Điều trị phẫu thuật xuất huyết não sau can thiệp nội mạch túi phình đi kèm dị dạng động tĩnh mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT XUẤT HUYẾT NÃO SAU CAN THIỆP NỘI<br /> MẠCH TÚI PHÌNH ĐI KÈM DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH<br /> Nguyễn Minh Anh*, Võ Tấn Sơn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tác giả trình bày điều trị phẫu thuật thành công một trường hợp bệnh nhân nặng bị xuất huyết não<br /> sau can thiệp nội mạch bơm keo làm tắc dị dạng mạch máu não kết hợp với túi phình động mạch não. Từ<br /> đó nêu ra một vài nhận xét và tổng kết y văn về bệnh lý này.<br /> <br /> SUMMARY<br /> SURGICAL TREATMENT OF CEREBRAL HEMORRHAGE AFTER ENDOVASCULAR<br /> INTERVENTION BY EMBOLISING ANEURYSM ASSOCIATED WITH AVM<br /> Nguyen Minh Anh, Vo Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 2 - 2008: 123 – 125<br /> The authors reported a successfully operated case of severe cerebral hemorrhage after endovascular<br /> intervention by embolising cerebral aneurysm associated with arteriovenous malformation (AVM). Some<br /> comments and review of the literature were presented.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> Dị dạng mạch m{u não đi kèm với túi<br /> phình khoảng 7% c{c trường hợp, trong đó<br /> có 75% c{c trường hợp túi phình nằm trong<br /> động mạch chính nuôi dị dạng<br /> <br /> Phân loại túi phình trong dị dạng<br /> thành các loại sau<br /> Type I: túi phình nằm trên đoạn gốc của<br /> động mạch chính cho nh{nh nuôi dị dạng.<br /> Type IA: túi phình nằm trên đoạn gốc<br /> động mạch đối bên dị dạng.<br /> Type II: túi phình mằm trên đoạn xa của<br /> động mạch nuôi dị dạng hoặc nằm trên bề<br /> mặt dị dạng.<br /> Type III: túi phình nằm trên đọan gốc<br /> hoặc trên đoạn xa của động mạch s}u nuôi<br /> dị dạng.<br /> Type IV: túi phình nằm trên động mạch<br /> không liên quan đến dị dạng.<br /> Vấn đề điều trị nhóm bệnh lý n|y còn<br /> nhiều b|n cãi, nhiều t{c giả chấp nhận nếu<br /> thương tổn n|o có triệu chứng xuất huyết<br /> <br /> trước thì có chỉ định điều trị trước. Có một<br /> số ý kiến cho rằng túi phình l| do hậu quả<br /> của rối loạn huyết động g}y ra do dị dạng<br /> nên sau khi cắt bỏ khối dị dạng thì túi<br /> phình sẽ tự khỏi m| không cần can thiệp<br /> túi phình.<br /> <br /> Ca lâm sàng<br /> Bệnh nh}n nam, 33 tuổi, thuận tay phải.<br /> Tiền sử năm 1998 bệnh nh}n được chẩn<br /> đo{n xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch<br /> m{u não vùng đỉnh tr{i không can thiệp<br /> ngoại khoa, bệnh nh}n được xuất viện trong<br /> tình trạng di chứng th{p nửa người phải v|<br /> thời gian gần ng|y nhập viện bệnh nh}n<br /> đau đầu nhiều được chụp MRI sọ não xác<br /> định lại tổn thương vùng đỉnh trái (hình<br /> 1A). Bệnh nh}n được chụp mạch m{u não<br /> có khối dị dạng kích thước 3,2cm vùng đỉnh<br /> tr{i kèm túi phình trong dị dạng (Type II),<br /> nguồn cấp m{u từ động mạch não giữa,<br /> dẫn lưu tĩnh mạch đổ về xoang tĩnh mạch<br /> dọc trên, xếp loại Spetzler-Martin 2 (hình<br /> 1B).<br /> <br /> *Ph}n Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh Viện Đại Học Y Dược Th|nh Phố Hồ Chí Minh.<br /> **Bộ Môn Ngoại Thần Kinh Đại Học Y Dược Th|nh Phố Hồ Chí Minh<br /> 123<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 2B: CT Scan não sau thủ thuật<br /> Hình 1A: Hình MRI não<br /> <br /> Hình 1B: Hình mạch máu não (DSA)<br /> <br /> Bệnh nh}n được thực hiện bơm keo tắc<br /> một phần dị dạng v| túi phình (hình 2A).<br /> Sau 2 giờ l|m thủ thuật tri gi{c bệnh nh}n<br /> giảm dần Glasgow: 8đ đồng tử tr{i 4mm,<br /> phản xạ {nh s{ng(+), liệt nửa người phải,<br /> CT Scan sọ có khối m{u tụ vùng dị dạng<br /> (hình 2B). Bệnh nh}n được phẫu thuật cấp<br /> cứu lấy m{u tụ v| cắt bỏ khối dị dạng, sau<br /> mổ bệnh nh}n hồi phục dần v| xuất viện<br /> GOS3 sau 20 ng|y điều trị.<br /> Sau 3 th{ng t{i kh{m bệnh nh}n tỉnh t{o<br /> tiếp xúc được, di chứng th{p nửa người tr{i,<br /> tự chăm sóc bản th}n được, tự đi lại chậm,<br /> GOS4. Bệnh nh}n được chụp mạch m{u<br /> não kiểm tra khối dị dạng được loại bỏ ho|n<br /> to|n (hình 3) v| nắp sọ được đặt lại.<br /> <br /> Hình 2A: Hình DSA sau bơm keo<br /> Hình 3: DSA sau mổ<br /> <br /> 124<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Theo y văn, xuất huyết não trong dị<br /> dạng mạch m{u não sau can thiệp nội mạch<br /> gặp trong 7% c{c trường hợp. Phẫu thuật<br /> điều trị dị dạng mạch m{u não đầu tiên<br /> được đề nghị bởi Fedor Krause thắt bỏ động<br /> mạch nuôi năm 1908. Năm 1932<br /> Olivercrona thực hiện cắt bỏ khối dị dạng<br /> mạch m{u não.<br /> <br /> Việc điều trị túi phình kết hợp dị dạng<br /> đôi khi g}y khó khăn trong quyết định can<br /> thiệp tổn thương n|o trước, nếu thương tổn<br /> n|o xuất huyết sẽ tiến h|nh can thiệp trước.<br /> Nếu dị dạng lớn thực hiện can thiệp nôi<br /> mạch trước nếu can thiệp được túi phình thì<br /> thực hiện trong một thì sau đó tiến h|nh<br /> phẫu thuật nếu có thể được hoặc xạ phẫu.<br /> <br /> Năm 1960 Luerrenhop v| Spence b{o<br /> c{o can thiệp nội mạch lần đầu tiên bằng t{c<br /> nh}n nh}n tạo bơm v|o mạch m{u nuôi dị<br /> dạng. Năm 1951 Leksel đưa ra nguyên tắc<br /> về xạ phẫu, năm 1987 Betti {p dụng hệ<br /> thống xạ phẫu bằng gia tốc thẳng điều trị dị<br /> dạng mạch m{u não.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Tuy nhiên cho đến hiện nay phẫu thuật<br /> được xem l| phương ph{p điều trị tối ưu<br /> cho c{c dị dạng mạch m{u não.<br /> Ng|y nay với sự tiến bộ của can thiệp<br /> nội mạch đã đóng góp vai trò quan trong<br /> trong việc điều trị bệnh lý n|y v| khuynh<br /> hướng {p dụng đa mô thức trị liệu đem<br /> lại hiệu quả cao v| an to|n.<br /> Trong trường hợp của chúng tôi dị dạng<br /> phối hợp với túi phình trong dị dạng thuộc<br /> Type II nằm ở vùng chức năng vận động<br /> nên kế hoạch điều trị tiến h|nh can thiệp<br /> nội mạch giảm kích thước khối dị dạng v|<br /> loại bỏ túi phình sau đó tùy v|o kích thước<br /> còn lại m| tiến h|nh phẫu thuật hay xạ trị.<br /> Tuy nhiên trong qu{ trình can thiệp bệnh<br /> nh}n bị xuất huyết nên chỉ định phẫu thuật<br /> l| tuyệt đối.<br /> Trong lúc phẫu thuật chúng tôi thấy<br /> nguồn chảy m{u từ túi phình mặc dù trên<br /> phim chụp mạch m{u kiểm tra không thấy<br /> túi phình điều n|y có thể lý giải việc lấp đầy<br /> túi phình không ho|n to|n m| c{c nguồn<br /> mạch m{u nuôi dị dạng chính đã bị tắc cho<br /> nên lưu lượng m{u dồn qua mạch m{u<br /> nuôi dị dạng chứa túi phình g}y tăng {p lực<br /> trong lòng túi phình v| g}y xuất huyết.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Debuty R., Turjman F., and Isabelle PG. (2006).<br /> Surgical Management of Cerebral Arteriovenous<br /> Malformations In: Schmidek HH., Robert DW.<br /> Operative Neurosurgical Techniques Indications,<br /> Methods and Results, volume 2, 5th edition, pp12361274. Saunders, Elsevier.<br /> Han PP., Ponce FA., and Spetzler RF. (2003).<br /> Intention-to-treat analysis of Spetzler-Martin Grades<br /> IV and V arteriovenous malformations: natural<br /> history and treatment paradigm. J Neurosurg 98,<br /> pp3-7.<br /> Kazuhiro H., Shigeaki K., and Toshiki T. (1997).<br /> Arteriovenous Malformations In: Kobayashi S., Goel<br /> A., Hongo K. Neurosurgery of Complex Tumors<br /> and Vascular Lesions, 1st edition, pp127-144.<br /> Churchill Livingstone, New York.<br /> Morcos JJ. and Heros RC. (1995). Supratentorial<br /> Arteriovenous Malformations In: Carter LP.,<br /> Spertzler RF. Neurovascular Surgery , 1st edition,<br /> pp979-999. Mc Graw-Hill, Inc, New york.<br /> Nobuo H., (2001). Microsurgery for Cerebral<br /> Arteriovenous<br /> Malformations:<br /> A<br /> Dissection<br /> Technique and Its Theoretical Implications.<br /> Neurosurgery, volume 48, pp1278-1281.<br /> Pik JH., Morgan MK. (2000). Microsurgery for Small<br /> Arteriovenous Malformations of the Brain: Results in<br /> 110 Consecutive Patients. Neurosurgery, volume 47,<br /> pp571-577.<br /> <br /> Samson DS., and Batzer HH. (1993). Surface<br /> Lesions: Lobar Arteriovenous Malformations In:<br /> Apuzzo M.L.J. Brain Surgery Complication<br /> Avoidance and Management, volume 1, 1st<br /> edition, pp1142- 1175. Churchill Livingstone,<br /> New York<br /> <br /> 125<br /> <br />