Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI CAÉT LAÙCH<br /> ÑIEÀU TRÒ XUAÁT HUYEÁT GIAÛM TIEÅU CAÀU<br /> Nguyeãn Hoaøng Baéc*, Huyønh Nghóa**, Leâ Quan Anh Tuaán*<br /> TOÙM TAÉT<br /> <br /> Ñaët vaán ñeà. Caét laùch noäi soi laø moät phaãu thuaät môùi ñöôïc aùp duïng cho nhöõng beänh nhaân xuaát huyeát<br /> giaûm tieåu caàu voâ caên coù chæ ñònh phaãu thuaät.<br /> Muïc tieâu nghieân cöùu. Nghieân cöùu tieàn cöùu ñaùnh giaù tính khaû thi, tính an toaøn vaø hieäu quaû cuûa caét laùch<br /> noäi soi ñieàu trò xuaát huyeát giaûm tieåu caàu voâ caên.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu. Töø 10/2000 ñeán thaùng 01/2003, chuùng toâi thöïc hieän 18 tröôøng hôïp caét laùch<br /> noäi soi ñeå ñieàu trò xuaát huyeát giaûm tieåu caàu voâ caên taïi Beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp Hoà Chí Minh. Tuoåi trung<br /> bình laø 30 tuoåi (13–57 tuoåi). Nam chieám 22,3%, nöõ chieám 77,7%.<br /> Keát quaû. Chuùng toâi thöïc hieän thaønh coâng caét laùch noäi soi trong 100% TH. Sau 48 giôø, soá löôïng tieåu caàu<br /> taêng treân 100 G/L ôû 17/18 beänh nhaân. Thôøi gian moå trung bình laø 90 phuùt (50-140 phuùt). Thôøi gian naèm<br /> vieän trung bình laø 3 ngaøy. Chuùng toâi khoâng ñaët daãn löu hoá laùch sau khi moå trong 100% tröôøng hôïp. Khoâng<br /> coù tai bieán vaø bieán chöùng naøo ñaùng keå.<br /> Keát luaän. Caét laùch noäi soi laø moät phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn, an toaøn vaø hieäu quaû trong ñieàu trò xuaát<br /> huyeát giaûm tieåu caàu voâ caên. Phaãu thuaät naøy neân ñöôïc aùp duïng cho caùc tröôøng hôïp xuaát huyeát giaûm tieåu caàu<br /> voâ caên caàn caét laùch.<br /> <br /> SUMMARY<br /> LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY FOR IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC<br /> PURPURA<br /> Nguyen Hoang Bac, Huynh Nghia, Le Quan Anh Tuan*. Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 *<br /> Supplement of No 1 * 2003: 56 - 59<br /> <br /> Background. Laparoscopic splenectomy is a novel approach for the treatment of Idiopathic<br /> thrombocytopenic purpura (ITP) in patients requiring surgical intervention.<br /> Objectives. The aim of this prospective study is to avaluate the feasibility, safety and efficacy of<br /> splenectomy in the treatment of ITP.<br /> Materials and methods. From October 2000 to March 2003, we performed laparoscopic splenectomy in<br /> 18 patients with ITP at University Medical Center with the mean age of 30 (ranging from 13 to 57). There<br /> are 4 men (22,3%) and 14 women (77,7%).<br /> Results. Laparoscopic splenectomy was successful in 18 patients (100%). Blood platelet count increased<br /> over 100 G/L after 48 hours in 17/18 patients. Mean operating time was 90 minutes (ranging from 50 to 140<br /> minutes). The mean hospital stay was 3 days. We made no abdominal drainage in all patients. There was no<br /> significant complication noted.<br /> Conclusions. Laparoscopic splenectomy is safe and not a complicated procedure with a good result in<br /> the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. This procedure should be used for patients with ITP<br /> who has indication of splenectomy.<br /> * Boä moân Ngoaïi – Ñaïi hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh<br /> ** Boä moân Huyeát hoïc – Ñaïi hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh<br /> <br /> 56<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Caét laùch laø moät phöông phaùp ñieàu trò xuaát huyeát<br /> giaûm tieåu caàu voâ caên ñaõ ñöôïc coâng nhaän roäng raõi.<br /> Theo caùc nghieân cöùu gaàn ñaây ngöôøi ta nhaän thaáy<br /> khaùng theå khaùng tieåu caàu gaëp ôû maøng tieåu caàu laø GP<br /> IIb/IIa vaø GP IV gaây neân phaù huûy tieåu caàu ôû maùu<br /> ngoaïi vi vaø söï phaù huûy ñoù chuû yeáu xaûy ra ôû laùch.<br /> Laùch cuõng laø nôi sinh ra khaùng theå khaùng tieåu caàu.<br /> Muïc ñích caét laùch ñeå<br /> - Loaïi boû vò trí chính cuûa söï phaù huûy tieåu caàu ñaõ<br /> ñöôïc maãn caûm vôùi khaùng theå<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Chaån ñoaùn<br /> Xuaát huyeát giaûm tieåu caàu voâ caên, leä thuoäc<br /> Corticoid.<br /> Thôøi gian maéc beänh trung bình<br /> <br /> 7 naêm (1-20 naêm)<br /> Bieán chöùng cuûa söû duïng Corticoid daøi ngaøy: Hoäi<br /> chöùng Cushing 10/18 TH (55%)<br /> Trieäu chöùng laâm saøng<br /> trieäu chöùng laâm saøng<br /> Chaûy maùu chaân raêng<br /> Baàm maùu<br /> Chaám xuaát huyeát<br /> Rong kinh<br /> <br /> Loaïi boû nôi taïo ra khaùng theå.<br /> Phaãu thuaät moå môû caét laùch bò coi laø phaãu thuaät<br /> naëng neà, vì ñeå laïi di chöùng moät seïo daøi treân thaønh<br /> buïng. Beänh nhaân xuaát huyeát giaûm tieåu caàu ña phaàn<br /> laø treû nhoû. Do ñoù laâu nay caét laùch ñeå ñieàu trò xuaát<br /> huyeát giaûm tieåu caàu ít ñöôïc ñeà caäp. Haäu quaû laø beänh<br /> nhaân phaûi söû duïng corticoid keùo daøi, daãn ñeán nhöõng<br /> bieán chöùng naëng neà nhö hoäi chöùng Cushing. Töø khi<br /> phaãu thuaät noäi soi ra ñôøi, phaãu thuaät caét laùch qua noäi<br /> soi raát ñöôïc chuù yù. Nhieàu chæ ñònh khaùc nhau cuûa caét<br /> laùch ñaõ ñöôïc thöïc hieän baèng noäi soi. Trong ñoù chæ<br /> ñònh caét laùch do xuaát huyeát giaûm tieåu caàu toû ra hieäu<br /> quaû nhaát.<br /> Chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu tieàn cöùu naøy<br /> nhaèm ñaùnh gía tính an toaøn, hieäu quaû cuûa phöông<br /> phaùp naøy.<br /> <br /> Soá löôïng tieåu caàu<br /> Thaáp Nhaäp<br /> nhaát vieän<br /> <br /> 96.6<br /> 169<br /> <br /> 9<br /> 9<br /> <br /> 7<br /> <br /> PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU.<br /> Töø 8-2000 ñeán 1-2003 chuùng toâi thöïc hieän caét<br /> laùch noäi soi cho 18 beänh nhaân xuaát huyeát giaûm tieåu<br /> caàu. Nam 4, nöõ 14. Tuoåi töø 13 ñeán 57, trung bình 30<br /> tuoåi.<br /> Beänh nhaân ñöôïc ño kích thöôùc laùch treân sieâu<br /> aâm, ñeám soá löôïng tieåu caàu. Khi soá löôïng tieåu caàu ñaït<br /> treân 50 000/mm3 môùi coù chæ ñònh moå, nhöõng beänh<br /> nhaân ñieàu trò corticoid tieåu caàu khoâng treân 50<br /> 000/mm3 phaûi truyeàn tieåu caàu ngay tröôùc moå.<br /> Sau moå tieåu caàu ñöôïc thöû ngay sau keïp cuoáng<br /> laùch, sau 1 giôø, 6 giôø, 12 giôø, 24 giôø v.v.. Tieåu caàu<br /> ñöôïc theo doõi laâu daøi, ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa caét<br /> laùch.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> soá th<br /> 12<br /> 12<br /> 2<br /> 5<br /> <br /> 85<br /> 103<br /> 89.6<br /> 36.4<br /> 96.7<br /> 31.6<br /> 31.4<br /> 51<br /> 13.9<br /> <br /> 2.06 2.06<br /> 47.3<br /> 3<br /> 281<br /> <br /> Tröôùc moå<br /> Tröôùc Sau<br /> truyeàn truyeàn<br /> TC<br /> TC<br /> 25<br /> (6ñv)<br /> 169<br /> 84.5<br /> 111<br /> 110<br /> 108<br /> 58.9<br /> 96.7<br /> 53.3<br /> 108<br /> 67.5<br /> 47<br /> 36<br /> 75<br /> (2ñv)<br /> 22.9<br /> 75<br /> (6ñv)<br /> 76.4<br /> (6ñv)<br /> 188<br /> 63.4<br /> 260<br /> <br /> Ngay 6-8h 12h 24h 48h Taùi<br /> sau sau sau sau sau khaùm<br /> moå<br /> 38 96.7 121<br /> 110 114 87<br /> 51<br /> 112 119 197<br /> 49 110 137<br /> 115<br /> 141<br /> 58.9<br /> 57.7<br /> 70 52.3 60.9<br /> 100<br /> 121<br /> 36 240 230<br /> 19.3 87.9 110<br /> 233 280 270<br /> <br /> 197 242<br /> 115 154<br /> 204 381<br /> 338<br /> 124<br /> 228<br /> 39 77 295<br /> 105<br /> 157<br /> 74 132<br /> 156<br /> 62 164<br /> <br /> 198 195 155 272 283 437<br /> 108 120 167 182<br /> 185 158<br /> 180 41.9<br /> 147<br /> <br /> 412<br /> <br /> 187 223<br /> 132<br /> 162<br /> <br /> Kích thöôùc laùch treân Sieâu aâm:<br /> Kích thöôùc laùch treân Sieâu aâm<br /> < 10 cm<br /> 10 – 20 cm<br /> > 20 cm<br /> <br /> Soá TH<br /> 16<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> 57<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> Laùch phuï/ Sieâu aâm buïng<br /> <br /> Khoâng phaùt hieän, 0/18 TH<br /> Laùch phuï quan saùt ñöôïc trong khi moå:<br /> <br /> 3/18 TH (2 TH 1 laùch phuï, 1 TH 4 laùch phuï<br /> 0,5x0,5cm).<br /> Soá löôïng Trocar:<br /> – 3 trocar: 10 TH<br /> – 4 trocar: 8 TH<br /> Caùch xöû lyù maïch maùu roán laùch<br /> Caùch xöû lyù maïch maùu roán laùch<br /> Clip<br /> Coät + Clip<br /> Stapler<br /> <br /> Soá TH<br /> 11<br /> 5<br /> 2<br /> <br /> Thôøi gian moå<br /> Thôøi gian moå<br /> Thôøi gian caét xong laùch<br /> Toång thôøi gian moå<br /> <br /> Trung bình<br /> 60 phuùt (8TH)<br /> 90 phuùt<br /> <br /> 30 – 90 phuùt<br /> 50 – 140 phuùt<br /> <br /> 100% khoâng ñaët daãn löu<br /> Tai bieán<br /> Tai bieán<br /> Chaûy maùu töø maïch maùu roán laùch<br /> Raùch TM laùch<br /> Töø ÑM laùch<br /> Chaûy maùu töø laùch<br /> Toång coäng<br /> <br /> Soá TH<br /> Xöû trí<br /> 3 TH<br /> 2 Stapler, clip<br /> 2 TH Clip, theâm 1trocar<br /> 5mm<br /> 2 TH<br /> 7 TH<br /> <br /> Löôïng maùu maát<br /> Löôïng maùu maát<br /> Caùc TH khoâng chaûy maùu<br /> Caùc TH coù chaûy maùu<br /> <br /> Trung bình<br /> 35 ml<br /> 200 ml<br /> <br /> 5 – 100 ml<br /> 100 – 400 ml<br /> <br /> Troïng löôïng laùch<br /> <br /> Trung bình 100g (55g – 200g)<br /> Duøng Corticoid sau moå: 18/18 TH<br /> Thôøi gian coù gas: trung bình 2 ngaøy (1 – 3 ngaøy)<br /> Thôøi gian naèm vieän: trung bình 3 ngaøy (2 – 7<br /> ngaøy)<br /> Sieâu aâm kieåm tra sau moå:<br /> Khoâng tuï dòch: 15/18 TH<br /> Ít dòch vuøng hoá laùch: 2 TH<br /> Tuï dòch vuøng hoá laùch 54x29x50 mm<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Sau caùc phaãu thuaät noäi soi veà beänh lyù ñöôøng<br /> maät, phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa thoaùt vò beïn<br /> <br /> 58<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> v.v. khi caùc