Điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo Aptt đích

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP<br /> BẰNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN THEO aPTT ĐÍCH<br /> Trịnh Thị Thu Hiền, Nguyễn Quang Tùng, Hoàng Bùi Hải<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Tắc động mạch phổi là một cấp cứu đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và điều trị ngay. Nghiên cứu này<br /> nhằm đánh giá tình hình điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo aPTT đích<br /> khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu. Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh. Có 20 bệnh nhân đáp ứng<br /> tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu. Tổng số lần làm aPTT là 408, trung bình 20,4 ± 13 lần (1 - 49), trong đó<br /> có 291/408 (71,3%) lần chỉnh liều heparin theo phác đồ và 117/408 (28,7%) lần theo kinh nghiệm, không có<br /> bệnh nhân nào bị chảy máu hoặc tử vong trong quá trình điều trị. Tỷ lệ đạt mục tiêu aPTT khi chỉnh theo<br /> phác đồ là 182/291 (62,5%), cao hơn theo kinh nghiệm 44/107 (37,6%) (p < 0,05). Tỷ lệ aPTT dưới ngưỡng<br /> 54/291 (18,6%) khi chỉnh theo phác đồ thấp hơn khi chỉnh theo kinh nghiệm 49/117 (42,9%) (p < 0,05). Tỷ lệ<br /> aPTT trên ngưỡng không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05). Liều heparin trung bình của nhóm điều<br /> chỉnh theo phác đồ 902,3 ± 329 UI/giờ cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không theo phác đồ<br /> 750,0 ± 318 UI/giờ (p > 0,05). Kết luận của nghiên cứu là điều chỉnh heparin theo phác đồ của Hội tim mạch<br /> châu Âu có tỷ lệ đạt mục tiêu cao hơn, liều heparin không khác biệt so với điều chỉnh theo kinh nghiệm.<br /> Từ khóa: Tắc động mạch phổi, phác đồ heparin, aPTT<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> đoạn cấp đến giai đoạn ổn định, từ điều trị cho<br /> <br /> Tắc động mạch phổi cấp là một bệnh lí cấp<br /> <br /> đến dự phòng [3]. Hiện nay có rất nhiều thuốc<br /> <br /> cứu thường gặp với tỉ lệ tử vong cao [1]. Từ<br /> <br /> chống đông được phép sử dụng cho điều trị<br /> <br /> những năm 1990 trở lại đây đã có nhiều<br /> <br /> tắc động mạch phổi; tuy nhiên từng trường<br /> <br /> nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng được tiến<br /> <br /> hợp, từng thời điểm cần phải sử dụng các loại<br /> <br /> hành cùng với các phương tiện khoa học kĩ<br /> <br /> thuốc chống đông khác nhau cho hợp lí, cho<br /> <br /> thuật hiện đại giúp cho việc chẩn đoán và điều<br /> <br /> phù hợp với diễn biến lâm sàng với mục đích<br /> <br /> trị trở nên rõ ràng hơn, tỉ lệ tử vong giảm đi<br /> <br /> tối ưu hiệu quả chống đông trong khi vẫn đảm<br /> <br /> đáng kể [1; 2]. Mặc dù vậy, ngay cả khi được<br /> <br /> bảo tính an toàn. Dù đã có nhiều thuốc chống<br /> <br /> điều trị thì tỉ lệ tử vong do tắc động mạch phổi<br /> <br /> đông mới như heparin trọng lượng phân tử<br /> <br /> cấp vẫn còn từ 2 – 8% [1]. Bên cạnh các<br /> <br /> thấp, fondaparinux tiêm dưới da, thuốc chống<br /> <br /> phương pháp điều trị tái tưới máu phổi như sử<br /> <br /> đông mới đường uống… nhưng heparin<br /> <br /> dụng thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy<br /> <br /> không phân đoạn vẫn là một thuốc kinh điển<br /> <br /> khuyết khối hay lấy huyết khối qua catheter thì<br /> <br /> không thể thiếu cho điều trị tắc động mạch<br /> <br /> thuốc chống đông vẫn là phương tiện điều trị<br /> <br /> phổi cấp. Trong các trường hợp đặc biệt như<br /> <br /> kinh điển không thể thay thế được từ giai<br /> <br /> bệnh nhân đang có tình trạng chảy máu khó<br /> kiểm soát, suy thận, rối loạn đông máu cần<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Hoàng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu - Hồi sức<br /> tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội<br /> Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn<br /> Ngày nhận: 14/12/2016<br /> Ngày được chấp thuận: 26/2/2017<br /> <br /> 130<br /> <br /> chỉnh liều liên tục, rối loạn huyết động, cần<br /> can thiệp ngoại khoa thì heparin không phân<br /> đoạn lại thể hiện được sự ưu việt, đó là khởi<br /> phát tác dụng nhanh, hết tác dụng nhanh, có<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> thước đo hiệu quả chống đông rõ ràng qua<br /> thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần<br /> (aPTT) và hết tác dụng hoàn toàn khi sử dụng<br /> thuốc đối kháng protamine sulfat [3 - 5]. Chính<br /> những ưu điểm này mà hướng dẫn mới nhất<br /> của hiệp hội tim mạch châu Âu 2014 đã<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> - Tuổi: ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định<br /> tắc động mạch phổi cấp bằng phim cắt lớp vi<br /> tính động mạch phổi. Được dùng heparin<br /> không phân đoạn trong giai đoạn cấp của bệnh.<br /> <br /> khuyến cáo sử dụng heparin không phân<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> đoạn ngay ở những bệnh nhân có nghi ngờ<br /> <br /> - Bệnh nhân và gia đình không đồng ý<br /> <br /> tắc động mạch phổi cấp nguy cơ cao và có<br /> <br /> tham gia vào nghiên cứu.<br /> <br /> khả năng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết [1].<br /> Có hai cách chọn liều heparin là dựa vào<br /> cân nặng và liều cố định, nhưng phác đồ chọn<br /> liều dựa vào cân nặng được ưa chuộng hơn<br /> vì dễ kiểm soát được aPTT trong vùng điều trị<br /> hơn [6].<br /> <br /> - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các<br /> thuốc trong quy trình điều trị.<br /> - Tiền sử giảm tiểu cầu liên quan đến sử<br /> dụng heparin.<br /> 2. Phương pháp<br /> <br /> Sử dụng heparin qua đường truyền tĩnh<br /> mạch có tác dụng nhanh nhưng chỉnh liều<br /> <br /> Thời gian và địa điểm nghiên cứu<br /> <br /> không phải đơn giản, có 60% bệnh nhân dùng<br /> <br /> Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6<br /> <br /> heparin không đạt được aPTT điều trị trong 24<br /> <br /> năm 2013 đến tháng 9 năm 2016 tại Khoa<br /> <br /> giờ đầu [7] nên Hội Tim mạch Châu Âu năm<br /> <br /> Cấp cứu và Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại<br /> <br /> 2008 đã đưa ra khuyến cáo phác đồ sử dụng<br /> <br /> học Y Hà Nội.<br /> <br /> heparin không phân đoạn tới nay phác đồ này<br /> đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, kể<br /> cả Việt Nam. Tuy nhiên, đặc điểm về thể trạng<br /> cũng như đáp ứng về chuyển hóa thuốc là<br /> khác nhau giữa các chủng tộc. Vì thế, câu hỏi<br /> cấp thiết cần đặt ra đó là phải hiệu chỉnh liều<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi<br /> dọc, so sánh trước và sau điều trị.<br /> Số lượng mẫu trong nghiên cứu: Cỡ mẫu<br /> thuận tiện, thu thập theo trình tự thời gian.<br /> <br /> ra sao, dựa vào cơ sở nào để phương pháp<br /> điều trị này đạt hiệu tốt nhất ở người châu Á<br /> <br /> Quy trình nghiên cứu<br /> <br /> mà cụ thể là Việt Nam [8 - 10]. Ở Việt Nam<br /> <br /> Bệnh nhân được chọn vào trong nghiên<br /> <br /> chưa có tác giả nào nghiên cứu về khía cạnh<br /> <br /> cứu sẽ được điều trị bằng heparin chuẩn và<br /> <br /> này.Vì vậy nghiên cứu này được tiến hành<br /> <br /> được chỉnh liều theo aPTT đích dựa theo<br /> <br /> nhằm mục tiêu đánh giá tình hình điều trị tắc<br /> <br /> khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu<br /> <br /> động mạch phổi cấp bằng heparin không phân<br /> <br /> và Hội Tim mạch Việt Nam [1; 9]. Trong đó<br /> <br /> đoạn theo aPTT đích theo khuyến cáo của<br /> <br /> heparin điều trị như sau:<br /> <br /> Hiệp hội Tim mạch Châu Âu.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> Heparin không phân đoạn được pha 1 lọ<br /> (tương đương 25000 đơn vị) vào xy lanh vừa<br /> đủ 50 ml, bolus tĩnh mạch liều 80 đơn vị/kg<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> sau đó duy trì 18 đơn vị/kg/giờ.<br /> <br /> 131<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Xét nghiệm đông máu cơ bản mỗi 4 - 6 giờ<br /> và điều chỉnh tốc độ truyền theo phác đồ để<br /> <br /> định lượng anti - Xa và duy trì ở mức 0,6 - 1<br /> UI/ml.<br /> <br /> duy trì aPTT bệnh/chứng 1,5 - 2,3. Trong<br /> <br /> Các lần điều chỉnh liều heparin theo phác<br /> <br /> trường hợp aPTT bệnh/chứng không đạt mà<br /> <br /> đồ hoặc không theo phác đồ của bác sĩ thực<br /> <br /> liều heparin đã cao 1600 đơn vị/giờ, có thể<br /> <br /> hành đều được ghi nhận.<br /> <br /> Bảng 1. Phác đồ dùng heparin cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp<br /> Tên bệnh nhân: …………………........... ; Cao:….. cm; Nặng:.…..kg; BMI:…..<br /> Pha thuốc: 25000 đơn vị / 50ml (500 đơn vị/ml)<br /> Bolus ban đầu: 80 đơn vị/kg = ………. Đơn vị = ……ml<br /> Thay đổi (đơn vị/kg/giờ)<br /> <br /> Thao tác<br /> <br /> Kiểm tra aPTT<br /> <br /> < 35 (1,2 lần chứng)<br /> <br /> Tăng lên 4 hoặc 200IU/giờ<br /> <br /> Bolus lại 80 đơn vị/kg<br /> <br /> Sau 4 - 6 giờ<br /> <br /> 35 - 45 (1,2 - 1,5)<br /> <br /> Tăng lên 2 hoặc 100 IU/giờ<br /> <br /> Bolus lại 40 đơn vị/kg<br /> <br /> Sau 4 - 6 giờ<br /> <br /> 46 - 70 (1,5 - 2,3)<br /> <br /> Không thay đổi<br /> <br /> Sau 4 - 6 giờ<br /> <br /> 71 - 90 (2,3 - 3,0)<br /> <br /> Giảm xuống 2 hoặc 100 IU/giờ<br /> <br /> Sau 4 - 6 giờ<br /> <br /> aPTT (giây)<br /> <br /> > 90 (> 3 lần chứng)<br /> <br /> Giảm 3 hoặc 150IU/giờ<br /> <br /> Dừng truyền 1 giờ<br /> <br /> Sau 4 - 6 giờ<br /> <br /> Công cụ nghiên cứu<br /> <br /> Xử lí số liệu<br /> <br /> Các xét nghiệm đông máu được thực hiện<br /> <br /> Số liệu được xử lí bằng phần mềm thống<br /> <br /> trên máy ACLTOP 500 tại Khoa Xét nghiệm<br /> <br /> kê Stata 14. Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm<br /> <br /> Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và được kiểm<br /> <br /> với các biến định tính, dạng trung bình hoặc<br /> <br /> chuẩn theo quy định của Bộ Y tế.<br /> <br /> trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất với các biến<br /> <br /> Chỉ số chính để theo dõi hiệu quả đông<br /> <br /> định lượng. Sử dụng test Khi bình phương<br /> <br /> máu khi dùng heparin không phân đoạn là thời<br /> <br /> (hoặc Fisher’s exact test, nếu giá trị mong đợi<br /> <br /> gian thromboplastin hoạt hóa từng phần<br /> <br /> trong các ô < 5) khi so sánh các tỷ lệ. Sử dụng<br /> <br /> (aPTT).<br /> <br /> kiểm định Wilcoxon để so sánh các giá trị<br /> <br /> Nguyên lý: Đo thời gian đông của huyết<br /> tương chống đông bằng natri citrat được calci<br /> <br /> trước và sau điều trị. Thuật toán có ý nghĩa<br /> thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu<br /> <br /> 3. Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân và<br /> <br /> (yếu tố 3 tiểu cầu) bằng cephalin và hoạt hoá<br /> <br /> gia đình được tư vấn, giải thích về tình trạng<br /> <br /> tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin.<br /> <br /> bệnh, các phương pháp điều trị cũng như<br /> nguy cơ có thể xảy ra, giá thành của điều trị,<br /> <br /> Đánh giá kết quả:<br /> Thời gian: giây<br /> Chỉ số aPTT (rAPTT): rAPTT =<br /> <br /> 132<br /> <br /> sau đó tự nguyện cam kết tham gia nghiên<br /> aPTT chứng<br /> aPTT bệnh<br /> <br /> cứu. Mọi thông tin thu thập được bảo mật và<br /> chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Phác đồ điều trị áp dụng theo cập nhật của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch Việt Nam.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2016 chúng tôi thu thập được 49 bệnh nhân tắc<br /> động mạch phổi cấp, trong đó có 20 bệnh nhân được sử dụng heparin chuẩn đủ điều kiện tham<br /> gia vào nghiên cứu.<br /> 1. Đặc điểm chung<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> 67,35 ± 19,9 tuổi (thấp nhất: 22 tuổi, cao<br /> nhất: 95 tuổi)<br /> <br /> Tỷ lệ nam/ nữ<br /> <br /> 1/1<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình (ngày)<br /> <br /> 10,95 ± 6,1 ngày<br /> <br /> Tỷ lệ tắc động mạch phổi có sốc<br /> <br /> 06/20 (30%)<br /> <br /> Tỷ lệ tắc động mạch phổi được dùng tiêu sợi<br /> huyết alteplase liều 0,6 mg/kg tĩnh mạch<br /> Số lần làm aPTT trung bình (n = 408)<br /> <br /> Số ngày dùng heparin trung bình (n = 20)<br /> Tỷ lệ chảy máu (n = 20)<br /> <br /> 11/20 (55%)<br /> 20,4± 13 lần (thấp nhất: 1 lần, cao nhất:<br /> 49 lần)<br /> 3,75 ± 2,1 ngày (thấp nhất: 1 ngày,<br /> cao nhất: 9 ngày)<br /> 0/20<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong, tắc động mạch phổi tái phát<br /> Tỷ lệ hạ tiểu cầu<br /> <br /> 0/20<br /> 0/20<br /> <br /> 2. Thực trạng chỉnh liều heparin ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp<br /> Tổng số lần xét nghiệm aPTT là 408 lần, trong đó có 143/408 lần chỉnh liều heparin không<br /> phân đoạn (35,04%); có 265/408 lần giữ nguyên liều (64,96%).<br /> Liều heparin không phân đoạn trung bình là 859,97 ± 333,1 (IU/giờ); nếu tính trên mỗi kg cân<br /> nặng thì liều sẽ là 17,20 ± 6,66 (IU/kg/giờ). Liều này thấp hơn giá trị heparin duy trì ban đầu là 18<br /> IU/kg/giờ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,008). Có 291/408 lần (71,3%) chỉnh liều<br /> heparin theo phác đồ và 117/408 lần (28,7%) chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm.<br /> Tỉ lệ đạt mục tiêu aPTT ở nhóm tuân thủ theo phác đồ là cao hơn ở nhóm theo kinh nghiệm,<br /> sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 2).<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> 133<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 2. Hiệu quả chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm và theo phác đồ<br /> <br /> Chỉnh liều<br /> Đạt mục tiêu aPTT<br /> <br /> Theo phác đồ<br /> n (%)<br /> <br /> Theo kinh nghiệm<br /> n (%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 182 (62,5)<br /> <br /> 44 (37,6)<br /> <br /> 226 (55,4)<br /> <br /> p=<br /> 0,000001<br /> <br /> Không đạt mục tiêu aPTT<br /> <br /> 109 (37,5)<br /> <br /> 73 (62,4)<br /> <br /> 182 (44,6)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 291 (100)<br /> <br /> 117 (100)<br /> <br /> 408<br /> <br /> Bảng 3. Giá trị aPTT thu được sau các lần chỉnh liều<br /> Số lần chỉnh<br /> Tổng (%)<br /> Theo phác đồ n (%)<br /> <br /> Theo kinh nghiệm n (%)<br /> <br /> aPTT bệnh/chứng > 2,3<br /> <br /> 55 (18,9)<br /> <br /> 24 (20,5)<br /> <br /> 79 (19,4)<br /> <br /> 1,5 ≤ aPTT b/c ≤ 2,3<br /> <br /> 182 (62,5)<br /> <br /> 44 (37,6)<br /> <br /> 226 (55,4)<br /> <br /> aPTT ≤ 1,5<br /> <br /> 54 (18,6)<br /> <br /> 49 (42,9)<br /> <br /> 103 (25,2)<br /> <br /> Tổng (%)<br /> <br /> 291 (100)<br /> <br /> 117 (100)<br /> <br /> 408 (100)<br /> <br /> Tỉ lệ aPTT dưới ngưỡng (aPTT bệnh/chứng < 1,5) lại nhỏ hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa<br /> thống kê (p = 0,000001). Mặt khác tỉ lệ aPTT trên ngưỡng (aPTT bệnh/chứng > 2,3) lại không có<br /> sự khác biệt giữa 2 nhóm, (p = 0,7).<br /> Bảng 4. So sánh liều heparin không phân đoạn và giá trị aPTT thu được giữa các lần chỉnh<br /> liều theo phác đồ và theo kinh nghiệm<br /> Theo phác đồ (n = 291),<br /> ( X ± SD)<br /> <br /> Theo kinh nghiệm<br /> (n = 117), ( X ± SD)<br /> <br /> p<br /> <br /> Liều heparin (UI/h)<br /> <br /> 902,3 ± 329<br /> <br /> 750,0 ± 318<br /> <br /> 0,68<br /> <br /> Giá trị aPTT bệnh/chứng<br /> <br /> 2,16 ± 1,05<br /> <br /> 2,02 ± 1,14<br /> <br /> 0,27<br /> <br /> Liều heparin không phân đoạn dùng ở nhóm chỉnh liều theo phác đồ cao hơn không có ý<br /> nghĩa thống kê so với nhóm chỉnh liều theo kinh nghiệm (p > 0,05). Giá trị aPTT b/c ở nhóm chỉnh<br /> liều theo phác đồ cũng cao hơn so với nhóm theo kinh nghiệm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý<br /> nghĩa thống kê, (p > 0,05).<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> <br /> được khuyến cáo ưu tiên trong các trường<br /> <br /> Do đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng<br /> <br /> hợp tắc động mạch phổi nặng, có sốc, cần tái<br /> <br /> nhanh, thời gian bán hủy ngắn, dễ dàng theo<br /> <br /> tưới máu phổi cấp cứu hoặc đòi hỏi theo dõi<br /> <br /> dõi bằng aPTT nên heparin không phân đoạn<br /> <br /> sát chức năng đông máu như bệnh nhân có<br /> <br /> 134<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br />