intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch bằng rituximab: Báo cáo 4 trường hợp

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

41
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu (immune thrombocytopenic purpura-ITP) mạn tính và kháng trị. Đề tài tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân được chẩn đoán ITP mạn tính hoặc kháng trị và đồng ý điều trị Rituximab.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch bằng rituximab: Báo cáo 4 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH<br /> BẰNG RITUXIMAB: BÁO CÁO 4 TRƯỜNG HỢP<br /> Hoàng Thị Thúy Hà*, Nguyễn Trường Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu (immune<br /> thrombocytopenic purpura-ITP) mạn tính và kháng trị.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán ITP mạn tính hoặc kháng<br /> trị và đồng ý điều trị Rituximab. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu<br /> Kết quả: Nghiên cứu 4 trường hợp điều trị ITP kháng trị bằng Rituximab tại khoa Huyết học Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy, chúng tôi có một số kết luận sau: 2 bệnh nhân (BN) đáp ứng hoàn toàn, 1 BN không đáp ứng, 1 BN<br /> chưa đánh giá được đáp ứng.<br /> Kết luận: Sử dụng Rituximab trong ITP kháng trị là phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả.<br /> Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Rituximab<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RITUXIMAB THERAPY FOR REFRACTORY IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP):<br /> 4 CASES REPORT<br /> Hoang Thi Thuy Ha, Nguyen Truong Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 281 - 284<br /> Objective: Evaluate the efficacy of Rituximab therapy for refractory ITP<br /> Subjects and Method: Subject: patients with refractory ITP have been agreed to use Rituximab. Method:<br /> perspective description.<br /> Results: Study of 4 patients who had Rituximab therapy for refractory ITP at Hematology Department of<br /> Choray Hospital, we had some following conclusions: 2 cases had a complete reponse, 1 patient had non reponse,<br /> and 1 had not been evaluated the reponse.<br /> Conclusions: Rituximab regimen for refractory ITP is effective and safe in adults.<br /> Keys words: immune thrombocytopenic purpura, Rituximab.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình<br /> trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá<br /> hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự<br /> kháng thể kháng tiểu cầu. Bệnh khá phổ biến, tỷ<br /> lệ mắc phải hằng năm ở Mỹ ước tính khoảng<br /> 5/100.000 dân, ở Anh là 3,9/100.000 dân (nam) và<br /> 4,4/100.000 dân (nữ). Ở người lớn, bệnh gặp ở<br /> nữ nhiều hơn nam, ở bất cứ tuổi nào, tuy nhiên<br /> thường gặp ở lứa tuổi trẻ 30 - 40 tuổi(4).<br /> <br /> *Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS Hoàng Thị Thúy Hà<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Nguyên nhân gây nên sự phá hủy tiểu cầu<br /> do kháng thể bất thường, thường là IgG chuyên<br /> biệt cho một hoặc nhiều hơn glycoprotein màng<br /> tiểu cầu, kết hợp với màng tiểu cầu trong tuần<br /> hoàn. Tiểu cầu bị bao phủ bởi tự kháng thể sẽ bị<br /> thực bào bởi đại thực bào đơn nhân qua trung<br /> gian thụ thể Fc, chủ yếu ở lách. Lách là cơ quan<br /> chính yếu trong bệnh sinh của xuất huyết giảm<br /> tiểu cầu miễn dịch, không chỉ sản xuất tự kháng<br /> thể trong tủy trắng mà còn phá hủy tiểu cầu bị<br /> bao phủ bởi tự kháng thể bởi đại thực bào trong<br /> <br /> ĐT: 0908456307<br /> <br /> Email: thuyhado@yahoo.com.vn<br /> <br /> 281<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> tủy đỏ. Khi tủy xương không thể tăng sản sinh<br /> số lượng tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu<br /> trong máu tuần hoàn, giảm tiểu cầu và xuất<br /> huyết xuất hiện(4).<br /> Cơ chế bệnh sinh của ITP được hiểu khá rõ<br /> và phương pháp điều trị dựa trên bệnh nguyên<br /> đã được áp dụng với nhiều phương khác nhau,<br /> tuy nhiên cho đến nay chưa có một phương<br /> pháp nào đạt được hiệu quả điều trị tối đa. Đối<br /> với những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu<br /> mạn tính hoặc kháng trị, điều trị bằng anti CD<br /> 20 (Rituximab) là một lựa chọn khá phổ biến và<br /> có hiệu quả trên thế giới(4,1). Tuy nhiên trong<br /> điều kiện ở Việt Nam, giá thành thuốc còn khá<br /> cao nên phương pháp trên không được sử dụng<br /> nhiều. Khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy đã<br /> sử dụng Rituximab điều trị cho một số BN chẩn<br /> đoán ITP mạn tính hoặc kháng trị, số lượng tiểu<br /> cầu thấp, đe dọa xuất huyết nặng.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab<br /> trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu kháng<br /> trị.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả tiến cứu.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> BN được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu<br /> cầu tự miễn mạn tính hoặc kháng trị với các<br /> thuốc ức chế miễn dịch khác.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> - Tuổi > 18.<br /> <br /> - Bệnh giảm tiểu cầu khác: Suy giảm miễn<br /> dịch, viêm gan siêu vi, bệnh tuyến giáp, bệnh<br /> gan, lupus ban đỏ…<br /> - Bệnh ung thư các loại.<br /> - Bệnh lý gây tổn thương tủy xương.<br /> - BN có nguyện vọng có con sớm hơn 12<br /> tháng sau khi ngưng Rituximab.<br /> <br /> Phương pháp điều trị<br /> - Rituximab liều 375mg/m2 da, truyền tĩnh<br /> mạch ngày 1, 8, 15, 22.<br /> - BN có số lượng tiểu cầu < 20G/l: dùng liều<br /> thấp prednisolon 5 – 10 mg/ngày.<br /> <br /> Theo dõi số lượng tiểu cầu<br /> - Tháng đầu: Mỗi tuần.<br /> - 6 tháng kế: Mỗi 2 tuần<br /> - Sau 6 tháng: Mỗi tháng.<br /> <br /> Đánh giá kết quả<br /> - Đáp ứng hoàn toàn (CR): số lượng tiểu cầu<br /> > 100 G/l.<br /> - Đáp ứng một phần (PR): số lượng tiểu cầu<br /> 50 – 100 G/l.<br /> - Đáp ứng tối thiểu (MR): số lượng tiểu cầu<br /> 30 - < 50 G/l.<br /> - Không đáp ứng (NR): số lượng tiểu cầu<br /> < 30 G/l.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu<br /> - Có 4 BN được điều trị Rituximab theo phác<br /> đồ như trên.<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung<br /> BN<br /> (BN)<br /> <br /> Giới/<br /> Tuổi<br /> <br /> - Xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính.<br /> - Thất bại với ít nhất một phương pháp điều<br /> trị trước đó.<br /> - Số lượng tiểu cầu < 30G/l.<br /> - BN đồng ý điều trị.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - BN dùng Rituximab trước đó.<br /> - Tiền sử hoặc đang điều trị bệnh tim.<br /> <br /> 282<br /> <br /> Số 1 Nam/26<br /> Số 2 Nam/72<br /> Số 3 Nam/34<br /> Số 4 Nữ/56<br /> <br /> Thời Phương SLTC trung Thời<br /> gian<br /> pháp bình trước gian theo<br /> bệnh<br /> điều trị<br /> điều trị<br /> dõi<br /> trước<br /> trước<br /> (G/l)<br /> (tháng)<br /> điều trị<br /> (tháng)<br /> 26<br /> C, D, A<br /> 7,0<br /> 18<br /> 23<br /> C, A<br /> 5,2<br /> 10<br /> 56<br /> C, D, A, V<br /> 3,1<br /> 9<br /> 24<br /> C, D, IVIg<br /> 9,0<br /> 1<br /> <br /> SLTC: Số lượng tiểu cầu, C: Corticoid, D: Danazol, A:<br /> Azathioprine, V: Vincristine, IVIg: gamma globulin.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> - 3 BN nam, 1 BN nữ. Tuổi từ 26 - 72 tuổi.<br /> - Thời gian bệnh trung bình trước điều trị<br /> Rituximab > 2 năm.<br /> - Các BN đều đã được điều trị bằng nhiều<br /> phương pháp từ đơn trị đến phối hợp.<br /> - SLTC trung bình trước điều trị của 4 BN <<br /> 10 G/l (tính trung bình trong 3 tháng trước điều<br /> trị).<br /> <br /> Theo dõi số lượng tiểu cầu trong 4 tuần<br /> đầu điều trị Rituximab<br /> SLTC (G/l)<br /> <br /> 80<br /> BN1<br /> <br /> 60<br /> 40<br /> 20<br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> - BN 2 không đáp ứng, SLTC < 30 G/l.<br /> 300<br /> 250<br /> 200<br /> 150<br /> 100<br /> 50<br /> 0<br /> <br /> BN1<br /> BN2<br /> BN3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 8 10 12 14 16 18<br /> <br /> Thời gian theo dõi (tháng)<br /> <br /> Hình 2. Số lượng tiểu cầu trong các tháng tiếp sau điều trị<br /> Rituximab<br /> <br /> BN2<br /> <br /> Tác dụng phụ của thuốc<br /> <br /> BN3<br /> <br /> - 4 BN điều trị Rituximab không có phản<br /> ứng phụ trầm trọng, 2/4 BN sốt trong quá trình<br /> điều trị và kiểm soát được bằng thuốc hạ sốt.<br /> <br /> BN4<br /> <br /> 0<br /> <br /> - BN 1 và BN 3 đáp ứng hoàn toàn (CR), đạt<br /> được sau 20 tuần ngưng Rituximab.<br /> <br /> SLTC (G/l)<br /> <br /> Nhận xét<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thời gian theo dõi (tuần)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hình 1. Số lượng tiểu cầu trong 4 tuần điều trị Rituximab<br /> <br /> Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu<br /> <br /> Nhận xét<br /> <br /> Nghiên cứu của chúng tôi mới có một số<br /> tổng kết bước đầu về 4 BN điều trị ITP mạn tính<br /> và kháng trị vì phương pháp điều trị trên mới<br /> được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy từ tháng 2/2010. Điều trị ITP bằng<br /> Rituximab không chỉ là phương pháp mới ở Việt<br /> Nam mà trên thế giới cũng chỉ bắt đầu trong 10<br /> năm gần đây (khoảng từ năm 2000). Tổng kết<br /> của nhóm nghiên cứu thuốc ung thư mới của<br /> London(5), đến năm 2008, mới có 313 ca bệnh<br /> điều trị bằng Rituximab được báo cáo trong các<br /> nghiên cứu trên toàn thế giới. Những năm gần<br /> đây, Rituximad được áp dụng rộng rãi hơn tuy<br /> nhiên các nghiên cứu với số mẫu không lớn,<br /> thường < 30 ca bệnh/báo cáo(3,2,5,6).<br /> <br /> - BN1: SLTC tăng dần, kết thúc mũi thứ 4,<br /> SLTC đạt 70G/l.<br /> - BN2: SLTC không đáp ứng, SLTC < 10G/l.<br /> - BN3: SLTC đạt gần 50 G/l sau 4 tuần.<br /> - BN4: Sau tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, sau<br /> đó giảm dần 15 G/l.<br /> - 3 BN sau điều trị phối hợp Rituximab +<br /> Corticoid liều thấp.<br /> <br /> SLTC trong những tháng tiếp theo sau khi<br /> kết thúc điều trị<br /> Bảng 2. Kết quả điều trị<br /> Kết quả Thời gian đạt được<br /> điều trị đáp ứng sau kết thúc<br /> điều trị (tuần)<br /> Số 1<br /> CR<br /> 20<br /> Số 2<br /> CR<br /> 20<br /> Số 3<br /> NR<br /> 0<br /> BN<br /> <br /> Khoảng thời<br /> gian đáp ứng<br /> (tháng)<br /> 13<br /> 4<br /> 0<br /> <br /> Nhận xét:<br /> - Thời gian theo dõi từ 9-12 tháng sau kết<br /> thúc Rituximab, BN 4 mới kết thúc quá trình<br /> điều trị.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Bên cạnh đó chi phí tốn kém của phương<br /> pháp điều trị cũng là nguyên nhân có ít BN lựa<br /> chọn dù có chỉ định. Mặt khác, cắt lách điều trị<br /> trong ITP có lịch sử > 60 năm và hiệu quả điều<br /> trị khoảng 80% BN đáp ứng nên nhiều BN chấp<br /> nhận(1). Tuy nhiên, so sánh hiệu quả và tác dụng<br /> không mong muốn của điều trị can thiệp ngoại<br /> khoa và các thuốc ức chế miễn dịch mạnh thì<br /> <br /> 283<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> điều trị ITP bằng Rituximad vẫn có những ưu<br /> điểm hơn.<br /> Cả 4 BN của chúng tôi đều kháng trị với<br /> nhiều phương pháp điều trị khác nhau kể cả<br /> dùng IVIg, SLTC < 10 G/l, đặc điểm trên tương<br /> tự với nhóm bệnh của các nghiên cứu khác(2,5,6).<br /> Tuy nhiên thời gian theo dõi sau điều trị ngắn, 1<br /> BN mới kết thúc 4 chu kì, BN theo dõi dài nhất<br /> được 18 tháng.<br /> <br /> Đáp ứng điều trị<br /> <br /> 3 có thể là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở<br /> BN này và thời gian theo dõi quá ngắn nên<br /> chưa có kết luận đầy đủ.<br /> <br /> Theo dõi tác dụng phụ của thuốc<br /> Cũng như kết quả của các nghiên cứu khác,<br /> phản ứng phụ của Rituximab trong điều trị ITP<br /> hiếm gặp và thoáng qua, không có tác dụng phụ<br /> trầm trọng. Phương pháp điều trị trên khá an<br /> toàn, ít tác dụng không mong muốn và có thể<br /> kiểm soát được(2,5,6).<br /> <br /> 2 BN (số 1 và số 3) đáp ứng hoàn toàn (CR),<br /> SLTC > 100 G/l, thời gian bắt đầu đạt được CR<br /> sau 20 tuần điều trị. Thời gian đáp ứng bền<br /> vững là 13 và 4 tháng cho đến thời điểm kết thúc<br /> nghiên cứu. 2 BN này hiện không phải dùng<br /> thuốc ức chế miễn dịch khác, chỉ theo dõi định<br /> kì hàng tháng. Theo các tác giả R. Stasi và J.<br /> Garcia- Chavez(2,6), tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn từ 2842%, đáp ứng toàn bộ 52-62%, thời gian đạt<br /> được đáp ứng trung bình là 14 tuần.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> BN 2 không đáp ứng, đây là BN nam, khá<br /> lớn tuổi (72 tuổi). 9 tháng theo dõi, SLTC < 30<br /> G/l và BN này đang được điều trị corticoid duy<br /> trì, BN phải nhập viện điều trị trong những đợt<br /> có xuất huyết. Có thể thấy, điều trị ITP ở người<br /> lớn tuổi khó khăn và hiệu quả thấp. Nghiên cứu<br /> của Akira Hangaishi năm 2010(3) báo cáo 2 trường<br /> hợp điều trị ITP bằng Rituximab ở người lớn<br /> tuổi đều thất bại. Đây là điểm cần cân nhắc khi<br /> lựa chọn phương pháp này ở người lớn tuổi.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> BN 4 mới kết thúc liệu trình điều trị, sau<br /> tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, tuy nhiên kết thúc<br /> chu kì 4 SLTC 15 G/l. Chúng tôi chưa đánh giá<br /> đáp ứng điều trị do BN bị sốt virus ở tuần thứ<br /> <br /> 284<br /> <br /> Qua 4 trường hợp điều trị ITP kháng trị<br /> bằng Rituximab tại khoa Huyết học bệnh viện<br /> Chợ Rẫy, chúng tôi có một số kết luận sau:<br /> - 2 BN đáp ứng hoàn toàn, 1 BN không đáp<br /> ứng, 1 BN chưa đánh giá được đáp ứng.<br /> - Điều trị Rituximab trong ITP kháng trị an<br /> toàn và có hiệu quả.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> George JN., Rituximab for ITP, American perspective,<br /> www.itpsupport.org.uk<br /> Gracia- Chavez et al J (2007), Rituximab therary for chronic and<br /> refractory immune thrombocytopenic purpura: a long term<br /> follow up analysis, Annals Hematology,Vol 86, Number 12: 871877.<br /> Hangaishi A and Col (2010), Rituximab therary for refractory<br /> immune thrombocytopenic purpura in elder patients,<br /> International journal of Hematology, Vol 91, Number 2: 336-337.<br /> Kressier CM (2011), Immune thrombocytopenic purpura<br /> treatment and management, www.uptodate.com<br /> London cancer news drugs group (2008), Rituximab for the<br /> treatment of adults with refractory immune thrombocytopenic<br /> purpura, www.nelm.nhs.uk<br /> Stasi R (2011), Rituximab chimeric anti CD 20 monoclonal<br /> antibody treatment for aldults with chronic idiopathic<br /> thrombocytopenic purpura, Blood, Vol 98, Number 4: 952-957.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2