Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH<br />
BẰNG RITUXIMAB: BÁO CÁO 4 TRƯỜNG HỢP<br />
Hoàng Thị Thúy Hà*, Nguyễn Trường Sơn*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu (immune<br />
thrombocytopenic purpura-ITP) mạn tính và kháng trị.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán ITP mạn tính hoặc kháng<br />
trị và đồng ý điều trị Rituximab. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu<br />
Kết quả: Nghiên cứu 4 trường hợp điều trị ITP kháng trị bằng Rituximab tại khoa Huyết học Bệnh viện<br />
Chợ Rẫy, chúng tôi có một số kết luận sau: 2 bệnh nhân (BN) đáp ứng hoàn toàn, 1 BN không đáp ứng, 1 BN<br />
chưa đánh giá được đáp ứng.<br />
Kết luận: Sử dụng Rituximab trong ITP kháng trị là phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả.<br />
Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Rituximab<br />
<br />
ABSTRACT<br />
RITUXIMAB THERAPY FOR REFRACTORY IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP):<br />
4 CASES REPORT<br />
Hoang Thi Thuy Ha, Nguyen Truong Son<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 281 - 284<br />
Objective: Evaluate the efficacy of Rituximab therapy for refractory ITP<br />
Subjects and Method: Subject: patients with refractory ITP have been agreed to use Rituximab. Method:<br />
perspective description.<br />
Results: Study of 4 patients who had Rituximab therapy for refractory ITP at Hematology Department of<br />
Choray Hospital, we had some following conclusions: 2 cases had a complete reponse, 1 patient had non reponse,<br />
and 1 had not been evaluated the reponse.<br />
Conclusions: Rituximab regimen for refractory ITP is effective and safe in adults.<br />
Keys words: immune thrombocytopenic purpura, Rituximab.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình<br />
trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá<br />
hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự<br />
kháng thể kháng tiểu cầu. Bệnh khá phổ biến, tỷ<br />
lệ mắc phải hằng năm ở Mỹ ước tính khoảng<br />
5/100.000 dân, ở Anh là 3,9/100.000 dân (nam) và<br />
4,4/100.000 dân (nữ). Ở người lớn, bệnh gặp ở<br />
nữ nhiều hơn nam, ở bất cứ tuổi nào, tuy nhiên<br />
thường gặp ở lứa tuổi trẻ 30 - 40 tuổi(4).<br />
<br />
*Bệnh viện Chợ Rẫy<br />
Tác giả liên lạc: Ths.BS Hoàng Thị Thúy Hà<br />
<br />
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br />
<br />
Nguyên nhân gây nên sự phá hủy tiểu cầu<br />
do kháng thể bất thường, thường là IgG chuyên<br />
biệt cho một hoặc nhiều hơn glycoprotein màng<br />
tiểu cầu, kết hợp với màng tiểu cầu trong tuần<br />
hoàn. Tiểu cầu bị bao phủ bởi tự kháng thể sẽ bị<br />
thực bào bởi đại thực bào đơn nhân qua trung<br />
gian thụ thể Fc, chủ yếu ở lách. Lách là cơ quan<br />
chính yếu trong bệnh sinh của xuất huyết giảm<br />
tiểu cầu miễn dịch, không chỉ sản xuất tự kháng<br />
thể trong tủy trắng mà còn phá hủy tiểu cầu bị<br />
bao phủ bởi tự kháng thể bởi đại thực bào trong<br />
<br />
ĐT: 0908456307<br />
<br />
Email: thuyhado@yahoo.com.vn<br />
<br />
281<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
tủy đỏ. Khi tủy xương không thể tăng sản sinh<br />
số lượng tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu<br />
trong máu tuần hoàn, giảm tiểu cầu và xuất<br />
huyết xuất hiện(4).<br />
Cơ chế bệnh sinh của ITP được hiểu khá rõ<br />
và phương pháp điều trị dựa trên bệnh nguyên<br />
đã được áp dụng với nhiều phương khác nhau,<br />
tuy nhiên cho đến nay chưa có một phương<br />
pháp nào đạt được hiệu quả điều trị tối đa. Đối<br />
với những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu<br />
mạn tính hoặc kháng trị, điều trị bằng anti CD<br />
20 (Rituximab) là một lựa chọn khá phổ biến và<br />
có hiệu quả trên thế giới(4,1). Tuy nhiên trong<br />
điều kiện ở Việt Nam, giá thành thuốc còn khá<br />
cao nên phương pháp trên không được sử dụng<br />
nhiều. Khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy đã<br />
sử dụng Rituximab điều trị cho một số BN chẩn<br />
đoán ITP mạn tính hoặc kháng trị, số lượng tiểu<br />
cầu thấp, đe dọa xuất huyết nặng.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab<br />
trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu kháng<br />
trị.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Mô tả tiến cứu.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
BN được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu<br />
cầu tự miễn mạn tính hoặc kháng trị với các<br />
thuốc ức chế miễn dịch khác.<br />
<br />
Phương pháp tiến hành<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
- Tuổi > 18.<br />
<br />
- Bệnh giảm tiểu cầu khác: Suy giảm miễn<br />
dịch, viêm gan siêu vi, bệnh tuyến giáp, bệnh<br />
gan, lupus ban đỏ…<br />
- Bệnh ung thư các loại.<br />
- Bệnh lý gây tổn thương tủy xương.<br />
- BN có nguyện vọng có con sớm hơn 12<br />
tháng sau khi ngưng Rituximab.<br />
<br />
Phương pháp điều trị<br />
- Rituximab liều 375mg/m2 da, truyền tĩnh<br />
mạch ngày 1, 8, 15, 22.<br />
- BN có số lượng tiểu cầu < 20G/l: dùng liều<br />
thấp prednisolon 5 – 10 mg/ngày.<br />
<br />
Theo dõi số lượng tiểu cầu<br />
- Tháng đầu: Mỗi tuần.<br />
- 6 tháng kế: Mỗi 2 tuần<br />
- Sau 6 tháng: Mỗi tháng.<br />
<br />
Đánh giá kết quả<br />
- Đáp ứng hoàn toàn (CR): số lượng tiểu cầu<br />
> 100 G/l.<br />
- Đáp ứng một phần (PR): số lượng tiểu cầu<br />
50 – 100 G/l.<br />
- Đáp ứng tối thiểu (MR): số lượng tiểu cầu<br />
30 - < 50 G/l.<br />
- Không đáp ứng (NR): số lượng tiểu cầu<br />
< 30 G/l.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu<br />
- Có 4 BN được điều trị Rituximab theo phác<br />
đồ như trên.<br />
Bảng 1. Đặc điểm chung<br />
BN<br />
(BN)<br />
<br />
Giới/<br />
Tuổi<br />
<br />
- Xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính.<br />
- Thất bại với ít nhất một phương pháp điều<br />
trị trước đó.<br />
- Số lượng tiểu cầu < 30G/l.<br />
- BN đồng ý điều trị.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
- BN dùng Rituximab trước đó.<br />
- Tiền sử hoặc đang điều trị bệnh tim.<br />
<br />
282<br />
<br />
Số 1 Nam/26<br />
Số 2 Nam/72<br />
Số 3 Nam/34<br />
Số 4 Nữ/56<br />
<br />
Thời Phương SLTC trung Thời<br />
gian<br />
pháp bình trước gian theo<br />
bệnh<br />
điều trị<br />
điều trị<br />
dõi<br />
trước<br />
trước<br />
(G/l)<br />
(tháng)<br />
điều trị<br />
(tháng)<br />
26<br />
C, D, A<br />
7,0<br />
18<br />
23<br />
C, A<br />
5,2<br />
10<br />
56<br />
C, D, A, V<br />
3,1<br />
9<br />
24<br />
C, D, IVIg<br />
9,0<br />
1<br />
<br />
SLTC: Số lượng tiểu cầu, C: Corticoid, D: Danazol, A:<br />
Azathioprine, V: Vincristine, IVIg: gamma globulin.<br />
<br />
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
- 3 BN nam, 1 BN nữ. Tuổi từ 26 - 72 tuổi.<br />
- Thời gian bệnh trung bình trước điều trị<br />
Rituximab > 2 năm.<br />
- Các BN đều đã được điều trị bằng nhiều<br />
phương pháp từ đơn trị đến phối hợp.<br />
- SLTC trung bình trước điều trị của 4 BN <<br />
10 G/l (tính trung bình trong 3 tháng trước điều<br />
trị).<br />
<br />
