỉ lệ % Kích thước khối u (mm) 51,8 ± 17,9 (26-112) Tính chất khối u Tăng tỉ trọng 112 58,6 Giảm tỉ trọng 16 8,4 Đồng tỉ trọng 26 13,6 Hỗn hợp tỉ trọng 37 19,4 Bắt thuốc (sau tiêm) Bắt thuốc ít 19 9,9 Bắt thuốc vừa 18 9,4 Bắt thuốc mạnh 154 80,7 Giới hạn Giới hạn rõ 174 91,1 khối u Không rõ 17 8,9 Tình trạng vôi hóa 23 12,0 Hoại tử trong u 21 11,0 Di căn hạch 5 2,6 Huyết khối TM thận 1 0,5 Nhận xét: kích thước u trung bình là 51,8 ± 17,9 mm. Tăng tỷ trọng chiếm đa số 58,6%. Thì sau tiêm bắt thuốc mạnh có tỷ lệ cao nhất với 80,7%. 5 BN nghi ngờ di căn hạch trước mổ, 1 BN phát hiện có huyết khối TM thận trên CLVT. Bảng 3.4. Đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT Giai đoạn n % cT1aN0M0 47 24,6 Giai đoạn I cT1bN0M0 98 51,3 cT2aN0M0 21 11,0 Giai đoạn II cT2bN0M0 3 1,6
cT1bN1M0 4 2,1 Giai đoạn III cT2aN1M0 1 0,5 cT3aN0M0 17 8,9 Tổng 191 100 Nhận xét: đa phần u ở giai đoạn 1 chiếm 75,9%; 17 BN được chẩn đoán ở giai đoạn T3a, trong đó 1BN có HKTM thận, 13 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh và 3 BN xâm lấn vào tổ chức mỡ xoang thận và hệ thống đài thận. Bảng 3.5. Đánh giá điểm R.E.N.A.L trên CLVT Điểm R.E.N.A.L. n % Điểm trung bình Độ phức tạp thấp 3 1,8 6,0 Độ phức tạp trung bình 87 51,5 8,5 Độ phức tạp cao 79 46,7 10,4 Tổng 169 100 9,3 Nhận xét: độ phức tạp trung bình và cao chiếm phần lớn với 98,2%. Điểm R.E.N.A.L trung bình của nhóm nghiên cứu là 9,3. 3.2. Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận 3.2.1. Kết quả trong mổ Bảng 3.6. Các đặc điểm trong mổ Các đặc điểm n (N=191) Tỉ lệ % Thời gian phẫu thuật (phút) TB ± SD 86,8 ± 21,2 Min 45 Max 150 Đặc điểm khối u thực tế Khu trú 169 88,5 Xâm lấn lớp mỡ quanh thận 20 10,5 Không rõ 2 1,0 Tăng kích thước hạch bạch huyết 17 8,9 Nạo vét hạch 181 94,7 Phương pháp nạo vét hạch Hạn chế 163 85,3 Trong vùng 13 6,8 Mở rộng 5 2,6 Lấy toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận thành một khối 187 98,4 Tổn thương mạch máu 6 3,1 Tổn thương tuyến thượng thận cùng bên 2 1,0 Số BN 14 7,3 Lượng máu mất trung bình (ml) 137,5 ± 56,9 Chảy máu trong mổ Min (ml) 50 Max (ml) 250 Chuyển mổ mở 1 0,5 Rách phúc mạc 2 1,0 Tràn khí dưới da 2 1,0 Cách lấy bệnh phẩm Nguyên vẹn 145 75,9 Cắt nhỏ 46 24,1
Nhận xét: thời gian mổ trung bình là 86,8 ± 21,2 phút. LND mở rộng được thực hiện ở 5 BN (2,6%) và LND vùng ở 13 BN (6,8%). Chảy máu trong mổ ở 14 BN (7,3%) do tổn thương mạch (6 BN), tuyến thượng thận (2 BN) từ diện bóc tách (6 BN). 1 BN phải chuyển mổ mở do chảy máu nhiều. 3.2.2. Kết quả sớm sau mổ Bảng 3.7. Đặc điểm sau mổ n (N=191) Tỉ lệ % min max Biến chứng sau mổ 4 2,1 Nhiễm khuẩn vết mổ 2 1,0 Chảy máu sau mổ 2 1,0 Xử trí mổ lại 2 1,0 Thời gian nằm viện (ngày) 5,0 ± 1,1 3 11 Thời gian có trung tiện (ngày) 2,2 ± 0,7 1 5 Thời gian dùng giảm đau (ngày) 3,5 ± 0,8 2 6 Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 2,3 ± 0,6 2 4 Nước tiểu sau 24 giờ (ml) 2247,2 ± 256,6 Ure sau mổ 6,4 ± 1,2 1,8 11 Creatinin sau mổ 98,9 ± 13,3 57 169 Kết quả đánh giá sau mổ Tốt 181 94,8 Trung bình 8 4,2 Xấu 2 1,0 Nhận xét: BC sau mổ gặp ở 4 BN, 2 BN chảy máu phải mổ lại (1%). Thời gian nằm viện trung bình 5 ngày. Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 3,5 ngày. Kết quả phẫu thuật tốt 94,8%, kết quả xấu gặp ở 2 BN phải mổ lại (1%). 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh 3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ Bảng 3.8. Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết quả GPB Giai đoạn n % pT1aN0M0 43 22,5 Giai đoạn I pT1bN0M0 91 47,7 pT2aN0M0 27 14,1 Giai đoạn II pT2bN0M0 3 1,6 pT1bN1M0 1 0,5 Giai đoạn III pT3aN0M0 26 13,6 Tổng 191 100 Nhận xét: sau mổ đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm 70,1%. Giai đoạn 3 có 27 BN; 26 BN T3a: HKTM thận (1), xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh (20) và xâm lấn vào xoang thận (5) và 1BN có di căn hạch. So sánh đặc điểm khối u (giai đoạn T) trước và sau mổ
% 100.0 78.0 70.7 50.0 13.1 15.7 13.6 8.9 0.0 Trước mổ Sau mổ T1 T2 T3 Biểu đồ 3.1: So sánh cT (theo CLVT) và pT (theo GPB) Nhận xét: có 14 BN (7,3%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT2 và pT3a trên GPB sau mổ. Trong đó có 9 BN (4,7%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT3a. Nếu chỉ tính riêng trong nhóm BN ở giai đoạn cT1 thì tỷ lệ này là 6,2% (9/145). Bảng 3.9. Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L Đặc điểm khối u Tăng giai đoạn R.E.N.A.L score cT1→pT3a; n (%) (trung bình) Xâm lấn mỡ quanh thận 7 (3,7) 10,1 Xâm lấn xoang thận 2 (1,0) 10,5 Tổng 9 (4,7) 10,2 Nhận xét: BN tăng giai đoạn có điểm R.E.N.A.L thuộc nhóm độ phức tạp cao. 3.3.2. Đặc điểm mô bệnh học. Type mô học: ccRCC chiếm tỷ lệ cao nhất 64,9%, tiếp theo là chRCC và pRCC với tỷ lệ lần lượt là 25,7% và 5,8 %; sRCC có 4 BN chiếm 2,1%. Có 18 BN (9,4%) khối u có biểu hiện xâm lấn vi mạch trên GPB, đa số BN không có hiện tượng xâm lấn vi mạch chiếm 90,6%. Có 138 BN được đánh giá điểm Fuhrman trên GPB: tỷ lệ F1-2-3-4 lần lượt là: 9.4%, 62.3%, 23.9% và 4.3%. 3.4. Theo dõi xa sau mổ. Tại thời điểm kết thúc NC có 187 (97,9%) BN còn sống và 4 (2,1%) đã chết vì UT, không có BN nào tử vong vì nguyên nhân khác ngoài UT. 2 BN xuất hiện thêm ung thư khác không liên quan đến RCC: Adenocarcinoma của trực tràng (1) và K BM tuyến phổi, không TB nhỏ (1). Bảng 3.10 Đặc điểm của nhóm BN tái phát, di căn STT Đặc điểm BN Tái phát, di căn Thời gian Thời gian Vị trí tử vong 1 T1bN0M0, ccRCC, F3 6 tháng Tại chỗ 20 tháng 2 T1bN0M0, sRCC L1: 17 tháng PSM 26 tháng L2: 25 tháng DC não 3 T2aN0M0, ccRCC, F2 96 tháng DC gan 102 tháng 4 T3aN0M0, sRCC 12 tháng Não, phổi 14 tháng 5 T1bN0M0, ccRCC, F4 3,5 tháng PSM Còn sống 6 T1bN1M0, ccRCC, F2 13 tháng Tại chỗ Còn sống 7 T2aN0M0, ccRCC, F3 51 tháng Não, phổi Còn sống 8 T3aN0M0, ccRCC, F2 66 tháng Tại chỗ Còn sống
Bảng 3.11. Nồng độ Creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Nồng độ creatinin máu (µmol/l) n Tỷ lệ (%) Trung bình (TB ± SD) 98,9 ± 13.3
Biểu đồ 3.6. RFS theo loại tế bào Biểu đồ 3.7: OS theo loại tế bào Nhận xét: Tại tời điểm 1 năm không có sự khác biệt về sống còn giữa các type. OS và RFS3năm, 5năm của 3 nhóm cc-ch-pRCC không khác biệt (p>0,05). OS và RFS3 năm của sRCC là 37,5 % và 50,0%, thấp hơn đáng kể so với 3 nhóm mô học phổ biến (p
Biến chứng sau mổ Nhiễm trùng vết mổ 1 1 0 2 Mổ lại do CM sau mổ 1 0 1 2 Rò bạch huyết 0 0 0 0 Tổng (%) 2 1 1 0,67 4 (2,1) Thời gian mổ (phút) 82,5 ± 20,3 89,0 ± 18,7 105,2 ± 18,5 0,0001 86,8 ± 21,2 Thời gian dùng giảm đau (ngày) 3,5 ± 0,76 3,5 ± 0,68 3,7 ± 0,88 0,6389 3,52 ± 0,77 Thời gian nằm viện (ngày) 5,03 ± 1,03 4,8 ± 1,3 5,3 ± 1,5 0,2164 5,0 ± 1,1 Nhận xét: không có sự khác biệt giữa 3 giai đoạn về tai biến, biến chứng, thời gian dùng thuốc giảm đau và số ngày nằm viện (p>0,05). Thời gian mổ của giai đoạn 3 dài hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 1 và 2 với p=0,0001. 3.6. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với các đặc điểm của bệnh nhân. Bảng 3.14. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với ngấm thuốc cản quang Type mô bệnh học p Sau tiêm thuốc ccRCC chRCC pRCC Tổng n % n % n % n % Ngấm thuốc ít 4 3,2 13 26,5 2 18,2 19 10,3 0,000 Ngấm thuốc vừa 5 4 5 10,2 6 54,5 16 8,7 Ngấm thuốc mạnh 115 92,7 31 63,3 3 27,3 149 81 Tổng 124 100 49 100 11 100 184 100 Nhận xét: ccRCC ngấm thuốc mạnh cao nhất (92,7%), trong khi pRCC chủ yếu ngấm thuốc vừa. Khác biệt có ý nghĩa với p=0,000. 3.9. Mối liên quan LND với các đặc điểm của bệnh nhân Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các nhóm LND với kết quả phẫu thuật Đặc điểm LND Hạn chế và Tổng không nạo vét Vùng Mở rộng n (%) (n=173) (n=13) (n=5) p Chảy máu trong mổ Không 177 (92,7) 162 (93,6) 11 (84,6) 4 (80) 0,264 Có 14 (7,3) 11 (6,4) 2 (15,4) 1 (20) Biến chứng sau mổ Không 187 (97,9) 169 (97,7) 13 (100) 5 (100) 0,809 Có 4 (2,1) 4 (2,3) 0 (0) 0 (0) Thời gian mổ Trung bình (Trung vị) 86,8 (80) 84,6 (80) 86,5 (90) 102 (100) 0,000 Thời gian dùng giảm đau Trung bình (Trung vị) 3,5 (4) 3,5 (4) 3,6 (4) 3,4 (3) 0,85 Thời gian nằm viện Trung bình (Trung vị) 5 (5) 5,1 (5) 4,8 (5) 5 (5) 0,91 Nhận xét: không có sự khác biệt về các biến chứng trong và sau mổ, thời gian dùng thuốc giảm đau và số ngày nằm viện giữa 3 kiểu nạo vét hạch với p>0,05. LND mở rộng có thời gian mổ lâu hơn có ý nghĩa so với 2 loại còn lại với p=0,000. 3.10. eGFR sau mổ với các đặc điểm của bệnh nhân
3.10.2. eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tật. Bảng 3.16. eGFR sau mổ với hút thuốc lá Hút thuốc lá eGFR sau mổ p 41 - 60 ≥ 60 Tổng n % n % n % Không hút 12 8,3 132 91,7 144 100 0,023 Có hút 9 20,9 34 79,1 43 100 Tổng 21 11,0 166 91,0 187 100 Nhận xét: nhóm hút thuốc lá có tỷ lệ eGFR < 60 sau mổ nhiều hơn với p=0,023. Bảng 3.17 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tim mạch và HA TS tăng HA eGFR sau mổ p 41-60 ≥ 60 Tổng n % n % n % Có TS bị bệnh 9 47,4 10 52,6 19 100 0,015 Không bị bệnh 12 7,1 156 92,9 168 100 Tổng 21 11,2 166 88,8 187 100 Nhận xét: BN có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch, huyết áp có tỷ lệ eGFR < 60 ml/phút/m2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN không có tiền sử, với p=0,015. Bảng 3.18 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tiểu đường TS bệnh tiểu đường eGFR sau mổ p 41-60 ≥ 60 Tổng n % n % n % 0,03 Có TS bị bệnh 6 37,5 10 62,5 16 100 Không bị bệnh 15 8,8 156 91,2 171 100 Tổng 21 11,2 166 88,8 187 100 Nhận xét: BN tiền sử ĐTĐ có tỷ lệ eGFR < 60 ml/phút/m2 cao hơn p=0,03. 3.11. Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân. Bảng 3.19 MVI với các đặc điểm của bệnh nhân và kết quả phẫu thuật Xâm lấn vi mạch Không Có p N (%) Số BN 173 18 191 Kích thước khối u (mm) 52,8±16,7 60,8±19 0,038 53,5±17 Type mô học (%) ccRCC 116/124 (93,5) 8/124 (6,5) 124 (100) chRCC 44/49 (89,9) 5/49 (10,2) 49 (100) pRCC 9/11 (81,8) 2/11 (18,2) 0,017 11 (100) sRCC 2/4 (50) 2/4 (50) 4 (100) Hiếm hặp 2/3 (66,7) 1/3 (33,3) 3 (100) Fuhrman % 1 13/13 (100) 0/13 (0) 13 (100) 2 83/86 (96,5) 3/86 (3,5) 86 (100) 3 26/33 (78,8) 7/33 (21,2) 0,002 33 (100) 4 4/6 (66,7) 2/6 (33,3) 6 (100) Tổng 126 (100) 12 (100) 138 (100) Giai đoạn 1 127/134 (94,8) 7/134 (5,2) 134 (100) 2 25/30 (83,3) 5/30 (16,7) 30 (100) 3 21/27 (77,8) 6/27 (22,2) 0,006 27 (100)
Thời gian theo dõi trung 43±25 34,9±20,8 42,3±24,7 bình (tháng) PSM 0 2 2 Tái phát tại chỗ 2 1 3 Di căn xa 2 1 3 Total mortality (%) 4 Cancer-specific 2 2 4 Unrelated 0 0 0 OS/CSS 5 năm % 99,28% 86,27% 0,0005 94,04% RFS 5 năm % 98,76% 81,45%