Điều trị phẫu thuật gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt với khung định vị phía trước cải biên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY<br /> BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT VỚI KHUNG<br /> ĐỊNH VỊ PHÍA TRƯỚC CẢI BIÊN<br /> Trương Văn Linh*, Đỗ Phước Hùng**, Phạm Quang Vinh**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày khác nhau. Hiện nay nhiều tác giả trong<br /> nước đang sử dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ cẳng chân (ĐNT CC) với khung ngắm có cây định vị phía<br /> trước, nhưng tùy theo kinh nghiệm, trang thiết bị mà tỉ lệ trật vít chốt xa và kết quả điều trị rất khác nhau.<br /> Khung ngắm với cây định vị cải biên nhằm khắc phục nhược điểm của cây định vị thông thường, giảm tỉ lệ trật<br /> vít chốt xa, hạn chế sử dụng C - Arm giảm thiểu nhiễm tia X cho bệnh nhân và nhân viên y tế.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của cây định vị phía trước cải biên trong xác định lỗ chốt đinh đầu xa trên<br /> thực nghiệm. Đánh giá kết quả lâm sàng của điều trị phẫu thuật gãy thân xương chày bằng ĐNT CC với khung<br /> ngắm cải biên.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 30 mẫu cẳng chân của xác ướp formol tại Bộ môn giải phẫu<br /> Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tiến hành đóng đinh nội tủy xương chày bằng 2 loại khung định vị (thông<br /> thường và cải biên). Ghi nhận tỉ lệ trật vít chốt xa, nhận xét di lệch của đinh nội tủy. Nghiên cứu trên 58 bệnh<br /> nhân gãy kín mới điều trị bảo tồn thất bại và gãy hở độ I, độ II, IIIA thân xương chày đã được điều trị bằng<br /> phương pháp đóng ĐNT CC với khung ngắm cải biên tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận từ 9/2015 đến 9/2017.<br /> Đánh giá kết quả bắt vít chốt xa, sự phục hồi giải phẫu, liền xương, sự phục hồi chức năng và các biến chứng.<br /> Kết quả: Với khung định vị cải biên không có trường hợp nào trật vít đầu xa trên thực nghiệm và lâm sàng.<br /> Bệnh nhân được theo dõi ít nhất 06 tháng sau phẫu thuật và được đánh giá theo thang điểm Ekeland. Kết quả đạt<br /> được trên 58 ca: tốt và rất tốt 53 (91,4%), trung bình 04 (6,9%), kém 01 (1,7%).<br /> Kết luận: Sử dụng khung định vị cải tiến trong đóng đinh nội tủy xương chày giúp bắt vít chốt xa<br /> chính xác.<br /> Từ khóa: khung định vị cải biên, gãy thân xương chày<br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL TREATMENT FOR TIBIAL FRACTURES WITH INTERLOCKING NAILS USING<br /> MODIFICATED ANTERIOR DISTALLY-BASED TARGETING DEVICE<br /> Truong Van Linh, Do Phuoc Hung, Pham Quang Vinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 196-200<br /> Background: Interlocking nail is commonly used in treatment of tibial fracture. Incorrect distal interlocking<br /> screws is still a problem with various ratio. Several distally-based targeting devices are introduced to increase the<br /> accuracy of distal screw position and limit the exposure of radiation.<br /> Objectives: Evaluate the accuracy of distal screw hole in the experiment and clinical application, using the<br /> modificated anterior distally-based targeting device.<br /> Methods and Materials: From 9/2015 to 9/2017, 30 cadaveric legs and 58 patients, including new closed<br /> fractures, and opened fracture (type I, II, and IIIA), were involved in the study. We assessed the accuracy of distal<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận<br /> ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trương Văn Linh ĐT: 0918212022 Email: linh134nt@gmail.com<br /> <br /> <br /> 196 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> screw position, anatomical restoration, bone healing, functional recovery, and complications. The final results<br /> were evaluated by Ekeland Scores.<br /> Results: All screws were in good position both in the experiment and clinical presentation. The patients were<br /> followed up at least 6 months. 53 cases (91.4%) were excellent and good, 4 (6.9%) medium and 1 (1.7%) bad.<br /> Conclusion: Using the modificated anterior distally-based targeting device could improve the accuracy of<br /> the distal screw position and resulted in satisfactory outcome<br /> Keywords: modificated anterior distally-based targeting device, tibial fracture<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ quả liền xương, đánh giá kết quả phục hồi chức<br /> năng và các biến chứng.<br /> Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt với<br /> việc đặt các vít chốt ngang ở 2 đầu gần và xa làm KẾT QUẢ<br /> cho ổ gãy vững chắc nên được chỉ định điều trị Nghiên cứu thực nghiệm<br /> cho các gãy không vững ở thân xương chày. Mặc Vị trí vít chốt đầu xa<br /> dù có nhiều cải tiến về mẫu và vật liệu chế tạo<br /> Đặt 60 vít đầu xa cho 30 mẫu nghiên cứu. Tỉ<br /> đinh nhằm mục đích giúp kỹ thuật đóng đinh dễ<br /> lệ sai lỗ ở khung định vị thẳng là 16,6%, ở khung<br /> dàng hơn và giảm tỉ lệ biến chứng, nhưng việc<br /> định vị chữ L là 0%. Sự khác biệt này có ý nghĩa<br /> đặt vít chốt xa vẫn gặp nhiều khó khăn và cần có<br /> thống kê (p= 0,024< 0,05). Chúng tôi nhận thấy<br /> hỗ trợ của máy C - Arm.<br /> đinh nội tuỷ lệch sang bên và ra trước so với<br /> Chúng tôi đã cải biên cây định vị đầu xa khung định vị khộng quá 8mm. Không có<br /> (hình L) nhằm khắc phục nhược điểm của cây trường hợp nào lệch ra sau.<br /> định vị thông thường, giảm tỉ lệ trật vít chốt xa,<br /> Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng<br /> hạn chế sử dụng C - Arm giảm thiểu nhiễm tia X<br /> Có 58 BN bao gồm 21 trường hợp gãy kín và<br /> cho bệnh nhân và nhân viên y tế.<br /> 37 trường hợp gãy hở trong đó có 11 độ I, 22 độ<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU II và 04 độ III A thân xương chày (theo phân loại<br /> Nghiên cứu thực nghiệm Gustilo). Vít chốt đặt 2 vít mỗi đầu xa và gần. Số<br /> Thực hiện đóng đinh nội tuỷ trên 30 cẳng vít chốt xa đúng đạt tỉ lệ 100%.<br /> chân của xác ướp formol, với 15 mẫu với bộ Kết quả phục hồi giải phẫu sau mổ KHX chày<br /> dụng cụ đóng đinh nội tủy (ĐNT) có cây định vị Bảng 1. Phân bố kết quả nắn chỉnh chung lô nghiên cứu<br /> thông thường, 15 mẫu còn lại với bộ dụng cụ Di lệch ≤ 2,5 độ > 2,5-5 độ > 5-10 độ >10 -15 độ<br /> đóng ĐNT có cây định vị cải biên. Chụp X Gập góc vào trong ngoài 2 4 11 1<br /> quang kiểm tra vị trí đinh và vít chốt xa. Gập góc ra trước sau 6 3 21 1<br /> Xoay trong 0 0 1 1<br /> Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng<br /> Xoay ngoài 2 1 3 1<br /> BN gãy kín mới điều trị bảo tồn thất bại và Tổng cộng 10 08 36 04<br /> gãy hở độ I, độ II, III A thân xương chày đã được<br /> Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẩu xương<br /> điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT cẳng<br /> gãy (theo tiêu chuẩn Ekeland)<br /> chân (CC) với khung ngắm cải biên tại Bệnh viện<br /> Tốt và rất tốt: 53 xương gãy (91,4%),<br /> Ninh Thuận.<br /> Trung bình: 04 xương gãy (6,9%),<br /> Đánh giá kết quả bắt vít chốt xa: Thống kê số<br /> lượng vít chốt xa đúng hay sai lỗ liên quan tới vị Kém: 01 xương gãy (1,7%).<br /> trí, tính chất gãy, loại gãy. Đánh giá kết quả nắn Kết quả phục hồi chức năng.<br /> chỉnh di lệch của xương gãy: Kết quả nắn chỉnh Phục hồi chức năng của khớp gối<br /> ổ gãy được đánh giá theo tiêu chuẩn của Gối gấp trên 120 độ chiếm tỉ lệ 94,8% Gập<br /> Ekeland(9). Ngoài ra chúng tôi còn đánh giá kết gối hạn chế gặp ở nhóm IIIA có 3 BN chiếm<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 197<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5,2%. Có 03 trường hợp hạn chế duỗi gối (5–100).<br /> Phục hồi chức năng khớp cổ chân<br /> Có 4 trường hợp (6,9%) hạn chế duỗi chân,<br /> trong đó 01 BN có gãy mắt cá, 1 BN do sẹo<br /> dính gân cơ chày trước tại chỗ khoan xương để<br /> đặt cây định vị,1 trường hợp (1,7%) hạn chế<br /> gấp cổ chân (có kèm gãy mắt cá).<br /> Kết quả chung về phục hồi chức năng (theo<br /> tiêu chuẩn Eckland)<br /> Tốt và rất tốt: 54 chân gãy (93%), Hình 1. Thiết đồ cắt ngang qua đầu dưới xương chày<br /> Trung bình: 3 chân gãy (5,2%), khi cây định vị chạm đinh và trượt đinh.<br /> Kém: 01 chân gãy (1,7%).<br /> Biến chứng<br /> Có 1 BN có biến chứng chèn ép khoang, đây<br /> là bệnh nhân gãy kín có mảnh rời.<br /> Có 2 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng<br /> vết mổ, đây đều là những bệnh nhân gãy hở,<br /> trong đó có 1 BN gãy hở độ I và 1 BN gãy hở độ<br /> III. Gãy vít chốt: 02 vít/ 02 trường hợp (3,4% của<br /> 58 chi gãy) và có 02/232 vít chốt bị gãy (01vít<br /> chốt xa, 01 vít chốt gần) chiếm 0,9% tổng số vít<br /> Hình 2. Minh họa vai trò cây định vị trong điều<br /> chốt đã đặt. Không liền xương: 01 gãy hở độ II<br /> chỉnh di lệch đinh ra trước<br /> 1/3 D, đường gãy chéo vát chiếm 1,7%.<br /> Tuy nhiên để chỉnh hết di lệch ra trước cây<br /> Đánh giá kết quả điều trị chung theo tiêu<br /> định vị cần phải tiếp xúc với đinh. Vì thế gia<br /> chuẩn Ekeland Kết quả tốt và rất tốt: 53<br /> tăng khả năng tiếp xúc đinh của cây định vị với<br /> (91,4%). Kết quả trung bình: 04 (6,9%). Kết quả<br /> đinh là gia tăng độ chính xác khi bắt vít chốt xa.<br /> kém: 01 (1,7%).<br /> Vì vậy cần cải biên khung ngắm. Thực chất là cải<br /> BÀN LUẬN biên thanh định vị để tăng khả năng tiếp xúc với<br /> Cơ sở để cải biên cây định vị đinh. Cây định vị hình L đáp ứng được điều này.<br /> Xương chày là xương dài nhưng thực sự Ưu điểm của cây định vị hình L là vẫn có thể đặt<br /> không thẳng. Ở trên cong ra ngoài, ở dưới cây định vị tiếp xúc được với đinh khi đầu đinh<br /> cong vào trong nên có hình chữ S. Ở người di lệch sang bên trong hay ngoài, đinh lệch về<br /> Việt Nam bị cong nhiều ra sau ở đầu trên (góc phía nào thì đặt phần ngang của cây định vị<br /> xiên 11 độ, góc mở ra sau 16 độ)(1,3,4,5,6,10), do đó quay về phía đó.<br /> nhiều trường hợp sau khi đóng đinh vào lòng Kết quả khảo sát áp dụng vào thực nghiêm trên xác<br /> tủy, đinh di lệch sang bên, do đó cây định vị Trên 30 mẫu thực nghiệm, khi dùng khung<br /> không tiếp xúc được với đinh, mất tác dụng có cây định vị thẳng chúng tôi ghi nhận có 05<br /> định vị dẫn đến bắt vít chốt xa sai lỗ. trường hợp trật vít đầu xa (10 vít) mà chủ yếu do<br /> Do đinh chủ yếu di lệch ra trước và sang bên di lệch ra trước. Không ghi nhận được trường<br /> (trong hoặc ngoài) nên nếu chỉnh hết di lệch ra hợp nào di lệch ra sau. Di lệch sang bên của đầu<br /> trước thì di lệch sang bên ảnh hưởng không đinh trong thực nghiệm trên xác không quá 8<br /> đáng kể đến định vị bên của vít. mm. Với nhận xét đó chúng tôi vẫn sử dụng<br /> <br /> <br /> 198 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> định vị cải biên tác động lực từ phía trước (để xương thẳng trục có 10,2%, lành xương di lệch<br /> điều chỉnh di lệch ra trước của đầu đinh). Ngành chấp nhận là 84,1%, di lệch nhiều là 5,7%(9).<br /> ngang của cây định vị hình L có chiều dài 8mm Wittle(2) điều trị 50 trường hợp gãy hở thân 2<br /> (đủ để đầu cây định vị tiếp xúc đinh). XCC nhận thấy tỉ lệ lệch trục nhiều là 3%, lệch<br /> trục ít là 62%. Kết quả này tốt hơn chúng tôi.<br /> Keating(8) điều trị 40 trường hợp kết quả lệch<br /> trục nhiều là 2,5%, lệch trục ít là 68%. Kết quả<br /> lệch trục cao hơn chúng tôi.<br /> Karachalos T và Babis G(7) báo cáo kết quả<br /> điều trị 60 BN gãy mới 2XCC bằng ĐNT CC<br /> Orthofix, tỉ lệ liền xương là 100%, tỉ lệ chậm liền<br /> xương là 3 BN (5%) và không có trường hợp bị<br /> khớp giả.<br /> G. Babis(2) điều trị 115 BN gãy mới xương<br /> chày (gồm cả gãy kín và gãy hở độ I, II, IIIA)<br /> bằng đóng ĐNT CC của Orthofix (trong đó có 30<br /> Hình 3. Minh họa ưu điểm cây định vị hình L so với<br /> BN do Karachalos T phẫu thuật), thấy tỉ lệ liền<br /> cây định vị thẳng.<br /> xương là 100%, có 6 BN bị chậm liền xương<br /> Ứng dụng trên lâm sàng<br /> (gồm 2 BN bị gãy nát nặng và 4 BN gãy nhiều<br /> Kết quả đặt vít chốt xa tầng), không có BN không liền xương.<br /> Sử dụng khung ngắm cải biên cho 58 đinh<br /> Kết quả phục hồi chức năng<br /> với 116 vít chốt xa không thấy có vít chốt xa trật<br /> Về phục hồi biên độ vận động khớp gối:<br /> lỗ. Ưu điểm của khung ngắm cải biên khi đầu<br /> Kiểm tra trên 58 BN chúng tôi thấy 55 BN<br /> đinh bị di lệch nhiều sang bên vẫn có thể đặt cây<br /> (94,8%) đạt mức độ vận động khớp gối bình<br /> định vị trúng vào đinh. Kết quả không thấy có<br /> thường gồm: 20 gãy kín, 11 gãy hở độ I, 21 gãy<br /> vít chốt xa trật lỗ. Một số tác giả như Phạm Đăng<br /> hở độ II và 03 gãy hở độ IIIA. Có 03 BN (5,2%)<br /> Ninh (2003–2005, đinh Sannatmetal) trong 57<br /> hạn chế vận động khớp gối ít do bị đau tại<br /> trường hợp có tỉ lệ vít chốt xa trượt lỗ 5,3%,<br /> khớp gối gồm: 01 BN gãy kín 1/3 T và 2 BN<br /> George C. Babis (2), 2007, (đinh Orthofix) là 5,2%<br /> gãy hở IIIA, trong đó có 01 BN do đầu đinh<br /> trong 115 trường hợp. Tác giả Karachalios và<br /> nhô cao chọc vào gân bánh chè gây đau, BN<br /> George C. Babis (đinh Orthofix) là 4,2% trong 60<br /> này sau rút đinh biên độ vận động khớp gối<br /> BN, Văn Quang Sung (2011, đinh XR BEST) là<br /> trở lại bình thường, có 1 BN do có gãy xương ở<br /> 2,5% trong 160 trường hợp.<br /> 1/3 D xương đùi cùng bên gây hạn chế vận<br /> Trong 58 BN/ 58 chi gãy chúng tôi đã theo<br /> động khớp gối. Không có BN bị cứng khớp gối.<br /> dõi và đánh giá kết quả liền xương như sau:<br /> Về phục hồi biên độ vận động khớp cổ chân:<br /> Kết quả chỉnh trục xương chày: Chúng tôi không có BN nào bị cứng khớp cổ<br /> Kết quả theo dõi 58 trường hợp, chúng tôi chân và teo cơ nặng, bàn chân thuổng. Có 2 BN<br /> thấy có 53 trường hợp (91,4%) liền xương thẳng (3,45%) duỗi cổ chân 0 - 10 độ trong đó có 1 BN<br /> trục hay di lệch ít trong giới hạn cho phép, có có gãy xương 2 mắt cá cùng bên, cho tập vật lý<br /> đến 4 trường hợp (6,9%) còn di lệch trung bình, trị liệu và không cần can thiệp thêm và 1 BN bị<br /> có 1 trường hợp (1,7 %) có di lệch nhiều. sẹo dính gân cơ chày trước tại vết sẹo đã khoan<br /> Lương Xuân Bính điều trị cho 88 trường hợp để đặt cây định vị và phải mổ lại gở dính gân,<br /> gãy hở độ I, II và IIIA kết quả cho thấy tỉ lệ lành sau mổ kết quả tốt. Kết quả phục hồi chức năng<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 199<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tốt là do tất cả các BN đều được tập vận động 2. Babis GC, Benetos Ioanis S, Karachalios Theophilos, Soucacos<br /> Panayotis N (2007), Eight years clinical experience with the<br /> chủ động tích cực và sớm. Orthofix tibial nailing system in the treatment of tibial shaft<br /> Theo Weil, Vaisto, Toivanen, Keating(13,11,8) fractures, Injury, 38, pp. 227 -234.<br /> 3. Darder – Prats A, Gomar – Sancho F (1998), Nonreamed<br /> khi thực hiện ĐNT xương chày với đường rạch flexible locked intramedullary nailing in tibial open fractures,<br /> bổ dọc gân bánh chè đã ghi nhận kết quả đau Clin Orthop Relat Res. 350: 97 – 104.<br /> khớp gối với tỉ lệ rất khác nhau, tỉ lệ từ 19 – 70%, 4. Đỗ Xuân Hợp (1973), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên và<br /> chi dưới. tr. 250, tr. 342 - 358. NXB Y học, Hà Nội.<br /> theo Karachalos với 60 BN ĐNT CC của Orthofix 5. Ekeland A, Thorensen BO, Alho A, Strosoe K, Folleras G,<br /> tỉ lệ đau nhẹ trước gối là 10%, tỉ lệ này rất khác Haukebo A (1998), Interlocking intramedullary nailing in the<br /> treatment of tibial fractures: Report 45 cases, Clin Ortho, 231,<br /> với ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. pp. 205 – 215.<br /> Một nghiên cứu của Bonnevialle P. và cộng 6. Gugala Z, Nana A, Lindsey RW (2001), Tibial intramedullary<br /> nail distal interlocking screw placement: comparison of the<br /> sự đã điều trị cho 38 BN gãy hở vùng đầu xa<br /> free-hand versus distally-based targeting device techniques,<br /> xương chày bằng ĐNTCC có 6% hạn chế gấp gối Injury, (32 Suppl 4), pp. 21- 25.<br /> và 9% hạn chế duỗi gối, 12% hạn chế gấp mu 7. Karachalios T, Babis G, Tsarouchas J, Sapkas G,<br /> Pantazopoulos T (2000), The clinical performance of a small<br /> chân và 15% hạn chế gấp lòng bàn chân. Kết quả diameter tibial nailing system with a mechanical distal aiming<br /> có 11 (28,9% ) BN đau vùng trước gối và 5 BN device, Injury, 31: 451- 459.<br /> (13,1% ) đau vùng cổ chân. Kết quả hạn chế chức 8. Keating JF, Orflay R, O'Brien PJ (1997). Knee pain after tibial<br /> nailing, J Orthop Trauma, 11, pp. 10 – 14.<br /> năng cao hơn chúng tôi. 9. Lương Xuân Bính (2009), Điều trị gãy hở thân hai xương cẳng<br /> Nghiên cứu của Keating JF 8 và cộng sự đã<br /> ( ) chân trong cấp cứu bằng đinh chốt SIGN, Luận văn chuyên khoa<br /> cấp II CTCH, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.<br /> điều trị cho 40 BN gãy hở thân xương chày bằng 10. Nguyễn Anh Tuấn (2000), Nhận xét bước đầu trong sử dụng<br /> ĐNTCC có 4% hạn chế gấp gối và 10% hạn chế đinh nội tủy có chốt (mẫu của SIGN) Điều trị gãy xương cẳng<br /> duỗi gối, 7% hạn chế gấp mu chân và 11% hạn chân, Tạp chí y học TP.HCM, Chuyên đề chấn thương chỉnh<br /> hình, tập 4 (4), tr. 208 - 212.<br /> chế gấp lòng bàn chân, 6% BN đau vùng trước 11. Vaisto O, Toivanen J, Kannus P, Jarvinen M (2004), “Anterior<br /> gối và 8% đau vùng cổ chân. Chúng tôi không knee pain and thigh muscle strength after intramedullary<br /> nailing of tibial shaft fractures: a report of 40 consecutive<br /> thấy trường hợp nào hạn chế gấp cổ chân cases”, J Orthop Trauma, (18):18-23.<br /> KẾT LUẬN 12. Wittle AP (1998), Open tibial shaft fracture. Fracture of lower<br /> extremity, Cambell’s operative orthropaedics, 3, pp. 2072-2094.<br /> Đinh nội tuỷ với khung ngắm vít đầu xa cải 13. Weil YA, Gardner M.J, Boraiah S, Helfet DL., Lorich DG<br /> biên đã cải thiện đáng kể tỉ lệ bắt đúng vị trí của (2009), “Anterior knee pain following the lateral parapatellar<br /> approach for tibial nailing”, Arch Orthop Trauma Surg,<br /> vít đầu xa, có thể ứng dụng kỹ thuật này ở các (129):773-7.<br /> tuyến cơ sở nơi không có màn tăng sáng.<br /> Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> 1. Antao NA (2006), Use of Sign nail in distal tibia, Sign 5th<br /> annual conference, Richland, Washington State, USA. Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 200 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />