ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

111
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính của tổn thương dạ dày, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khăn, tiên lượng nặng, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. 1- Bệnh nguyên – Bệnh sinh: + Yếu tố địa dư: + Ăn uống: + Di truyền: hay gặp ở người có nhóm máu A + Các bệnh mạn tính dạ dày: + Thiểu toan có kèm theo thiếu máu ác tính: + Sau cắt dạ dày: + Vai trò của Helicobcter pylori: ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

UNG THƯ DẠ DÀY I - ĐẠI CƯƠNG: Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính của tổn thương dạ dày, nguyên nhân chưa r õ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khăn, tiên lượng nặng, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. 1- Bệnh nguyên – Bệnh sinh: + Yếu tố địa dư: + Ăn uống: + Di truyền: hay gặp ở người có nhóm máu A + Các bệnh mạn tính dạ dày: + Thiểu toan có kèm theo thiếu máu ác tính: + Sau cắt dạ dày: + Vai trò của Helicobcter pylori:
2. Phân loại: 2.1. Theo OMS 1977 chia UTDD thành 2 nhóm lớn: * Ung thư biểu mô (Carcinome): - Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome): + Ung thư tuyến nhú: tế bào biểu mô của tuyến phát triển tạo thành nhú như hình ngón tay có trục liên kết. + Ung thư tuyến ống: tế bào u sắp xếp theo hình ống phân nhánh nằm trong mô liên kết. + Ung thư tuyến chế nhày: tế bào sắp xếp gợi hình tuyến nằm trong “bể” chất nhầy. + Ung thư tế bào nhẫn: tế bào chế nhày đẩy nhân lệch về một phía giống như nhẫn. - Ung thư biểu mô không biệt hoá (Un differenttated carcinome) tế bào phân tán không tạo thành tuyến (cấu trúc tuyến). - Một số loại ít gặp: ung thư tuyến biểu bì và ung thư dạng biểu bì. * Ung thư không biểu mô:
Gồm các lipomas, các sarcome của cơ mạch và đặc biệt là u lympho ác tính. 2.2. Phân loại của Lauren 1965: Ung thư loại ruột và ung thư lan toả: - Typ ruột: khối u phân biệt rõ, cấu trúc đặc, giới hạn ngoại biên rõ. Tổ chức học: cấu trúc ung thư tuyến hình ống hay nhú, chất đệm phản ứng rõ. - Typ lan toả: khối u ranh giới không rõ. Tổ chức học: u cấu tạo từ các tế bào độc lập bài tiết chất nhày, không có phản ứng chất đệm. - Typ hỗn hợp: bao gồm cả typ ruột và typ lan toả. Trong phân loại này: typ ruột tương ứng với ung thư biểu mô tuyến. Typ lan toả tương ứng với loại không biệt hoá. II - GIẢI PHẪU BỆNH LÝ: 1/ Đại thể: + Vị trí: phần lớn là hang vị và môn vị, ở phía bờ cong nhỏ và tâm vị + Nhìn ngoài: Khối U là tổ chức màu trắng bệch, mặt lỗn nhổn và có những cục tròn nhỏ, sờ nắn vào khối u thấy cứng chắc, ranh giới không rõ, mềm dần từ khối u ra ngoài. các tổ chức xung quanh có thể bị lôi cuốn vào khối u như: mạc nối lớn, mạc nối bé, đại tràng ngang..làm các tổ chức này thay đổi màu sắc, trở nên cứng.
+ Về đại thể K dạ dày có 3 thể: - Thể u sùi: u sùi vào trong lòng dạ dày, có thể là một khối đơn độc, như thường là nhiều khối sùi vào lòng dạ dày và thường có loét ở giữa vì bị hoại tử : - Thể loét: thường là những ổ loét to, bờ không đều, vách dạ dày cứng và xù xì, đáy gồ ghề dễ chảy máu, bờ nổi cao, có những nụ thịt nhỏ s ùi lên: * K thể loét khác với loét K hóa: loét K hóa là một ổ loét thường nhưng ở một phía ổ loét, bờ dày lên một cách bất thường, bờ lồi lên không đều làm mất các nếp niêm mạc hội tụ vào ổ loét. - Thể thâm nhiễm: phần dạ dày tổn thương bị nhiễm cứng, Niêm mạc dạ dày phần này có thể bình thường hay viêm nhẹ: một số hình thái của thể này là K đét dạ dày 2/ Vi thể gồm 2 loại: + Ung thư tế bào biệt hóa: gồm có: - K tuyến: gồm nhiều tuyến nối với nhau hoặc xếp lộn xộn, ống gi ãn hay nhiều nhánh ( còn có tên là K tế bào sáng ). - Kiểu bè: tế bào xếp thành bè dài. - Kiểu nang nhỏ: tế bào tuến tụ tập thành nang nhỏ - Kiểu ống – bè:
+ K tế bào không biệt hóa: gồm 3 loại: -Loại chế tiết nhày. -Loại không chế nhày. -K đét dạ dày. 3/ Hạch di căn: + 16 nhóm hạch quanh dạ dày: + Di căn hạch thượng đòn trái ( hạch Troisier ) + Di căn các cơ quan khác: phổi, gan, lách, não, đại tràng, tử cung, buồn trứng… III - PHÂN LOẠI CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA K DẠ DÀY: 1/ Phân chia theo hội K Nhật bản: Chia làm 16 nhóm hạch: + Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị: + Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị. + Nhóm 3: Hạch dọc bờ cong nhỏ. + Nhóm 4: Hạch dọc bờ cong lớn.
+ Nhóm 5: Hạch bên trên môn vị. + Nhóm 6: Hạch bên dưới môn vị + Nhóm 7: Hạch ĐM vành vị. + Nhóm 8: Hạch ĐM gan chung. + Nhóm 9: Hạch ĐM thân tạng. + Nhóm 10: Hạch rốn lách. + Nhóm 11: Hạch ĐM lách. + Nhóm 12: Hạch cuống gan. + Nhóm 13: Hạch sau đầu tụy. + Nhóm 14: Hạch mạc treo tràng trên. + Nhóm 15: Hạch ĐM đại tràng giữa. + Nhóm 16: Hạch quanh ĐM chủ bụng. * T (Primary Tumor): Ung thư nguyên phát (căn cứ vào chiều sâu hơn là chiều rộng) - Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát
- To: chưa rõ ràng có u nguyên phát. - Tis: K insitus: u ở lớp trong biểu mô chưa xâm lấn ra lớp màng đáy (K tiền xâm lấn). - T1: lan ra màng đáy hay lớp dưới niêm mạc. - T2: U xâm lấn ra lớp cơ hay dưới thanh mạc. - T3: U vượt qua lớp thanh mạc (vào phúc mạng tạng), nhưng chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh. - T4: u xâm lấn ra cấu trúc xung quanh. * N ( Regional Lymph Nodes): hạch bạch huyết vùng: - Nx: hạch không thể đánh giá được - No: không có di căn hạch bạch huyết vùng. - N1: Di căn vào hạch bạch huyết dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm. - N2: Di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm, dọc theo bờ trái dạ dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng. * M ( Distant Metastasis): di căn - Mx: không rõ ràng có di căn hay không.
- Mo: không có di căn - M1: có di căn xa ( gan, phổi, buồng trứng, hạch Troisier..) Căn cứ vào TNM có thể xếp các giai đoạn bệnh như sau: - Giai đoạn 1: T1NoMo - Giai đoạn 2: T2NoMo, T3NoMo - Giai đoạn 3: T1, T2, T3N1, N2Mo, T1T2T3N2Mo, T4N các loại Mo. - Giai đoạn 4: T1T2T3N2Mo: cắt không có mục đích điều trị, T4 N các loại M: không kể T,NMo: giai đoạn sớm IV - TRIỆU CHỨNG HỌC: 1. Triệu chứng lâm sàng: Lâm sàng lúc đầu chỉ là triệu chứng cơ năng khêu gợi K dạ dày. + Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày) - Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn thưa về sau thành liên tục - Ăn mất ngon, mới đầu chán ăn thịt mỡ, về sau chán ăn bất kỳ loại thức ăn n ào.
- Buồn nôn sau khi ăn, ngày càng tăng rồi nôn, lúc đầu nôn ít sau nôn nhiều với bất kỳ loại thức ăn nào. - Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại trước đây cắt cơn đau tốt). - Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc làm Weber-Mayer (+). - Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa được nguyên nhân + Triệu chứng thực thể (thường đã muộn) - Khám thấy khối u vùng thượng vị: thường ở trên hoặc ngang rốn (có thể thấy ở dưới rốn nếu dạ dày sa) u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít nhiều sang trái, phải di động theo nhịp thở lên xuống. Tính di động không còn nếu K dính vào tạng lân cận (do K lan tràn). - Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột. Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục trước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen. - Dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá: . Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát. . Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD)
. Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng. . Sờ thấy hạch Troisier (ở hố thượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào). 2. Triệu chứng cận lâm sàng: + X-quang - Hình ảnh X-quang thể loét của UTDD: - Thể loét sùi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao lên thành gờ (H1) H1: UTDD thể loét sùi nhìn nghiêng trên X-quang như một thấu kính lồi. Nhìn nghiêng như một yên ngựa hang vị, môn vị hẹp, vòng tròn (H2: abc) H2: Hình X-quang UTĐ thể loét sùi.
- UTDD dạng loét (K.Ulceriforme): có trên X-quang hình ảnh các niêm mạc bất thường tiếp cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề. H3: K dạng loét: ổ loét có viền sáng xung quanh. - UTDD dạng K bề mặt (K superficiel) về X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi. Nội soi thấy 1 đám rộng niêm mạc bị ăn mòn có thể bằng lòng bàn tay, bề mặt không đều, có thể có loét hơi sâu nổi lên một số đảo nhỏ của tổ chức lành niêm mạc. + Hình ảnh X-quang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày. Lòng đoạn tổn thương hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp. Khi tổn thương lan rộng tâm vị và môn vị hé mở làm thuốc rơi xuống như hình tuyết rơi (H4) H4a: K đét dạ dày khu trú ở thân H4b: K đét toàn thể DD nặng ở H. vị - X-quang UTDD thể sùi (K vegetant): có hình khuyết vì tổn thương phát triển trên bề mặt niêm mạc (H5) H5: K thể sùi ở đáy dạ dày (biểu hiện rõ khi nén)
+ Triệu chứng nội soi: soi khi dạ dày sinh thiết đảm bảo chính xác 95%. Thường có 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp): - Thể loét: . Một ổ loét sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử. . Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thường có chảy máu trên ổ loét. . Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách xa ổ loét. - Thể sùi: (vegetant) . Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống. . Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu. . Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động. - Thể thâm nhiễm (Linite plastique) rất khó nhận định. . Nếu thâm nhiễm lan toả rộng việc bơm hơi vào dạ dày gặp trở ngại vì mới bơm vào một ít bệnh nhân đã nôn ra hết, có khi không tiến hành soi được.
. Nếu khu trú một vùng cũng khó chẩn đoán nếu nó ở thân dạ dày niêm mạc chỉ hơi dày lên, nhợt nhạt không có nhu động như niêm mạc xung quanh. . Ung thư thâm nhiễm vùng hang vị làm cho vùng này méo mó mất nhu động, màu nhợt nhạt, lỗ môn vị không đóng mở nhịp nh àng mà chỉ co bóp nhẹ hoặc th ường xuyên mở làm dịch tá tràng có thể trào ngược lên được. ĐỐI CHIẾU NỘI SOI VỚI CÁC THỂ GIẢI PHẪU TRONG K. BỀ MẶT DẠ DÀY + Xét nghiệm sinh học: - Độ toan: nghiệm pháp Histamin hoặc Pentagastin. Bình thường HCl toàn phần 2g/l, HCl tự do 1,70g/l. UTDD vô toan gặp trong 50% tr ường hợp, thiểu toan gặp 25% trường hợp. - Các enzym của dịch vị: Lacticodehydrogenase (LDH). Bình thường 0-350 đơn vị, UTDD tăng 800-1000 đơn vị. - Acid lactic: bình thường 100mcg/l, trong UTDD trên 100mcg/l gặp 50% UTDD và 2% trong loét dạ dày lành tính. - Định lượng CEA (Carcino Embryo Antigen) chất chỉ điểm K là một Glycoprotein có trọng lượng phân tử 180.000 daltons( Bình thường CEA < 10ng/l): có ý nghĩa theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khối u. Nếu sau mổ nồng độ
CEA cao dai dẳng hoặc đột nhiên CEA cao lên thì có lý do chắc chắn rằng khi mổ chưa lấy hết tổ chức K hoặc K tái phát (nếu CEA dưới 2,5mg/ml thì 80% bệnh nhân sống được >2 năm). - Huỳnh quang Tetracyclin: cho bệnh nhân uống 5 ngày Tetracyclin 1g/ngày, ngày thứ 6 bệnh nhân nhịn đói và được hút dịch vị hoặc rửa dạ dày lấy dịch vị ( hay nước dạ dày ) quay ly tâm lấy cặn đem chiếu Ultraviolet tế bào K ngấm Tetracyclin thành màu hồng. - Máu: HC, HST giảm - Phân: Werber-Mayer (+): thấy Hồng cầu( HST ) trong phân V - CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán ung thư DD giai đoạn sớm: + Các triệu chứng cơ năng và toàn thể: một người > 40 tuổi, đột xuất ăn khó tiêu, đau thượng vị mơ hồ âm ỉ không rõ chu kỳ, kèm thêm mệt mỏi, gầy sút cân, thiếu máu, ỉa phân lỏng..., cần chụp X-quang, nội soi dạ dày. + Dựa vào X-quang và nội soi: nếu chỉ dùng X-quang hoặc nội soi đơn thuần có thể đúng 83%. Hai phương pháp kết hợp đúng 87%. + Dựa vào xét nghiệm tế bào dịch vị, sinh thiết:
- Nếu tế bào dịch vị (-), sinh thiết (-) không loại trừ UTDD khi X-quang và nội soi chỉ rõ là K. - Nếu X-quang, nội soi chưa khẳng định chắc chắn, sinh thiết và tế bào dịch vị âm tính cần điều trị thử như phương pháp của Guttman vận dụng: Atropin + Hydroxyt nhôm hoặc Mg + an thần (kinh điển: Bismuth + Atropin + Lanistin hoặc Oxyfericarbon). Tây Âu dùng Cimetidin sau 2-3 tháng theo dõi diễn biến điều trị. Cơ năng..........X - quang..........Khả năng chẩn đoán............Thái độ điều trị Hết hẳn..........Mất hẳn.............Chắc chắn lành tính.............Nội khoa Hết hẳn..........Chỉ bớt..............Có thể lành tính...................Nội khoa, theo dõi Hết hẳn..........Không thay đổi...Nghi ác tính........................Cần xét mổ Không bớt......Không đổi..........Rât nghi ác tính...................Nên mổ Hết hoặc còn..Tăng lên ............Chắc chắn ác tính...............Phải phẫu thuật Xin lưu ý: một loét ác tính khi dùng Cimetidin có thể liền sẹo nhưng bản chất ác tính vẫn còn nên phải sinh thiết mới an tâm. 2. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn muộn (giai đoạn 3):
Giai đoạn này chẩn đoán dễ nhưng không còn khả năng phẫu thuật nữa. Chẩn đoán dựa vào: - Khối u thượng vị không di động (do dính gan, tuỵ, đại tràng). - Đã di căn hạch Troisier - X-quang, nội soi dạ dày hoặc SOB loại trừ các K gan, tuỵ mạc treo. - Bằng sinh thiết tổ chức di căn (hạch, gan). 3. Chẩn đoán phân biệt: + Loét dạ dày lành tính dựa vào soi và sinh thiết. + U lành của dạ dày: - X-quang thấy một hình khuyết đều, tròn nếu phát triển trên một bề mặt dạ dày, hình viên phấn (segment de cercle) nếu nằm trên bờ cong. Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u. - Dựa vào nội soi sinh thiết: + Viêm dạ dày phì đại: dựa vào nội soi và sinh thiết. + Giãn tĩnh mạch vùng đáy dạ dày: có hình giả u của Kirkling, chẩn đoán dựa vào soi dạ dày.
+ K của các cơ quan gần dạ dày: tuỵ, đại tràng, dựa vào X-quang VI - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: 1. Tiến triển: Không được phẫu thuật dạ dày chắc chắn dẫn đến tử vong, chỉ có 2% sống thêm được > 5 năm. 2. Biến chứng: - Chảy máu tiêu hoá 5% - Hẹp môn vị (1/3 số ca K dạ dày hẹp môn vị ít hoặc nhiều). - Thủng dạ dày: 6% - Di căn: 70% (palmer) + Hạch địa phương: 58% + Thực quản 19% + Tuỵ: 16% + Vào gan: 47% + Vào phổi: 18%
+ Đại tràng: 14% + Các nơi khác: túi mật, sinh dục nữ, xương... Chết suy mòn hoặc sau 1 trong các biến chứng trên. VII - ĐIỀU TRỊ: Cho đến nay điều trị k dạ dày chủ yếu bằng phẫu thuật: 1/ Chỉ định phẫu thuật triệt để khi: + Tại chỗ: - Khối U chưa xâm lấn vào cơ quan lân cận hay chưa di căn xa. - Khối U đã xâm lấn vào cơ quan lân cận, nhưng có khả năng lấy bỏ được ( như đại tràng ngang, đuôi tụy). - Khối U đã di căn xa nhưng có thể lấy bỏ được dạ dày và cả khối u di căn ( Nh ư Kdd di căn buồng trứng). + Toàn thân: Tình trạng tại chỗ chô phép nhưng tình trạng toàn thân xấu thì không cho phép phẫu thuật triệt để. Biểu hiện tình trạng toàn thân xấu là: - Phù toàn thân, hoặc phù ở hai chi dưới và mặt.
- Bụng có cổ trướng. - Da xanh, thiếu máu. -> Khi có các triệu chứng này không phải chống chỉ định tuyệt đối. Nếu hồi sức tích cực, các triệu chứng này hết thì có thể tiến hành PT triệt để . 2/ Nguyên tắc phẫu thuật: Theo nguyên tắc chung của phẫu thuật K là cắt bỏ rộng rãi. + Cắt xa phần thương tổn: - Ở phía dưới: trừ K ở cực trên dạ dày ( K vùng phình vị và tâm vị) còn lại phía dưới phải cắt dưới môn vị ít nhất 2 cm. trong K hang vị lan xuống sát môn vị , giới hạn cắt phía dưới cũng như vậy, vì K dạ dày không lan xuống tá tràng. - Ở phía trên: phải cắt xa giới hạn tổn thương ít nhất 6 cm, vì K dạ dày có xu hướng phát triển lên trên. Tùy theo kích thước và vị trí của khối U, phần dạ dày cắt bỏ có thể là: 2/3; 3/4; 4/5, dưới tâm vị hoặc toàn bộ dạ dày. + Lấy bỏ mạc nối lớn: Phải lấy hết mạc nối lớn cùng với dây chằng vị - đại tràng vì trong K dạ dày hạch di căn sớm theo 2 chuỗi hạch bạch huyết của động mạch vị- mạc nối phải và vị mạc – nối trái nằm trong mạc nối lớn.
+ Lấy bỏ hạch bạch huyết: Đây là thì khó khăn và quan trọng nhất trong phẫu thuật cắt dạ dày do K. khó khăn vì các hạch này thường đi xa, nằm sâu và sát vào các động mạch lớn, nhiều khi ranh giới không rõ, bóc tách khó. Quan trọng vì nó quyết định kết quả xa của phẫu thuật. Vì vậy phẫu thuật viên phải kiên trì và cố gắng phẫu tích lấy bỏ hết các hạch đã phát hiện và các chuỗi tương ứng với vị trí K. + Cắt bỏ các tạng bị xâm lấn hay di căn như: đại tràng, đuôi tụy, gan, buồng trứng… 3/ Các phẫu thuật điều trị triệt để: - Là Cắt một phần hoặc toàn bộ dạ dày có khối u, lấy bỏ mạc nối lớn và nạo vét hạch di căn ( hạch vành vị, hạch nách, hạch gan) - Chỉ định: dựa vào tại chỗ và toàn thân cho phép PT 3.1/ Cắt bán phần đầu dưới dạ dày: Cắt bỏ đi 2/3; 3/4; 4/5 hoặc nhiều hơn nữa phần dưới của dạ dày cùng với khối U và môn vị. + Chỉ định: K vùng môn vị và hang vị. + Sau khi cắt dạ dày nên nối dạ dày với tá tràng ( Billroth I) vì: