Kết quả điều trị rò bàng quang - âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ BÀNG QUANG - ÂM ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI QUA Ổ BỤNG<br /> Trần Trọng Trí*, Châu Quí Thuận*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Trần Ngọc Sinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu và mục tiêu: Rò bàng quang – âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh<br /> ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chúng tôi đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của<br /> phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng.<br /> Phương pháp: Chúng tôi tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nôi soi qua ổ bụng cho<br /> 33 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 05/2010. Tuổi trung bình là 45± 11 tuổi, thời<br /> gian mang bệnh trung bình là 31 ± 74 tháng, kích thước lỗ rò trung bình là 1,5 ± 0,6 cm.<br /> Kết quả:Thời gian phẫu thuật trung bình là 204 ± 105 phút, 4 trường hợp phải truyền máu lúc mổ, lượng<br /> máu mất trung bình là 182 ± 142 ml, thời gian hậu phẫu trung bình là 11 ±4 ngày. Tỷ lệ thành công là 87,9%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu quả,<br /> an toàn. Phương pháp này mang những ưu điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị dạng bệnh lý này. Phẫu<br /> thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về tâm lý và sớm chữa lành bệnh.<br /> Từ khóa: Rò bàng- quang âm đạo, tai biến phẫu thuật, nội soi ổ bụng khâu rò bàng quang âm đạo, can thiệp<br /> sớm trong rò bàng quang âm đạo<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC VESICO-VAGINAL FISTULAR REPAIR<br /> Tran Trong Tri, Chau Qui Thuan, Nguyen Vinh Binh, Tran Ngoc Sinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 402 - 408<br /> Background and purpose: vesico-vaginal fistula (VVF) is a iatrogenic complication of and gyneco- obstetric<br /> surgery. It impact on the physical and psychological life quality. The objective of this report is introduce the<br /> eficacity treatment of VVF in using the laparoscopic repair<br /> Patients and methods: We performed 33 cases of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal<br /> fistula repair at Cho Ray hospital between October 2005 and May 2010. The mean age is 45 ± 11, The time of<br /> surgery is 31 ± 74 months, the mean size of vesicovaginal fistula is 1.5 ± 0,6 cm.<br /> Results: The mean operative time is 204 ± 105 minutes, 4 cases had to have a blood transfusion, the mean<br /> blood loss is 182 ± 142 ml, there is no postoperative complication, the mean postoperative hospital stay is 11 ±4<br /> days. The successful rate is 87. 9%.<br /> Conclusions: Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair is minimum invasive<br /> surgery, safe and efficient. Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair has the<br /> laparoscopic advantages. Repair of vesicovaginal fistulae should be as expeditious as possible to minimize the<br /> patient's suffering.<br /> Key words: vesicovaginal fistula, laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair<br /> *Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Trọng Trí.<br /> <br /> 402<br /> <br /> Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược<br /> Điện thoại: 0918 086 162<br /> Email: trantrongtri70@yahoo.com<br /> <br /> **<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> MỞ ĐẦU<br /> Rò bàng quang-âm đạo (rò BQ-ÂĐ) thường<br /> do tai biến phẫu thuật (sau đây được gọi là rò<br /> BQ-ÂĐ do phẫu thuật), ngoài ra còn có nguyên<br /> nhân khác như do sanh khó, vết thương do tai<br /> nạn, các bất thường bẩm sinh, vật lạ, bệnh lý ác<br /> tính, xạ trị…(13,4). Trong đó nguyên nhân thường<br /> gặp nhất là do tai biến trong can thiệp sản phụ<br /> khoa(2). Đây là một trong những biến chứng đáng<br /> lo ngại nhất của phẫu thuật sản phụ khoa.<br /> Rò BQ-ÂĐ gây ra những ảnh hưởng lớn về<br /> tinh thần và sức khoẻ của người bệnh nói chung,<br /> gây ra những ảnh hưởng tâm lý khó chịu làm<br /> giảm chất lượng cuộc sống(1,8). Bệnh nhân (BN)<br /> thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước<br /> tiểu rỉ liên tục ra quần và mùi hôi khó chịu.<br /> Chính vì mặc cảm này mà nhiều BN đến với thầy<br /> thuốc hàng chục năm sau khi khởi bệnh.<br /> Bệnh thường phải can thiệp phẫu thuật vì<br /> điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành<br /> công như mong đợi. Nhưng thành công phẫu<br /> thuật không phải lúc nào cũng mỹ mãn. Ngoài<br /> ra, theo cổ điển, phẫu thuật viên không can thiệp<br /> khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến nhiều<br /> tháng khi vết thương đã “ổn định” mới tiến hành<br /> mổ khâu rò(3,8). Việc điều trị phẫu thuật rò BQ-ÂĐ<br /> là một trong những thách thức qua nhiều thập<br /> niên. Có nhiều phương pháp được đặt ra gồm mổ<br /> mở kinh điển, phẫu thuật nội soi và ngày nay là<br /> phẫu thuật nội soi dưới sự hỗ trợ của robot(7,8). Có<br /> nhiều cách tiếp cận: qua ngã bụng, ngã âm đạo,<br /> xuyên bàng quang, hoặc kết hợp, chọn lựa<br /> phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào tay<br /> nghề và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.<br /> Trong điều kiện nước ta hiện nay, số trường hợp<br /> tai biến này dường như có giảm đáng kể do<br /> những tiến bộ đạt được trong chuyên ngành.<br /> Nhưng cũng do phát triển chuyên ngành về<br /> phẫu thuật nội soi mà có thêm dạng lâm sàng<br /> mới là rò BQ-ÂĐ do phẫu thuật nội soi.<br /> Giá trị của phẫu thuật khâu rò rất to lớn vì kết<br /> quả thành công không những giúp BN chữa<br /> lành bệnh mà còn xua đi mặc cảm tâm lý nặng<br /> nề.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cũng trong điều kiện phát triển của phẫu<br /> thuật nội soi, với ưu thế ít xâm hại, không phải<br /> mở lại vết mổ cũ, và cũng nhờ ưu điểm này<br /> chúng tôi không phải phá vết mổ chưa ổn định<br /> mà vẫn có thể can thiệp khâu lỗ rò bằng phẫu<br /> thuật nội soi.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 5 năm 2010,<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành phẫu<br /> thuật nội soi ổ bụng vá rò BQ-ÂĐ ở các trường<br /> hợp rò thể cao, rò không phức tạp. Chúng tôi có<br /> 33 BN với các đặc điểm trước mổ được liệt kê chi<br /> tiết ở Bảng 1.<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ<br /> Tuổi trung bình<br /> Thời gian mang bệnh trung bình<br /> Mùi khai<br /> Ra nước tiểu âm đạo<br /> Triệu chứng nhiễm khuẩn<br /> Thăm âm đạo phát hiện bất thường<br /> Soi bàng quang phát hiện lỗ rò<br /> Test xanh methylen dương tính<br /> Soi âm đạo phát hiện lỗ rò<br /> Siêu âm phát hiện lỗ rò<br /> Giãn niệu quản và đài bể thận trên siêu<br /> âm<br /> Dãn niệu quản trên UIV<br /> Thuốc cản quang vào âm đạo trên hình<br /> ảnh chụp bàng quang có cản quang<br /> Soi bàng quang phát hiện lỗ rò<br /> Kích thước lỗ rò trung bình<br /> <br /> 45 ± 11<br /> 31 ± 74 tháng<br /> 33<br /> 33<br /> 9<br /> 25/30<br /> 33/33<br /> 30/30<br /> 3<br /> 1/33<br /> 1/33<br /> 1/33<br /> 1/1<br /> 33/33<br /> 1,5 ± 0,6 cm<br /> <br /> Tất cả các BN nghiên cứu đều được khai thác<br /> bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ trước<br /> mổ. Chúng tôi thực hiện các test xanh methylene<br /> và soi bàng quang để xác định rò, chẩn đoán<br /> phân biệt, đánh giá vi trí và kích thước lỗ rò. BN<br /> được giải thích rõ về bệnh lý và phương pháp<br /> phẫu thuật kể cả khả năng thất bại sau mổ. Tất cả<br /> các trường hợp đều được gây mê nội khí quản,<br /> được theo rõi với máy gây mê có monitor theo<br /> dõi. BN nằm tư thế sản phụ khoa hoặc nằm đầu<br /> thấp 30o. Máy gây mê ở phía đầu BN. Phẫu thuật<br /> viên đứng bên trái BN, người phụ đứng đối diện,<br /> dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên<br /> chính. Màn hình điều khiển (monitor) đặt ở phía,<br /> dưới 2 chân BN.<br /> <br /> 403<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Đưa thông niệu quản ngược dòng lên đến<br /> bể thận, thường chọn thông nòng niệu quản số<br /> 6-7 Fr, đặt lên cao 20 – 25cm, sau đặt kiểm tra<br /> xem nước tiểu có ra tốt hay không, khi cần<br /> thiết chúng tôi di chuyển nòng niệu quản sao<br /> cho thông nòng hoạt động tốt. Thông niệu<br /> quản được đặt trong suốt quá trình phẫu thuật<br /> và tiếp tục lưu thêm 24 – 48 giờ sau mổ hoặc<br /> lâu hơn tùy trường hợp.<br /> Nội soi bàng quang đưa dây hướng dẫn qua<br /> lỗ rò xuống âm đạo, qua đó từ âm đạo đặt thông<br /> Foley 10Fr hoặc to hơn tùy kích thước lỗ rò vào<br /> bàng quang, bơm bóng cố định Foley kéo xuống<br /> âm đạo. Một số trường hợp đầu chúng tôi tự chế<br /> một cuộn gạc tròn đặt trong bao cao su đưa vào<br /> âm đạo chèn vào lỗ rò để tránh xẹp bàng quang.<br /> Thường chúng tôi cần 3 hoặc 4 trocar tùy<br /> trường hợp. Vào trocar 10mm đầu tiên ở rốn, 1<br /> trocar 10 mm ở hố chậu phải – 1 trocar 5 mm bên<br /> đối diện, vị trí đặt trung điểm của đường giữa<br /> mào chậu và rốn. Nếu cần thiết đặt thêm 1 trocar<br /> 5m trên xương mu.<br /> Thám sát ổ bụng, nếu có mạc nối bám vết mổ<br /> chúng tôi cắt mạc nối dính. Đưa ruột lên phía<br /> trên ổ bụng, tạo khoang trống vùng tiểu khung.<br /> Treo bàng quang lên thành bụng. Bóc tách mặt<br /> sau bàng quang và âm đạo. Mở phúc mạc túi<br /> cùng bàng quang âm đạo.<br /> Cắt mở bàng quang đi thẳng vào đường rò,<br /> sau khi vào bàng quang nhìn rõ 2 miệng niệu<br /> quản vì đã có 2 nòng niệu quản được đặt vào<br /> bàng quang trước đó. Khi bóc tách vào đường rò<br /> ta dễ dàng nhận thấy đường rò nhờ có thông<br /> Foley đã được đặt trước đó. Tiến hành tách mặt<br /> sau bàng quang và âm đạo thành hai lớp riêng<br /> biệt. Cắt lọc mô xơ chai hoặc hoại tử nếu có.<br /> Sau khi bóc tách 2 lớp âm đạo và bàng quang<br /> rõ ràng, tiến hành khâu âm đạo và bàng quang 2<br /> lớp riêng biệt bằng chỉ Vicryl 2.0, khâu mũi rời<br /> hoặc mũi liên tục.<br /> Đặt thông niệu đạo – bàng quang bằng<br /> thông Foley 20 – 24 Fr, bơm rửa kiểm tra. Kiểm<br /> tra lại ổ bụng, dẫn lưu cùng đồ Douglas, khâu<br /> lại lỗ trocar.<br /> <br /> 404<br /> <br /> Ghi nhận các thông số như thời gian mổ,<br /> lượng máu mất, các tai biến và biến chứng có<br /> thể xãy ra, tỷ lệ thành công được đánh giá 3<br /> tháng sau mổ. Xử trí số liệu bằng phần mềm<br /> Epi Info 3.5.1.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Thời gian mổ trung bình là 204 ± 105 phút,<br /> Tất cả các trường hợp đều được thực hiện qua nội<br /> soi ổ bụng, một trường hợp phải chuyển mổ mở<br /> do dính. Có 3 trường hợp mất máu phải truyền<br /> trong lúc mổ, chiếm tỷ lệ 12,1%, các tai biến khác<br /> như thủng trực tràng, tổn thương niệu quản và<br /> các cơ quan lân cận không ghi nhận trong các<br /> trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ thành công là 29/33<br /> trường hợp chiếm tỷ lệ 87,9%.<br /> Bảng 2: Kết quả phẫu thuật vá rò bàng quang âm<br /> đạo qua nội soi ổ bụng<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình<br /> Lượng máu mất trung bình<br /> Số ngày hậu phẫu trung bình<br /> Số ngày rút nòng niệu quản trung<br /> bình<br /> Số ngày rút dẫn lưu cùng đồ Douglas<br /> trung bình<br /> Số ngày rút thông niệu đạo trung bình<br /> Số trường hợp biến chứng<br /> tỷ lệ thành công<br /> <br /> 204 ± 105 phút<br /> 182 ± 142 ml<br /> 11 ± 4 ngày<br /> 7 ± 5 ngày<br /> 5 ± 2 ngày<br /> 15 ± 6 ngày<br /> 0<br /> 87,9%<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về nguyên nhân sinh bệnh:<br /> Nguyên nhân sinh bệnh của rò BQ-ÂĐ khác<br /> nhau ở từng vùng trên thế giới. Ở các nước phát<br /> triển, hơn 75% trường hợp rò BQ-ÂĐ là do tổn<br /> thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ<br /> khoa, phẫu thuật niệu khoa và phẫu thuật vùng<br /> chậu. Tổn thương do phẫu thuật đối với đường<br /> niệu dưới thường gặp nhất là sau cắt tử cung, ở<br /> các nước phát triển nguyên nhân gây rò BQ-ÂĐ<br /> còn do các bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, sang<br /> chấn sản khoa.<br /> Tỷ lệ tổn thương bàng quang trong quá trình<br /> cắt tử cung ngã bụng là 0,5 đến 1%. Trong đó tỷ<br /> lệ rò xuất hiện sau cắt tử cung là 0,1 – 0,2%. Rò<br /> bàng quang âm đạo sau cắt tử cung thường do<br /> vô tình cắt bàng quang gần mỏm cụt âm đạo.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Nếu không nhận biết trong mổ, nang nước tiểu<br /> vùng chậu sẽ hình thành và sẽ được dẫn lưu một<br /> cách tự nhiên qua mỏm cụt và đường rò sẽ hình<br /> thành.<br /> Ở các nước đang phát triển, rò bàng quang–<br /> âm đạo thường do cuộc chuyển dạ kéo dài do bất<br /> xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu. Thành<br /> âm đạo, bàng quang, cổ bàng quang và đoạn<br /> niệu đạo gần cổ bàng quang bị chèn ép bởi thai<br /> nhi kéo dài gây thiếu máu nuôi và hoại tử.<br /> Những nguyên nhân khác gây rò BQ-ÂĐ là<br /> do dụng cụ niệu khoa hoặc sản phụ khoa, các<br /> phẫu thuật sau phúc mạc, mạch máu hoặc phẫu<br /> thuật vùng chậu, các bệnh nhiễm khuẩn hoặc<br /> viêm, vật lạ, do bẩm sinh, sang chấn trong sinh<br /> hoạt tình dục…(13)<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên<br /> nhân sinh bệnh chủ yếu là sau cắt tử cung, chiếm<br /> 24/33 TH (73%), đứng thứ nhì là do mổ lấy thai<br /> chiếm 7/33 TH (21%), các nguyên nhân khác như<br /> dị vật bàng quang… chiếm số lượng nhỏ.<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy không có khoa sản phụ,<br /> nguồn bệnh chủ yếu từ 2 bệnh viện sản khoa lớn<br /> của khu vực miền Nam (bệnh viện Hùng Vương<br /> và bệnh viện Từ Dũ) nên nguyên nhân do phẫu<br /> thuật chiếm tỷ lệ tương đối lớn. Trường hợp dị vật<br /> là một BN nữ chưa có gia đình, 24 tuổi được bệnh<br /> viện tỉnh phẫu thuật với chẩn đoán ban đầu là sỏi<br /> bàng quang, chẩn đoán sau mổ là dị vật âm đạo<br /> – bàng quang do BN thủ dâm. Dị vật là một<br /> ống nhựa.<br /> Có một dạng lâm sàng mới được chúng tôi<br /> ghi nhận là sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đễ cắt<br /> tử cung gây biến chứng rò BQ - ÂĐ 4/33TH<br /> (12,1%). Biến chứng này thường xảy ra ở những<br /> trung tâm mớ bắt đầu triển khai phẫu thuật<br /> nội soi.<br /> Một số trường hợp chúng tôi ghi nhận có<br /> những nơ chỉ khâu trong lòng bàng quang khi<br /> soi bàng quang chúng tôi phát hiện. Có lẽ, ở lần<br /> mổ trước trong khi khâu cầm máu phẫu phuật<br /> viên đã khâu nhằm vào bàng quang mà không<br /> biết. Chưa có trường hợp nào được ghi nhận sỏi<br /> bám nơ chỉ khâu.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời điểm phẫu thuật<br /> Thời điềm để phẫu thuật vá rò BQ-ÂĐ hiện<br /> nay đang còn bàn cãi. Việc vá rò phải được tiến<br /> hành sớm để xua đi những gánh nặng về mặc<br /> tâm lý mà BN đang gánh chịu, đồng thời thời<br /> điểm phẫu thuật phải được xem xét sao cho các<br /> yếu tố phẫu thuật tốt, thuận lợi cho quá trình<br /> lành sẹo góp phần cho phẫu thuật thành công.<br /> Đa số quan điểm đồng tình nên phẫu thuật trì<br /> hoãn 3- 6 tháng sau cuộc sinh khó để việc phân<br /> định giữa mô lành và mô hoại tử rõ rệt, hiện<br /> tượng phù nề và quá trình viêm ổn định. Đối với<br /> các lỗ rò do xạ trị thời gian trì hoãn nên kéo dài 6<br /> – 12 tháng.<br /> Trong những thập niên gần đây, mặc dù<br /> những giả thuyết trì hoãn được đưa ra, các đường<br /> rò đơn giản có thể được phẫu thuật tạo hình sớm<br /> ngay khi được chẩn đoán(3), điều này có ý nghĩa<br /> rất lớn vì nó giải tỏa sớm tâm lý nặng nề của BN.<br /> Tuy nhiên trong một vài trường hợp, thời điểm<br /> phẫu thuật tốt nhất tùy vào từng BN cụ thể<br /> (Blaivas và cộng sự, 1995). Raz và cộng sự (1993)<br /> khuyến cáo rằng những lỗ rò không phức tạp sau<br /> cắt tử cung ngã bụng có thể phẫu thuật ngay nếu<br /> có khả năng phẫu thuật qua ngã âm đạo.<br /> Trong một vài trường hợp sau cắt tử cung<br /> ngã âm đạo cần phải chờ đợi 2 – 3 tháng mới<br /> phẫu thuật. Ngược lại, nếu phải tạo hình qua ngã<br /> bụng sau một cuộc phẫu thuật vùng bụng đặc<br /> biệt khó khăn, nên chờ đợi một thời gian để hiện<br /> tượng viêm ổn định. Nên khám âm đạo định kỳ<br /> mỗi 1 – 2 tuần để kiểm tra mô âm đạo và có kế<br /> hoạch phẫu thuật vào thời điểm thích hợp (Carr<br /> và Webster, 1996).<br /> Tiếp cận lỗ rò qua ngã âm đạo có thể được<br /> tiến hành 2 – 3 tuần sau thương tổn ban đầu nếu<br /> điều trị bảo tồn thất bại và BN có thể trạng tốt.<br /> Mô âm đạo thường không bị biến đổi do lần<br /> phẫu thuật trước, đặc biệt là những phẫu thuật<br /> qua<br /> ngã bụng.<br /> Trong nghiên cứu này, có 12/33 trường hợp<br /> (36,4%) được phẫu thuật sớm (< 1 tháng), nhìn<br /> chung đa số BN (22/33 trường hợp chiếm 66,7%)<br /> <br /> 405<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> được phẫu thuật trước 3 tháng, trường hợp được<br /> mổ sớm nhất là 10 ngày sau mổ. Các trường hợp<br /> này đều thành công sau mổ, điều này một lần<br /> nữa khẳng định quan niệm những lỗ rò đơn giản<br /> có thể phẫu thuật sớm khi được phát hiện và vẫn<br /> mang đến tỷ lệ thành công cao.<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu được<br /> tính từ lúc bắt đầu soi bàng quang đặt thông<br /> niệu quản cho đến khi kết thúc khâu lại các lỗ<br /> trocar. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là<br /> 204 ± 105 phút, ngắn nhất là 80 phút và dài nhất<br /> là 520 phút. So với các nghiên cứu từ năm 2008<br /> trở về trước, chúng tôi nhận thấy thời gian mổ<br /> của chúng tôi có rút ngắn lại. Tuy nhiên, hai<br /> nghiên cứu gần đây của Shrenik (2009)(14) và Syed<br /> Jamal Rizvi (2010)(11) có thời gian mổ tương đối<br /> ngắn là 145 phút.<br /> Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào tay nghề<br /> phẫu thuật viên, kinh nghiệm phẫu thuật và mức<br /> độ khó của từng ca bệnh. Trong những trường<br /> hợp đầu tiên, thời gian mổ của chúng tôi tương<br /> đối dài, có trường hợp kéo dài đến 520 phút,<br /> những ca về sau do rút được kinh nghiệm của<br /> những ca ban đầu chúng tôi có cải tiến kỹ thuật<br /> như đặt Foley vào đường rò ngăn cản thoát khí<br /> CO2 tránh làm hẹp phẫu trường, giúp việc bóc<br /> tách dễ dàng hơn, thời gian mổ cải thiện đáng kể.<br /> Trường hợp phẫu thuật có thời gian ngắn nhất<br /> của chúng tôi là 80 phút.<br /> <br /> Biến chứng<br /> Biến chứng là một thử thách của phẫu thuật<br /> mà phẫu thuật viên nào cũng phải vượt qua. Một<br /> thủ thuật được gọi là thành công nếu phẫu thuật<br /> đó mang đến kết quả tốt và không có biến chứng.<br /> Qua 33 trường hợp ban đầu, chúng tôi có 1<br /> trường hợp phải chuyển mổ mở như đã nêu trên.<br /> Bốn trường hợp chúng tôi cần phải truyền máu,<br /> lượng máu truyền nhiều nhất là 1000ml và ít nhất<br /> là 350ml. Những trường hợp truyền máu là<br /> những trường hợp khó, do dính nhiều, lỗ rò lớn<br /> phức tạp khiến thời gian mổ kéo dài và lượng<br /> máu mất nhiều hơn. Các biến chứng như tổn<br /> <br /> 406<br /> <br /> thương niệu quản, tổn thương cơ quan lân cận<br /> không ghi nhận.<br /> So sánh với các tác giả khác trên thế giới<br /> chúng tôi nhận thấy biến chứng vẫn có thể xảy<br /> ra. Sotelo (2005) có 1 trường hợp thủng ruột lúc<br /> vào trocar do dính và có 1 trường hợp chảy máu<br /> do tổn thương động mạch thượng vị dưới khi vào<br /> trocar, trường hợp chảy máu này phải cầm máu<br /> bằng dụng cụ Carter-Thomason và ổn. Một số tác<br /> giả chủ động chuyển mổ mở tránh kéo dài thời<br /> gian mổ do cuộc mổ khó, tránh các biến chứng<br /> do mổ nội soi lâu (Otsuka), một số tác giả chuyển<br /> sang mổ hở do dính. Biến chứng nhiễm khuẩn<br /> cũng ghi nhận trong các nghiên cứu.<br /> Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng vẫn xảy ra ở các<br /> nghiên cứu, để khắc phục các biến chứng này,<br /> cần chú ý nhận định khi vào trocar tránh tổn<br /> thương động mạch thượng vị, vào trocar hở nếu<br /> nghi ngờ dính ruột, chủ động chuyển mổ hở nếu<br /> bóc tách khó khăn, tránh kéo dài thời gian mổ,<br /> giảm thiểu lượng máu mất và tránh tổn thương<br /> các cơ quan lân cận.<br /> <br /> Tỷ lệ thành công<br /> Tỷ lệ thành công nói lên mức độ thành công<br /> của một phương pháp phẫu thuật, trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi một trường hợp chuyển mổ<br /> mở, còn lại 32 trường hợp được phẫu thuật nội<br /> soi qua ổ bụng vá rò, có 29 trường hợp thành<br /> công sau mổ chiếm tỷ lệ 87,9%. Nhìn chung so<br /> với tỷ lệ thành công của các tác giả khác trên thế<br /> giới là tương đương.<br /> Eilber và cộng sự nhấn mạnh cách tiếp cận,<br /> ông khuyến cáo phẫu thuật viên nên chọn cách<br /> tiếp cận nào thuận lợi và quen thuộc với mình<br /> nhất nhằm đem lại tỷ lệ thành công cao(11). Tỷ lệ<br /> thành công phụ thuộc vào tính chất, nguyên<br /> nhân gây rò và tay nghề của phẫu thuật viên.<br /> Theo y văn, tỷ lệ thành công dao động từ 65%<br /> đến 100%(13).<br /> Những nguyên tắc phẫu thuật cần lưu ý để<br /> quyết định tính thành công của phẫu thuật được<br /> Turner-Warwick (1986)(17) mô tả bao gồm: đánh<br /> giả tỉ mỉ trước mổ loại trừ những lỗ rò phức tạp,<br /> tách riêng biệt thành của bàng quang và thành<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />