Điều trị phẫu thuật u nang thượng bì hố sọ sau

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NANG THƯỢNG BÌ HỐ SỌ SAU <br /> Huỳnh Lê Phương*, Trần Thiện Khiêm* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì <br /> (UNTB) hố sọ sau. <br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Mẫu nghiên cứu là tất cả bệnh nhân đã <br /> chẩn đoán UNTB hố sau được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh‐BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến <br /> tháng 06/2012. Các đặc điểm về triệu chứng lâm sàng cũng như trên hình ảnh học CT scan và MRI được khảo <br /> sát. Tình trạng trước mổ được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và Karnofsky. Kết quả phẫu thuật đánh giá <br /> lúc ra viện bằng điểm GOS, lấy hết u và biến chứng sau mổ. <br /> Kết  quả: Nghiên cứu có 28 trường hợp UNTB hố sọ sau được phẫu thuật. Tuổi trung bình của 10 nam <br /> (36%) và 18 nữ (64%) là 40,7 ± 10,2 tuổi. Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (89%), đau dây V (46,5%), dấu <br /> tiểu não (50%). UNTB hố sau thường gặp ở góc cầu tiểu não (78,6 %), còn lại là ở não thất IV và tiểu não đều là <br /> 10,7%. Kết quả lấy toàn bộ u‐hết bao là 32%, có 1 trường hợp tử vong do mổ (3,6%), 2 trường hợp liệt dây IX, <br /> X (7,2%) và 1 liệt mặt ngoại biên (3,6%). Không có biến chứng viêm màng não hay dò dịch não tủy sau mổ. 93 <br /> % có kết quả tốt sau mổ với tỉ lệ hồi phục là 82,1% và di chứng vừa 10,7%. <br /> Kết luận: UNTB hố sọ sau tập trung chủ yếu ở vị trí góc cầu tiểu não. Phẫu thuật là phương pháp điều trị <br /> chọn lựa có độ an toàn và hiệu quả cao. Kế hoạch phẫu thuật là lấy càng nhiều bao u càng tốt nhưng có thể để lại <br /> bao u dính vào cấu trúc quan trọng. <br /> Từ khóa: U nang thượng bì, hố sọ sau, góc cầu tiểu não.  <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> THE SURGICAL TREATMENT OF THE EPIDERMOID CYST IN POSTERIOR FOSSA <br /> Huynh Le Phuong, Tran Thien Khiem <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 150 ‐ 156 <br /> Objective:  To  evaluate  the  clinical  feature,  radiology  and  results  of  surgical  treatment  of  the  epidermoid <br /> cysts in the posterior fossa. <br /> Methods:  Prospective‐  Retrospective  descriptive  study.  From  1/2008  to  6/2012,  all  the  patients  who  had <br /> been diagnosed the epidermois cyst and had underwent operation in Cho Ray hospital including this study. We <br /> described clinical features of the posterior fossa epidermoid cysts, diagnosis were made by MRI of the brain. All <br /> patients  were  assessed  by  the  GCS  and  Karnofsky  scale  in  the  preoperative.  The  post‐operative  results  were <br /> evaluated by GOS, total removed tumor and complication on the discharge time. <br /> Results:  Study  had  28  patients  with  the  posterior  fossa  epidermoid  cysts  who  underwent  surgery  at  the <br /> Neurosurgery department of Cho Ray Hospital from 1/2008 to 06/2012. Mean age of the 10 male (36%) and 18 <br /> female  (64%)  patient  was  40.7  ±  10.2  years  (ranging  22  ‐  57  years).  Clinical  features  consisted  of:  headache <br /> (89%),  trigeminal  neuralgia  (46.5%),  cerebellar  signs  (50%).  The  highest  incidence  of  the  posterior  fossa <br /> epidermoid cysts was cerebellopontine angle (78.6%), remaining position were cerebellum and the four ventricles <br /> (10.7%). One patient died in this study. Complications in surgical group include two of the nerve IX, X palsy <br /> (7.2%) and one case of the facial palsy (3.6%). There were no meningitis, or CFS leakage. 93% patients had post‐<br /> * Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương   ĐT: 0909225188 <br /> <br /> 150<br /> <br />  Email: phuongsds@yahoo.com <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> operative good outcome (good recovery: 82.1% and moderate disability 10.7%). <br /> Conclusions: The highest incidence of the posterior fossa epidermoid cysts was cerebellopontine angle. The <br /> surgical treatment of posterior fossa  epidermoid  cysts  was  safe  and  effective  treatment.  The  surgical  plan  is  to <br /> remove as much as possible but can leave capsule adherent to critical structures. <br /> Key words: Epidermoid cyst, Posterior fossa, Cerebellopontine angle.  <br /> <br /> MỞ ĐẦU <br /> U nang thượng bì (UNTB) là một thương tổn <br /> bẩm sinh lành tính hiếm gặp, chiếm tỉ lệ từ 1‐2% <br /> các  loại  u  trong  sọ(1,  4).  UNTB  có  nguồn  gốc  từ <br /> ngoại  bì  phôi  và  được  hình  thành  do  sự  tách <br /> không  hoàn  toàn  giữa  ngoại  bì  da  và  ngoại  bì <br /> thần  kinh  trong  giai  đoạn  đóng  ống  thần  kinh <br /> xảy ra vào tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 của thai kì. <br /> Vì  có  nguồn  gốc  khiếm  khuyết  bẩm  sinh  trong <br /> phôi  thai,  UNTB  thường  gặp  ở  những  vị  trí  xa <br /> đường giữa trong sọ. Tuy nhiên, cũng có thể gặp <br /> UNTB  ở  nhiều  vị  trí  khác  như:  vùng  trên  yên, <br /> sàn não thất IV, vùng tuyến tùng, thể chai, trong <br /> mô não, trong tủy sống và xương sọ. Trong  đó <br /> vùng  hố  sọ  sau  đặc  biệt  là  góc  cầu  tiểu  não <br /> chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 40%‐50% tổng số ca <br /> UNTB nội sọ và đứng hàng thứ ba trong các loại <br /> u  não  tại  vùng  này  sau  u  sợi  thần  kinh  và  u <br /> màng não.  <br /> UNTB  không  nhạy  cảm  với  tia  xạ,  do  đó <br /> điều trị phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu. Phẫu <br /> thuật, lấy toàn bộ u là lý tưởng nhất và mục tiêu <br /> của  điều  trị  phẫu  thuật  là  giảm  được  tỉ  lệ  tái <br /> phát và biến chứng viêm màng não sau mổ. Từ <br /> hơn nửa thế kỷ nay đã có nhiều báo cáo về phẫu <br /> thuật  UNTB  nội  sọ  cho  kết  quả  khả  quan  như <br /> trong báo cáo của tác giả Yasargil năm 1989 với <br /> tỉ lệ lấy toàn phần u là 95%. Tuy nhiên, đối với <br /> UNTB  vùng  hố  sọ  sau  ngoài  việc  u  liên  quan <br /> mật  thiết  với  các  cấu  trúc  thần  kinh  mạch  máu <br /> quan trọng, vỏ bao của chúng còn dính chặt vào <br /> các cấu trúc này làm cho phẫu thuật lấy toàn bộ <br /> u  vẫn  là  một  thực  tế  khó  khăn.  Cho  đến  nay <br /> trong y văn vẫn còn có những ý kiến trái ngược <br /> nhau về vấn đề nên lấy hết u hay không. Nhiều <br /> tác giả cho rằng lấy hết u để tránh tái phát, trong <br /> khi vài tác giả lại khuyên không nên quá cố gắng <br /> để tránh biến chứng do phẫu thuật, đây là vấn <br /> đề còn bàn cãi. <br /> <br /> Ở nước ta có rất ít các báo cáo về u này và số <br /> lượng cỡ mẫu nhỏ(4). Bệnh viện Chợ Rẫy chúng <br /> tôi ghi nhận hằng năm có từ 12~15 trường hợp <br /> UNTB  được  chẩn  đoán  và  điều  trị  phẫu  thuật. <br /> Trên cơ sở Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ <br /> Rẫy, tỉ lệ bệnh lý này tập trung là cơ sở để chúng <br /> tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu: <br /> Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  ảnh  học <br /> của UNTB hố sọ sau. <br /> Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UNTB <br /> hố sọ sau.  <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> 28  trường  hợp  UNTB  hố  sọ  sau  được  phẫu <br /> thuật từ tháng 01/2008‐ 06/2012. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu  <br /> Phương  pháp:  tiến  cứu  và  hồi  cứu  mô  tả <br /> hàng loạt ca. <br /> <br /> Cách thức tiến hành <br /> Thu  thập  các  dữ  liệu  lâm  sàng  và  cận  lâm <br /> sàng, kết quả phẫu thuật với mẫu bệnh án được <br /> thiết  kế  sẵn  cho  tất  cả  bệnh  nhân  mổ  u  não  có <br /> kết quả giải phẫu bệnh là UNTB hố sọ sau  <br /> Các biến số nghiên cứu bao gồm <br /> Thông tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp. <br /> Lý do nhập viện. <br /> Thời gian bệnh sử, tiền sử. <br /> Triệu chứng lâm sàng gồm cơ năng và thực <br /> thể. <br /> Tri  giác  được  đánh  giá  theo  thang  điểm <br /> Glasgow. <br /> Tình trạng sức khỏe trước mổ đánh giá dựa <br /> theo thang điểm Karnofsky. <br /> Khảo sát hình thái u dựa trên CT scan, MRI: <br /> vị trí, tính chất. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 151<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Kỹ thuật mổ: lấy hết u, có sử dụng vi phẫu. <br /> Biến  chứng  sau  mổ,  tình  trạng  xuất  viện <br /> được đánh giá theo thang điểm GOS. <br /> Các  số  liệu  được  xử  lý  bằng  phần  mềm <br /> thống kê SPSS 16.0. <br /> <br /> KẾT QUẢ  <br /> Trong thời gian 3,5 năm, chúng tôi đã phẫu <br /> thuật 28 trường hợp UNTB não. Tuổi trung bình <br /> của 10 nam (36%) và 18 nữ (64%) là 40,7 ± 10,2 <br /> tuổi (22‐ 57), tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi <br /> từ  40‐  49  tuổi  (32%),  nữ  gần  gấp  đôi  nam. <br /> Những đặc điểm về bệnh lý của UNTB hố sọ sau <br /> được trình bày dưới đây.  <br /> Bảng 1: Thời gian và lý do vào viện  <br /> Đặc Điểm<br /> Bệnh sử kéo dài<br /> < 3 tháng<br /> 3- 6 tháng<br /> > 6 tháng<br /> Lý do nhập viện<br /> Đau đầu<br /> Đau dây V<br /> Ói<br /> Yếu liệt nửa người<br /> Chóng mặt<br /> <br /> Số lượng (%)<br /> 6 (21,5%)<br /> 3 (10,7%)<br /> 19 (67,8%)<br /> 14 (50%)<br /> 9 (32,1%)<br /> 5 (18%)<br /> 3 (10,7%)<br /> 1 (3,6%)<br /> <br /> Các  triệu  chứng  lâm  sàng  của  UNTB  vùng <br /> hố  sau  này  nổi  bật  là  đau  dây  thần  kinh  V <br /> (46,5%),  còn  lại  là  những  triệu  chứng  tương  tự <br /> như những khối u vùng hố sau khác mà chúng <br /> tôi trình bày trong bảng 2 dưới đây:  <br /> Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của UNTB hố sọ sau. <br /> Đặc điểm<br /> Đau đầu<br /> Chóng mặt<br /> Ói<br /> Hội chứng tiểu não<br /> Đau dây V<br /> Ù tai, giảm thính lực<br /> Yếu nửa người<br /> Liệt thần kinh sọ thấp<br /> Bình thường<br /> <br /> Số lượng (%)<br /> 25 (89%)<br /> 19 (68%)<br /> 5 (18%)<br /> 14 (50%)<br /> 13 (46,5%)<br /> 4 (14%)<br /> 3 (10,7%)<br /> 2 (7%)<br /> 3 (10,7%)<br /> <br /> Tri giác của bệnh nhân trước mổ hầu hết đều <br /> tỉnh, tất cả các trường hợp đều có điểm Glasgow <br /> từ  13‐15  điểm.  Tình  trạng  sức  khỏe  của  bệnh <br /> nhân  trước  mổ  được  chúng  tôi  đánh  giá  bằng <br /> <br /> 152<br /> <br /> thang điểm Karnofsky thể hiện trong bảng 3: <br /> Bảng 3: Tình trạng trước mổ <br /> Điểm Karnofsky trước mổ<br />