Điều trị rò bàng quang - âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ RÒ BÀNG QUANG ‐ ÂM ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT  <br /> NỘI SOI QUA Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIÊN CHỢ RẪY. <br /> Trần Trọng Trí*, Trần Ngọc Sinh*, Dương Quang Vũ*, Châu Quí Thuận*, Hoàng Khắc Chuẩn*,  <br /> Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Nguyễn Đức Huy*, Thái Kinh Luân** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu và mục tiêu: Rò bàng quang – âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh <br /> ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chúng tôi đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của <br /> phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng. <br /> Đối  tượng  ‐  phương  pháp  nghiên  cứu: Chúng tôi tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu <br /> thuật nôi soi qua ổ bụng cho 39 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 12/2011. Tuổi <br /> trung bình là 45± 11 tuổi, thời gian mang bệnh trung bình là 31 ± 74 tháng, kích thước lỗ rò trung bình là 1,5 ± <br /> 0,6 cm. <br /> Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 204 ± 105 phút, 4 trường hợp phải truyền máu lúc mổ, lượng <br /> máu mất trung bình là 182 ± 142 ml, thời gian hậu phẫu trung bình là 11 ±4 ngày. Tỷ lệ thành công là 87,2%. <br /> Kết  luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu <br /> quả,an toàn.Phương pháp này mang những ưu điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị dạng bệnh lý này.Phẫu <br /> thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về tâm lý và sớm chữa lành bệnh. <br /> Từ khóa: rò bàng quang âm đạo, điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng <br /> <br /> ABSTRACT <br /> LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL TRANSVESICAL VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR AT <br /> CHO RAY HOSPITAL <br /> Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh, Duong Quang Vu, Chau Qui Thuan, Hoang Khac Chuan,  <br /> Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Duc Huy, Thai Kinh Luan  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 365 ‐ 371 <br /> Background and purpose: A vesicovaginal fistula is a common complication of obstetric and gynecologic <br /> surgery.  It  impact  on  the  physical  and  psychological  quality  of  life.  We  studied  the  efficiency  and  safety  of <br /> laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair. <br /> Patients  and  methods: We performed 39 cases of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal <br /> fistula repair at Cho Ray hospital between October 2005 and December 2011. The mean age is 45 ± 11, the time <br /> of surgery is 31 ± 74 months, and the mean size of vesicovaginal fistula is 1.5 ± 0.6 cm. <br /> Results: The mean operative time is 204 ± 105 minutes, 4 cases had to have a blood transfusion, the mean <br /> blood loss is 182 ± 142 ml, there is no postoperative complication, and the mean postoperative hospital stay is 11 <br /> ±4 days. The successful rate is 87.2%. <br /> Conclusions:  Laparoscopic  transabdominal  transvesical  vesicovaginal  fistula  repair  is  minimum  invasive <br /> surgery,  safe  and  efficient.  Laparoscopic  transabdominal  transvesical  vesicovaginal  fistula  repair  has  the <br /> laparoscopic  advantages.  Repair  of  vesicovaginal  fistulae  should  be  as  expeditious  as  possible  to  minimize  the <br /> * Khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: BS CK2 Trần Trọng Trí   <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br />  <br /> ** Bộ môn Tiết Niệu, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. <br /> ĐT: 0918086162 <br />  <br /> Email: trantrongtricr70@gmail.com <br /> <br /> 365<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> patientʹs suffering. <br /> Key words: vesicovaginal fistula, laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair <br /> <br /> MỞ ĐẦU <br /> Rò bàng quang‐âm đạo (rò BQ‐ÂĐ) thường <br /> do  tai  biến  phẫu  thuật  (sau  đây  được  gọi  là  rò <br /> BQ‐ÂĐ do phẫu thuật), ngoài ra còn có nguyên <br /> nhân  khác  như  do  sanh  khó,  vết  thương  do  tai <br /> nạn, các bất thường bẩm sinh, vật lạ, bệnh lý ác <br /> tính, xạ trị(4,12)… . Trong đó nguyên nhân thường <br /> gặp nhất là do tai biến trong can thiệp sản phụ <br /> khoa(2).  Đây  là  một  trong  những  biến  chứng <br /> đáng lo ngại nhất của phẫu thuật sản phụ khoa. <br /> Rò BQ‐ÂĐ gây ra những ảnh hưởng lớn về <br /> tinh thần và sức khoẻ của người bệnh nói chung, <br /> gây  ra  những  ảnh  hưởng  tâm  lý  khó  chịu  làm <br /> giảm chất lượng cuộc sống(1,12). Bệnh nhân (BN) <br /> thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước <br /> tiểu  rỉ  liên  tục  ra  quần  và  mùi  hôi  khó  chịu. <br /> Chính  vì  mặc  cảm  này  mà  nhiều  BN  đến  với <br /> thầy thuốc hàng chục năm sau khi khởi bệnh. <br /> Bệnh  thường  phải  can  thiệp  phẫu  thuật  vì <br /> điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành <br /> công  như  mong  đợi.  Nhưng  thành  công  phẫu <br /> thuật không phải lúc nào cũng mỹ mãn. Ngoài <br /> ra,  theo  cổ  điển,  phẫu  thuật  viên  không  can <br /> thiệp khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến <br /> nhiều  tháng  khi  vết  thương  đã  “ổn  định”  mới <br /> tiến  hành  mổ  khâu  rò  (38).  Việc  điều  trị  phẫu <br /> thuật rò BQ‐ÂĐ là một trong những thách thức <br /> qua  nhiều  thập  niên.  Có  nhiều  phương  pháp <br /> được đặt ra gồm mổ mở kinh điển, phẫu thuật <br /> nội soi và ngày nay là phẫu thuật nội soi dưới sự <br /> hỗ trợ của robot(7,8). Có nhiều cách tiếp cận: qua <br /> ngã bụng, ngã âm đạo, xuyên bàng quang, hoặc <br /> kết hợp, chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào <br /> tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của từng <br /> phẫu thuật viên. <br /> Trong điều kiện nước ta hiện nay, số trường <br /> hợp tai biến này dường như có giảm đáng kể do <br /> những  tiến  bộ  đạt  được  trong  chuyên  ngành. <br /> Nhưng  cũng  do  phát  triển  chuyên  ngành  về <br /> phẫu  thuật  nội  soi  mà  có  thêm  dạng  lâm  sàng <br /> mới là rò BQ‐ÂĐ do phẫu thuật nội soi. <br /> <br /> 366<br /> <br /> Giá trị của phẫu thuật khâu rò rất to lớn vì <br /> kết  quả  thành  công  không  những  giúp  BN <br /> chữa lành bệnh mà còn xua đi mặc cảm tâm lý <br /> nặng nề. <br /> Cũng  trong  điều  kiện  phát  triển  của  phẫu <br /> thuật nội soi, với ưu thế ít xâm hại, không phải <br /> mở  lại  vết  mổ  cũ,  và  cũng  nhờ  ưu  điểm  này <br /> chúng tôi không phải phá vết mổ chưa ổn định <br /> mà  vẫn  có  thể  can  thiệp  khâu  lỗ  rò  bằng  phẫu <br /> thuật nội soi. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Từ  tháng  10  năm  2005  đến  tháng  12  năm <br /> 2011, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành <br /> phẫu  thuật  nội  soi  ổ  bụng  vá  rò  BQ‐ÂĐ  ở  các <br /> trường  hợp  rò  thể  cao,  rò  không  phức  tạp. <br /> Chúng tôi có 39 BN với các đặc điểm trước mổ <br /> được liệt kê chi tiết ở Bảng 1. <br /> Bảng 1. Đặc điểm BN trước mổ. <br /> Tuổi trung bình<br /> 45 ± 11<br /> Thời gian mang bệnh trung bình<br /> 31 ± 74 tháng<br /> Mùi khai<br /> 39<br /> Ra nước tiểu âm đạo<br /> 39<br /> Triệu chứng nhiễm trùng<br /> 9<br /> Thăm âm đạo phát hiện bất thường<br /> 31/36<br /> Soi bàng quang phát hiện lỗ rò<br /> 39/39<br /> Test xanh methylen dương tính<br /> 36/36<br /> Soi âm đạo phát hiện lỗ rò<br /> 9<br /> Siêu âm phát hiện lỗ rò<br /> 1/39<br /> Giãn niệu quản và đài bể thận trên siêu âm<br /> 1/39<br /> Dãn niệu quản trên UIV<br /> 2/39<br /> Thuốc cản quang vào âm đạo trên hình ảnh<br /> 1/1<br /> chụp bàng quang có cản quang<br /> Soi bàng quang phát hiện lỗ rò<br /> 39/39<br /> Kích thước lỗ rò trung bình<br /> 1,5 ± 0,6 cm<br /> <br /> Tất  cả  các  BN  nghiên  cứu  đều  được  khai <br /> thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ <br /> trước  mổ.  Chúng  tôi  thực  hiện  các  test  xanh <br /> methylene  và  soi  bàng  quang  để  xác  định  rò, <br /> chẩn  đoán  phân  biệt,  đánh  giá  vi  trí  và  kích <br /> thước lỗ rò. BN được giải thích rõ về bệnh lý và <br /> phương  pháp  phẫu  thuật  kể  cả  khả  năng  thất <br /> bại sau mổ. Tất cả các trường hợp đều được gây <br /> mê nội khí quản, được theo rõi với máy gây mê <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có  monitor  theo  dõi.  BN  nằm  tư  thế  sản  phụ <br /> khoa hoặc nằm đầu thấp 30o. Máy gây mê ở phía <br /> đầu  BN.  Phẫu  thuật  viên  đứng  bên  trái  BN, <br /> người  phụ  đứng  đối  diện,  dụng  cụ  viên  đứng <br /> cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn hình điều <br /> khiển (monitor) đặt ở phía, dưới 2 chân BN. <br /> <br /> quang 2 lớp riêng biệt bằng chỉ Vicryl 2.0, khâu <br /> mũi rời hoặc mũi liên tục. <br /> <br /> Đưa thông niệu quản ngược dòng lên đến bể <br /> thận, thường chọn thông nòng niệu quản số 6‐7 <br /> Fr, đặt lên cao 20 – 25cm, sau đặt kiểm tra xem <br /> nước  tiểu  có  ra  tốt  hay  không,  khi  cần  thiết <br /> chúng  tôi  di  chuyển  nòng  niệu  quản  sao  cho <br /> thông  nòng  hoạt  động  tốt.  Thông  niệu  quản <br /> được đặt trong suốt quá trình phẫu thuật và tiếp <br /> tục  lưu  thêm  24  –  48  giờ  sau  mổ  hoặc  lâu  hơn <br /> tùy trường hợp. <br /> <br /> Chúng  tôi  ghi  nhận  các  thông  số  như  thời <br /> gian  mổ,  lượng  máu  mất,  các  tai  biến  và  biến <br /> chứng có thể xãy ra, tỷ lệ thành công được đánh <br /> giá  3  tháng  sau  mổ.  Xử  trí  số  liệu  bằng  phần <br /> mềm Epi Info 3.5.1. <br /> <br /> Soi  bàng  quang  đưa  dây  hướng  dẫn  qua  lỗ <br /> rò xuống âm đạo, qua đó  từ  âm  đạo  đặt  thông <br /> Foley 10Fr hoặc to hơn tùy kích thước lỗ rò vào <br /> bàng quang, bơm bóng cố định Foley kéo xuống <br /> âm đạo. Một số trường hợp đầu chúng tôi tự chế <br /> một cuộn gạc tròn đặt trong bao cao su đưa vào <br /> âm đạo chèn vào lỗ rò để tránh xẹp bàng quang. <br /> Thường  chúng  tôi  cần  3  hoặc  4  trocar  tùy <br /> trường hợp. Vào trocar 10mm đầu tiên ở rốn, 1 <br /> trocar  10  mm  ở  hố  chậu  phải  –  1  trocar  5  mm <br /> bên  đối  diện,  vị  trí  đặt  trung  điểm  của  đường <br /> giữa mào chậu và rốn. Nếu cần thiết đặt thêm 1 <br /> trocar 5m trên xương mu. <br /> Thám  sát  ổ  bụng,  nếu  có  mạc  nối  bám  vết <br /> mổ  chúng  tôi  cắt  mạc  nối  dính.  Đưa  ruột  lên <br /> phía  trên  ổ  bụng,  tạo  khoang  trống  vùng  tiểu <br /> khung.  Treo  bàng  quang  lên  thành  bụng.  Bóc <br /> tách  mặt  sau  bàng  quang  và  âm  đạo.  Mở  phúc <br /> mạc túi cùng bàng quang âm đạo. <br /> Cắt mở bàng quang đi thẳng vào đường rò, <br /> sau  khi  vào  bàng  quang  nhìn  rõ  2  miệng  niệu <br /> quản  vì  đã  có  2  nòng  niệu  quản  được  đặt  vào <br /> bàng quang trước đó. Khi bóc tách vào đường rò <br /> ta  dễ  dàng  nhận  thấy  đường  rò  nhờ  có  thông <br /> Foley đã được đặt trước đó. Tiến hành tách mặt <br /> sau bàng quang và âm đạo thành hai lớp riêng <br /> biệt. Cắt lọc mô xơ chai hoặc hoại tử nếu có. <br /> Sau  khi  bóc  tách  2  lớp  âm  đạo  và  bàng <br /> quang rõ ràng, tiến hành khâu âm đạo và bàng <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> Đặt  thông  niệu  đạo  –  bàng  quang  bằng <br /> thông Foley 20 – 24 Fr, bơm rửa kiểm tra. Kiểm <br /> tra  lại  ổ  bụng,  dẫn  lưu  cùng  đồ  Douglas,  khâu <br /> lại lỗ trocar. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Thời  gian  mổ  trung  bình  là  204  ±  105  phút, <br /> Tất  cả  các  trường  hợp  đều  được  thực  hiện  qua <br /> nội soi ổ bụng, một trường hợp phải chuyển mổ <br /> mở  do  dính.  Có  3  trường  hợp  mất  máu  phải <br /> truyền  trong  lúc  mổ,  chiếm  tỷ  lệ  12,1%,  các  tai <br /> biến khác như thủng trực tràng, tổn thương niệu <br /> quản  và  các  cơ  quan  lân  cận  không  ghi  nhận <br /> trong  các  trường  hợp  nghiên  cứu.  Tỷ  lệ  thành <br /> công là 34/39 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,2%. <br /> Bảng 2. Kết quả phẫu thuật vá rò bàng quang âm đạo <br /> qua nội soi ổ bụng. <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình<br /> Lượng máu mất trung bình<br /> Số ngày hậu phẫu trung bình<br /> Số ngày rút nòng NQ trung bình<br /> Số ngày rút dẫn lưu cùng đồ Douglas<br /> trung bình<br /> Số ngày rút thông NĐ trung bình<br /> Số trường hợp biến chứng<br /> Tỷ lệ thành công<br /> <br /> 204 ± 105 phút<br /> 182 ± 142 ml<br /> 11 ± 4 ngày<br /> 7 ± 5 ngày<br /> 5 ± 2 ngày<br /> 15 ± 6 ngày<br /> 0<br /> 87,2%<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Về nguyên nhân sinh bệnh <br /> Nguyên nhân sinh bệnh của rò BQ‐ÂĐ khác <br /> nhau ở từng vùng trên thế giới. Ở các nước phát <br /> triển, hơn 75% trường hợp rò BQ‐ÂĐ là do tổn <br /> thương  bàng  quang  trong  phẫu  thuật  sản  phụ <br /> khoa, phẫu thuật niệu khoa và phẫu thuật vùng <br /> chậu. Tổn thương do phẫu thuật đối với đường <br /> niệu dưới thường gặp nhất là sau cắt tử cung, ở <br /> các nước phát triển nguyên nhân gây rò BQ‐ÂĐ <br /> còn do các bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, sang <br /> chấn  sản  khoa.  Tỷ  lệ  tổn  thương  bàng  quang <br /> <br /> 367<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> trong quá trình cắt tử cung ngã bụng là 0,5 đến <br /> 1%. Trong đó tỷ lệ rò xuất hiện sau cắt tử cung là <br /> 0,1  –  0,2%.  Rò  bàng  quang  âm  đạo  sau  cắt  tử <br /> cung  thường  do  vô  tình  cắt  bàng  quang  gần <br /> mỏm  cụt  âm  đạo.  Nếu  không  nhận  biết  trong <br /> mổ, nang nước tiểu vùng chậu sẽ hình thành và <br /> sẽ được dẫn lưu một cách tự nhiên qua mỏm cụt <br /> và đường rò sẽ hình thành. <br /> Ở các nước đang phát triển, rò bàng quang– <br /> âm  đạo  thường  do  cuộc  chuyển  dạ  kéo  dài  do <br /> bất  xứng  giữa  đầu  thai  nhi  và  khung  chậu. <br /> Thành  âm  đạo,  bàng  quang,  cổ  bàng  quang  và <br /> đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang bị chèn ép bởi <br /> thai nhi kéo dài gây thiếu máu nuôi và hoại tử. <br /> Những nguyên nhân khác gây rò BQ‐ÂĐ là <br /> do  dụng  cụ  niệu  khoa  hoặc  sản  phụ  khoa,  các <br /> phẫu thuật sau phúc mạc, mạch máu hoặc phẫu <br /> thuật  vùng  chậu,  các  bệnh  nhiễm  trùng  hoặc <br /> viêm, vật lạ, do bẩm sinh, sang chấn trong sinh <br /> hoạt tình dục(12)… <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nguyên <br /> nhân  sinh  bệnh  chủ  yếu  là  sau  cắt  tử  cung, <br /> chiếm 29/39 TH (74,4%), đứng thứ nhì là do mổ <br /> lấy thai chiếm 8/39 TH (20,5%), các nguyên nhân <br /> khác  như  dị  vật  bàng  quang…  chiếm  số  lượng <br /> nhỏ.  Bệnh  viện  chúng  tôi  là  bệnh  viện  tuyến <br /> trên,  nguồn  bệnh  chủ  yếu  từ  2  bệnh  viện  sản <br /> khoa  lớn  của  khu  vực  miền  Nam  (bệnh  viện <br /> Hùng  Vương,  bệnh  viện  Từ  Dũ  và  một  bệnh <br /> viện phía nam) nên nguyên nhân do phẫu thuật <br /> chiếm tỷ lệ tương đối lớn. Trường hợp dị vật là <br /> một BN nữ chưa có gia đình, 24 tuổi được bệnh <br /> viện  tỉnh  phẫu  thuật  với  chẩn  đoán  ban  đầu  là <br /> sỏi bàng quang, chẩn đoán sau mổ là dị vật âm <br /> đạo – bàng quang do BN thủ dâm, dị vật là một <br /> ống  nhựa  được  để  lâu  trong  âm  đạo  gần  một <br /> năm. <br /> Có một dạng lâm sàng mới  được  chúng  tôi <br /> ghi nhận là sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đễ cắt <br /> tử  cung  gây  biến  chứng  rò  BQ  _  ÂĐ  4/39TH <br /> (10,3%). Biến chứng này thường xảy ra ở những <br /> trung tâm mớ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội <br /> soi.Một  số  trường  hợp  chúng  tôi  ghi  nhận  có <br /> những  nơ  chỉ  khâu  trong  lòng  bàng  quang  khi <br /> <br /> 368<br /> <br /> soi bàng quang chúng tôi phát hiện. Có lẽ, ở lần <br /> mổ  trước  trong  khi  khâu  cầm  máu  phẫu  phuật <br /> viên đã khâu nhằm vào bàng quang mà không <br /> biết. Chưa có trường hợp nào được ghi nhận sỏi <br /> bám nơ chỉ khâu. <br /> <br /> Thời điểm phẫu thuật <br /> Thời điềm để phẫu thuật vá rò BQ‐ÂĐ hiện <br /> nay đang còn bàn cãi. Việc vá rò phải được tiến <br /> hành  sớm  để  xua  đi  những  gánh  nặng  về  mặc <br /> tâm  lý  mà  BN  đang  gánh  chịu,  đồng  thời  thời <br /> điểm phẫu thuật phải được xem xét sao cho các <br /> yếu  tố  phẫu  thuật  tốt,  thuận  lợi  cho  quá  trình <br /> lành  sẹo  góp  phần  cho  phẫu  thuật  thành  công. <br /> Đa  số  quan  điểm  đồng  tình  nên  phẫu  thuật  trì <br /> hoãn 3‐ 6 tháng sau cuộc sinh khó để việc phân <br /> định  giữa  mô  lành  và  mô  hoại  tử  rõ  rệt,  hiện <br /> tượng phù nề và quá trình viêm ổn định. Đối với <br /> các lỗ rò do xạ trị thời gian trì hoãn nên kéo dài 6 <br /> – 12 tháng. <br /> Tuy nhiên, trong những thập niên gần đây, <br /> mặc dù những giả thuyết trì hoãn được đưa ra, <br /> các  đường  rò  đơn  giản  có  thể  được  phẫu  thuật <br /> tạo  hình  sớm  ngay  khi  được  chẩn  đoán(3),  điều <br /> này có ý nghĩa rất lớn vì nó giải tỏa sớm tâm lý <br /> nặng  nề  của  BN.  Tuy  nhiên  trong  một  vài <br /> trường  hợp,  thời  điểm  phẫu  thuật  tốt  nhất  tùy <br /> vào  từng  BN  cụ  thể  (Blaivas  và  cộng  sự,  1995). <br /> Raz và cộng sự (1993) khuyến cáo rằng những lỗ <br /> rò không phức tạp sau cắt tử cung ngã bụng có <br /> thể phẫu thuật ngay nếu có khả năng phẫu thuật <br /> qua  ngã  âm  đạo.  Tuy  nhiên  trong  một  vài <br /> trường hợp sau cắt tử cung ngã âm đạo cần phải <br /> chờ  đợi  2  –  3  tháng  mới  phẫu  thuật.Ngược  lại, <br /> nếu  phải  tạo  hình  qua  ngã  bụng  sau  một  cuộc <br /> phẫu  thuật  vùng  bụng  đặc  biệt  khó  khăn,  nên <br /> chờ  đợi  một  thời  gian  để  hiện  tượng  viêm  ổn <br /> định. Nên khám âm đạo định kỳ mỗi 1 – 2 tuần <br /> để  kiểm  tra  mô  âm  đạo  và  có  kế  hoạch  phẫu <br /> thuật vào thời điểm thích hợp (Carr và Webster, <br /> 1996). <br /> Tiếp  cận  qua  ngã  âm  đạo  có  thể  được  tiến <br /> hành  2  –  3  tuần  sau  thương  tổn  ban  đầu  nếu <br /> điều trị bảo tồn thất bại và BN có thể trạng tốt. <br /> Mô  âm  đạo  thường  không  bị  biến  đổi  do  lần <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> phẫu thuật trước, đặc biệt là những phẫu thuật <br /> qua ngã bụng. <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  13/39 <br /> trường  hợp  (33,3%)  được  phẫu  thuật  sớm  (