Theo dõi số lượng tiểu cầu trong 4 tuần<br />
đầu điều trị Rituximab<br />
SLTC (G/l)<br />
<br />
80<br />
BN1<br />
<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
<br />
- BN 2 không đáp ứng, SLTC < 30 G/l.<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
<br />
BN1<br />
BN2<br />
BN3<br />
<br />
2<br />
<br />
4<br />
<br />
6<br />
<br />
8 10 12 14 16 18<br />
<br />
Thời gian theo dõi (tháng)<br />
<br />
Hình 2. Số lượng tiểu cầu trong các tháng tiếp sau điều trị<br />
Rituximab<br />
<br />
BN2<br />
<br />
Tác dụng phụ của thuốc<br />
<br />
BN3<br />
<br />
- 4 BN điều trị Rituximab không có phản<br />
ứng phụ trầm trọng, 2/4 BN sốt trong quá trình<br />
điều trị và kiểm soát được bằng thuốc hạ sốt.<br />
<br />
BN4<br />
<br />
0<br />
<br />
- BN 1 và BN 3 đáp ứng hoàn toàn (CR), đạt<br />
được sau 20 tuần ngưng Rituximab.<br />
<br />
SLTC (G/l)<br />
<br />
Nhận xét<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
4<br />
<br />
Thời gian theo dõi (tuần)<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
Hình 1. Số lượng tiểu cầu trong 4 tuần điều trị Rituximab<br />
<br />
Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu<br />
<br />
Nhận xét<br />
<br />
Nghiên cứu của chúng tôi mới có một số<br />
tổng kết bước đầu về 4 BN điều trị ITP mạn tính<br />
và kháng trị vì phương pháp điều trị trên mới<br />
được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện<br />
Chợ Rẫy từ tháng 2/2010. Điều trị ITP bằng<br />
Rituximab không chỉ là phương pháp mới ở Việt<br />
Nam mà trên thế giới cũng chỉ bắt đầu trong 10<br />
năm gần đây (khoảng từ năm 2000). Tổng kết<br />
của nhóm nghiên cứu thuốc ung thư mới của<br />
London(5), đến năm 2008, mới có 313 ca bệnh<br />
điều trị bằng Rituximab được báo cáo trong các<br />
nghiên cứu trên toàn thế giới. Những năm gần<br />
đây, Rituximad được áp dụng rộng rãi hơn tuy<br />
nhiên các nghiên cứu với số mẫu không lớn,<br />
thường < 30 ca bệnh/báo cáo(3,2,5,6).<br />
<br />
- BN1: SLTC tăng dần, kết thúc mũi thứ 4,<br />
SLTC đạt 70G/l.<br />
- BN2: SLTC không đáp ứng, SLTC < 10G/l.<br />
- BN3: SLTC đạt gần 50 G/l sau 4 tuần.<br />
- BN4: Sau tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, sau<br />
đó giảm dần 15 G/l.<br />
- 3 BN sau điều trị phối hợp Rituximab +<br />
Corticoid liều thấp.<br />
<br />
SLTC trong những tháng tiếp theo sau khi<br />
kết thúc điều trị<br />
Bảng 2. Kết quả điều trị<br />
Kết quả Thời gian đạt được<br />
điều trị đáp ứng sau kết thúc<br />
điều trị (tuần)<br />
Số 1<br />
CR<br />
20<br />
Số 2<br />
CR<br />
20<br />
Số 3<br />
NR<br />
0<br />
BN<br />
<br />
Khoảng thời<br />
gian đáp ứng<br />
(tháng)<br />
13<br />
4<br />
0<br />
<br />
Nhận xét:<br />
- Thời gian theo dõi từ 9-12 tháng sau kết<br />
thúc Rituximab, BN 4 mới kết thúc quá trình<br />
điều trị.<br />
<br />
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br />
<br />
Bên cạnh đó chi phí tốn kém của phương<br />
pháp điều trị cũng là nguyên nhân có ít BN lựa<br />
chọn dù có chỉ định. Mặt khác, cắt lách điều trị<br />
trong ITP có lịch sử > 60 năm và hiệu quả điều<br />
trị khoảng 80% BN đáp ứng nên nhiều BN chấp<br />
nhận(1). Tuy nhiên, so sánh hiệu quả và tác dụng<br />
không mong muốn của điều trị can thiệp ngoại<br />
khoa và các thuốc ức chế miễn dịch mạnh thì<br />
<br />
283<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
điều trị ITP bằng Rituximad vẫn có những ưu<br />
điểm hơn.<br />
Cả 4 BN của chúng tôi đều kháng trị với<br />
nhiều phương pháp điều trị khác nhau kể cả<br />
dùng IVIg, SLTC < 10 G/l, đặc điểm trên tương<br />
tự với nhóm bệnh của các nghiên cứu khác(2,5,6).<br />
Tuy nhiên thời gian theo dõi sau điều trị ngắn, 1<br />
BN mới kết thúc 4 chu kì, BN theo dõi dài nhất<br />
được 18 tháng.<br />
<br />
Đáp ứng điều trị<br />
<br />
3 có thể là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở<br />
BN này và thời gian theo dõi quá ngắn nên<br />
chưa có kết luận đầy đủ.<br />
<br />
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc<br />
Cũng như kết quả của các nghiên cứu khác,<br />
phản ứng phụ của Rituximab trong điều trị ITP<br />
hiếm gặp và thoáng qua, không có tác dụng phụ<br />
trầm trọng. Phương pháp điều trị trên khá an<br />
toàn, ít tác dụng không mong muốn và có thể<br />
kiểm soát được(2,5,6).<br />
<br />
2 BN (số 1 và số 3) đáp ứng hoàn toàn (CR),<br />
SLTC > 100 G/l, thời gian bắt đầu đạt được CR<br />
sau 20 tuần điều trị. Thời gian đáp ứng bền<br />
vững là 13 và 4 tháng cho đến thời điểm kết thúc<br />
nghiên cứu. 2 BN này hiện không phải dùng<br />
thuốc ức chế miễn dịch khác, chỉ theo dõi định<br />
kì hàng tháng. Theo các tác giả R. Stasi và J.<br />
Garcia- Chavez(2,6), tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn từ 2842%, đáp ứng toàn bộ 52-62%, thời gian đạt<br />
được đáp ứng trung bình là 14 tuần.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
BN 2 không đáp ứng, đây là BN nam, khá<br />
lớn tuổi (72 tuổi). 9 tháng theo dõi, SLTC < 30<br />
G/l và BN này đang được điều trị corticoid duy<br />
trì, BN phải nhập viện điều trị trong những đợt<br />
có xuất huyết. Có thể thấy, điều trị ITP ở người<br />
lớn tuổi khó khăn và hiệu quả thấp. Nghiên cứu<br />
của Akira Hangaishi năm 2010(3) báo cáo 2 trường<br />
hợp điều trị ITP bằng Rituximab ở người lớn<br />
tuổi đều thất bại. Đây là điểm cần cân nhắc khi<br />
lựa chọn phương pháp này ở người lớn tuổi.<br />
<br />
1.<br />
<br />
BN 4 mới kết thúc liệu trình điều trị, sau<br />
tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, tuy nhiên kết thúc<br />
chu kì 4 SLTC 15 G/l. Chúng tôi chưa đánh giá<br />
đáp ứng điều trị do BN bị sốt virus ở tuần thứ<br />
<br />
284<br />
<br />
Qua 4 trường hợp điều trị ITP kháng trị<br />
bằng Rituximab tại khoa Huyết học bệnh viện<br />
Chợ Rẫy, chúng tôi có một số kết luận sau:<br />
- 2 BN đáp ứng hoàn toàn, 1 BN không đáp<br />
ứng, 1 BN chưa đánh giá được đáp ứng.<br />
- Điều trị Rituximab trong ITP kháng trị an<br />
toàn và có hiệu quả.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
George JN., Rituximab for ITP, American perspective,<br />
www.itpsupport.org.uk<br />
Gracia- Chavez et al J (2007), Rituximab therary for chronic and<br />
refractory immune thrombocytopenic purpura: a long term<br />
follow up analysis, Annals Hematology,Vol 86, Number 12: 871877.<br />
Hangaishi A and Col (2010), Rituximab therary for refractory<br />
immune thrombocytopenic purpura in elder patients,<br />
International journal of Hematology, Vol 91, Number 2: 336-337.<br />
Kressier CM (2011), Immune thrombocytopenic purpura<br />
treatment and management, www.uptodate.com<br />
London cancer news drugs group (2008), Rituximab for the<br />
treatment of adults with refractory immune thrombocytopenic<br />
purpura, www.nelm.nhs.uk<br />
Stasi R (2011), Rituximab chimeric anti CD 20 monoclonal<br />
antibody treatment for aldults with chronic idiopathic<br />
thrombocytopenic purpura, Blood, Vol 98, Number 4: 952-957.<br />
<br />
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
