Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, biến chứng nặng tại khoa cấp cứu – hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng thành phố

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÉO DÀI,<br /> BIẾN CHỨNG NẶNG TẠI KHOA CẤP CỨU – HỒI SỨC<br /> BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ<br /> Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân*, Lê Vũ Phượng Thy*, Ngô Văn Tuấn An*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả các can thiệp điều trị ở trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) kéo dài nhập khoa Cấp cứu -<br /> Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng Thành phố trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017.<br /> Thiết kế: Mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> Kết quả: 76 trường hợp sốc SXHD kéo dài, sốc (78,9%), sốc nặng (21,1%), Biểu hiện lâm sàng nặngvới sốc<br /> 100%, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 18,4%, suy gan 23,7%, xuất huyết tiêu hóa 67,1%, suy đa cơ<br /> quan (MODS) 22,4%. Điều trị bao gồm bù dịch tổng lượng trung bình 217,4ml/kg trong thời gian trung bình<br /> 37,2 giờ, trong đó lượng đại phân tử trung bình là 164,5ml/kg, dưới sự hướng dẫn của đo áp lực tĩnh mạch<br /> trung ương 80,2%, huyết áp động mạch xâm lấn 100%, hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục CPAP 100%,<br /> thở máy không xâm lấn 46,1%, thở máy xâm lấn 13,2%, chọc dẫn lưu dịch màng bụng 40,8% dưới sự hỗ trợ của<br /> đo áp lực bàng quang 75%; điều trị xuất huyết tiêu hóa, rối loạn đông máu như hồng cầu lắng 72,4% với lượng<br /> trung bình là 16,4ml/kg, huyết tương tươi đông lạnh 61,8% với lượng trung bình 20,6ml/kg, kết tủa lạnh 57,9%<br /> với lượng trung bình 1,5đv/6kg, tiểu cầu đậm đặc 31,6% với lượng trung bình 1,7 đv/10kg. Thời gian điều trị<br /> trung bình tại khoa Hồi sức là 6,4 ngày, có 2 (2,6%) trường hợp tử vong.<br /> Kết luận: Cần trang bị cho các bệnh viện tỉnh các phương tiện hồi sức, chuyển giao các kỹ thuật nâng cao<br /> như thở máy, lọc máu, đo áp lực bàng quang, huyết áp xâm lấn, để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp sốc<br /> SXH-D nặng.<br /> Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng.<br /> ABSTRACT<br /> MANAGEMENT OF PROLONGED DENGUE SHOCK SYNDROME WITH SEVERE<br /> COMPLICATIONS IN CHILDREN ADMITTED AT EMERGENCY AND PEDIATRIC INTENSIVE<br /> CARE UNIT<br /> Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan, Le Vu Phuong Thy, Ngo Van Tuan An<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 89 – 96<br /> Objectives: To describe therapeutic interventions for children with prolonged Dengue shock syndrome<br /> (DDS) admitted at PICU, City children’s hospital from January 2017 till December 2017.<br /> Methods: Prospective case series study.<br /> Results: 76 prolonged DDS children consisted of DSS (78.9%), severe DSS (21.1%), Clinical findings<br /> included shock 100%, acute respiratory distress syndrome (ARDS) 18.4%, hepatic failure 23.7%,<br /> gastrointestinal bleeding 67.1%, multiple organ dysfunction syndrome 22.4%. Treatment encompassed average<br /> total amount of fluid of 217.4ml/kg in mean duration 37.2 hours, where average one of colloid solution of<br /> 164.5ml/kg, under monitor of central venous pressure (CVP) 80.2%, arterial blood pressure (IBP) 100%,<br /> respiratory support such as continuous positive airway pressure (CPAP) 100%, non-invasive ventilation 46.1%,<br /> mechanical ventilation 13.2%, abdominal paracentesis 40.8% with help of monitor of bladder pressure 75%;<br /> *Bác sĩ Khoa Cấp cứu - Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng Thành phố.<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến, ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com<br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> correction of coagulation disorder, GI bleeding such as red cell package transfusion 72.4% with mean one of<br /> 16.4ml/kg, fresh frozen plasma (FFP) 61.8% with mean one of 20.6ml/kg, cryoprecipitate 57.9% with mean one of<br /> 1.5 Unit/6kg, concentrated platelet 31.6% with mean one of 1.7 Unit/10kg; Average length of stay in PICU was<br /> 6.4 days, 2 cases died (2.6%).<br /> Conclusions: Modern medical instruments for respiratory, circulatory resuscitation should be equipped for<br /> province hospitals as well as high techniques such as mechanical ventilation, CRRT, monitor of IBP, bladder<br /> pressure should be handed over in order to save more children with severe DSS.<br /> Keywords: DSS dengue shock syndrome.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một Thiết kế nghiên cứu<br /> bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue Nghiên cứu mô tả hồi cứu loạt trường hợp.<br /> gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes<br /> Dân số nghiên cứu<br /> aegypti. Phần lớn các trường hợp sốc SXHD đều<br /> cải thiện sau khi điều trị theo phác đồ của Dân số mục tiêu<br /> TCYTTG. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là<br /> SXHD vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều trị, SXHD điều trị tại khoa Cấp cứu - Hồi sức Bệnh<br /> với biểu hiện sốc kéo dài tổn thương nhiều cơ Viện Nhi Đồng Thành phố.<br /> quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn Dân số chọn mẫu<br /> đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy Tất cả bệnh nhân sốc SXHD kéo dài nằm<br /> đa cơ quan đưa đến tử vong nếu không điều trị điều trị tại khoa Cấp cứu - Hồi sức Bệnh Viện<br /> kịp thời cũng như không có đủ phương tiện điều Nhi Đồng Thành phố.<br /> trị. Cho đến nay vẫn chưa có những hướng dẫn Phương pháp chọn mẫu<br /> thống nhất của TCYTTG về điều trị sốc sốt xuất<br /> Theo phương pháp liên tiếp không xác suất<br /> huyết có nhiều biến chứng nặng. Đề tài nghiên<br /> từ tháng 01/2017 - 12/2017.<br /> cứu “Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài,<br /> biến chứng nặng“ nhằm chia sẽ những kinh Tiêu chí chọn mẫu<br /> nghiệm điều trị với các đồng nghiệp, giúp cứu Các bệnh nhân  15 tuổi, sốc SXHD kéo dài<br /> sống nhiều hơn nữa những bệnh nhân sốc sốt được điều trị với lượng dịch  60 ml/kg trong<br /> xuất huyết nặng. thời gian  6giờ nhưng mạch, huyết áp (HA)<br /> Mục tiêu nghiên cứu không ổn định, được chẩn đoán xác định bằng<br /> xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán MAC-ELISA<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> dương tính.<br /> Mô tả các can thiệp điều trị ở trẻ sốc SXHD<br /> Tiêu chí loại trừ<br /> kéo dài nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức, bệnh viện<br /> Nhi Đồng Thành phố trong thời gian từ tháng Bệnh nhân được chẩn đoán là sốc SXH theo<br /> 01/2017 đến tháng 12/2017. tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng huyết thanh học<br /> âm tính.<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước<br /> Xác định tỷ lệ các đặc điểm và mức độ tổn<br /> đến nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho<br /> thương các cơ quan ở các trẻ sốc SXHD kéo dài.<br /> nghiên cứu.<br /> Xác định tỉ lệ các biện pháp hỗ tuần hoàn.<br /> Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như<br /> Xác định tỉ lệ các biện pháp hỗ trợ hô hấp. bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh.<br /> Xác định tỉ lệ sử dụng máu và chế phẩm máu. Thu nhập số liệu<br /> Xác định tỉ lệ tử vong và biến chứng điều trị. Bệnh nhân sốc SXHD kéo dài thuộc lô<br /> <br /> 90 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu nhiều: dịch quanh vùng gan, dưới cơ hoành,<br /> theo các bước sau: dịch tự do nhiều ở hố chậu, ổ bụng; trung bình:<br /> Đặc điểm bệnh nhân dịch tự do ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi<br /> Tuổi, giới, địa chỉ, cân nặng/chiều cao, ngày cùng Douglas.<br /> vào sốc, độ sốc, sinh hiệu. Xuất huyết tiêu hóa (XHTH)<br /> Điều trị của tuyến trước Ói máu và hay tiêu phân đen. Mức độ nhẹ:<br /> không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu<br /> Thời gian truyền dịch chống sốc tuyến trước,<br /> toàn phần ≥ 20 ml/kg/24 giờ hoặc hồng cầu lắng<br /> lượng và loại dịch đã dùng.<br /> ≥ 10 ml/kg/24 giờ.<br /> Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện<br /> Suy gan<br /> Suy hô hấp, sốc kéo dài, xuất huyết tiêu<br /> Khi có đủ 3 dấu hiệu (1) AST và ALT tăng<br /> hóa (XHTH), suy gan, rối loạn tri giác<br /> gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) NH3<br /> (Glasgow), rối loạn đông máu, toan chuyển<br /> tăng trên mức bình thường (> 50 mmol/L; (4) ti<br /> hoá, trị số CVP (Central Venous Pressure: áp<br /> lệ prothrombin giảm (< 60%). Tổn thương gan<br /> lực tĩnh mạch trung ương).<br /> khi có 2 trong 3 dấu hiệu trên.<br /> Xét nghiệm lúc nhập khoa Hồi sức<br /> Rối loạn đông máu<br /> Công thức máu (CTM), Hct, tiểu cầu, đường<br /> Tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ<br /> huyết, ion đồ, MAC-ELISA chẩn đoán SXH,<br /> prothrombin< 60%, đông máu nội mạch lan<br /> chức năng đông máu toàn bộ, xét nghiệm chức<br /> tỏa (DIC: Disseminated Intravascular<br /> năng gan: AST, ALT, Phosphatase kiềm, NH3<br /> Coagulation) khi giảm tiểu cầu và khi có 3<br /> máu, chức năng thận, khí máu động mạch.<br /> trong 4 kết quả bất thường: (1) PT > 18” (2)<br /> Các can thiệp điều trị APTT > 45” (> 1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm<br /> Loại, lượng dịch truyền chống sốc, vận (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+). DIC nặng khi PT ><br /> mạch, thở oxy, CPAP, thở máy, chọc dò màng 20” hoặc APTT > 60”.<br /> bụng, màng phổi, truyền máu, huyết tương, kết Toan chuyển hóa<br /> tủa lạnh, tiểu cầu. kết quả: sống, chết.<br /> pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức<br /> Định nghĩa các từ hành động độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc<br /> Sốc kéo dài HCO3 =12 - 16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc<br /> Sốc không ổn định  6 giờ; tổng lượng dịch  HCO3 =8 - 12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < 8.<br /> 60 ml/kg. Các triệu chứng khác<br /> Suy hô hấp Hạ đường huyết: < 50 mg%, hạ natri máu: <<br /> Một trong các dấu hiệu: nhịp thở  50 l/ph 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < 1<br /> trẻ < 12 tháng,  40 l/ph trẻ 1 - 5 tuổi,  30 l/ph trẻ (mmol/L).<br />  5 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45 Suy thận<br /> mmHg, PaO2/FiO2  300 mmHg: tổn thương<br /> Khi creatinine máu tăng > 2 lần giới hạn trên<br /> phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries) hay<br /> theo tuổi tức là > 0,8 mg% trẻ < 1 tuổi, > 1,4 mg%<br /> ARDS nhẹ, PaO2/FiO2  200 mmHg: nghi hội<br /> trẻ 1 - 8 tuổi, > 2 mg% trẻ > 8 tuổi. Bất thường<br /> chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute<br /> chức năng thận khi urê > 40 mg% hoặc creatinine<br /> Respiratory Distress Syndrome) trung bình: 100-<br /> > giới hạn trên theo tuổi.<br /> 200, nặng: < 100. X quang phổi: tràn dịch màng<br /> phổi lượng nhiều khi tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch Hôn mê<br /> và ½ lồng ngực  50%; trung bình: 25 – 50%; ít: < Đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5).<br /> 25%. Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic<br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> Organ Dysfunction)(3), tiêu chuẩn MODS của Wilkinson Đặc điểm Kết quả<br /> cải tiến(13) (phụ lục 1,2). Fibrinogen < 1g/L 61 (80,3%)<br /> DIC 69 (90,8%)<br /> Xử lý dữ kiện<br /> DIC nặng 49 (64,5%)<br /> Dữ kiệu được nhập và xử lý thống kê bằng Tổn thương đường tiêu hóa<br /> phần mềm SPSS 18.0 for Window. XHTH nhẹ 27 (35,5%)<br /> XHTH nặng 24 (31,6%)<br /> KẾT QUẢ<br /> Tổn thương thần kinh (điểm Glasgow)<br /> Trong thời gian từ 01/2017 – 12/2017, 76 trẻ