intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Điều trị ung thư đại trực tràng di căn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
24
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) là một trong năm ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam. Khoảng 50 - 60% bệnh nhân UTĐTT sẽ có di căn xa, và 80 - 90% các bệnh nhân này sẽ có di căn gan không thể cắt bỏ được. Điều trị UTĐTT di căn chủ yếu là điều trị toàn thân. Các thuốc nhắm trúng đích, như bevacizumab hoặc cetuximab, kết hợp với hóa trị dùng điều trị các bệnh nhân UTĐTT di căn ngay từ bước một đã nâng thời gian sống còn trung bình lên đến 30 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị ung thư đại trực tràng di căn

  1. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG DI CĂN NGUYỄN MINH QUÂN1, PHAN VŨ ĐĂNG KHOA1, PHẠM HÙNG CƯỜNG2 TÓM TẮT Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) là một trong năm ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam. Khoảng 50 - 60% bệnh nhân UTĐTT sẽ có di căn xa, và 80 - 90% các bệnh nhân này sẽ có di căn gan không thể cắt bỏ được. Điều trị UTĐTT di căn chủ yếu là điều trị toàn thân. Các thuốc nhắm trúng đích, như bevacizumab hoặc cetuximab, kết hợp với hóa trị dùng điều trị các bệnh nhân UTĐTT di căn ngay từ bước một đã nâng thời gian sống còn trung bình lên đến 30 tháng. Phẫu thuật và các điều trị tại chỗ đã giúp cải thiện sống còn một số bệnh nhân UTĐTT di căn gan hoặc phổi hơn nữa. Di căn gan hoặc phổi lúc đầu không cắt được có thể cắt được. Chọn lựa phương pháp và thời điểm điều trị UTĐTT di căn thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và cần được phối hợp đa chuyên khoa. Theo Globocan năm 2018, ung thư đại - trực thân có thời gian sống còn 5 năm là 9%, nhưng nếu tràng (UTĐTT) là ung thư (UT) thường gặp hàng thứ được cắt di căn gan lại có tỉ lệ sống còn 5 năm và 10 năm tại Việt Nam với 14.733 ca mới[6]. Theo kết quả năm lần lượt là 42% và 25%[1]. ghi nhận UT quần thể tại TPHCM năm 2016, UT Chúng tôi xin trình bày một trường hợp UTĐTT đại-trực tràng là UT thường gặp đứng hàng thứ ba ở di căn gan điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM. nam và thứ tư ở nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi lần lượt là 26,4 và 14,7/100.000 dân[13]. TÓM TẮT TRƯỜNG HỢP BỆNH Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT có di căn xa ở Bệnh sử thời điểm chẩn đoán và khoảng 20% bệnh nhân còn Bệnh nhân nam, 59 tuổi, nhập viện ngày lại sẽ xuất hiện di căn xa trong thời gian theo dõi[4,11]. 18/6/2019 vì đau bụng âm ỉ thượng vị vài tháng nay. Các bệnh nhân UTĐTT di căn có thời gian sống còn trung bình chỉ khoảng 8 - 12 tháng[5]. Tiền căn Điều trị UTĐTT di căn trong quá khứ chủ yếu là Tăng huyết áp. Bệnh nhân không có tiền căn hoá trị, phối hợp các hóa chất như oxaliplatin hoặc nội ngoại khoa nào khác. irinotecan với 5-FU + leucovorin hoặc capecitabine Tiền căn gia đình (các phác đồ FOLFOX, FOLFIRI hoặc CAPEOX,...) đã giúp nâng thời gian sống còn trung bình lên 18 Trong gia đình không có người bị ung thư. tháng. Trong vài thập niên gần đây, các thuốc nhắm Thăm khám trúng đích, như bevaczumab hoặc cetuxumab, kết hợp với hóa trị dùng điều trị các bệnh nhân UTĐTT Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn định. di căn ngay từ bước một đã giúp cải thiện khả năng Chiều cao: 160cm, cân nặng: 60 kg, KPS 90. sống còn rõ rệt, với thời gian sống còn trung bình lên đến 30 tháng[5]. Bụng mềm. Khám hậu môn: Không sờ chạm bướu. Điều trị UTĐTT di căn hiện nay không chỉ là điều trị toàn thân mà là điều trị phối hợp đa mô thức. Các bệnh nhân UTĐTT di căn gan chỉ điều trị toàn Kết quả cận lâm sàng Ngày nhận bài: 07/10/2020 Địa chỉ liên hệ: Phạm Hùng Cường Ngày phản biện: 03/11/2020 Email: phcuongvn@yahoo.com Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 1 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 PGS.TS.BSCKII. Phó Trưởng Bộ môn Ung thư Đại học Y Dược TP. HCM, Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 323
  2. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 Xét nghiệm máu: CEA: 277ng/ml. Bệnh nhân được điều trị với phác đồ FOLFIRI - Siêu âm bụng: Cetuximab chu kỳ 8 - 12. Trực tràng dày thành không đều, bề dày 15mm. Đánh giá điều trị: Gan: Hai thùy có vài sang thương echo dày, Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn. rimsign (+), kt = 28 - 110mm, không vôi hóa, không Xét nghiệm máu (4/11): CEA: 3,89ng/ml. tăng sinh mạch máu. Siêu âm bụng (6/1): Hạ phân thùy IV, II có 2 Kết luận: Di căn gan đa ổ hai thùy. cấu trúc echo dày, không đồng nhất, giới hạn rõ, Nội soi đại tràng: kích thước 14mm và 17mm. Hạ phân thùy VII - VIII có cấu trúc tương tự, kích thước 51mm. Hạ phân Cách bờ hậu môn 16cm có tổn thương bướu sùi chiếm 3/4 chu vi lòng, ống soi vẫn qua được. thùy VIII có cấu trúc tương tự, kích thước 36mm. Kết quả sinh thiết: Carcinôm tuyến, grad 2. CT-scan: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm độ kích thước 28mm. Tổn thương tương tự hạ phân CT-scan bụng: thùy VI kích thước 37mm. Phân thùy III gan (T), phân thùy V, VI, VII, VIII gan (P) có các khối choán chỗ lớn, đậm độ thấp hơn Dày thành ống tiêu hóa trực tràng 1/3 trên nhu mô gan, bờ rõ, bắt tương phản viền, có mạch 13mm, trên đoạn dài 2 - 3cm. máu tăng sinh. Từ tháng 01/2020 đến tháng 02/2020 Dày thành không đối xứng đoạn đại tràng Bệnh nhân được chỉ định đốt MWA 2 sang sigma, thâm nhiễm mỡ xung quanh và có hạch kt # thương gan (16/1/2020) hạ phân thùy VI và VIII. 24mm. Tường trình MWA: Bướu HPT VI: Đốt 4 lần, Kết luận: U gan đa ổ nghĩ di căn từ đại tràng. tổng thời gian 30 phút; Kết quả sinh thiết: Carcinôm tuyến di căn gan. Bướu HPT VIII: đốt 3 lần, tổng thời X-quang phổi: Trong giới hạn bình thường. gian 22 phút. Xét nghiệm tìm đột biến gen: Không phát hiện đột biến gen KRAS; NRAS; BRAF. Đánh giá điều trị: Chẩn đoán: Ung thư trực tràng di căn gan (giai Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn. đoạn IV). Xét nghiệm máu (17/02/2020): CEA 2,95ng/ml. Điều trị: Siêu âm bụng: Đa tổn thương gan đáp ứng tốt Từ tháng 7, 2019 đến tháng 10, 2019 sau MWA. Hạ phân thùy VIII: Có cấu trúc echo kém, Bệnh nhân được điều trị phác đồ FOLFIRI - tạo phản ứng xơ trung tâm, giới hạn rõ, kích thước Cetuximab 8 chu kỳ. 30 x 18mm, không tăng sinh mạch máu. Hạ phân thùy VII cấu trúc tương tự kích thước 36 x 40mm. Đánh giá điều trị: CT-scan: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm độ Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn. không đồng nhất kích thước 27mm. Tổn thương Xét nghiệm máu (23/9): CEA: 7,4ng/ml. tương tự hạ phân thùy VI - VII kích thước 32mm. Sang thương giảm đậm độ không đồng nhất nền sau Siêu âm bụng: Gan: 2 thùy có vài sang thương hạ phân thùy II kích thước 12mm. echo dày, rimsign (+), kích thước 20 x 53mm, không vôi hóa, không tăng sinh mạch máu. Dày vách trái 1/3 trên trực tràng 13mm. CT-scan bụng: Gan: sang thương đa ổ giảm Kết luận: Sang thương gan phải nghĩ không hoạt động. đậm độ phân thùy II, VI, VII, VIII kích thước 39 x Nội soi đại tràng: Cách bờ hậu môn 16cm niêm 54mm. mạc còn phù nề, không thấy bướu. Dày thành trực tràng phần cao, thành dày Từ tháng 3/2020 đến tháng 5/2020 khoảng 10mm, trên đoạn dài khoảng 30mm, thâm Bệnh nhân được chỉ định hóa trị duy trì với nhiễm mỡ xung quanh, nốt mô cạnh sang thương phác đồ Irinotecan - Cetuximab 4 chu kỳ. kích thước 12 x 8mm. Đánh giá điều trị: Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Từ tháng 11, 2019 đến tháng 12/2019 324
  3. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 26/3: Xuất hiện ít nhiễm trùng da cẳng chân, + Điều trị toàn thân hiện nay giúp giảm kích ói nhiều. thước bướu nguyên phát đáng kể, nên khả năng xảy ra các biến chứng do bướu tiến Xét nghiệm máu (23/4/2020): CEA 3,13ng/ml. triển không nhiều. Siêu âm bụng: Hạ phân thùy VIII có cấu trúc Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, do echo kém không đồng nhất, có phản ứng tạo xơ không có triệu chứng tại bướu nguyên phát và di căn trung tâm, giới hạn rõ, kích thước 34 x 28mm. gan đa ổ với kích thước lớn, nên chúng tôi đã không Hạ phân thùy VII có cấu trúc tương tự kích thước xử lý cắt bướu nguyên phát mà điều trị toàn thân 45 x 33mm. trước. Với phác đồ FOLFIRI - Cetuximab, sau 12 CT-scan bụng: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm chu kỳ, bướu nguyên phát đã biến mất hoàn toàn độ không đồng nhất kích thước 27mm. Tổn thương trên nội soi đại tràng. tương tự hạ phân thùy VI - VII kích thước 32mm. Điều trị di căn Nốt giảm đậm độ nền sau hạ phân thùy II kích thước < 12mm. Điều trị toàn thân Kết luận: Sang thương gan phải nghĩ không Điều trị UTĐTT di căn chủ yếu là điều trị toàn hoạt động. thân. Di căn xa thường xuất hiện trong vòng 3 năm từ khi chẩn đoán, với trung vị sống còn < 10%. Điều BÀN LUẬN trị toàn thân giúp: Kiểm soát bệnh, giảm triệu chứng Điều trị bướu nguyên phát và kéo dài thời gian sống còn. Hóa trị và gần đây kết hợp với các thuốc nhắm trúng đích đã làm tăng Nói chung, khi UTĐTT đã di căn xa, điều trị toàn trung vị sống còn của các bệnh nhân UTĐTT di căn thân nên được dùng trước tiên, lúc này phẫu thuật lên gần 30 tháng. chỉ giới hạn trong việc điều trị triệu chứng các khối u gây tắc nghẽn hoặc chảy máu. Phẫu thuật không Vài vị trí di căn dường như ít đáp ứng với điều triệt để không giúp bệnh nhân sống còn lâu hơn mà trị toàn thân, như di căn xương hoặc buồng trứng. có thể còn làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân - Phác đồ với fluoropyrimidines làm nền là trụ và giảm cả sự chấp nhận điều trị toàn thân[7]. cột chính cho hóa trị toàn thân trong điều trị UTĐTT Theo Hướng dẫn của Hội UTĐTT Nhật[9], lựa di căn với sự khởi đầu của 5-FU từ những năm 1960 chọn điều trị bướu nguyên phát tùy vào bướu và tiếp theo là capecitabine vào cuối những năm nguyên phát có triệu chứng hay không và tổn 1990. thương di căn có thể cắt được hay không. Trong thập niên vừa qua, sự xuất hiện của Nếu tổn thương di căn có thể phẫu thuật hoặc irinotecan và oxaliplatin đã giúp cải thiện một cách có tiềm năng phẫu thuật thì ta có thể điều trị mạnh có ý nghĩa hiệu quả điều trị bước một và bước hai tay cho tổn thương di căn và bướu nguyên phát với đối với UTĐTT di căn. mục đích chữa khỏi cho bệnh nhân. Các thuốc nhắm trúng đích thường kết hợp với Nếu tổn thương di căn không thể phẫu thuật thì các phác đồ hóa trị có fluoropyrimidines, irinotecan điều trị chính bằng liệu pháp toàn thân với mục tiêu và oxaliplatin là bevacizumab hoặc cetuximab, tùy kéo dài sự sống và tăng chất lượng sống. thuộc vào tình trạng đột biến KRAS của bướu. Theo Ayez[3], - Các phối hợp thuốc oxaliplatin hoặc irinotecan với FU/LV cho kết quả sống còn tốt hơn các điều trị - Các lý do ủng hộ cắt bướu nguyên phát trước đơn chất. Không có dữ liệu nào cho thấy FOLFOX, khi điều trị toàn thân: FOLFIRI hoặc FOLFOXIRI là tốt hơn hẳn trong điều + Ngăn ngừa các biến chứng do bướu tiến trị bước một. Tuy nhiên, 5-FU nếu truyền liên tục thì triển (tắc ruột, thủng bướu, chảy máu). tốt hơn bơm trực tiếp, phác đồ IFL thường không được khuyên dùng. FOLFOX thường gây giảm bạch + Theo một số nghiên cứu, cắt bướu nguyên cầu và bệnh lý thần kinh ngoại biên, trong khi phát là yếu tố tiên lượng độc lập sống còn FOLFIRI thường gây rụng tóc và các độc tính trên của các bệnh nhân UTĐTT di căn. đường tiêu hóa. Capecitabine có thể thay thế 5-FU - Các lý do không ủng hộ: trong các phối hợp thuốc với oxaliplatin. Capecitabin và irinotecan cùng có độc tính trên đường tiêu hóa + Biến chứng sau mổ cắt bướu nguyên phát nên thường không dùng phối hợp với nhau. (đặc biệt là trực tràng) có thể trì hoãn điều trị toàn thân. FOLFOX hoặc FOLFIRI thường được dùng phối hợp với bevacizumab trong điều trị bước một 325
  4. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 tại Hoa Kỳ. Ở các bệnh nhân không có đột biến RAS cũng tương tự như trong trường hợp di căn gan. Một điều trị với kháng VEGF (như bevacizumab) và hóa ghi nhận trong 378 bệnh nhân được cắt khối di căn trị cho kết quả không khác biệt đáng kể với kháng phổi, tỉ lệ không tái phát trong 3 năm đạt 28%, sống EGFR (như cetuximab) và hóa trị. còn toàn bộ 3 năm đạt 78%. Nếu dùng các phác đồ có oxaliplatin (như Việc cắt khối u đại - trực tràng và di căn gan có FOLFOX) thì oxaliplatin nên ngưng ngay (hoặc thậm thể thực hiện trong cùng cuộc mổ hoặc trong hai chí trước) khi có có độc tính thần kinh. Nên xem xét cuộc mổ riêng biệt. Thông thường nếu tiến hành hai chuyển qua hóa trị duy trì với 5-FU/LV (hoặc cuộc mổ riêng biệt thì phẫu thuật cắt khối u đại-trực capecitabine) và bevacizumab cho đến khi bệnh tiến tràng sẽ được thực hiện trước và sau đó sẽ phẫu triển. Tùy theo tình trạng đột biến RAS/RAF mà thuật cắt di căn gan. Tuy nhiên hiện nay việc cắt bỏ chuyển qua dùng kháng EGFR hoặc tiếp tục u gan trước u đại-trực tràng sau đó hóa trị hỗ trợ đã bevacizumab với phối hợp hóa trị khác. được chấp nhận. Ngoài ra, hóa trị tân hỗ trợ sau đó cắt di căn gan rồi tới cắt u đại - trực tràng có thể có Đối với các bệnh nhân cần bướu giảm kích lợi ở vài bệnh nhân mặc dù chưa được chứng minh thước nhanh như trong các trường hợp di căn gan qua nhiều nghiên cứu. có thể cắt gan, có thể dùng phác đồ FOLFOXIRI kết hợp với bevacizumab hoặc không; hoặc phác đồ hai Ở những bệnh nhân di căn phúc mạc, phẫu thuốc với kháng EGFR (nếu không có đột biến thuật giảm nhẹ như cắt đoạn đại tràng, nối tắt hoặc RAS). làm HMNT được xem xét khi có tình trạng tắc ruột hoặc có nguy cơ tắc ruột trong tương lai, sau đó sẽ Các bệnh nhân lớn tuổi (>70) và có tổng trạng điều trị toàn thân[10]. ECOG 2 vẫn có thể chịu được các phác đồ thuốc điều trị toàn thân như các bệnh nhân trẻ[10]. Các điều trị tại chỗ khác Xác định tình trạng đột biến RAS/RAF ở những Ngoài phẫu thuật, các điều trị tại chỗ khác cũng bệnh nhân UTĐTT di căn giúp lựa chọn những bệnh đã được dùng điều trị các tổn thương di căn. nhân có thể hưởng lợi từ điều trị kháng EGFR. Các Hủy u tại chỗ (ablation) thuốc kháng EGFR như cetuximab, panitumumab được chỉ định ở những bệnh nhân có bướu nguyên Những bệnh nhân di căn gan hoặc phổi đơn phát bên trái và RAS/RAF tự nhiên[12]. độc có thể cân nhắc hủy u tại chỗ, đặc biệt trong những trường hợp không thuận lợi để phẫu thuật. Mới đây, liệu pháp miễn dịch với Các phương pháp hủy u tại chỗ: đốt bằng sóng cao pembrolizumab đã được FDA chấp thuận trong điều tần (RFA), vi sóng (MWA), đốt lạnh và đông điện[12]. trị UTĐTT di căn có MSI-H[12]. Theo van Amerongen[16], phân tích tổng hợp 20 Phẫu thuật nghiên cứu trên 1.060 bệnh nhân được đốt u gan Khoảng 50 - 60% bệnh nhân được chẩn đoán bằng RFA và 1.817 bệnh nhân cắt gan do di căn từ UTĐTT sẽ tiến triển di căn, và 80 - 90% những bệnh UTĐTT, RFA so với cắt gan thì ít biến chứng hơn nhân này sẽ có di căn gan không cắt được. Khối di nhưng tái phát nhiều hơn và sống còn kém hơn. căn thường xuất hiện sau khi điều trị UTĐTT, với Nút hóa chất động mạch (TACE) gan là vị trí thường gặp nhất. Tuy nhiên khoảng 20 - 34% UTĐTT phát hiện đồng thời với di căn gan. Nút hóa chất động mạch là kỹ thuật tiêm hóa Vài bằng chứng chỉ ra rằng UTĐTT kèm di căn gan chất vào động mạch nuôi bướu kèm với những phân đồng thời thể hiện bệnh lan tràn và tiên lượng xấu tử làm tắc động mạch cung cấp ôxy, chất dinh hơn so với UTĐTT có di căn gan xuất hiện sau. dưỡng cho bướu. Hiện đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị di căn gan, chưa Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật có khả được đưa vào hướng dẫn của NCCN[12]. năng điều trị triệt để đối với không ít bệnh nhân UTĐTT có di căn gan, với sống còn không bệnh 5 Xạ trị năm gần 20% và thời gian sống còn toàn bộ khoảng Xạ trị vào tổn thương di căn áp dụng cho những 38%. Hơn nữa, đối với những bệnh nhân di căn gan bệnh nhân không thể phẫu thuật, hủy u tại chỗ hoặc đơn ổ, tỉ lệ sống còn toàn bộ có thể đạt tới 71% sau các biện pháp điều trị tại chỗ khác. Hiện đang được cắt gan. Chính vì vậy việc xem xét chỉ định phẫu nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng, chưa thuật ở nhóm bệnh nhân UT đại tràng di căn gan là được đưa vào hướng dẫn của NCCN[12]. vô cùng cần thiết. Các điều trị tại chỗ điều trị UTĐTT di căn gan có UTĐTT đôi khi cũng di căn phổi, và phần lớn thể kể đến: hóa trị qua động mạch gan, hóa trị qua khuyến cáo điều trị trong trường hợp di căn phổi 326
  5. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 tĩnh mạch cửa, nút mạch phóng xạ với các vi cầu Các bệnh nhân di căn có tiềm năng phẫu thuật Yttrium-90,... Ước tính có khoảng 5 - 15% bệnh nhân UTĐTT Phối hợp các vũ khí điều trị di căn ban đầu đánh giá thuộc nhóm không thể phẫu thuật được nhưng sau khi điều trị với liệu pháp toàn Phối hợp các vũ khí điều trị tùy thuộc vào tình thân được đánh giá thuộc nhóm có thể phẫu thuật trạng di căn có thể mổ cắt gan được hay không. được. Với những bệnh nhân này, mục tiêu là chữa Bệnh nhân có thể thuộc một trong những nhóm khỏi bệnh, khác với nhóm bệnh nhân di căn không sau: di căn đánh giá từ đầu có thể phẫu thuật, di căn thể phẫu thuật với mục tiêu chỉ là kéo dài sống còn, có tiềm năng phẫu thuật hoặc di căn xác định không tăng chất lượng sống. Tuy nhiên, điều trị toàn thân thể phẫu thuật. cũng có mặt trái của nó như tăng độc tính gan, tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu với những bệnh nhân sử Phân nhóm bệnh nhân dựa vào đặc điểm bệnh dụng nhóm oxaliplatin hoặc irinotecan[12]. nhân, đặc điểm khối bướu, dấu ấn sinh học phân tử, tham khảo ý kiến bệnh nhân. Phác đồ tiêu chuẩn cho hóa trị tân hỗ trợ vẫn chưa được thống nhất, nhưng những phác đồ có tỷ - Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, tổng trạng, bệnh lệ đáp ứng cao thường được lựa chọn. đồng mắc, hóa trị trước đó. Với bệnh nhân tổng trạng kém, nhiều bệnh đồng mắc, chăm Theo NCCN[12], là các phác đồ: sóc giảm nhẹ không hóa trị là một sự lựa chọn + FOLFOX hoặc XELOX hoặc FOLFIRI có phù hợp. hoặc không bevacizumab. - Đặc điểm khối bướu: kích thước bướu, vị trí + FOLFOX hoặc FOLFIRI có hoặc không bướu nguyên phát. panitumumab hoặc FOLFIRI có hoặc không có - Dấu ấn sinh học phân tử: đánh giá tình trạng cetuximab (KRAS tự nhiên). đột biến KRAS/NRAS và BRAF, khuếch đại + FOLFOXIRI có hoặc không có HER2 và tình trạng bất ổn định vi vệ tinh mức bevacizumab. độ cao MSI-H. - Ý kiến của bệnh nhân: Chất lượng cuộc sống, Theo ESMO[17], là các phác đồ: nghề nghiệp, dung nạp độc tính[12]. + Với bệnh nhân RAS/BRAF tự nhiên: Bộ đôi hóa trị (FOLFOX hoặc XELOX hoặc FOLFIRI) Các bệnh nhân di căn đánh giá từ đầu có thể phẫu thuật. kết hợp một thuốc kháng EGFR hoặc FOLFOXIRI kết hợp bevacizumab. Bộ đôi hóa trị kết hợp với Theo khuyến cáo của NCCN 6.2020[12] bevacizumab ít được ưa chuộng. + Với bệnh nhân UTĐTT di căn gan hoặc + Với bệnh nhân có đột biến RAS, bộ đôi phổi có đồng thời, nên điều trị kiểu TNT (total hoá trị kết hợp bevacizumab hoặc FOLFOXIRI kết neoadjuvant therapy) gồm hóa trị (mục đích tiêu diệt hợp bevacizumab. những ổ di căn vi thể) kết hợp với xạ trị ngắn hạn hoặc hóa xạ trị dài hạn (mục đích kiểm soát tại chỗ Các bệnh nhân di căn xác định không thể phẫu thuật trước phẫu thuật), sau đó là phẫu thuật đơn thuần Điều trị toàn thân giữ vai trò chính. hoặc kết hợp với các điều trị tại chỗ khác. Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi; do + Phẫu thuật cắt bướu nguyên phát và di bệnh nhân có tổng trạng tốt, không có bệnh lý nội căn gan có thể thực hiện trong một cuộc mổ hoặc khoa nặng, bướu ở trực tràng có đột biến cắt trong hai cuộc mổ. Trước đây, người ta hay cắt RAS/BRAF tự nhiên, di căn gan đa ổ với kích thước tổn thương nguyên phát trước rồi mới cắt tổn lớn (11cm); nên chúng tôi đã tiến hành điều trị với thương di căn. Tuy nhiên, từ năm 2006, biện pháp phác đồ FOLFIRI - Cetuximab. Sau 8 chu kỳ, các di cắt tổn thương di căn trước, sau đó mới cắt tổn căn gan đã giảm kích thước rõ rệt, đến chu kỳ 12 thương nguyên phát đã dần được chấp nhận. kích thước các di căn gan tiếp tục giảm có thể can thiệp tại gan được. Do bệnh nhân không đồng ý mổ, + Với di căn xuất hiện sau khi điều trị, phẫu nên chúng tôi đã điều trị hủy u bằng vi sóng dưới thuật cắt di căn trước là một lựa chọn thích hợp. Lợi hướng dẫn của siêu âm. Kết quả ghi nhận các tổn ích của hóa trị tiền phẫu so với phẫu thuật trước thương gan không còn hoạt động, bệnh nhân được chưa được biết rõ. điều trị duy trì với Irinotecan + Cetuximab. 327
  6. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 Điều trị di căn theo cơ quan bị di căn gan, các bệnh nhân được cắt cả di căn gan và phổi có tỉ lệ sống còn 3 và 5 năm lần lượt là 58% và 26%. Điều trị di căn gan Gan là cơ quan thường bị di căn nhất trong Theo NCCN, hầu hết khuyến cáo điều trị cho UTĐTT. Khoảng 50% bệnh nhân UTĐTT có di căn tổn thương di căn gan có thể áp dụng cho tổn gan. Dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị toàn thân thương di căn phổi. và kỹ thuật mổ nhưng chỉ có khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT có khả năng di căn đến phổi và sau đó có thể cắt gan được. Các bệnh nhân UTĐTT di căn là đến hạch vùng N1, và xa hơn N2, N3, giống như gan sau cắt gan và điều trị toàn thân có tỉ lệ sống ung thư phổi nguyên phát. Tiên lượng của những còn 5 năm 35 - 55%[2]. bệnh nhân có di căn hạch trung thất thường kém Phẫu thuật được xem là biện pháp duy nhất có nên có thể xem là chống chỉ định trong phẫu thuật khả năng chữa khỏi bệnh. cắt tổn thương di căn phổi. Định nghĩa về những bệnh nhân có di căn gan Điều trị các di căn ngoài gan khác có thể phẫu thuật thay đổi qua các thời kỳ. Tiêu Các cơ quan khác (ngoài gan) có thể bị di căn chuẩn chọn bệnh nhân có thể phẫu thuật được khác là phổi, phúc mạc, xương, não, buồng trứng, hạch nhau tùy từng phẫu thuật viên gan mật, tùy từng sau phúc mạc, hạch trên đòn,...[9,15]. trung tâm y tế hay từng quốc gia. Khoảng 17% bệnh nhân UTĐTT di căn có di Trước đây, một hội nghị đồng thuận đã định căn phúc mạc. Mục tiêu chính là điều trị giảm nhẹ nghĩa tổn thương gan không thể cắt được là tổn bao gồm hóa trị, phẫu thuật giảm nhẹ. Những bệnh thương lớn hơn 70% thể tích gan hay liên quan đến nhân này thường có sống còn thấp hơn những bệnh hơn 6 hạ phân thùy gan, bệnh nhân không đủ sức nhân không di căn phúc mạc. Dữ liệu cho thấy có khỏe để phẫu thuật hay có di căn ngoài gan không thể tăng sống còn ở một nhóm nhỏ bệnh nhân điều thể chữa khỏi. trị mạnh tay gồm phẫu thuật làm giảm số lượng tế bào bướu và kèm với hóa trị trong phúc mạc nhiệt Hội nghị đồng thuận liên chuyên khoa hiện đại độ cao (HIPEC). Tuy nhiên biện pháp điều trị trên chỉ định nghĩa tổn thương đại trực tràng di căn gan có áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng, chưa được thể cắt được chỉ đơn giản là tổn thương gan có thể đưa vào hướng dẫn của NCCN[12]. cắt hoàn toàn, chừa lại được phần thể tích gan đủ. Phẫu thuật có thể giúp cải thiện chất lượng Chụp MRI trước phẫu thuật, siêu âm trong lúc sống ở những bệnh nhân bướu buồng trứng lớn, có mổ giúp đánh giá chính xác số lượng ổ di căn, kích triệu chứng. Phẫu thuật cũng có thể cân nhắc ở thước, và vị trí so với những mạch máu và đường những bệnh nhân di căn hạch cạnh động mạch chủ mật quan trọng của gan [NCCN]. bụng đơn độc, dưới tĩnh mạch thận trái, và không Điều trị di căn phổi bệnh tiến triển sau điều trị toàn thân[12]. Phổi là cơ quan thường bị di căn thứ hai trong KẾT LUẬN UTĐTT, sau di căn gan. Di căn phổi có thể gặp trong 32 - 47% bệnh nhân UTĐTT tại Thụy Điển[15]. Điều trị ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) di căn chủ yếu là điều trị toàn thân. Phẫu thuật và các điều Mặc dù chưa có những thử nghiệm ngẫu nhiên trị tại chỗ đã giúp cải thiện rõ sống còn một số bệnh cho phẫu thuật so với điều trị toàn thân, những báo nhân UTĐTT di căn gan hoặc phổi. Di căn gan hoặc cáo hồi cứu cho thấy phẫu thuật mạnh tay ở những phổi lúc đầu không cắt được có thể cắt được. bệnh nhân di căn phổi được lựa chọn kỹ có thể có tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm đạt 78%[12]. Theo Chọn lựa phương pháp và thời điểm điều trị Rapicetta[14], khảo sát trên 344 bệnh nhân UTĐTT di UTĐTT di căn thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và căn phổi đơn độc (một ổ di căn), mổ cắt di căn phổi cần được phối hợp đa chuyên khoa. (78% cắt phổi hình chêm) giúp 62% bệnh nhân sống TÀI LIỆU THAM KHẢO còn 5 năm. 1. Adam R., Kitano Y. (2019). “Multidisciplinary Việc xuất hiện tổn thương gan di căn gan cùng approach of liver metastases from colorectal lúc, hay tổn thương di căn phổi xuất hiện sau khi đã cancer”. Ann Gastroenterol Surg; 3: 50 - 56. điều trị tổn thương di căn gan không phải là chống chỉ định cắt tổn thương di căn phổi, miễn là những 2. Al Bandar M.H., Kim N.K. (2017). “Current status tổn thương di căn đó có thể cắt được. Theo and future perspectives on treatment of liver Hadden[8], tổng hợp 52 nghiên cứu trên 1936 bệnh metastasis in colorectal cancer (Review)”. Oncol nhân có cùng lúc di căn gan và một di căn ngoài Rep; 37(5): 2553 - 2564. 328
  7. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 3. Ayez N., Alberda W.J., Verheul H.M., Burger Philadelphia: Wolters Kluwer; 8th edition, pp. J.W. et al (2011). “Surgery of the primary tumour 356 - 386. in stage IV colorectal cancer with unresectable 11. Li Z-N., Zhao L., Yu L-F., Wei M-J. (2020) metastases”. Eur Oncol Haematol; 8(1): 27 - 31. "BRAF and KRAS mutations in metastatic 4. Bylsma L.C., Gillezeau C., Garawin T.A., Kelsh colorectal cancer: future perspectives for M.A.. et al (2020). "Prevalence of RAS and personalized therapy". Gastroenterol Rep (Oxf), BRAF mutations in metastatic colorectal cancer 8(3): 192 - 205. patients by tumor sidedness: A systematic 12. NCCN Guidelines: Rectal Cancer, Version review and meta-analysis". Cancer Med; 6.2020. (https://www.nccn.org/). 9 (3): 1044 - 1057. 13. Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi 5. Caputo F., Santini C., Bardasi C., Cerma K. et al Đức Tùng, Quách Thanh Khánh và cs (2019). (2019). “BRAF-Mutated Colorectal Cancer: "Kết quả ghi nhận ung thư quần thể thành phố Clinical and Molecular Insights”. Int J Mol Sci; Hồ Chí Minh 2016". Tạp chí Ung thư học Việt 20: 5369. Nam; số 5, tr.23 - 29. 6. Globocan 2018. 14. Rapicetta C., Lococo F., Davini F., Carleo F. et (https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populati al (2019). “Is Adjuvant Chemotherapy ons/704-viet-nam-fact-sheets.pdf). Worthwhile After Radical Resection for Single 7. Glynne - Jones R., Brown G., Chau I., Moran Lung Metastasis From Colorectal Cancer? A B.J. (2015). “Colon and rectum”. In: O’Sullivan B. Multicentric Analysis Evaluating the Risk of (Editor in Chief) UICC Manual of Clinical Recurrence”. Front Oncol; 9: 763. Oncology. John Willey & Sons, Ltd; 9th edition, 15. Riihimäki M., Hemminki A., Sundquist J., pp. 308 - 326. Hemminki K. (2016). “Patterns of metastasis in 8. Hadden W.J., de Reuver P.R., Brown K., Mittal colon and rectal cancer”. Scientific reports; A. et al (2016). “Resection of colorectal liver 6: 29765. metastases and extra-hepatic disease: a 16. van Amerongen M.J., Jenniskens S.F.M., van systematic review and proportional meta- den Boezem P.B., Fütterer J.J. et al (2017). analysis of survival outcomes”. HPB (Oxford); “Radiofrequency ablation compared to surgical 18(3): 209 - 220. resection for curative treatment of patients with 9. Hashiguchi Y., Muro K., Saito Y. et al (2020). colorectal liver metastases - a meta-analysis”. “Japanese Society for Cancer of the Colon and HPB (Oxford); 19(9): 749 - 756. Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the 17. Van Cutsem E., Cervantes A., Adam R., Sobrero treatment of colorectal cancer”. Int J Clin Oncol; A. et al (2016). “ESMO consensus guidelines for 25: 1 - 42. the management of patients with metastatic 10. Kasi P.M., Grothey A. (2017). “Gastrointestinal colorectal cancer”. Ann Oncol; 27(8): 1386 - 422. Tract Cancers”. In: Chmielowski B., Territo M. (Editors) Manual of Clinical Oncology. 329
  8. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 SUMMARY Management of metastatic colorectal cancer Colorectal cancer (CRC) is one of the most common cancer in Vietnam. Approximately 50 to 60% of patients diagnosed with CRC will develop distant metastases, and 80 to 90% these patients have unresectable metastatic liver disease. Systemic therapy for metastatic CRC can control the disease, provide substantial symptom palliation and to some extent prolong survival. Treatment of patients with metastatic CRC with targeted therapies like bevacizumab or cetuximab with the chemotherapy backbone has significantly improved overall survival approaching 30 months in modern trials. Surgery and local albative treatments have improved overall survival more for a number of patients with hepatic or pulmonary metastases secondary to colorectal cancer. Initially unresectable liver or lung metastases can be resected. Multidisciplinary tumor boards should critically scrutinize the best treatment options. 330
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2