Điều trị phù bạch mạch bằng chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi: Một số kinh nghiệm ban đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ PHÙ BẠCH MẠCH BẰNG CHUYỂN VẠT HẠCH BẸN<br /> CÓ CUỐNG NUÔI: MỘT SỐ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU<br /> Nguyễn Văn Phùng*, Trần Vĩnh Hưng*, Trần Minh Hiếu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Điều trị phù bạch mạch cho đến nay vẫn còn là vấn đề khó khăn và thách thức. Phẫu thuật chuyển<br /> vạt hạch bẹn có cuống mạch nuôi (ghép hạch) là một kỹ thuật đầy hứa hẹn để điều trị phù bạch mạch ở chi.<br /> Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là đưa ra một số kinh nghiệm ban đầu về phẫu thuật chuyển vạt hạch<br /> bẹn có cuống nuôi trong điều trị phù bạch mạch ở chi.<br /> Đối tượng và phương pháp: Gồm 12 bệnh nhân phù bạch mạch chi trên và chi dưới được phẫu thuật ghép<br /> vạt hạch bẹn có cuống mạch nuôi.<br /> Kết quả: Tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, chỉ có 1 trường hợp tụ dịch ở nơi cho vạt. Thời gian phẫu thuật<br /> trung bình là 6,8 giờ. Các bệnh nhân đều cảm thấy cải thiện sau phẫu thuật. Tỉ lệ giảm về chu vi của chi phù sau<br /> mổ 1 tháng giảm 2%, 3 tháng giảm 10%, 6 tháng giảm 20% và 12 tháng giảm 32%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi mở ra một lựa chọn mới cho việc điều trị phù bạch<br /> mạch với kết quả ban đầu đáng khích lệ.<br /> Từ khoá: Phù bạch mạch, ghép hạch.<br /> ABSTRACT<br /> VASCULARIZED GROIN LYMPH NODE FLAP TRANSFERFOR LYMPHEDEMA MANAGEMENT:<br /> SOME INITIAL EXPERIENCE<br /> Nguyen Van Phung, Tran Vinh Hung, Tran Minh Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 556 – 561<br /> <br /> Background - objectives: Today, the treatment of lymphedema has difficulties and challenges. Vascularized<br /> lymph node flap transfer appears to be a potential solution for extremities lymphedema. The purpose of this report<br /> was to provide some initial experience of vascularized lymph node transplantation for the treatment of limb<br /> lymphedema.<br /> Methods: 12 patients with upper and lower extremity lymphedema underwent lymph node graft. Evaluation<br /> included qualitative assessment and quantitative volumetric analysis before surgery and at 1 month, 3 months, 6<br /> months and 12 months after the procedure.<br /> Results: All flaps survived, one case with seroma on donor site. The mean operative time was 6.8 hours.<br /> Symptoms are improved by surgery. The reduction rate of the circumference of the lymphedematous extremity<br /> was 2 % at 1 month, 10 % at 3 months, 20% at 3 months and 32% at 12 months.<br /> Conclusions: Vascularized groin lymph node flap transfer will be a potential method for lymphedema.<br /> Key words: Lymphederma, lymphatico-venous anastomosis, vascularized groin lymph node flap transfer,<br /> lymph node graft.<br /> MỞ ĐẦU thừa từ các mô, hấp thụ axít béo, vận chuyển<br /> chất béo cho hệ tuần hoàn, giúp các tế bào miễn<br /> Hệ thống bạch huyết giúp loại bỏ lượng dịch dịch trưởng thành, và cũng là con đường cho các<br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Văn Phùng ĐT: 0902727138 Email: ngvaph@gmail.com<br /> <br /> 556 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tế bào ung thư di căn. Phù bạch mạch là sự gia hạch). Việc khôi phục sự lưu thông của hệ thống<br /> tăng thể tích của một vùng trên cơ thể do sự lưu bạch huyết bằng phẫu thuật nối bạch mạch –<br /> thông kém của hệ thống bạch huyết. Có rất tiểu tĩnh mạch hoặc bạch mạch – bạch mạch<br /> nhiều nguyên nhân gây phù bạch mạch nhưng trong giai đoạn đầu cho thấy hiệu quả. Tuy<br /> có thể chia thành 2 nhóm nguyên nhân là: do nhiên về sau do áp lực trong mô kẽ tăng cao sẽ là<br /> bẩm sinh (do dị dạng bẩm sinh của hệ thống nguyên nhân làm tổn thương những bạch mạch<br /> bạch mạch) hoặc do mắc phải do tổn thương hệ nhỏ này, với thành rất mỏng, áp lực trong lòng<br /> thống bạch mạch và/hoặc bạch huyết (sau phẫu bạch mạch thấp từ đó các miệng nối này không<br /> thuật ung thư, xạ trị, nhiễm ký sinh trùng…). Tại còn hiệu quả, tình trạng phù bạch mạch không<br /> các nước phát triển, ung thư và các phương pháp cải thiện(3, 5).<br /> điều trị của nó là những nguyên nhân phổ biến Phẫu thuật ghép hạch được thực hiện bằng<br /> nhất của phù bạch mạch. Trong ung thư vú, tỷ lệ cách lấy vạt kèm hạch có cuống mạch cấp máu<br /> phù bạch mạch khoảng từ 10% đến 40% cách cho hạch và ghép vào vùng cơ thể bị phù bạch<br /> đây khoãng hơn 30 năm, trong vòng 10 năm trở mạch, các nhóm hạch có thể được lấy để ghép<br /> lại đây nhờ vào những tiến bộ trong phẫu thuật là ở vùng cổ, vùng nách và vùng bẹn. Đây là<br /> điều trị ung thư vú mà tỉ lệ này giảm xuống còn phẫu thuật điều trị phù bạch mạch được áp<br /> 5% đến 10 %. Tỉ lệ phù bạch mạch tăng ở các dụng khá phổ biến trong thời gian gần đây ở<br /> bệnh nhân có nạo vét hạch kèm xạ trị. Đây là nhiều trung tâm trên thế giới với kết quả rất<br /> hậu quả đáng sợ của điều trị ung thư vú và vùng khả quan(4,5,8). Tuy nhiên ở Việt Nam cho đến<br /> chậu, nó gây khó chịu cho bệnh nhân vì sự biến hiện tại phương pháp điều trị phù bạch mạch<br /> dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng bằng chuyển vạt hạch có cuống nuôi vẫn chưa<br /> quần áo bình thường để che dấu được, làm cho phổ biến. Mục đích của nghiên cứu này nhằm<br /> bệnh nhân thường xuyên có cảm giác về bệnh đưa ra một số nhận xét ban đầu về phương<br /> tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, pháp phẫu thuật chuyển vạt bẹn có cuống<br /> mệt mỏi và suy giảm tâm lý… từ đó làm giảm nuôi trong điều trị phù bạch mạch.<br /> chất lượng sống của bệnh nhân(8).<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Phù bạch mạch có thể điều trị bằng phương<br /> pháp nội khoa và phẫu thuật, tuỳ thuộc vào từng Đối tượng<br /> trường hợp cụ thể, từng giai đoạn khác nhau để Bao gồm 12 trường hợp phù bạch mạch<br /> có thể áp dụng một hoặc nhiều phương pháp vùng tay và chân được điều trị bằng phẫu thuật<br /> phối hợp. Phẫu thuật điều trị phù bạch mạch có ghép hạch tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng<br /> thể chia thành 2 nhóm: Phẫu thuật giảm nhẹ và 7/2014 đến tháng 7/2015.<br /> phẫu thuật sinh lý. Phẫu thuật giảm nhẹ là Phương pháp<br /> phương pháp giúp làm giảm thể tích chi bị phù<br /> Mức độ phù bạch huyết của bệnh nhân đã<br /> bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ, phương pháp này<br /> được phân loại theo tiêu chí Campisi như sau:<br /> ngày nay ít sử dụng vì không giải quyết được<br /> giai đoạn I, không thường xuyên phù nề; giai<br /> tình trạng ứ đọng bạch huyết và có thể để lại sẹo<br /> đoạn II, phù liên tục, giai đoạn III, phù dai dẳng<br /> xấu (cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý bao gồm các<br /> tiến triển với viêm bạch mạch cấp tính; giai đoạn<br /> phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu thông của dòng<br /> IV, phù bạch mạch xơ hoá; và giai đoạn V, phù<br /> bạch huyết bằng cách tạo ra các kênh mới để<br /> chân voi. Đo chu vi của tay tại trước và sau mổ ở<br /> tăng công suất của hệ thống bạch huyết: phẫu<br /> các vị trí: Nếp khuỷu, trên nếp khuỷu 10 cm,<br /> thuật nối bắc cầu bạch mạch - tĩnh mạch, bắc cầu<br /> dưới nếp khuỷu 10 cm. Đo chu vi của chân tại<br /> bạch mạch vùng phù sang vùng bạch mạch bình<br /> các vị trí: Nếp khoeo, trên và dưới nếp khoeo 10<br /> thường, chuyển vạt hạch có cuống nuôi (ghép<br /> cm. Các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 557<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> (MDCT: Multiple detector computed tiếp nhận, chuyển vạt lên vị trí tiếp nhận và nối<br /> tomography) trước mổ để khảo sát hạch vùng động mạch tận – bên và tĩnh mạch tận - tận. Đối<br /> bẹn và các mạch máu liên quan như động tĩnh với trường hợp ghép hạch ở vùng bẹn, rạch da<br /> mạch mũ chậu nông. song song dưới nếp bẹn 1cm, dài khoảng 10 cm,<br /> Phương pháp phẫu thuật bộc lộ bó mạch mũ chậu nông, tĩnh mạch thượng<br /> vị dưới nông để làm cuống mạch tiếp nhận,<br /> Phẫu thuật thực hiện dưới gây gây mê. Bệnh<br /> chuyển vạt đến vị trí tiếp nhận và nối cuống vạt<br /> nhân ở tư thế nằm ngửa.<br /> với bó mạch tiếp nhận tận - tận. Khâu cố định<br /> Lấy vạt hạch: Vạt hạch bạch huyết vùng bẹn vạt sau khi đặt 1 penrose. Khâu đóng nơi cho vạt<br /> có cuống mạch nuôi được thiết kế ở dưới dây sau khi đặt 1 dẫn lưu kín.<br /> chằng bẹn và ở phía trong cơ may. Vạt kèm đảo<br /> da hình trám kích thước 4 x 8 cm được thiết kế Hậu phẫu<br /> với trục dài song song và ở phía dưới dây chằng Sau khi phẫu thuật, băng nhẹ vết mổ và kê<br /> bẹn. Rạch da theo hình thiết kế, phẫu tích bóc vạt cao chi trên một cái gối. Theo dõi tình trạng<br /> từ ngoài vào trong, ngay trên cân cơ may. Bộc lộ chung của bệnh nhân và theo dõi vạt. Sau khi<br /> cuống mạch của vạt là bó mạch mũ chậu nông. xuất viện bệnh nhân được khuyến cáo tiếp tục<br /> Bóc vạt kèm nhóm hạch trên ngoài của vùng điều trị bằng băng ép chi 5 ngày/ tuần trong 2<br /> bẹn. Trong quá trình phẫu tích không nên cố tháng đầu và 3 ngày/ tuần trong tháng thứ 3 sau<br /> gắng bộc lộ để nhận diện các hạch bạch huyết. phẫu thuật.<br /> Chuẩn bị nơi ghép vạt hạch: Vị trí được lựa KẾT QUẢ<br /> chọn để ghép vạt hạch là mặt sau cổ tay hoặc ở Đã có 12 trường hợp phù bạch mạch được<br /> phía dưới – trong của nếp khuỷu đối với chi điều trị bằng phẫu thuật ghép hạch. Các bệnh<br /> trên, vùng bẹn đối với chi dưới. Đối với trường nhân có độ tuổi trung bình (từ 16 đến 62 tuổi).<br /> hợp ghép vạt hạch ở vùng khuỷu, rạch da hình Trong đó có 10 bệnh nhân nữ là phù bạch mạch<br /> chữ S từ trên xuống dưới và hướng ra ngoài của sau điều trị ung thư vú, 2 trường hợp còn lại là<br /> cẳng tay, phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch nền và động bệnh nhân nam với phù bạch mạch bẩm sinh.<br /> mạch trụ hoặc nhánh trước của động mạch quặt Các bệnh nhân phù bạch mạch mạch sau điều trị<br /> ngược trụ để làm cuống mạch tiếp nhận, chuyển ung thư vú đều có xạ trị, hoá trị và nạo hạch<br /> vạt lên vị trí tiếp nhận và nối động mạch tận – nách. Tất cả các bệnh nhân đều có áp dụng<br /> bên và tĩnh mạch tận - tận. Đối với trường hợp phương pháp băng ép, massage dẫn lưu bạch<br /> ghép vạt hạch ở mặt sau cổ tay, rạch da ngang huyết trên 6 tháng nhưng không cải thiện. Ở các<br /> mặt sau cổ tay hình chữ S lệch về phía quay, chú bệnh nhân ung thư vú, thời gian đã đoạn nhũ từ<br /> ý tránh làm tổn thương nhánh nông của thần 3 đến 14 năm, thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi<br /> kinh quay, phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch đầu và bắt đầu phát hiện phù là 2,2 năm (1 - 3 năm), thời<br /> nhánh động mạch quay trong hỏm lào hoặc bộc gian phù là 5,2 năm (1- 11 năm).<br /> lộ trực tiếp động mạch quay để làm cuống mạch<br /> Bảng 1: Các thông số của bệnh nhân.<br /> BN Tuổi Giới Chi phù Bệnh nguyên Nạo hạch Xạ trị Giai đoạn phù Thời gian phù Điều trị bảo tồn<br /> 1 45 Nữ Tay P Ung thư vú + + IV 2 +<br /> 2 50 Nữ Tay P Ung thư vú + + IV 3 +<br /> 3 55 Nữ Tay P Ung thư vú + + IV 5 +<br /> 4 58 Nữ Tay T Ung thư vú + + IV 7 +<br /> 5 31 Nam Tay P Bẩm sinh IV 31 +<br /> 6 52 Nữ Tay T Ung thư vú + + IV 11 +<br /> 7 50 Nữ Tay P Ung thư vú + + III 1 +<br /> 8 45 Nữ Tay T Ung thư vú + + II 2 +<br /> <br /> <br /> 558 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BN Tuổi Giới Chi phù Bệnh nguyên Nạo hạch Xạ trị Giai đoạn phù Thời gian phù Điều trị bảo tồn<br /> 9 46 Nữ Tay P Ung thư vú + + IV 3 +<br /> 10 42 Nữ Tay T Ung thư vú + + III 2 +<br /> 11 50 Nữ Tay P Ung thư vú + + III 4 +<br /> 12 16 Nam 2 tay, chân Bẩm sinh V 16 +<br /> P<br /> Phần lớn các bệnh nhân phù bạch mạch ở 20%. Có 3 bệnh nhân có thời gian theo dõi sau<br /> giai đoạn IV theo tiêu chí Campisi. Tất cả các vạt mổ 3 tháng có tỉ lệ giảm chu vi chi bệnh so với<br /> đều sống hoàn toàn, có một trường hợp có tụ chi lành là 10%. Một trường hợp còn lại có thời<br /> dich tại nơi cho vạt và khỏi sau 3 tuần. Ngoài ra gian theo dõi sau mổ 1 tháng thì tỉ lệ giảm về chu<br /> không ghi nhận biến chứng nào khác ở nơi nhận vi của chi bệnh so với chi lành giảm chưa đáng<br /> cũng như nơi cho vạt. Thời gian mổ trung bình kể chỉ 2%. Tất cả các bệnh nhân đều nhận thấy<br /> 6,8 giờ (5 - 7,5 giờ). Thời gian nằm viện sau mổ bắt đầu có sự cải thiện sau mổ khoảng 1 tháng<br /> từ 5 – 7 ngày. Có 2 bệnh nhân có thời gian theo với các biểu hiện như: Chi bệnh nhẹ hơn, vùng<br /> dõi sau mổ 12 tháng có tỉ lệ giảm về chu vi của phù mềm mại hơn, ít đau hơn. Tỉ lệ giảm về chu<br /> chi bệnh so với chi lành giảm 32%. Có 6 bệnh vi chi bệnh so với chi lành được xác định như<br /> nhân có thời gian theo dõi sau mổ 6 tháng có tỉ lệ sau:<br /> giảm về chu vi chi bệnh so với chi lành giảm<br /> = .<br /> <br /> BÀN LUẬN mô mỡ phì đại tuy nhiên cũng có thể làm tổn<br /> thương hệ thống bạch mạch. Một số tác giả<br /> Phù bạch mạch cho đến nay vẫn còn là<br /> như Baumeister, Siuda… cũng giới thiệu các<br /> một vấn đề khó khăn và thách thức trong việc<br /> báo cáo về phương pháp nối bắc cầu bạch<br /> lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả. Điều mạch - bạch mạch từ vùng bệnh đến vùng<br /> trị lý tưởng cho phù bạch mạch ở chi là phải lành bằng đoạn ghép bạch mạch lấy từ chi<br /> kiểm soát được tình trạng viêm nhiễm, giảm<br /> dưới. Tuy nhiên phương pháp này sẽ để lại<br /> sưng phù chi từ đó khôi phục chức năng, cải một vết sẹo dài và đôi khi có thể gây ra tình<br /> thiện về mặt thẩm mỹ và nâng cao được chất trạng phù bạch mạch tại nơi cho mảnh ghép.<br /> lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Trong thời kỳ Để cải thiện một phần nhược điểm này tác giả<br /> đầu, cách đây gần 100 năm, phương pháp Campisi đưa ra ý tưởng dùng đoạn ghép tĩnh<br /> phẫu thuật được các tác giả đề xuất để điều trị mạch thay cho đoạn ghép bạch mạch(1,4). Laine<br /> phù bạch mạch đó là phẫu thuật cắt bỏ hay và Howard là những người đầu tiên mô tả<br /> phẫu thuật giảm nhẹ (Charles năm 1912,<br /> phương pháp nối bắc cầu bạch mạch - tĩnh<br /> Sistrunk năm 1927. Phương pháp này chỉ giải<br /> mạch (lymphovenous) ở chuột vào năm 1963<br /> quyết triệu chứng tạm thời và để lại sẹo. Sau với kỹ thuật vi phẫu, sau đó Yamada áp dụng<br /> đó một thời gian, Thomson sử dụng phươg kỹ thuật này trên chó, rồi trên người(2,10).<br /> pháp chuyển vị bạch huyết bằng vạt da có<br /> O’Brien mô tả lần đầu tiên phẫu thuật nối<br /> cuống (vạt da đã được bóc lớp thượng bì) đặt bạch mạch – tiểu tĩnh mạch vào năm 1977 và<br /> vào vùng khuyết tổn sau khi cắt bỏ da và mô từ đó mở ra tiềm năng của việc ứng dụng vi<br /> mềm. Tuy vậy chưa có bằng chứng cho thấy<br /> phẫu trong điều trị phù bạch mạch. Kết quả<br /> phương pháp tạo ra đường dẫn lưu bạch lâu dài của phẫu thuật nối bạch mạch – tiểu<br /> huyết thành công. Phương pháp hút mỡ cũng tĩnh mạch là 42 – 83% ở các bệnh nhân chọn<br /> đã được áp dụng trong điều trị phù bạch với<br /> lọc. Tuy nhiên hiệu quả hiệu quả của phẫu<br /> báo cáo đầu tiên năm 1989 của O’brien(8). Tuy thuật này tỉ lệ thuận với số lượng bạch mạch<br /> nhiên cũng phương pháp này giúp giảm bớt<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 559<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> được xác định và số lượng miệng nối. Mạch xung quanh sẽ sẽ dồn về qua “hiệu ứng lưu<br /> bạch huyết ngoại biên phù hợp để thực hiện vực”. Ngoài ra, các hạch bạch huyết cấy ghép sẽ<br /> các miệng nối rất khó để xác định ở trong mô tạo ra yếu tố tăng trưởng nội mạch c (vascular<br /> xơ, với tình trạng phù của chi. Các mạch bạch endothelial growth factor c: VEGF-c) thúc đẩy sự<br /> huyết nhỏ, thành rất mỏng là thách thức thực tăng sinh của mạch bạch huyết(4,5,10). Theo Cheng<br /> sự khi tiến hành các miệng nối. Hơn nữa M. H qua nghiên cứu trên chuột, thì cơ chế tác<br /> không thể theo dõi các miệng nối theo phương dụng của ghép vạt hạch có cuống cũng như sự<br /> thức truyền thống như đối với các vạt tự do(5,7). dẫn lưu bạch mạch tĩnh mạch tự nhiên, nghĩa là<br /> Tác giả Puckett đã đưa ra một báo cáo đáng bạch huyết từ mô kẽ tập trung về hạch sau đó<br /> lưu ý là 100% các miệng nối thông sau 1 tuần vào hệ thống tĩnh mạch.<br /> đầu tiên nhưng sau đó 3 tuần thì các miệng Becker C qua theo dõi ghép vạt hạch sau 5<br /> nối đều tắc(7). năm, nhận thấy 98% trường hợp cho kết quả tốt<br /> Các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã trên lâm sàng cũng như trên chụp bạch mạch,<br /> chứng minh rằng sựu lưu thông của mạch bạch 2% tình trạng phù không thay đổi và cũng<br /> huyết có thể được phục hồi một cách tự nhiên không nặng hơn. Chụp xạ hình bạch huyết sau 1<br /> bởi sự thông nối bạch mạch – bạch mạch hoặc năm cho thấy các hạch bạch huyết cấy ghép hoạt<br /> bạch mạch – tĩnh mạch. Từ các nghiên cứu đó, động và những mạch bạch huyết mới. Assouad J<br /> một sự lựa chọn khác đầy tiềm năng cho điều trị và CS tái tạo vú vạt DIEP kết hợp ghép hạch bẹn<br /> phù bạch mạch được mở ra, đó là phẫu thuật cho kết quả rất khả quan(9).<br /> chuyển hạch kèm tổ chức xung quanh hạch có Đối với trường hợp phù bạch mạch bẩm<br /> cuống mạch nuôi để tái lập lại lưu thông bạch sinh, thông thường có sự thiểu sản của hệ thống<br /> mạch(1,6,10). Năm 1990, Chen và cộng sự đã báo mạch bạch huyết vì vậy phẫu thuật nối bạch<br /> cáo việc tái lập lưu thông bạch mạch mới khi mạch – tiểu tĩnh mạch không phù hợp. Với<br /> thực hiện chuyển hạch có cuống nuôi ở trên chó, những trường hợp này, theo Becker nên cần tiến<br /> với kết quả giảm kích thước chi đáng kể(3). Thời hành ghép hạch sớm để tránh quá trình viêm<br /> gian gần đây nhiều tác giả đã báo cáo về việc áp nhiễm lặp đi lặp lại và tình trạng xơ hoá của tổ<br /> dụng phương pháp ghép mô kèm hạch bạch chức dưới da.<br /> huyết có cuống mạch nuôi lấy từ vùng khác trên<br /> Vạt da bẹn bao gồm các hạch bẹn nông là nơi<br /> cơ thể để điều trị phù bạch mạch trên lâm sàng<br /> thường được lựa chọn vì đó là vùng giải phẫu<br /> với kết quả rất khả quan, 95 % tình trạng phù cải<br /> quen thuộc và có thể giấu sẹo. Các hạch vùng<br /> thiện và 40 % thể tích chi trở về bình thường. Về<br /> bẹn bao gồm các hạch bẹn nông và sâu. Đối với<br /> lý thuyết, sau ghi ghép hach bạch huyết, tình<br /> hạch bẹn nông thì chia thành 4 nhóm với mốc là<br /> trạng phù bạch mạch cải thiện do 2 quá trình là<br /> trục có gốc là vị trí đổ vào của tĩnh mạch mũ<br /> bơm bên trong và cơ chế hút, và sự tăng sinh<br /> chậu nông: trên ngoài, dưới ngoài, trên trong và<br /> bạch huyết mới sẽ tạo đường dẫn bạch mạch<br /> dưới trong. Nhóm trên ngoài có từ 2 – 4 hạch,<br /> mới từ hạch bạch huyết đến mô xung quanh.<br /> nằm dọc theo tĩnh mạch mũ chậu nông, dẫn lưu<br /> Hạch bạch huyết là miệng nối bạch mạch tĩnh<br /> bạch huyết chủ yếu từ thành bụng. Dẫn lưu bạch<br /> mạch sinh lý. Hạch bạch huyết cấy ghép sẽ hoạt<br /> huyết của chi dưới không bị ảnh hương khi lấy<br /> động với cơ chế bơm bên trong và hút: Cơ chế<br /> đi nhóm hạch trên ngoài này. Vì vậy đây cũng là<br /> bơm thúc đẩy bởi áp lực mạnh đẩy vào vạt từ<br /> một trong nhưng lý do để lựa chọn vạt da bẹn<br /> động mạch nơi cho và tiếp tục được hút bằng<br /> kèm nhóm hạch này để điều trị phù bạch mạch ở<br /> tĩnh mạch nơi cho thông qua miệng nối bạch<br /> các vị trí khác(4,5). Trong trường hợp không thể<br /> mạch – tĩnh mạch sinh lý bên trong vạt. Khi áp<br /> lấy hạch bẹn thì lựa chọn tiếp theo có thể là hạch<br /> lực mô kẽ dưới da giảm, dịch bạch huyết ở mô<br /> <br /> <br /> 560 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vùng nách, vùng cổ hoặc nhóm hạch dọc theo theo dõi còn ngắn. Vì vậy cần tiến hành tiếp tục<br /> động mạch ngực ngoài. nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và<br /> Vị trí để tiếp nhận vạt da kèm hạch có cuống thời gian theo dõi dài hơn để từ đó có thể đánh<br /> mạch nuôi đối với chi trên có thể ở nách, khuỷu giá một cách khách quan hiệu quả của phẫu<br /> và vùng cổ tay. Trong đó vị trí ở cổ tay theo một thuật này trong điều trị phù bạch mạch.<br /> số tác giả đem lại kết quả tốt hơn về mặt chức KẾT LUẬN<br /> năng, 2 vị trí còn lại thì cho kết quả tốt về mặt<br /> Phẫu thuật chuyển vạt hạch bẹn có cuống<br /> thẩm mỹ(4,5). Đối với chi dưới, vị trí tiếp nhận vạt<br /> nuôi mở ra một lựa chọn mới cho việc điều trị<br /> hạch có thể là ở vùng bẹn, vùng khoeo hoặc<br /> phù bạch mạch với kết quả ban đầu đáng<br /> vùng cổ chân. Trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> khích lệ.<br /> có 10 trường hợp ghép hạch ở cổ tay, 1 trường<br /> hợp còn lại có kèm theo tình trạng tổn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> đám rối thần kinh cánh tay trái do xạ trị nên 1. Baumeister R. G. H (1997). An investigation of lymphatic<br /> functionfollowing free-tissue transfer (Discussion). Plast<br /> chúng tôi ghép hạch ở vùng dưới nếp khuỷu để Reconstr Surg, 99: pp.742–743.<br /> vùng cổ tay phục vụ cho việc chuyển gân để 2. Chang D. W (2010). Lymphaticovenular bypass surgery<br /> điều trị tình trạng liệt bàn tay trái, 1 trường hợp for lymphedema management in breast cancer patients: a<br /> prospective study. Plast Reconstr Surg, 126(3): pp. 752-758.<br /> ghép hạch vùng bẹn. 3. Chen H. C, O’Brien B. M, Rogers I. W, Pribaz J. J, Eaton C. J<br /> (1990). Lymph node transfer for the treatment of obstructive<br /> Phần lớn các báo cáo trong y văn đề cập đến<br /> lymphoedema in the canine model. Br J Plast Surg, 43: pp.578–<br /> ghép hạch trong điều trị phù bạch mạch ở chi 586.<br /> trên, một số ít trường hợp là chi dưới(8,9,10). Trong 4. Cheng M. H, Henry S. L, Tan B. K,Lin M. C,Huang J. J (2013).<br /> Vascularized groin lymph node flap transfer for<br /> nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là chi trên postmastectomy upper limb lymphedema: flap anatomy,<br /> (11/12 trường hợp). Chỉ có một trường hợp recipient sites, and outcomes. Plast Reconstr Surg, 131(6):pp.<br /> chúng tôi ghép hạch để điều trị phù ở chi dưới 1286 - 98.<br /> 5. Lin C. H,Ali R,Chen S. C,Wallace C,Chang Y. C,Chen H. C,<br /> và trường hợp này vị trí trên cơ thể do bẩm sinh. (2009). Vascularized groin lymph node transfer using the wrist<br /> Lin C. H và cộng sự có 13 bệnh nhân và đều as a recipient site for management of postmastectomy upper<br /> extremity lymphedema. Plast Reconstr Surg, 123(4): pp.1265-75.<br /> ghép hạch ở cổ tay, trong có một trường hợp tắc 6. Penha T. R, Ijsbrandy C, Hendrix N. A, Heuts E. M, Voogd A. C,<br /> tĩnh mạch phải phẫu thuật lại nhưng vạt đều von Meyenfeldt M. F, van der Hulst R. R (2013). Microsurgical<br /> Techniques for the Treatment of Breast Cancer—related<br /> sống 100%, có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ,<br /> Lymphedema: a Systematic Review. J Reconstr Microsurg, 29(2):<br /> ngoài ra không còn ghi nhận biến chứng nào pp.99-106.<br /> khác, thời gian theo dõi trung bình 56,31 tháng 7. Puckett C. L (1983). Microlymphatic surgery for lymphedema.<br /> ClinPlast Surg, 10: pp.133 -138.<br /> với tỉ lệ giảm trung bình chu vi tay bệnh là 8. O'Brien B. M, Mellow C. G, Khazanchi R. K, Dvir E, Kumar<br /> 50,55%(5). Tất cả 12 trường hợp của chúng tôi vạt V, Pederson W. C (1990). Long-term results after<br /> đều sống hoàn toàn, chỉ có 1 trường hợp tụ dịch microlymphaticovenous anastomoses for the treatment of<br /> obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg, 85(4): pp.562-572.<br /> tại nơi cho vạt sau mổ, ngoài ra không ghi nhận 9. Rausky J, Robert N, Binder J. P, Revol M (2012). À la recherche<br /> biến chứng nào khác. Tất cả các bệnh nhân đều d’un traitement idéal du lymphoedème. Compte-rendu de la 2e<br /> Conférence européenne de supermicrochirurgie (Barcelone -<br /> nhận thấy có sự thay đổi tích cực như: Cánh tay<br /> Mars 2012). Annales de chirurgie plastique esthétique, 57,pp.594<br /> nhẹ hơn, vùng phù mềm mại hơn, ít đau hơn. – 599.<br /> Kết quả ban đầu ghi nhận tình trạng phù cải 10. Smith A. R, Van Alphen W. A, van der Pompe W. B (1987).<br /> Lymphaticdrainage in patients after replantation of extremities.<br /> thiện, tỉ lệ giảm trung bình chu vi chi bệnh so với Plast Reconstr Surg, 79:pp.163–170.<br /> chi lành đạt được 32% sau 12 tháng, các bệnh<br /> nhân đều hài lòng với phẫu thuật. Mặc dù đã đạt Ngày nhận bài báo: 29/11/2015<br /> được một số kết quả bước đầu, nhưng số lượng Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/12/2015<br /> nghiên cứu của chúng tôi còn có hạn và thời gian Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 561<br />