Điều trị lỗ tiểu thấp những trường hợp mổ lại và mổ thì hai theo kỹ thuật snodgrass

ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP NHỮNG TRƯỜNG HỢP MỔ LẠI<br /> VÀ MỔ THÌ HAI THEO KỸ THUẬT SNODGRASS<br /> Lê Tấn Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả kỹ thuật Snodgrass trong những trường hợp mổ lại và mổ thì 2.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: kỹ thuật Snodgras được thực hiện ở những trường hợp lỗ tiểu<br /> thấp đã được điều trị thất bại trước đó (niệu đạo bung hòan tòan hoặc lỗ rò lớn) hoặc đã được làm thẳng niệu đạo<br /> ở lần mổ trước.<br /> Kết quả: từ tháng 6-2006 đến tháng 8-2007 có 37 trường hợp được điều trị bằng kỹ thuật Snodgrass trong<br /> mổ thì 2 và mổ lại gồm 21 trường hợp mổ thì 2 và 16 mổ lại. Những trường hợp mổ thì 2 có lỗ sáo tất cả ở thể<br /> sau và những trường hợp mổ lại có lỗ sáo ở thể giữa và thể trước. Kết quả sau 6 tháng trong 21 trường hợp mổ<br /> thì 2 có 5 rò niệu đạo và 1 hẹp lỗ sáo, 16 trường hợp mổ lại có 2 rò niệu đạo và 2 hẹp lỗ sáo. Biến chứng chung là<br /> 27%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật Snodgrass áp dụng tốt cho mổ lại và mổ thì 2, ngòai kết quả về thẩm mỹ, tỉ lệ biến<br /> chứng cũng chấp nhận được.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SNODGRASS TECHNIQUE USING IN THE REOPERATIVE AND THE SECOND STAGE<br /> HYPOSPADIAS REPAIR<br /> Le Tan Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 218 – 221<br /> Object: to evaluate the results of Snodgrass technique using in the reoperation and the second stage cases.<br /> Materials and methods: all the patients with hypospadias in whom repair had failed and with the first<br /> stage had been done.<br /> Results: from 6-2006 to 8-2007 at the Children Hospital N.1 there were 37 patients underwent Snodgrass<br /> repair including 21 cases of second stage and 16 of reoperation. All of the second stage patients had the meatus at<br /> posterior shaft or penoscrotal junction, the reoperative patients had the meatus at anterior or middle shaft. After 6<br /> months there were 5 fistulas and 1 meatal stenosis in the second stage patients, 2 fiatulas and 2 meatal stenosis in<br /> the redo cases. Common complication was 27%.<br /> Conclusions: The Snodgrass procedure is a viable option for the treatment of previous failed hypospadias<br /> repair and for the second stage repair. In addition to the cosmetic results, the complication rate is acceptable.<br /> nặng không thể áp dụng cho phẫu thuật một<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thì).<br /> Hiện nay kỹ thuật Snodgrass được sử dụng<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> cho điều trị lỗ tiểu thấp thể trước đang chiếm ưu<br /> thế gần như tuyệt đối. Gần đây kỹ thuật nầy<br /> Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật lỗ tiểu<br /> đang được áp dụng cho những trường hợp mổ<br /> thấp thất bại (bung, lỗ rò lớn gần khấc quy đầu<br /> lại và lỗ tiểu thấp thể sau. Chúng tôi tiến hành<br /> không thể vá rò) hoặc đã được mổ thì 1 làm<br /> nghiên cứu nầy nhằm đánh giá kết quả kỹ thuật<br /> thẳng dương vật trước đó có kèm hoặc không<br /> Snodgrass trong những trường hợp mổ lại và<br /> bằng mảnh ghép bì(4).<br /> mổ thì 2 tức là những trường hợp đ được mổ<br /> Tiền cứu có can thiệp lâm sàng thời gian từ<br /> làm thẳng dương vật trước đó (dương vật cong<br /> tháng 04 năm 2006 đến tháng 08 năm 2007 tại<br /> ∗<br /> <br /> Phân môn Ngoại nhi, Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Kỹ thuật: sau khi xẻ dọc sàn niệu đạo và<br /> cuốn ống theo Snodgrass, dùng dartos dương<br /> vật hoặc dartos bìu phủ lên niệu đạo tân tạo.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 37 trường hợp lỗ tiểu thấp được phẫu<br /> thuật theo phương pháp Snodgrass trong mổ thì<br /> hai và mổ lại tại bệnh viện Nhi Đồng I, các dữ<br /> kiện đựơc ghi nhận như sau:<br /> <br /> + Tuổi<br /> * 21 trường hợp phẫu thuật thì 2<br /> - Tuổi nhỏ nhất 18 tháng<br /> - Tuổi lớn nhất 13 tuổi<br /> - Tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi<br /> * 16 trường hợp phẫu thuật lại<br /> - Tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi<br /> - Tuổi lớn nhất là14 tuổi<br /> - Tuổi trung bình 6,25 ± 3,29 tuổi<br /> + Vị trí lỗ tiểu:<br /> - 21 trường hợp phẫu thuật thì 2 vị trí lỗ tiểu<br /> 100% là ở thể sau<br /> - 16 trường hợp phẫu thuật lại<br /> <br /> • Vị trí lỗ tiểu ở thể trước: 7 trường hợp<br /> (chiếm 44%)<br /> • Vị trí lỗ tiểu ở thể giữa: 9 trường hợp<br /> (chiếm 56%)<br /> <br /> + Tình trạng sàn niệu đạo:<br /> * Trong 16 trường hợp phẫu thuật lại:<br /> - Số lần phẫu thuật thất bại trước đó nhiều<br /> nhất là 2 (4 trường hợp, chiếm 25%, gồm 3<br /> Snodgrass và 1 onlay) ít nhất là 1 (12 trường hợp,<br /> chiếm 75% gồm 4 Duplay, 6 Snodgrass và 2<br /> không rõ kỹ thuật).<br /> - Số trường hợp chưa rạch sàn niệu đạo<br /> trước đó là 8 (chiếm 50%), đã rạch sàn niệu đạo<br /> trước đó là 4 (chiếm 25%) và không rõ là 4<br /> (chiếm 25%) do bệnh nhân đến từ bệnh viện<br /> khác hoặc mất giấy ra viện.<br /> * Trong 21 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật thì<br /> 2: lúc ban đầu tất cả đều bị cong dương vật nặng<br /> và được làm thẳng dương vật ở thì 1 bằng:<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 2<br /> <br /> - Tạo sàn niệu đạo đơn giản bằng vạt da quy<br /> đầu và dương vật chuyển từ trên xuống (2<br /> trường hợp).<br /> - Mảnh ghép bì (19 trường hợp).<br /> Cả hai nhóm đều có sàn niệu đạo mềm mại,<br /> khoẻ mạnh.<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được dùng dartos<br /> dương vật để che phủ niệu đạo mới, riêng ở<br /> nhóm phẫu thuật thì 2 bệnh nhân được dùng cả<br /> hai lớp dartos dương vật và dartos bìu.<br /> + Chiều dài niệu đạo tạo hình:<br /> Nhóm mổ lại: 2,16 cm ± 0,65<br /> Nhóm mổ thì 2: 4,95 cm ± 0,74<br /> + Kết quả sau 6 tháng:<br /> Thương tổn Số bệnh Rò niệu<br /> Hẹp lỗ Biến chứng<br /> nhân<br /> đạo<br /> tiểu<br /> chung<br /> Phẫu thuật<br /> 16<br /> 2 (12,5%) 2 (12,5%) 4 (25%)<br /> lại<br /> Phẫu thuật<br /> 21<br /> 5 (24%)<br /> 1 (5%)<br /> 6 (29%)<br /> thì 2<br /> Tổng cộng<br /> 37<br /> 7 (19%)<br /> 3 (8%)<br /> 10 (27%)<br /> <br /> Nhận xét:<br /> Có 10 bệnh nhân bị biến chứng, trong đó có 3<br /> bệnh nhân bị biến chứng kết hợp hẹp lỗ tiểu dẫn<br /> đến rò niệu đạo.<br /> Tỷ lệ biến chứng chung cho 2 loại phẫu<br /> thuật là 27%.<br /> Tỷ lệ biến chứng cho loại phẫu thuật thì 2<br /> là 29%; biến chứng của phẫu thuật lại là 25%;<br /> không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (Fisher với<br /> P=0,3).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trước 1994, khi đề cập đến điều trị lỗ tiểu<br /> thấp thì các phương pháp được nêu lên hàng<br /> đầu là Duplay, Mathieu, Koff cho thể trước và<br /> hầu như duy nhất là Duckett cho thể sau. Từ khi<br /> kỹ thuật Snodgrass được giới thiệu thì phương<br /> pháp nầy nhanh chóng được áp dụng rộng rãi.<br /> Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt da<br /> quy đầu ngang có cuống của Duckett<br /> (transversal prepucial island flap), mới đầu phẫu<br /> thuật Snodgrass chỉ được thực hiện ở thể<br /> trước(9,10) nhưng hiện nay kỹ thuật này dần dần<br /> được mở rộng ra cho những trường hợp thể sau<br /> <br /> và hầu như thay thế hòan tòan kỹ thuật Mathieu<br /> trong những trường hợp mổ lại, riêng đối với<br /> những trường hợp mổ thì 2 thì gần như là lựa<br /> chọn duy nhất(2,6,7,11,12,14,8,16,5,3).<br /> Thật ra Snodgrass là phẫu thuật được phát<br /> hiện một cách tình cờ và trường hợp đầu tiên là<br /> ca mổ lại khi tác giả nhận được một trường hợp<br /> đã được điều trị thất bại, không còn da và qui<br /> đầu thì không đủ lớn. Để tạo hình niệu đạo tác<br /> giả phải rạch dọc theo đường giữa nhằm mở<br /> rộng niệu đạo mới có thể cuốn ống được theo kỹ<br /> thuật Duplay(9).<br /> Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào sự<br /> thành công và sự ưa chuộng của kỹ thuật<br /> Snodgrass. Những yếu tố nầy gồm sự cung cấp<br /> máu dồi dào của sàn niệu đạo, sự đơn giản của<br /> kỹ thuật, mô tại chỗ luôn luôn đủ để tạo hình<br /> niệu đạo và tính thẩm mỹ của kết quả. Mặc dầu<br /> sàn niệu đạo không bình thường trong những<br /> trường hợp lỗ tiểu thấp, nhưng nó được cung<br /> cấp dồi dào bởi các mạch máu lưng sâu và mạch<br /> máu niệu đạo, những mạch máu nầy cung cấp<br /> máu cho thể xốp và qui đầu dương vật. Sàn niệu<br /> đạo được rạch dọc theo đường giữa không làm<br /> tổn thương đến sự cung cấp máu nuôi hai bên<br /> đến hai mảnh của sàn niệu đạo đã được tách<br /> ra(2).<br /> Baskin, trong nghiên cứu về mô học sàn niệu<br /> đạo của thai nhi bình thường và thai nhi có dị tật<br /> lỗ tiểu thấp đã cho thấy sự cung cấp máu nuôi<br /> cho thể xốp của niệu đạo xa và qui đầu dồi dào<br /> hơn ở trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường(1).<br /> Về việc tạo hình niệu đạo, Baskin và cộng sự<br /> cũng cho thấy rằng rạch thể xốp niệu đạo xa và<br /> qui đầu dẫn đến sự phóng thích yếu tố tăng<br /> trưởng biểu mô kích thích sự lành mô. Giả<br /> thuyết nầy có thể giải thích không có chít hẹp<br /> hoặc tạo sẹo đáng kể sau khi tạo hình niệu đạo<br /> với kỹ thuật Snodgrass(13).<br /> Snodgrass qua theo dõi 72 bệnh nhân được<br /> tạo hình niệu đạo bằng kỹ thuật của mình đã cho<br /> thấy 85% các trường hợp được nong không có<br /> dấu vết hẹp niệu đạo, thực hiện nội soi kiểm tra<br /> 10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu hoặc gây<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> mê vì một thủ thuật khác cho thấy tất cả đều có<br /> một niệu đạo lành lặn bình thường(13).<br /> Trong 4 trường hợp biến chứng của nhóm<br /> mổ lại cuả chúng tôi đều rơi vào 4 trường hợp<br /> đã được mổ thất bại trước đó 2 lần, 5 trường hợp<br /> rò niệu đạo thuộc nhóm mổ thì 2 tất cả đều đã<br /> được làm thẳng niệu đạo với mảnh ghép bì ở thì<br /> 1. Giải thích cho biến chứng này là trong phẫu<br /> thuật làm thẳng dương vật với mảnh ghép bì,<br /> vật xốp bị thương tổn dẫn đến máu nuôi kém<br /> hơn. Ngoài ra, trên một sàn niệu đạo gián đoạn vì đã bị cắt đứt lìa- độ mềm mại không còn bình<br /> thường thì đường khâu cũng căng hơn trong<br /> những trường hợp còn nguyên vẹn. Điều nầy<br /> cũng phù hợp với nhận xét của Sozubir(15) và<br /> Yang(16) là trong những trường hợp sàn niệu đạo<br /> không nguyên vẹn sẽ cho kết quả xấu hơn.<br /> Rò niệu đạo có 7/37 trường hợp, chiếm tỷ lệ<br /> 19%, trong đó rò ở những trường hợp mổ lại là<br /> 12,5% và mổ thì 2 là 24%. So với các tác giả khác<br /> sử dụng phẫu thuật Snodgrass như Borer có 20%<br /> rò trong 25 bệnh nhân mổ lại(2), Yang(16) có 7<br /> trường hợp rò trong 25 bệnh nhân mổ lại (28%)<br /> và 7 trường hợp nầy đều rơi vào 17 trường hợp<br /> sàn niệu đạo đã được can thiệp trước đó (41,2%).<br /> Ellsworth trong 20 trường hợp mổ thì 2 có 5<br /> trường hợp bị rò chiếm 25%(3). Luo(5) có 6 trường<br /> hợp mổ lại có 1 trường hợp rò (16,6%). Nguyen<br /> và Snodgras(6) trong 31 trường hợp mổ lại có 4 rò<br /> chiếm 12,9%. So với các tác giả khác thì tỉ lệ rò<br /> của chúng tôi có thể chấp nhận được.<br /> Về hẹp lỗ tiểu, theo báo cáo của Yang(16),<br /> trong số 25 bệnh nhân phẫu thuật lại, có 13<br /> trường hợp (52%) bị biến chứng nầy. Cũng trong<br /> nghiên cứu này, nếu bệnh nhân không có rò<br /> trước mổ và sàn niệu đạo không thay đổi thì tỷ<br /> lệ hẹp lỗ tiểu là 3/8 bệnh nhân (chiếm 37,5%),<br /> ngược lại nếu bệnh có rò trước mổ và sàn niệu<br /> đạo đã bị can thiệp vào ở lần mổ trước thì số hẹp<br /> lỗ tiểu là 10/17 bệnh nhân (chiếm 58,8%). Và theo<br /> ông hẹp lỗ tiểu ở những trường hợp mổ lại bằng<br /> kỹ thuật Snodgrass cao hơn so với những trường<br /> hợp mổ ban đầu vì sự tạo sẹo ở mặt bụng lỗ tiểu<br /> thường gặp ở những trường hợp mổ lại, ít khi<br /> <br /> 3<br /> <br /> gặp ở những trường hợp mổ lần đầu. Hai<br /> trường hợp hẹp lỗ tiểu thuộc nhóm mổ lại của<br /> chúng tôi là 2 trường hợp đã được mổ lần trước<br /> cũng bằng kỹ thuật Snodgrass và đều thuộc thể<br /> giữa.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Trong quá khứ, việc chọn lựa kỹ thuật cho<br /> một trường hợp lỗ tiểu thấp tùy thuộc vào vị<br /> trí lỗ tiểu, độ cong của dương vật, hình dáng<br /> sàn niệu đạo phẳng hoặc lõm vào và sau cùng<br /> là thói quen của phẫu thuật viên. Kỹ thuật<br /> Snodgrass mặc dầu mới được sử dụng nhưng<br /> qua nhiều báo cáo cho thấy đây là chọn lựa<br /> gần như ưu tiên ngày nay không chỉ cho<br /> những trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước mà<br /> còn cả cho những trường hợp mổ lại và mổ thì<br /> 2. Hơn nữa, như nhận định của Borer(2), việc<br /> lựa chọn phẫu thuật Snodgrass trong những<br /> trường hợp mổ lại phức tạp giúp tránh phải sử<br /> dụng đến niêm mạc miệng hoặc niêm mạc<br /> bàng quang vốn tiềm tàng nhiều biến chứng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> Baskin L.S., Erol A., Ly Y.W. (1998): Anatomical studies of<br /> hypospadias. J Urol, 160, pp. 1108.<br /> Borer JG et al (2001), "Tubularized incised plate urethroplasty:<br /> Expanded use in primary and repeat surgery for<br /> hypospadias". J Urol, 165, pp. 581 – 585.<br /> Ellsworth PI., Caldamone A. (2007): “ A contemporary<br /> analysis of tow-stage hypospadias repair”, 56th Annual<br /> meeting of The Society of Pediatric Urology., Anaheim,<br /> California, pp 50.<br /> Lê Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Lê Tấn Sơn (2005). Điều trị<br /> cong dương vật nặng với mãnh ghép bì, Y học TPHCM, tập 9.<br /> phụ bản số 1, trang 18 – 21.<br /> Luo CC and Lin JN (1999), "Repair of hypospadias<br /> complications using the tubularized, incised plate<br /> urethroplasty". J Pediatr Surg, 34, pp. 1665 – 1667.<br /> Nguyen MT and Snodgrass WT (2004), "Tubularized incised<br /> plate hypospadias reoperation". J Urol, 171, pp. 2404 – 2406.<br /> Palmer LS et al (2002), "The "long Snodgrass": Applying the<br /> tubularized incised plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in<br /> 1-stage or 2- stage repairs". J Urol, 168, pp. 1748 – 1750.<br /> Snodgrass W and Yucel S (2007), "Tubularized incised plate<br /> for mid shaft and proximal hypospadias repair". J Urol, 177,<br /> pp. 698 – 702.<br /> Snodgrass W(1994), "Tubularized, incised plate urethroplasty<br /> for distal hypospadias ". J Urol, 151, pp.464 – 465.<br /> Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A<br /> and Ehrlich R (1996), "Tubularized incised plate hypospadias<br /> repair: Results of a multicenter experience". J Urol, 156, pp.<br /> 839 – 841.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 4<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A<br /> and Ehrlich R (1998), "Tubularized incised plate hypospadias<br /> repair for proximal hypospadias". J Urol, 159, pp. 2129 – 2131.<br /> Snodgrass WT (1999), "Tubularized incised plate hypospadias<br /> repair: Indications, technique, and complications". Urology,<br /> 54, pp. 6 – 11.<br /> Snodgrass WT (1999): Does tubularized incised plate<br /> urethroplasty repair create neourethral stricture? J Urol, 162,<br /> pp. 1159.<br /> Snodgrass WT, Shukla AR, and Canning DA (2007),<br /> “Hypospadias”, Clinical Pediatric Surgery, Informa UK Ldt,<br /> 1st, pp. 1205 – 1238.<br /> Sozubir S, Snodgrass WT (2003): “ A new algorithm for<br /> primery hypospadias repair based on TIP urethroplasty”. J.<br /> Pediatr Surg, 38: 1157-1161.<br /> Yang S.S.D., Chen S.C., Hsieh C.H., Chen Y.T. (2001):<br /> Reoperative Snodgrass procedure. J Urol, 166, pp. 2342-2345.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />