Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp

§IÒu trÞ Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim th−êng gÆp I. C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp A. §¹i c−¬ng 1. Rèi lo¹n nhÞp tim (RLNT) lμ mét trong nh÷ng vÊn ®Ò th−êng gÆp trong c¸c bÖnh néi khoa nãi chung vμ tim m¹ch nãi riªng. 2. C¸c thuèc ch÷a lo¹n nhÞp tim rÊt phong phó vμ kh¸c biÖt nhau vÒ c¬ chÕ t¸c dông, c¸ch dïng, t¸c dông phô... 3. VÊn ®Ò sö dông c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp còng hÕt søc tinh tÕ vμ kh¸ phøc t¹p, ®ßi hái sù hiÓu biÕt vÒ bÖnh lý còng nh− ®Æc ®iÓm cña c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp. C¸c nghiªn cøu còng nh− thùc tÕ l©m sμng ®· cho thÊy chÝnh c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp còng cã thÓ g©y ra nh÷ng rèi lo¹n nhÞp kh¸c trÇm träng hoÆc c¸c biÕn chøng nguy hiÓm. 4. Tr−íc mét tr−êng hîp cã lo¹n nhÞp tim ®ái hái ng−êi thÇy thuèc ph¶i cã th¸i ®é hîp lý trong viÖc nhËn ®Þnh kiÓu RLNT, lùa chän lo¹i thuèc phï hîp, n¾m v÷ng t¸c dông, ®éc tÝnh, t¸c dông phô, t−¬ng t¸c thuèc... B. Ph©n lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp 1. V× tÝnh chÊt phøc t¹p cña c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp, do ®ã viÖc ph©n lo¹i còng cã nhiÒu c¸ch kh¸c nhau. Tuy nhiªn cho ®Õn nay, hÇu hÕt c¸c b¸c sü thùc hμnh l©m sμng sö dông c¸ch ph©n lo¹i ®¬n gi¶n cña Vaughan William (b¶ng 10-1) vμ ph©n nhãm cña Harrison trong viÖc ph©n chia mét c¸ch chi tiÕt nhãm I cña Vaughan William. 167 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 10-1. Ph©n lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp theo Vaughan William. Nhãm T¸c dông cña thuèc T¸c dông −u tiªn trªn kªnh ®iÖn häc I T¸c dông trùc tiÕp ChÑn kªnh natri nhanh trªn mμng tÕ bμo (pha 0) II ChÑn bªta giao c¶m §ãng kh«ng trùc tiÕp kªnh canxi (pha IV) III KÐo dμi thêi gian t¸i ChÑn kªnh kali ra ngoμi cùc (pha III) IVa ChÑn kªnh canxi ChÑn dßng canxi chËm vμo tÕ bμo (ë nót nhÜ thÊt) (pha II) IVb ChÑn kh«ng trùc tiÕp Më kªnh kali (t¨ng khö cùc) kªnh canxi B¶ng 10-2. Ph©n nhãm cña Harrison cho nhãm I. Ph©n T¸c dông Thay ®æi trªn §T§ nhãm IA Ng¨n chÆn võa ph¶i kªnh KÐo dμi QRS vμ QT. natri nhanh (pha 0) KÐo dμi thêi gian t¸i cùc qua con ®−êng øc chÕ kªnh kali IB ChÑn kªnh natri (nhiÒu h¬n Ýt ¶nh h−ëng ®Õn trªn m« bÖnh). QRS vμ QT. Lμm ng¾n thêi gian t¸i cùc (gi¶m thêi gian tr¬). IC Ng¨n chÆn ®¸ng kÓ kªnh Lμm dμi QRS (QT dμi natri nhanh. ra theo do thay ®æi ¶nh h−ëng rÊt Ýt ®Õn t¸i cùc. QRS). C. Tãm t¾t mét sè lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp th−êng dïng (b¶ng 10-3). 168 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 10-3. Mét sè thuèc chèng lo¹n nhÞp (TCLN) th−êng dïng. Thuèc LiÒu khëi LiÒu duy B¸n ChuyÓn T¸c dông phô T−¬ng t¸c ®Çu tr× huû ho¸ vµ ®µo thuèc th¶i (giê) Nhãm I Nhãm IA ↑ Quinidine 1,2 - 1,6 7-9 Gan: 80% Rèi lo¹n tiªu ho¸ nång ®é (Serecor, Quinidex) g/ngμy, ThËn: 20% (RLTH), viªm Digoxin, t¨ng chia ®Òu gan, c¬ quan m¸u, t¸c dông cña tôt HA, xo¾n Warfarin, t¨ng ®Ønh. nguy c¬ xo¾n ®Ønh nÕu phèi hîp víi TCLN nhãm III. Procainamide TM: 17 mg/kg TM: 2-6 3,5 Gan : 40% RLTH, hÖ TK, hÖ Víi nhãm III (Procan SR, Procanbid) trong 20-30 mg/phót ThËn: 60% m¸u, h¹ HA, lμm t¨ng nguy phót Lupus. c¬ xo¾n ®Ønh. Disopyramide Uèng: 300 mg Uèng: 8 Gan: 50% Kh¸ng Víi nhãm III (Norpace, Rythmodan) 100-200 ThËn: 50% cholinergic, gi¶m lμm t¨ng nguy mg mçi 6 co bãp c¬ tim, h¹ c¬ xo¾n ®Ønh. giê HA, xo¾n ®Ønh. 169 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Nhãm IB ↑ nång ®é bëi Lidocaine TM: 1-1,5 mg TM: 2-4 2 Gan: 90% HÖ TK víi liÒu (Xylocaine) /kg sau ®ã 0,5 mg/kg ThËn: 10% cao; gi¶m dßng chÑn bªta giao mg/kg mçi 10 m¸u tíi gan khi bÞ c¶m, Cimetidine phót ®Õn tæng suy tim nÆng hoÆc liÒu lμ 3mg/kg sèc Mexiletine Uèng: 400 mg Uèng: 10-17 Gan: 90% HÖ TK, hÖ tiªu Gi¶m nång ®é (Mexitil) 100-400 ThËn: 10% ho¸, nhÞp chËm, bëi Rifamycin mg mçi 8 h¹ HA Phenintoin; giê T¨ng nång ®é do Theophyllin Torcainide Uèng: 400- Uèng: 13,5 Gan: 40% HÖ TK, hÖ tiªu (Tonocard) 800 mg 400-800 ThËn: 60% ho¸, hÖ m¸u mg mçi 8 giê Phenintoin TM: 10-15 Uèng: 24 Gan HÖ TK, h¹ HA, T¨ng nång ®é (Dilantin) mg/kg trong 1 400-600 thiÕu m¸u bëi Cimetidine giê mg mçi Amiodarone, ngμy Fluconazole, Gi¶m nång ®é bëi Rifamycin Carbamazepin 170 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Morcizine Uèng: 6-13 Gan: 90% HÖ TK, hÖ tiªu (Ethmozine) 200-300 ThËn: 10% ho¸, cã thÓ g©y mg mçi 8 lo¹n nhÞp giê Nhãm IC Flecanide Uèng: 50- 12-27 Gan: 65% HÖ TK, gi¶m co T¨ng nång ®é (Tambocor) 200 mg ThËn: 35% bãp c¬ tim, g©y bëi: mçi 12 giê lo¹n nhÞp. Chèng Amiodarone chØ ®Þnh khi cã T¨ng bloc nhÜ tæn th−¬ng thùc thÊt nÕu dïng thÓ cÊu tróc tim cïng thuèc chÑn bªta giao c¶m hoÆc chÑn kªnh canxi. Propafenone Uèng: 2-32 Gan: 50% RLTH, gi¶m co T¨ng nång ®é (Rythmol) 150-300 ThËn: 50% bãp c¬ tim, g©y Digoxin; t¨ng mg mçi 8 lo¹n nhÞp, t¨ng ho¹t tÝnh cña giê nguy c¬ tö vong ë thuèc chÑn bªta bÖnh nh©n sèng giao c¶m. sãt sau ®ét tö Nhãm II Metoprolol TM: 5 mg mçi Uèng: 25- 3-4 Gan Gi¶m co bãp c¬ T¨ng ho¹t tÝnh 171 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
(Betaloc, Lopressor) 5 phót 100 mg tim, gi¶m nhÞp bëi thuèc chÑn mçi 8-12 tim, co th¾t phÕ kªnh can xi giê qu¶n, hÖ TK, liÖt d−¬ng Propranolol TM: 5 mg mçi Uèng: 10- 3-4 Gan Gi¶m co bãp c¬ (gièng nh− trªn) (Inderal) 5 phót 120 mg tim, gi¶m nhÞp mçi 8 giê tim, co th¾t phÕ qu¶n, hÖ TK, liÖt d−¬ng Esmolol TM: 0,5 TM: 0,05- 9 phót D¹ng (gièng nh− trªn) (gièng nh− trªn) (Breviloc) mg/kg 3 esterases mg/kg/phó trong m¸u t Nhãm III Amiodarone Uèng: 1,2 -1,6 Uèng: 25-110 Gan Phæi, m¾t, tuyÕn T¨ng ho¹t tÝnh (Cordarone, Pacerone) g/ngμy 200-400 ngμy gi¸p, chøc n¨ng Warfarin; t¨ng TM: 5mg/kg mg/ngμy gan, kÐo dμi QT, nång ®é sau ®ã 10-20 gi¶m co bãp c¬ Flecanide vμ mg/kg/ngμy tim Digoxin; t¨ng nguy c¬ xo¾n ®Ønh nÕu dïng cïng víi thuèc 172 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
nhãm IA Sotalol Uèng: 80- 15-17 Kh«ng Gi¶m nhÞp tim, T¨ng ho¹t tÝnh (Betapace) 120 mg chuyÓn ho¸, bloc nhÜ thÊt, cña thuèc chÑn mçi 12 giê th¶i qua gi¶m co bãp c¬ canxi, t¨ng thËn tim, xo¾n ®Ønh, co nguy c¬ xo¾n th¾t phÕ qu¶n ®Ønh nÕu dïng víi thuèc nhãm IA hoÆc lîi tiÓu Bretylium torsylaye TM: 5-10 TM: 1-2 7-9 Gan: 20% H¹ HA, RLTH Lμm t¨ng nguy mg/kg, nh¾c mg/phót ThËn: 80% c¬ h¹ HA khi l¹i tíi tæng dïng víi lîi tiÓu liÒu lμ hoÆc thuèc gi·n 30mg/kg m¹ch Ibutilide TM: 0,015 - 2-12 Gan: 90% Xo¾n ®Ønh, h¹ Tr¸nh dïng (Corvert) 0,025 mg/kg HA, ®au ®Çu, cïng c¸c thuèc trong 5 phót RLTH lμm kÐo dμi QT Nhãm IVa Diltiazem TM: 0,25 TM: 10-15 3-4 Gan Gi¶m nhÞp tim, mg/kg mg/giê gi¶m co bãp c¬ Uèng: 30- tim, lμm nÆng suy 120 mg tim mçi 8 giê 173 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Verapamil TM: 2,5-10 Uèng: 80- 6-12 Gan (gièng nh− trªn) (gièng nh− trªn) mg 120 mg mçi 8 giê Nhãm IVb Adenosine TM: 6 mg 10 Nãng bõng, khã T¨ng ho¹t tÝnh (Adenocard) tiªm nhanh, gi©y thë, ®au ngùc, v« Dipyridamole; nÕu kh«ng t¸c t©m thu, co th¾t bÞ thay ®æi t¸c dông nh¾c l¹i PQ dông do Cafein, 12 mg tiªm Theophylline nhanh thuèc kh¸c Digoxin TM/Uèng: TM/Uèng: 36-48 ThËn HÖ TK, hÖ tiªu T¨ng nång ®é 0,25-0,5 mg 0,1-0,75 ho¸, bloc nhÜ thÊt, bëi Quinidine, mg mçi 8 lo¹n nhÞp Verapamil, giê trong Amiodarone, ngμy Propafenone. Ghi chó: TM: tiªm TÜnh m¹ch; TK: thÇn kinh; RLTH: rèi lo¹n tiªu ho¸; HA: huyÕt ¸p 174 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
II. Th¨m kh¸m bÖnh nh©n bÞ rèi lo¹n nhÞp tim A. L©m sµng 1. Khai th¸c kü bÖnh sö vμ ®¸nh gi¸ l©m sμng rÊt quan träng, nã gióp cho ®iÒu trÞ tèt c¸c rèi lo¹n nhÞp tim. 2. Hái kü tiÒn sö xuÊt hiÖn lo¹n nhÞp, hoμn c¶nh xuÊt hiÖn, thêi gian, tÇn xuÊt, c¸ch b¾t ®Çu còng nh− kÕt thóc, ®¸p øng víi c¸c ®iÒu trÞ (xoa xoang c¶nh, Ên nh·n cÇu...), c¸c triÖu chøng kh¸c ®i kÌm (®au ngùc, ngÊt, xØu...). 3. Hái vÒ tiÒn sö gia ®×nh xem cã ai m¾c c¸c RLNT nh− bÖnh nh©n kh«ng (mét sè lo¹n nhÞp bÈm sinh cã trong c¸c bÖnh nh− bÖnh c¬ tim ph× ®¹i, héi chøng QT dμi gia ®×nh, héi chøng Wolff - Parkinson - White...). 4. Hái kü tiÒn sö c¸c bÖnh tim cã tõ tr−íc (bÖnh van tim, bÖnh m¹ch vμnh...) hoÆc c¸c bÖnh kh«ng ph¶i tim cã thÓ liªn quan ®Õn lo¹n nhÞp (bÖnh néi tiÕt, bÖnh viªm nhiÔm, nhiÔm trïng...). 5. Th¨m kh¸m thùc thÓ cÇn chó ý ®Õn c¸c dÊu hiÖu sinh tån, nhÞp tim ®Òu hay kh«ng, huyÕt ¸p nh− thÕ nμo, c¸c biÓu hiÖn bÖnh tim m¹ch, c¸c bÖnh kh¸c... 6. CËn l©m sμng cÇn chó ý: ®iÖn gi¶i ®å, c«ng thøc m¸u, mét sè nång ®é c¸c thuèc ®ang dïng mμ nghi cã ¶nh h−ëng ®Õn nhÞp tim. Trong mét sè tr−êng hîp nghi ngê, cã thÓ lμm thªm c¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n bÖnh tuyÕn gi¸p hoÆc c¸c ®éc tè... B. §iÖn t©m ®å (§T§): Lμ mét xÐt nghiÖm rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n rèi lo¹n nhÞp tim. 1. §iÖn t©m ®å 12 chuyÓn ®¹o: Lμ b¾t buéc, nÕu cã §T§ lóc kh«ng cã lo¹n nhÞp sÏ gióp Ých rÊt nhiÒu cho chÈn ®o¸n. 2. Theo dâi trªn monitor liªn tôc gióp theo dâi nh÷ng biÕn ®æi vÒ tÇn sè, h×nh th¸i cña lo¹n nhÞp; c¸c ®¸p øng víi ®iÒu trÞ... 175 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. C¸c tr−êng hîp kh«ng râ vÒ ho¹t ®éng cña nhÜ trªn §T§ th× cã thÓ lμm mét sè chuyÓn ®¹o ®Æc biÖt nh−: a. ChuyÓn ®¹o Lewis: ®iÖn cùc ©m ®Æt ë bê trªn ph¶i c¹nh x−¬ng øc, ®iÖn cùc d−¬ng ®Æt ë bê d−íi tr¸i c¹nh øc. b. ChuyÓn ®¹o thùc qu¶n: ®−a mét ®iÖn cùc ®Æc biÖt vμo trong thùc qu¶n gÇn vÞ trÝ nhÜ tr¸i, cho phÐp nh×n râ sãng ho¹t ®éng cña nhÜ. c. ChuyÓn ®¹o trùc tiÕp buång nhÜ: dïng ®iÖn cùc m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi ®−a vμo buång nhÜ ph¶i. C. Holter §T§: Ph−¬ng ph¸p ghi l¹i §T§ trong suèt 24 giê hoÆc h¬n, cho phÐp ghi l¹i ®−îc nh÷ng ®o¹n rèi lo¹n nhÞp mμ §T§ b×nh th−êng kh«ng b¾t ®−îc (vd. c¸c ngo¹i t©m thu, c¸c c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t...). D. Mét sè ph−¬ng ph¸p kh¸c 1. NghiÖm ph¸p g¾ng søc ®«i khi rÊt cã Ých ®Ó ®¸nh gi¸ nh÷ng lo¹n nhÞp liªn quan ®Õn g¾ng søc, ®Æc biÖt lμ c¸c ngo¹i t©m thu thÊt hoÆc c¸c c¬n nhÞp nhanh thÊt. Nã ph©n biÖt nh÷ng rèi lo¹n nhÞp nμy lμ do tæn th−¬ng thùc thÓ (xuÊt hiÖn hoÆc nÆng lªn khi g¾ng søc) hoÆc c¬ n¨ng (khi g¾ng søc mÊt ®i). 2. Th¨m dß ®iÖn sinh lý tim (cardiac electro- physiology study) lμ ph−¬ng ph¸p ®−îc chØ ®Þnh khi c¸c th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u kh«ng ®ñ ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c rèi lo¹n nhÞp hoÆc ®Ó ®iÒu trÞ mét sè rèi lo¹n nhÞp. Ng−êi ta sö dông mét sè d©y ®iÖn cùc vμ ®−a ®Õn nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau trong buång tim ®Ó ®¸nh gi¸ b¶n ®å ho¹t ®éng ®iÖn häc cña tÇng nhÜ, nót nhÜ thÊt, ®−êng dÉn truyÒn nhÜ thÊt, tÇng thÊt... Ph−¬ng ph¸p nμy còng cho phÐp ®Þnh vÞ ®−îc c¸c vÞ trÝ hoÆc c¸c ®−êng dÉn truyÒn bÊt th−êng, c¸c æ ngo¹i vÞ vμ x¸c ®Þnh c¬ chÕ cña c¸c lo¹i rèi lo¹n nhÞp. 176 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
III. Rung nhÜ Rung nhÜ (RN) lμ mét trong nh÷ng rèi lo¹n nhÞp rÊt th−êng gÆp, chiÕm kho¶ng 0,4 - 1,0% trong céng ®ång vμ gÆp ë kho¶ng 10% sè ng−êi trªn 80 tuæi. A. Nguyªn nh©n 1. T¨ng huyÕt ¸p. 2. BÖnh van tim (HHL). 3. Suy tim. 4. BÖnh ®éng m¹ch vμnh. 5. C¸c nguyªn nh©n kh¸c: nhåi m¸u phæi; bÖnh phæi m¹n tÝnh t¾c nghÏn; c−êng gi¸p; nhiÔm trïng; rèi lo¹n chuyÓn ho¸, bÖnh mμng ngoμi tim, PhÉu thuËt tim m¹ch... 6. Rung nhÜ v« c¨n. B. Sinh lý bÖnh 1. C¸c gi¶ thiÕt vÒ c¬ chÕ g©y rung nhÜ: a. Vßng vμo l¹i t¹i nhÜ, lμ c¬ chÕ mμ ngμy cμng cã nhiÒu b»ng chøng vμ ®−îc chó ý nhÊt. b. Gi¶ thiÕt vÒ rèi lo¹n sù ph¸t nhÞp, sù h×nh thμnh æ ngo¹i vÞ (mét hoÆc nhiÒu) ë nhÜ g©y t¨ng tÝnh tù ®éng hoÆc n¶y cß ho¹t ®éng. ViÖc ®èt æ ngo¹i vÞ nμy b»ng sãng cao tÇn qua catheter ë vïng ®æ vμo cña c¸c tÜnh m¹ch phæi thu ®−îc nh÷ng thμnh c«ng b−íc ®Çu ®· hç trî cho gi¶ thiÕt nμy. 2. Nguy c¬ t¾c m¹ch ë bÖnh nh©n rung nhÜ sÏ t¨ng vät, ®Æc biÖt ë ng−êi cã tuæi, ë bÖnh nh©n cã tiÓu ®−êng, cã bÖnh van tim, t¨ng huyÕt ¸p, suy tim... 3. Rung nhÜ th−êng kÌm theo nhÞp thÊt nhanh lμm cho cung l−îng tim bÞ gi¶m ®i ®¸ng kÓ, nhÊt lμ khi bÖnh nh©n cã c¸c bÖnh thùc tæn ë tim kÌm theo. B¶n th©n rung nhÜ ®· gi¶m kho¶ng 20 % l−îng m¸u xuèng thÊt trong thêi kú t©m tr−¬ng. Do ®ã, khi RN kÌm theo 177 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu