Điều trị tắc đại tràng trái bằng phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ

ĐIỀU TRỊ TẮC ĐẠI TRÀNG TRÁI BẰNG PHẪU THUẬT MỘT THÌ<br /> KHÔNG RỬA ĐẠI TRÀNG TRONG MỔ<br /> Nguyễn Văn Hải*, Lê Huy Lưu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong điều trị tắc đại<br /> tràng trái.<br /> Phương pháp: Hồi cứu các t.h tắc đại tràng trái được điều trị bằng phẫu thuật một thì không rửa đại<br /> tràng trong mổ tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 1/2002 đến 10/2008.<br /> Kết quả: Có 11 bệnh nhân gồm 6 nam và 5 nữ, tuổi trung bình 50 (thay đổi từ 18 đến 74). 7 t.h tắc do<br /> ung thư, 4 t.h tắc do xoắn đại tràng chậu hông. Tất cả đều được cắt đoạn đại tràng nối ngay. Thời gian xả<br /> phân trung bình là 10 phút (thay đổi từ 5 đến 15 phút). Thời gian mổ trung bình là 143,2 ± 40,6 phút.<br /> Không có biến chứng liên quan đến miệng nối, không có nhiễm trùng vết mổ và cũng không có tử vong<br /> trong lô nghiên cứu. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 8 ± 2 ngày.<br /> Kết luận: Ở những bệnh nhân tắc đại tràng trái được chọn lựa kỹ, phẫu thuật một thì không rửa đại<br /> tràng trong mổ là khả thi và an toàn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT OF LEFT-SIDED COLONIC OBSTRUCTION BY ONE-STAGE OPERATION<br /> WITHOUT INTRAOPERATIVE COLONIC IRRIGATION<br /> Nguyen Van Hai, Le Huy Luu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 42 – 45<br /> Objectives: To evaluate the preliminary results of one-stage operation without intraoperative colonic<br /> irrigation in treatment of left-sided colonic obstruction.<br /> Methods: The records of 11 patients with left-sided colonic obstruction treated by one-stage operation<br /> without intraoperative colonic irrigation at Gia dinh’s people hospital between January 2002 and October<br /> 2008 were reviewed.<br /> Results: There were 6 males and 5 females with the mean age of 50 years (range 18-74 years). The<br /> causes of obstruction were colorectal cancer in 7 patients and sigmoid volvulus in 4 patients. Segmental<br /> resections with primary anastomosis were done for all patients. The mean time of manual colonic<br /> decompression was 10 minutes (range 5-15minutes). The mean time of operation was 143.2 ± 40.6 minutes.<br /> There was no anastomosis-related complication, no wound infection and no death in the study population.<br /> The mean hospital stay was 8 ± 2 days.<br /> Conclusions: In carefully selected patients, one-stage operation without intraoperative colonic<br /> irrigation was feasible and safe in treatment of left-sided colonic obstruction.<br /> thuận trên thế giới về lựa chọn phẫu thuật một<br /> MỞĐẦU<br /> thì cho những nguyên nhân còn cắt bỏ được(12).<br /> Hiện nay, dựa trên Y học chứng cứ, chuẩn bị<br /> Với tắc đại tràng trái, trước đây, rửa đại tràng<br /> đại tràng trước mổ không còn là bắt buộc cho<br /> trong mổ được khuyến cáo áp dụng như một<br /> những phẫu thuật đại trực tràng chương<br /> điều kiện cần thiết để có thể thực hiện phẫu<br /> trình(2,11). Với tắc đại tràng phải, đã có đồng<br /> thuật một thì an toàn(9,10,5,13). Tuy nhiên, không có<br /> * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> nhiều những nghiên cứu có đối chứng trên Y<br /> văn về hiệu quả thật sự của rửa đại tràng trong<br /> mổ. Từ năm 1987 và nhất là gần đây, một số tác<br /> giả đã báo cáo những kết quả khả quan của<br /> phẫu thuật một thì điều trị tắc đại tràng trái mà<br /> không cần phải rửa đại tràng trong mổ(1,3,4,6,8).<br /> Chúng tôi cũng đã áp dụng cách điều trị này cho<br /> một số trường hợp (t.h) tắc đại tràng trái từ năm<br /> 2002. Nghiên cứu này nhằm đúc kết những kinh<br /> nghiệm bước đầu của chúng tôi về vấn đề này.<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Chúng tôi hồi cứu những t.h tắc đại tràng<br /> trái được điều trị bằng phẫu thuật một thì không<br /> rửa đại tràng trong mổ từ tháng 1/2002 đến<br /> tháng 10/2008 tại Bệnh viện Nhân dân Gia định.<br /> Tùy t.h, chẩn đoán tắc đại tràng trước mổ được<br /> dựa vào lâm sàng và một hay nhiều phương<br /> pháp chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT scan…).<br /> Chúng tôi chỉ chọn phẫu thuật một thì cho<br /> những bệnh nhân tắc đại tràng trái mà nguyên<br /> nhân còn cắt bỏ được, thể trạng không quá kém,<br /> sinh hiệu ổn định, không có bệnh nội khoa nặng<br /> đi kèm, ruột không quá chướng, không phù nề<br /> nhiều, không có dấu hiệu viêm phúc mạc (chứng<br /> tỏ tắc ruột đã trễ). Chuẩn bị trước mổ giống như<br /> trong các t.h tắc ruột khác bao gồm truyền dịch,<br /> đặt ống thông mũi-dạ dày, kháng sinh dự<br /> phòng. Không có thụt tháo hay rửa đoạn đại<br /> tràng dưới chỗ tắc trước mổ.<br /> <br /> Một số chi tiết kỹ thuật mổ<br /> Sau khi vào bụng, xác định thương tổn, đánh<br /> giá có thể cắt bỏ được, chúng tôi giải phóng<br /> đoạn đại tràng định cắt bỏ, xử lý các cuống mạch<br /> máu, đưa đại tràng định cắt ra ngoài ổ bụng. Sau<br /> khi đã che phủ vết mổ cẩn thận, chúng tôi xả<br /> phân và hơi ở đại tràng trên chỗ tắc qua một chỗ<br /> mở gần ngay trên thương tổn, chú ý không để<br /> rơi vãi dịch phân ra ngoài bô chứa. Có thể phối<br /> hợp thêm vuốt và dồn dịch và hơi từ ruột non<br /> vào đại tràng, xả ra ngoài để sau này dễ đóng<br /> bụng. Sau khi xả phân, chúng tôi cắt đại tràng,<br /> dùng gạc tẩm betadine lau nhiều lần lòng đại<br /> tràng ở trên và dưới chỗ nối. Để tránh dịch phân<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 2<br /> <br /> tiếp tục tràn xuống trong khi nối, chúng tôi dùng<br /> một kẹp ruột mềm kẹp tạm phần đại tràng trên<br /> chỗ định nối ở vị trí sao cho vừa dễ kẹp vừa<br /> không cản trở phẫu trường. Chúng tôi khâu nối<br /> 2 lớp: lớp trong bằng chỉ Vicryl 3.0, lớp ngoài<br /> bằng chỉ Silk 3.0. Chúng tôi thường đặt 1 ống<br /> dẫn lưu tại chỗ (rãnh đại tràng trái hoặc túi cùng<br /> Douglas tùy phương pháp mổ) trước khi đóng<br /> bụng.<br /> Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết<br /> quả bước đầu của phẫu thuật một thì không rửa<br /> đại tràng trong mổ nên các số liệu thu thập<br /> hướng chủ yếu đến thời gian mổ, tai biến và<br /> biến chứng, tử vong, số ngày nằm viện sau mổ.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian nghiên cứu, có 11 t.h gồm 6<br /> nam và 5 nữ. Tuổi trung bình là 50 tuổi (nhỏ<br /> nhất 18 tuổi, lớn nhất 74 tuổi). 6/11 t.h được mổ<br /> năm 2008. 2 t.h có tiền sử tai biến mạch máu não,<br /> liệt nửa người. 1 t.h có tiền sử cao huyết áp. 8/11<br /> t.h có triệu chứng tắc từ 2 đến 7 ngày trước mổ.<br /> Trong phần khám trước mổ, tất cả bệnh nhân<br /> đều có thể trạng trung bình, sinh hiệu ổn định,<br /> 7/11 t.h bụng chướng vừa, 4/11 t.h bụng chướng<br /> to. Khi mổ, 4 t.h nguyên nhân tắc là xoắn đại<br /> tràng chậu hông chưa hoại tử, 7 t.h tắc do ung<br /> thư đại tràng (4 ở đại tràng chậu hông, 2 ở góc<br /> lách, 1 ở 1/3 trên trực tràng). Phương pháp mổ ở<br /> 11 t.h như trên Bảng 1.<br /> Bảng 1. Phương pháp mổ ở 11 bệnh nhân<br /> Phương pháp<br /> Cắt đoạn đại tràng chậu hông<br /> Cắt nửa đại tràng trái<br /> Cắt đoạn đại trực tràng<br /> <br /> Số ca<br /> 7<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> Thời gian mổ trung bình là 143,2 ± 40,6<br /> phút. Thời gian xả phân trung bình là 10 phút<br /> (thay đổi từ 5 đến 15 phút). Chỉ có 1/11 t.h có<br /> tai biến chảy máu mạc treo phải mổ lại 1 giờ<br /> sau mổ để cầm máu. Sau mổ chỉ 1 t.h có biến<br /> chứng bí tiểu, phải đặt thông và tập tiểu đến<br /> ngày hậu phẫu thứ 9, đây cũng là bệnh nhân<br /> lớn tuổi nhất (74t) trong lô nghiên cứu. Không<br /> có biến chứng bục hay xì, dò miệng nối, cũng<br /> không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ.<br /> <br /> Không có t.h nào tử vong. Thời gian nằm viện<br /> sau mổ trung bình là 8 ± 2 ngày.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Đối với phẫu thuật đại trực tràng chương<br /> trình, các phân tích gộp (meta-analysis) từ<br /> những nghiên cứu có kiểm chứng ngẫu nhiên đã<br /> chứng minh chuẩn bị đại tràng trước mổ không<br /> có ích gì hơn so với không chuẩn bị đại tràng. Vì<br /> vậy, nhiều tác giả phương Tây không còn áp<br /> dụng chuẩn bị đại tràng trước mổ chương<br /> trình(2,14). Vấn đề là đối với phẫu thuật đại trực<br /> tràng cấp cứu, ví dụ như trong điều trị tắc đại<br /> tràng trái, việc làm sạch đại tràng bằng rửa đại<br /> tràng trong mổ có còn cần thiết nữa hay không?<br /> Năm 1980, Dudley và Radcliffe giới thiệu<br /> phương pháp rửa đại tràng trong mổ để làm<br /> sạch đại tràng, giúp cho phẫu thuật cắt nối<br /> một thì trong điều trị tắc đại tràng trái được an<br /> toàn hơn. Kỹ thuật này, sau đó, đã được nhiều<br /> tác giả trên thế giới áp dụng trong điều trị tắc<br /> đại tràng trái.<br /> Ở Việt nam, năm 1998, Nguyễn Hoàng Bắc<br /> báo cáo 11 t.h phẫu thuật đại tràng được rửa đại<br /> tràng trong mổ, trong đó có 5 t.h tắc đại tràng<br /> trái. Kết quả không có tử vong, không có xì<br /> miệng nối và chỉ có 1 t.h nhiễm trùng vết mổ(9).<br /> Sau đó, nhiều tác giả trong nước cũng đã áp<br /> dụng kỹ thuật này trong điều trị tắc đại tràng<br /> trái bằng phẫu thuật một thì và ghi nhận những<br /> kết quả khá tốt(5,10).<br /> Tuy nhiên, từ năm 1987, người ta đã bắt đầu<br /> nghi vấn về hiệu quả của rửa đại tràng trong mổ<br /> khi có những báo cáo cho thấy tỉ lệ tử vong và<br /> biến chứng của phẫu thuật một thì không rửa<br /> đại tràng không cao hơn của phẫu thuật một thì<br /> có rửa đại tràng trong mổ(9). Một số tác giả cho<br /> rằng rửa đại tràng trong mổ vừa tốn thời gian<br /> (khoảng 30-60 phút), tốn nhiều dịch để rửa, vừa<br /> có nhiều nguy cơ rò rỉ dịch rửa gây dây nhiễm<br /> vùng mổ và nhất là cho dù có rửa kỹ lưỡng cũng<br /> không thể đảm bảo đại tràng hoàn toàn sạch<br /> như mong muốn(4,8,14).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Naraynsingh (1999) thực hiện phẫu thuật<br /> một thì không rửa đại tràng cho 58 t.h tắc đại<br /> tràng trái, chỉ có 1 t.h bị xì miệng nối và 1 t.h tử<br /> vong do nhồi máu cơ tim sau mổ(8). De và cộng<br /> sự (2003) báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ 7,6%,<br /> xì miệng nối 1,01% và tử vong 1,01% ở 197 t.h<br /> xoắn đại tràng chậu hông được cắt nối một thì<br /> không rửa đại tràng trong mổ(4). Hsu (2005) cũng<br /> báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 11,2%, xì<br /> miệng nối 2,3%, tử vong 1,5% trong số 134 t.h tắc<br /> đại tràng trái được phẫu thuật một thì không rửa<br /> đại tràng trong mổ(6). Akcan và cộng sự (2007)<br /> ghi nhận tỉ lệ tử vong 5,5%, xì miệng nối 5,5% ở<br /> 91 t.h xoắn đại tràng chậu hông được cắt nối một<br /> thì mà phần lớn (82/91 t.h) không rửa đại tràng<br /> trong mổ(1).<br /> Trong một nghiên cứu có đối chứng 25 t.h<br /> tắc đại tràng trái được phẫu thuật một thì có<br /> rửa đại tràng trong mổ với 28 t.h tắc đại tràng<br /> trái được phẫu thuật một thì không rửa đại<br /> tràng trong mổ, Lim và cộng sự (2005) nhận<br /> thấy thời gian mổ, thời gian phục hồi chức<br /> năng ruột, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và thời<br /> gian nằm viện không khác biệt giữa 2 nhóm;<br /> thời gian xả phân ngắn hơn có ý nghĩa so với<br /> thời gian rửa đại tràng (13 phút so với 31<br /> phút); tỉ lệ xì miệng nối ở nhóm không rửa đại<br /> tràng là 8% nhưng khác biệt không có ý nghĩa<br /> so với nhóm có rửa đại tràng(6).<br /> Cũng như các tác giả khác, chúng tôi chỉ<br /> chọn phẫu thuật một thì không rửa đại tràng cho<br /> những bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, thể trạng<br /> trung bình trở lên, không có bệnh nội khoa nặng<br /> đi kèm, tình trạng tưới máu ruột còn thuận lợi<br /> (ruột còn hồng hào, không quá chướng, không<br /> phù nề nhiều). Kinh nghiệm qua 11 t.h của<br /> chúng tôi cho thấy thời gian xả phân khá nhanh,<br /> chỉ khoảng 5-15 phút, ngắn hơn nhiều so với rửa<br /> đại tràng trong mổ. Tác giả Hsu đã nhấn mạnh<br /> những ưu điểm của xả phân so với rửa đại tràng<br /> là tốn ít thời gian hơn, ít thao tác hơn nên giảm<br /> nguy cơ dây nhiễm và cuối cùng là bớt đi một số<br /> thiết bị phải dùng để rửa đại tràng(4).<br /> <br /> 3<br /> <br /> Chúng tôi không có t.h nào bị dây nhiễm<br /> phân trong lúc thực hiện phẫu thuật. Theo<br /> chúng tôi, che bọc vết mổ cẩn thận, thao tác nhẹ<br /> nhàng và thận trọng, thay găng tay khi chuyển<br /> từ thì bẩn sang thì sạch là những điều cần lưu ý<br /> để tránh dây nhiễm phân và biến chứng nhiễm<br /> trùng vùng mổ về sau. Chúng tôi không gặp<br /> biến chứng nào liên quan đến miệng nối, cũng<br /> không có t.h nào bị nhiễm trùng vùng mổ. Số<br /> liệu của các tác giả khác mà chúng tôi liệt kê ở<br /> trên cũng ghi nhận tử vong và biến chứng khá<br /> thấp, ít ra cũng không cao hơn số liệu từ những<br /> nghiên cứu có áp dụng rửa đại tràng. Do ít có<br /> biến chứng sau mổ nên bệnh nhân của chúng tôi<br /> cũng như các tác giả khác có thời gian nằm viện<br /> sau mổ ngắn, trung bình chỉ khoảng 8-9 ngày.<br /> Từ những kết quả bước đầu này, chúng tôi<br /> có khuynh hướng đồng quan điểm với Irvin và<br /> Hsu là một miệng nối đại trực tràng an toàn<br /> tùy thuộc vào việc lựa chọn thích hợp, máu<br /> nuôi tốt, miệng nối không căng, khâu nối kỹ<br /> lưỡng chứ không tuỳ thuộc vào sự chuẩn bị<br /> đại tràng(4).<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Với sự lựa chọn bệnh kỹ lưỡng, phẫu thuật<br /> một thì không rửa đại tràng trong mổ là khả thi<br /> và an toàn. Tuy vậy, nên được thực hiện bởi<br /> phẫu thuật viên có kinh nghiệm vì việc đánh giá<br /> đúng mức thương tổn và sự thành thạo kỹ thuật<br /> mổ có thể là mấu chốt của thành công. Trong<br /> tương lai gần, chúng tôi nghĩ là cần có thêm<br /> nhiều nghiên cứu có đối chứng, ngẫu nhiên để<br /> có kết luận thuyết phục hơn về hiệu quả của rửa<br /> hay không rửa đại tràng trong phẫu thuật một<br /> thì điều trị tắc đại tràng trái.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Akcan A, Akyildiz H, Artis T, et al (2007). Feasibility of<br /> single-stage resection and primary anastomosis in patients<br /> with acute noncomplicated sigmoid volvulus. Am J Surg;<br /> 193: 421-426.<br /> Bucher P, Gervaz P, Morel P (2007). Should preoperative<br /> mechanical bowel preparation be abandoned ? Ann Surg;<br /> 245(4): 662.<br /> De U, Ghosh S (2003). Single stage primary anastomosis<br /> without colonic lavage for left-sided colonic obstruction<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 4<br /> <br /> 14.<br /> <br /> due to acute sigmoid volvulus : a prospective study of one<br /> hundred and ninety-seven cases. ANZ J.Surg ; 73 : 390-392.<br /> Hsu TC (2005). Comparision of one-stage resection and<br /> anastomosis of acute complete obstruction of left and right<br /> colon. Am J Surg; 189: 384-387.<br /> Lê Tuyết Trâm, Nguyễn Văn Hải (2005). Điều trị tắc ruột<br /> do ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật một thì. Y học<br /> TP.Hồ Chí Minh ; 9(4) : 229-234.<br /> Lim JF, Tang CL, Seow-Choen F, et al (2005). Prospective,<br /> randomized trial comparing intraoperative colonic<br /> irrigation with manual decompression only for obstructed<br /> left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum ; 48(2) : 205209.<br /> Madiba TE, Thomson SR (2000). The management of<br /> sigmoid volvulus. J R Coll Surg Edinb ; 45 : 74-80.<br /> Naraynsingh V, Rampaul R, Maharaj D, et al (1999).<br /> Prospective study of primary anastomosis without colonic<br /> lavage for patients with an obstructed left colon. Br J Surg ;<br /> 86(10) : 1341-1343.<br /> Nguyễn Hoàng Bắc (1998). Rửa đại tràng trong khi mổ.<br /> Ngoại khoa, số 4: 5-11.<br /> Nguyễn Văn Hải, Võ Duy Long (200 ). Kết quả của phẫu<br /> thuật một thì và nhiều thì trong tắc ruột do ung thư đại<br /> tràng. Y học TP.Hồ Chí Minh. Y học TP.Hồ Chí Minh ;<br /> 11(Phụ bản của số 1) : 104-110.<br /> Peppas G, Alexiou VG, Falagas ME (2008). Bowel<br /> cleansing before bowel surgery: Major discordance<br /> between evidence and practice. J Gastointest Surg; 12: 919920.<br /> Platell C(2002). The evolving management of mechanical<br /> large bowel obstruction. Aust NZ J Surg; 72: 80-81.<br /> Sule AZ, Iya D, Obekpa PO, et al (1999). One-stage<br /> procedure in management of acute sigmoid volvulus. J R<br /> Coll Surg Edinb; 44(3): 164-166.<br /> Van Geldere D, Fa-Si-Oen P, Noach LA, et al (2002).<br /> Complications after colorectal surgery without mechanical<br /> bowel preparation. J Am Coll Surg; 194: 40-47.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />