Phẫu thuật nối bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch trong điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú: Một số nhận xét ban đầu

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỐI BẠCH MẠCH ‐ TIỂU TĨNH MẠCH  <br /> TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ BẠCH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ: <br /> MỘT SỐ NHẬN XÉT BAN ĐẦU <br /> Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở  đầu:  Việc điều trị phù bạch mạch vẫn còn là vấn đề khó khăn và thách thức. Phẫu thuật nối bắc cầu <br /> bạch mạch ‐ tĩnh mạch đã được sử dụng rộng rãi như là điều trị ngoại khoa cho phù bạch mạch thứ phát, bằng <br /> cách giải quyết sự ứ đọng của bạch huyết qua miệng nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch.  <br /> Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là đưa ra một số nhận xét ban đầu về phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch <br /> ‐ tiểu tĩnh mạch trong điều trị phù bạch mạch của chi trên ở bệnh nhân ung thư vú. <br /> Đối tượng và phương pháp: Gồm 3 bệnh nhân phù bạch mạch chi trên sau điều trị ung thư vú được phẫu <br /> thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch bằng kỹ thuật “siêu vi phẫu”. <br /> Kết quả: Số miệng nối trung bình là 3,3 (2‐5 miệng nối), kích thước của bạch mạch từ 0,3 ‐ 0,8 mm. Thời <br /> gian phẫu thuật trung bình là 4,5 giờ (3,5 ‐ 5 giờ). Tất cả bệnh nhân xuất viện dưới 12 giờ sau phẫu thuật. Cả 3 <br /> bệnh nhân đều cảm thấy cải thiện ngay sau phẫu thuật. Sự khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng giảm <br /> 20% và 3 tháng giảm 25%. Không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù <br /> gia tăng. <br /> Kết  luận:  Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả mực độ <br /> trầm trọng của phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú. Tuy nhiên cần được đánh giá với số lượng bệnh nhân <br /> nhiều hơn và theo dõi lâu dài hơn. <br /> Từ khoá: phù bạch mạch, nối bạch mạch ‐ tĩnh mạch <br /> <br /> ABSTRACT <br /> LYMPHATICOVENULAR BYPASS FOR LYMPHEDEMA MANAGEMENT <br />  IN BREAST CANCER PATIENTS: SOME PRELIMINARY REMARKS <br /> Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Cai Huu Ngoc Thao Trang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 292 ‐ 296 <br /> Background ‐ objectives: The treatment of lymphedema is difficult and challenging problem. Lymphatico‐<br /> venous anastomosis (LVA) is widely used as surgical treatment for secondary lymphedema, with resolution of <br /> lymph  retention  by  formation  of  a  venous‐lymphatic  bypass.The  purpose  ofthis  report  was  to  provide  some <br /> preliminary remarks of lymphaticovenular bypass for the treatment of upper limb lymphedema in breast cancer <br /> patients. <br /> Methods:  Three  patients  with  upper  extremity  lymphedema  secondary  to  treatment  of  breast  cancer <br /> underwent  lymphaticovenular  bypass  using  a  “supermicrosurgical”  approach.  Evaluation  included  qualitative <br /> assessment and quantitative volumetric analysis before surgery and at 1 month, 3 months after the procedure. <br /> Results: The mean number of bypasses performed per patient was 3.3 (range, two to five) and the size of <br /> bypasses ranged from 0.3 to 0.8 mm. The mean operative time was 4.5 hours (range, 3.5 to 5 hours). Hospital <br /> stay was less than 12 hours for all patients. All patients reported symptomimprovement following surgery. The <br /> * Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM  <br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng<br /> <br /> 292<br /> <br /> ĐT: 0902727138<br /> <br /> Email: ngvaph@gmail.com <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mean volume differential reduction was 20 percent at 1 month, 25 percent at 3 months. No patients experienced <br /> postoperative complications or lymphedema exacerbation. <br /> Conclusions: Lymphaticovenular bypass may effectively reduce the severity of lymphedema in breast cancer <br /> patients. More patients need to be evaluated and long‐term analysis is needed. <br /> Key words: lymphederma, lymphatico‐venous anastomosis <br /> giảm  nhẹ  là  phương  pháp  giúp  làm  giảm  thể <br /> MỞ ĐẦU <br /> tích  chi  bị  phù  bằng  cách  cắt  bỏ  hoặc  hút  mỡ, <br /> Hệ thống bạch huyết giúp loại bỏ lượng dịch <br /> phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì không <br /> thừa  từ  các  mô,  hấp  thụ  axít  béo,  vận  chuyển <br /> giải quyết được tình trạng ứ động bạch huyết và <br /> chất béo cho hệ tuần hoàn, giúp các tế bào miễn <br /> có thể để lại sẹo xấu (cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý <br /> dịch trưởng thành, và cũng là con đường cho các <br /> bao  gồm  các  phẫu  thuật  nhằm lập  lại  sự  lưu <br /> tế bào ung thư di căn. Phù bạch mạch xảy ra khi <br /> thông của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các <br /> có  sự  quá  tải về chức  năng  của  hệ  thống  bạch <br /> kênh mới để  tăng  công  suất  của  hệ  thống  bạch <br /> huyết, khi đó thể tích dịch bạch huyết vượt quá <br /> huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh <br /> khả  năng vận  chuyển  của  hệ  thống  bạch  mạch. <br /> mạch, bắc cầu bạch mạch vùng phù sang vùng <br /> Sự tích tụ các chất đại phân tử trong mô kẻ làm <br /> bạch mạch bình thường, ghép bạch mạch. Phẫu <br /> tăng  áplực  thẩm  thấu  trong  tổ  chức  gây  phù. <br /> thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch là <br /> Sưng nề dai dẳng và protein tích tụ dẫn đến xơ <br /> phẫu thuật sử dụng kỹ thuật “siêu vi phẫu” để <br /> hóa  và tạo  ra  một  môi  trường  tốt  cho  các  đợt <br /> tạo những miệng nối giữa đầu xa của hệ thống <br /> viêm tế bào và mạch bạch huyết lặp đi lặp lại. Vì <br /> bạch mạch với các tĩnh mạch nhỏ liền kề.  <br /> các bạch mạch bị giãn nên các valve bị mất chức <br /> Mục đích của nghiên cứu này nhằm đưa ra <br /> năng làm tăng ứ đọng dịch. <br /> một số nhận xét ban đầu về phương pháp phẫu <br /> Phù  bạch  mạch  là  bệnh  lý  phổ  biến,  ảnh <br /> thuật  nối  bắc  cầu  bạch  mạch  ‐  tiểu  tĩnh  mạch <br /> hưởng  lên  đến  250  triệu  trường  hợp  trên  toàn <br /> trong điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung <br /> thế  giới,  với  giun  chỉ  là  nhất  nguyên  nhân <br /> thư vú. <br /> thường gặp. Tại các nước phát triển, ung thư và <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> các  phương  pháp  điều  trị  của  nó  là  những <br /> nguyên nhân phổ biến nhất của phù bạch mạch. <br /> Đối tượng <br /> Trong ung thư vú, tỷ lệ phù bạch mạch khoảng <br /> Bao gồm 3 trường hợp phù bạch mạch vùng <br /> từ 10% ở những bệnh nhân có nạo hạch và đến <br /> tay ở bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng <br /> 40%  ở  những  bệnh  nhân  có  xạ  trị.  Đây  là  hậu <br /> phẫu  thuật  nối  bắc  cầu  bạch  mạch  ‐  tiểu  tĩnh <br /> quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, là vấn đề <br /> mạch  tại  Bệnh  viện  Đại  học  Y  Dược  và  Bệnh <br /> phổ  biến  và  gây  khó  chịu  cho  bệnh  nhân  vì  sự <br /> viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức từ tháng 4/2013 <br /> biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể <br /> đến tháng 9/2013. <br /> dùng  quần  áo  bình  thường  để  che  dấu  được. <br /> Phương pháp <br /> Hình ảnh biến dạng chi đôi khi gây đau khổ cho <br /> Phù  bạch  huyết  của  bệnh  nhân  đã  được <br /> bệnh  nhân  hơn  là  việc  bị  cắt  mất  vú,  làm  cho <br /> phân  loại  theo  tiêu  chí  Campisi  như  sau:  giai <br /> bệnh  nhân  thường  xuyên  có  cảm  giác  về  bệnh <br /> đoạn  I,  không  thường  xuyên  phù  nề;  giai  đoạn <br /> tình  của  họ,  mất  tự  tin  về  cơ  thể,  giảm  thể  lực, <br /> II, phù liên tục, giai đoạn III, phù dai dẳng tiến <br /> mệt mỏi và  suy  giảm  tâm  lý…  từ  đó  làm  giảm <br /> triển với viêm bạch mạch cấp tính; giai đoạn IV, <br /> chất lượng sống của bệnh nhân.  <br /> phù bạch mạch xơ hoá; và giai đoạn V, phù chân <br /> Các  phương  pháp  phẫu  thuật  điều  trị  phù <br /> voi. Đo chu vi của chi tại các điểm giữa của cẳng <br /> bạch mạch có thể chia thành 2 nhóm: Phẫu thuật <br /> tay và cánh tay trước mổ và sau mổ, tại các thời <br /> giảm  nhẹ  và  phẫu  thuật  sinh  lý.  Phẫu  thuật <br /> điểm tái khám. <br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ <br /> <br /> 293<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Phương  pháp  phẫu  thuật:  Phẫu  thuật  thực <br /> hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. <br /> Trước  khi  thực  hiện  mỗi  vết  mổ,  gây  tê  cục  bộ <br /> với epinephrine tại vị trí vết mổ để cầm máu tối <br /> ưu.  Bắc  cầu  bạch  mạch  ‐  tiểu  tĩnh  mạch  được <br /> thực  hiện  thông  qua  2  ‐  3  vết  mổ  dài  2  ‐  3  cm <br /> ởtrên cổ tay 2 cm, giữa cẳng tay, trên dưới nếp <br /> khuỷu  2cm  ở  mặt  trước  bên  trụ  hoặc  quay,  và <br /> mặt trước giữa cánh tay bên bị phù bạch mạch. <br /> Sau khi rạch da, tiến hành phẫu tích bộc lộ mạch <br /> bạch  huyết  ở  mô  dưới  da,  tìm  kiếm  các  tĩnh <br /> mạch nhỏ liền kề. Đầu xa của mạch bạch huyết <br /> nối tận ‐ bên hoặc tận ‐ tận với tĩnh mạch bằng <br /> chỉ  prolene  10.0.  Việc  khâu  nối  được  thực  hiện <br /> dưới  kính  hiển  vi  có  độ  phóng  đại  21  ‐  24  lần. <br /> Sau khi phẫu thuật, cánh tay bị phù bạch mạch <br /> được băng ép và kê cao trên một cái gối. Tất cả <br /> các bệnh nhân đã được xuất viện trong vòng 24 <br /> giờ.  Bệnh  nhân  được  khuyến  khích  để  tiếp  tục <br /> điều trị bằng băng ép như  trước và mặc tay  áo <br /> nén cánh tay bắt đầu 4 tuần sau khi phẫu thuật. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Đã có 3 trường hợp phù bạch mạch ở bệnh <br /> nhân ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật <br /> nối  bắc  cầu  bạch  mạch  ‐  tiểu  tĩnh  mạch.  Các <br /> bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 59,5 tuổi (từ <br /> 52 đến 65 tuổi). Thời gian đã đoạn nhũ từ 7 đến <br /> 14  năm,  thời  gian  từ  khi  đoạn  nhũ  đến  khi  bắt <br /> đầu  phát  hiện  phù  là  2,3  năm  (2  ‐  3  năm),  thời <br /> gian phù là 7 năm (4 ‐ 12 năm). Cả 3 bệnh nhân <br /> đều đã được nạo hạch và xạ trị sau phẫu thuật <br /> đoạn nhũ. Các bệnh nhân phù bạch mạch ở giai <br /> đoạn II theo tiêu chí Campisi. Số miệng nối bạch <br /> mạch  ‐  tiểu  tĩnh  mạch  trung  bình  là  3,3/  bênh <br /> nhân (từ 2 ‐ 5 miệng nối). Đường kính của bạch <br /> mạch sử dụng để thực hiện miệng nối từ 0,3‐ 0,8 <br /> mm.  Thời  gian  mổ  trung  bình  4,5  giờ  (3,5  ‐  5 <br /> giờ).  Thời  gian  nằm  viện  sau  mổ  từ  5  ‐  12  giờ. <br /> Không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng <br /> sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù gia tăng. Tất <br /> cả các bệnh nhân đều nhận thấy có sự cải thiện <br /> sớm sau mổ với các biểu hiện như: Cánh tay nhẹ <br /> hơn,  vùng  phù  mềm  mại  hơn,  ít  đau  hơn.  Sự <br /> khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng <br /> <br /> 294<br /> <br /> giảm 20% và 3 tháng giảm 25%. Sự khác biệt về <br /> chu  vi  của  tay  được  xác  định  như  sau:  (chu  vi <br /> tay bệnh ‐ chu vi tay lành sau phẫu thuật / chu vi <br /> tay bệnh ‐ chu vi tay lành trước phẫu thuật).  <br /> <br />  <br /> Hình 1: Phẫu tích bộc lộ bạch mạch <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Việc  điều  trị  phù  bạch  mạch  cho  đến  nay <br /> vẫn còn là một vấn đề khó khăn và thách thức. <br /> Vào năm 1912, Charles lần đầu tiên thông báo <br /> một trường hợp phù bạch mạch được điều trị <br /> bằng phẫu thuật giảm nhẹ: cắt da và mô mềm <br /> cho đến lớp cân sâu và ghép da che phủ. Năm <br /> 1927, Sistrunk là người đầu tiên mô tả phương <br /> pháp điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung <br /> thư vú bằng cách cắt bỏ da thừa, mô mềm bao <br /> gồm cả lớp cân sâu dọc theo trục dọc của chi. <br /> Vài  thập  niên  sau,  Thomson  sử  dụng  phươg <br /> pháp  chuyển  vị  bạch  huyết  bằng  vạt  da  có <br /> cuống (vạt da đã được bóc lớp thượng bì) đặt <br /> vào  vùng  huyết  tổn  sau  khi  cắt  bỏ  da  và  mô <br /> mềm.  Tuy  vậy  chưa  có  bằng  chứng  cho  thấy <br /> phương  pháp  tạo  ra  đường  dẫn  lưu  bạch <br /> huyết thành công. Phương pháp hút mỡ cũng <br /> đã  được  áp  dụng  trong  điều  trị  phù  bạch  với <br /> báo  cáo  đầu  tiên  năm  1989  của  O’brien, <br /> phương  pháp  này  giúp  giảm  bớt  mô  mỡ  phì <br /> đại  tuy  nhiên  cũng  có  thể  làm  tổn  thương  hệ <br /> thống  bạch  mạch.  Một  số  tác  giả  như <br /> Baumeister,  Siuda…  cũng  giới  thiệu  các  báo <br /> cáo  về  phương  pháp  nối  bác  cầu  bạch  mạch  ‐ <br /> bạch mạch từ  vùng bệnh đến vùng lành  bằng <br /> đoạn  ghép  bạch  mạch  lấy  từ  chi  dưới.  Tuy <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> nhiên  phương  pháp  này  sẽ  để  lại  một  vết  sẹo <br /> dài  và  đôi  khi  có  thể  gây  ra  tình  trạng  phù <br /> bạch mạch tại nơi cho mảnh ghép. Để cải thiện <br /> một phần nhược điểm này tác giả Campisi đưa <br /> ra  ý  tưởng  dùng  đoạn  ghép  tĩnh  mạch  thay <br /> cho đoạn ghép bạch mạch(1,4). <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sẽ tạo đường dẫn bạch mạch mới từ  hạch bạch <br /> huyết  đến  mô  xung  quanh.  Tuy  vây,  chưa  có <br /> bằng chứng cho thấy các bạch mạch mới đường <br /> hình  thành  từ  các  hạch  bạch  huyết  được  ghép. <br /> Ngoài  ra  việc  lấy  hạch  bạch  huyết  có  thể  gây <br /> phù bạch mạch tại vùng cho hạch(1,3,5,6). <br /> Laine  và  Howard  là  những  người  đầu  tiên <br /> mô  tả  phương  pháp  nối  bắc  cầu  bạch  mạch  ‐ <br /> tĩnh  mạch  (lymphovenous)  ở  chuột  vào  năm <br /> 1963  với  kỹ  thuật  vi  phẫu.  Hơn  một  thập  niên <br /> sau  đó,  Yamada  đã  áp  dụng  kỹ  thuật  nối  bạch <br /> mạch ‐ tĩnh mạch tương tự trên chó, rồi sau đó <br /> áp dụng vào điều trị phù bạch mạch trên người. <br /> Từ đó kỹ thuật này đã được nhiều tác giả khác <br /> hoàn thiện hơn. Tuy vậy, việc xác định các mạch <br /> bạch  huyết  thường  khó,  áp  lực  của  tĩnh  mạch <br /> thường vượt qua áp lực của bạch mạch gây nên <br /> dòng chảy ngược và huyết khối ở miệng nối, do <br /> đó thường dẫn đến kết quả tạm thời(1,4,6).. <br /> <br />   <br /> <br />  <br /> <br />   <br />  <br /> Hình 2: Hình ảnh trước mổ và sau mổ 3 tháng BN <br /> Trần Thị Ngọc S, 65 tuổi <br /> Một  số  tác  giả  giác  cũng  đã  đưa  phương <br /> pháp ghép mô kèm hạch bạch huyết hoặc hạch <br /> bạch huyết đơn thuần lấy từ vùng khác trên cơ <br /> thể. Về lý thuyết, sau ghi ghép hach bạch huyết <br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ <br /> <br /> Phẫu  thuật  nối  bắc  cầu  bạch  mạch  ‐  tĩnh <br /> mạch nhỏ (lymphaticovenular) là một dạng của <br /> nối  bạch  ‐  mạch  tĩnh  mạch  (lymphovenous). <br /> nhưng  sử  dụng  kỹ  thuật  “siêu  vi  phẫu”  để  nối <br /> các  bạch  mạch  dưới  da  ngoại  biên  với  các  tĩnh <br /> mạch liền kề có kích thước nhỏ hơn 0,8mm. Lý <br /> do cho việc áp dụng kỹ thuật này dựa trên cơ sở <br /> là  các  bạch  huyết  dưới  da  ngoại  biên  ít  bị  ảnh <br /> hưởng  bởi  phù  bạch  mạch,  bên  cạnh  đó  áp  lực <br /> của các tĩnh mạch nhỏ dưới da thấp hơn áp lực <br /> của  những  tĩnh  mạch  lớn  ở  sâu  hơn,  là  những <br /> tĩnh mạch được sử dụng trong nối bạch mạch ‐ <br /> tĩnh  mạch  thông  thường  (lymphovenous).  Vì <br /> vậy sau khi nối ít bị chảy ngược nên sẽ giúp tình <br /> trạng phù bạch mạch được cải thiện lâu dài hơn. <br /> Koshima và cộng sự nhận thấy rằng sự phá huỷ <br /> nội mô và tế bào cơ trơn của bạch mạch từ gần <br /> đến  xa  khi  sinh  thiết  bạch  mạch  là  chìa  khoá <br /> quan trọng cho sự tiến triển của phù bạch mạch. <br /> Điều này phù hợp với ghi nhận trên lâm sàng là <br /> dễ xác định bạch mạch dưới da ở phần xa (phần <br /> ngọn) của tay và xác định khó khăn hơn ở phần <br /> gần (phần gốc) của tay. Ỏ nhiều bệnh nhân, phù <br /> bạch mạch là nặng nề ở phần gốc chi hơn so với <br /> phần ngọn, tuy nhiên các miệng nối cạch mạch ‐ <br /> <br /> 295<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> tiểu tĩnh mạch được thực hiện tại phần ngọn vì <br /> ở phần gốc các mạch bạch huyết dưới da thường <br /> bị  hư  hỏng  hoặc  bị  phá  huỷ  và  khó  có  thể  tìm <br /> thấy(1,4).Đó  cũng  là  lý  do  trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng  tôi,  mặc  dù  phù  chủ  yếu  ở  cách  tay <br /> nhưng các miệng nối thực hiện chủ yếu ở cẳng <br /> tay. <br /> Một trong những thách thức ảnh hưởng đến <br /> kết quả của việc nối bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch <br /> là cần phải xác định được các mạch bạch huyết <br /> còn chức năng. Bởi vì trong một số trường hợp <br /> phù bạch mạch, các mạch bạch huyết không còn <br /> chức năng nên việc nối thông bạch mạch ‐ tĩnh <br /> mạch  sẽ  trở  nên  vô  nghĩa.  Việc  xác  định  các <br /> mạch bạch huyết có thể thực hiện bằng kỹ thuật <br /> chụp  bạch  mạch  huỳnh  quang  với  indocyanine <br /> green.  Phương  pháp  này  giúp  cho  phẫu  thuật <br /> viên  xác  định  vị  trí  các  mạch  bạch  huyết  còn <br /> chức  năng,  giúp  giảm  thời  gian  phẫu  thuật  và <br /> tăng  khả  năng  thành  công  của  phẫu  thuật. <br /> Ngoài ra việc xác định các mạch bạch huyết còn <br /> chức  năng  có  thể  thực  hiện  khi  tiêm  xanh <br /> methylene  dưới  da  hoặc  quan  sát  dòng  bạch <br /> huyết  chảy  ra  trước  khi  thực  hiện  miệng  nối. <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  ghi  nhận  có <br /> bạch huyết chảy ra ở miệng cắt bạch mạch(1,5). <br /> Qua 3 trường hợp phù bạch mạch được điều <br /> trị bằng phẫu thuật bắc cầu nối bạch mạch ‐ tiểu <br /> tĩnh mạch, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp <br /> nào có  biến chứng hoặc phù gia tăng sau phẫu <br /> thuật.  Các  dấu  vết  để  lại  chỉ  là  những  vết  sẹo <br /> nhỏ ở vị trí phẫu thuật tương đối thẩm mỹ. Kết <br /> quả ban đầu ghi nhận tình trạng phù cải thiện, <br /> các  bệnh  nhân  đều  hài  lòng  với  phẫu  thuật. <br /> Chúng tôi nhận thấy đây là phẫu thuật xâm lấn <br /> tối  thiểu,  có  thể  thực  hiện  dưới  gây  tê  tại  chỗ <br /> hoặc  gây  tê  vùng,  bệnh  nhân  xuất  viện  trong <br /> vòng 12 giờ sau phẫu thuật và không ghi nhận <br /> biến chứng trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, <br /> <br /> phẫu  thuật  nối  bắc  cầu  bạch  mạch  ‐  tiểu  tĩnh <br /> mạch  là  một  kỹ  thuật  khó,  là  kỹ  thuật  siêu  vi <br /> phẫu,  đòi  hỏi  phẫu  thuật  viên  phải  thao  tác <br /> chính  xác  với  các  mạchcó  đường  kính  rất  nhỏ. <br /> Hơn nữa, số lượng nghiên cứu của chúng tôi còn <br /> có  hạn  và  thời  gian  theo  dõi  còn  ngắn.  Vì  vậy <br /> cần tiến hành tiếp tục  nghiên  cứu  với  số  lượng <br /> bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn <br /> để  từ  đó  có  thể  đánh  giá  một  cách  khách  quan <br /> hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị phù <br /> bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Phẫu  thuật  nối  bắc  cầu  bạch  mạch  ‐  tiểu <br /> tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả <br /> mực độ trầm trọngcủa phù bạch mạch ở bệnh <br /> nhân  ung  thư  vú.  Tuy  nhiên  cần  được  đánh <br /> giá với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và theo <br /> dõi lâu dài hơn. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Chang  DW  (2010).  Lymphaticovenular bypass surgery <br /> for lymphedema management  in  breast  cancer  patients:  a <br /> prospective study. Plast Reconstr Surg, 126(3):752‐758. <br /> Chang DW (2010). Breast Reconstruction and Lymphedema. <br /> Plast Reconstr Surg, 125: 19 ‐ 23. <br /> Lee BB, Bergan J, Rockson SG (2011). Lymphadema. Springer‐<br /> Verlag London Limited. <br /> OʹBrien  BM, Mellow  CG, Khazanchi  RK, Dvir  E, Kumar <br /> V, Pederson  WC  (1990).  Long‐term  results  after <br /> microlymphaticovenous  anastomoses  for  the  treatment  of <br /> obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg, 85(4):562‐572. <br /> Tobia D, Semple J, Baker  A  (2009).Experimental  Assessment <br /> of  Autologous  LymphNode  Transplantation  as  Treatment <br /> ofPostsurgical  Lymphedema.  Plast  Reconstr  Surg,  124:  777  ‐ <br /> 786. <br /> YamamotoT, YoshimatsuH, Yamamoto  N,  Koshima  I  (2013). <br /> Side‐to‐End  Lymphaticovenular  Anastomosis  through <br /> Temporary Lymphatic Expansion. PLoS One, 8(3): e59523. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 <br /> Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 <br /> <br />  <br /> <br /> 296<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br />