thao taùc ñaõ nhuaàn nhuyeãn, caùc phaãu<br /> thuaät vieân baét ñaàu thöïc hieän caùc loaïi phaãu thuaät<br /> phöùc taïp hôn treân caùc taïng ñaëc, laùch laø cô quan ñöôïc<br /> raát sôùm, ngay laäp töùc ñöôïc caùc phaãu thuaät vieân uûng<br /> hoä vaø chæ ñònh cho nhieàu loaïi beänh khaùc nhau cuûa<br /> laùch, vôùi caùc kích thöôùc khaùc nhau. Sau moät giai<br /> ñoaïn ñöôïc trieån khai roäng raõi, nhieàu taùc giaû khuyeân<br /> chæ neân thöïc hieän caét laùch nhoû hôn 1000gram.<br /> Trong tröôøng hôïp naøy, phaãu thuaät noäi soi deã thöïc<br /> hieän hôn nhieàu vaø tyû leä thaønh coâng cao.<br /> Goerg ñaõ chia ñoä lôùn cuûa laùch laøm 3 loaïi: laùch<br /> bình thöôøng (20cm). Kích<br /> thöôùc cuûa laùch ñöôïc ño treân sieâu aâm hay CT scan.<br /> Nhieàu taùc giaû cuõng khuyeân raèng, neân choïn löïa caét<br /> laùch noäi soi ôû 2 loaïi ñaàu. Trong caùc beänh lyù cuûa laùch<br /> coù chæ ñònh ngoaïi khoa thì beänh lyù xuaát huyeát giaûm<br /> tieåu caàu voâ caên, coù ñaëc tính laùch coù kính thöôùc trung<br /> bình, vaø moâ laùch dai. Raát thích hôïp vôùi phaãu thuaät<br /> noäi soi. Trong nhoùm cuûa chuùng toâi coù 16/18 tröôøng<br /> hôïp laùch duôùi 10cm ñöôøng kính.<br /> Tieâu chuaån chaån ñoaùn xuaát huyeát giaûm tieåu caàu<br /> voâ caên: giaûm tieåu caàu ñôn ñoäc ôû maùu ngoaïi vi, laùch<br /> thöôøng khoâng to, khoâng roái loaïn ñoâng maùu ñöôïc<br /> phaùt hieän baèng caùc xeùt nghieäm maùu thoâng thöôøng,<br /> tuûy ñoà khoâng coù baát thöôøng cuûa caùc doøng teá baøo<br /> khaùc (tieåu caàu coù soá löôïng bình thöôøng hoaëc taêng<br /> maãu tieåu caàu), khoâng coù beänh mieãn dòch naøo ñöôïc<br /> phaùt hieän tröôùc ñaây.<br /> Chæ ñònh caét laùch ñöôïc thöïc hieän khi beänh nhaân<br /> ñaõ ñöôïc ñieàu trò baèng corticoid, truyeàn maùu nhieàu<br /> ñôït maø vaãn taùi phaùt. Hieäu quaû cuûa caét, beänh khoûi ñaït<br /> ñöôïc treân 80% tuøy theo taùc giaû. Caét laùch trong xuaát<br /> huyeát giaûm tieåu caàu phaûi caét boû heát caùc laùch phuï,<br /> neáu boû soùt ñieàu trò seõ thaát baïi.<br /> Tröôøng hôïp caét laùch noäi soi ôû beänh nhaân xuaát<br /> huyeát giaûm tieåu caàu laàn ñaàu ñöôïc thöïc hieän bôûi<br /> Delaitre ôû Paris 1991(1), sau ñoù Carroll(2) ôû Los<br /> Angeles, Poulin(3) ôû Canada ñaõ laàn löôït baùo caùo caùc<br /> coâng trình veà caét laùch qua noäi soi. Caùc baùo caùo ñaàu<br /> tieân ñeàu duøng ñöôøng vaøo phía tröôùc töông töï nhö<br /> chuùng toâi, veà sau coù taùc giaû duøng ñöôøng vaøo phía<br /> beân(4,5)<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> Moät ñaëc ñieåm trong caét laùch ñeå ñieàu trò xuaát<br /> huyeát giaûm tieåu caàu laø phaûi caét heát caùc laùch phuï. Boû<br /> soùt laùch phuï laø nguyeân nhaân thaát baïi trong ñieàu trò<br /> ngoaïi khoa cuûa ñieàu trò xuaát huyeát giaûm tieåu caàu, tæ<br /> leä laùch phuï theo nhieàu taùc giaû töø 15-30%.<br /> Neáu döïa vaøo sieâu aâm buïng ñeå tìm laùch phuï<br /> khoâng chích xaùc, caû 18 tröôøng hôïp laøm sieâu aâm ñeàu<br /> chuù yù tìm laùch phuï, nhöng khoâng coù tröôøng hôïp naøo<br /> ghi nhaän coù laùch. Khi quan saùt baèêng noäi soi, phaùt<br /> hieän 3/18 beänh nhaân (16%). Nhieàu taùc giaû ñaõ chuû<br /> tröông thöïc hieän sieâu aâm trong noäi soi hay xaï hình<br /> ñaùnh daáu tieåu caàu tröôùc moå ñeå tìm kieám laùch phuï.<br /> Xöû lyù cuoáng laùch laø thì khoù nhaát trong caét laùch<br /> noäi soi, vì vuøng naøy laø nôùi maùch maùu ñi vaøo vaø ñi ra<br /> töø laùch. Khi laùch khoâng lôùn thì caùc maïch maùu naøy<br /> cuõng khoâng lôùn, nhöõng neáu ñeå raùch maïch maùu<br /> vuøng naøy maùu coù theå chaûy raát döõ doäi, coù khi caàn<br /> chuyeån môû buïng ñeå caàm maùu. Phaãu tích tæ mæ caån<br /> thaät coù theå traùnh ñöôïc nguyeân nhaân chaùy maùu.<br /> Chuùng toâi gaëp 2 tröôøng hôïp chaûy maùu nhieàu khoâng<br /> theå caàm maùu baèng caùc duïng cuï noäi soi thoâng<br /> thöôøng, hay coù theå maát nhieàu neáu caàm maùu chaäm<br /> treã. Hai stapler ñöôïc söû duïng cho 2 tröôøng hôïp naøy.<br /> Sau khi ñaët stapler, maùu ngöng chaûy ngay. Stapler<br /> toû ra raát coù giaù trò trong xöû lyù cuoáng laùch, laøm giaûm<br /> ñaùng keå thôøi gian caét laùch, nhöng giaù thaønh raát cao,<br /> khoâng phuø hôïp trong ñieàu kieän beänh nhaân ôû Vieät<br /> Nam.<br /> Sau caét laùch trong moå hôû, daãn löu thöôøng ñöôïc<br /> ñaët vaøo hoá laùch, vì tæ leä chaûy maùu sau moå cao do caàm<br /> maùu taïi cuoáng laùch, ñuoâi tuïy, maïc noái xung quanh<br /> laùch khoù khaên vaø khoâng chaéc chaén, khoù khaên, vuøng<br /> hoá laùch saâu vaø toái. Trong phaãu thuaät noäi soi, phaãu<br /> tích tæ myû, caàm maùu töøng ñieåm, töøng nhaùnh maïch<br /> maùu, quan saùt kieåm tra maùu chaûy deã daøng neân<br /> chuùng toâi maïnh daën khoâng ñaët daãn löu. Khoâng ñaët<br /> daãn löu, traùnh ñöôïc nhöõng phieàn toaùi, beänh nhaân<br /> vaän ñoäng sôùm hôn, seïo moå nhoû hôn. Taát caû beänh<br /> nhaân ñöôïc sieâu aâm kieåm tra tuï dòch sau moå, 15/18<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> beänh nhaân hoaøn toaøn khoâng tuï dòch. Hai beänh nhaân<br /> coù lôùp dòch moûng vuøng hoá laùch, caû hai ñeàu khoâng coù<br /> trieäu chöùng baát thöôøng naøo, khoâng caàn ñieàu trò ñaëc<br /> bieät. Moät beänh nhaân bò tuï dòch vuøng hoá laùch<br /> 54x29x50 mm, beänh nhaân naøy coù soát 38o, ñieàu trò<br /> khaùng sinh oån ñònh.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Trong baùo caùo naøy, caét laùch qua noäi soi chöùng toû<br /> laø moät phaãu thuaät an toaøn vaø khaû thi coù khaû naêng<br /> thay theá cho caét laùch qua ñöôøng môû buïng. Söï giaûm<br /> thieåu khoù chòu sau moå, nhu ñoäng ruoät hoài phuïc sôùm<br /> hôn vaø thôøi gian naèm vieän sau moå ngaén töông phaûn<br /> vôùi caét laùch môû buïng kinh ñieån. Thaåm myõ cao. Khi<br /> kinh nghieäm moå ñöôïc tích luõy, soá tröôøng hôïp phaûi<br /> chuyeån thaønh môû buïng seõ giaûm roõ reät.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO.<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> 10<br /> <br /> Delaitre B., Maignien B (1991) Laparoscopic<br /> splenectomy. One case. Presse Med 44:2263<br /> Carolle BJ., Phillips EH., Semel CJ., Fallas M.,<br /> Morgenstern L. (1992). Laparoscopic splenectomy. Surg<br /> Endosc 6-4:183-186<br /> Thibault C., Mamazza J., Letourneau R., Poulin E<br /> (1992) Laparoscopic splenectomy: operative technique<br /> and preliminary report. Surg Endosc 2:248-353<br /> Adrian Park, Hamilton, Michel Gagner, Alphons Pomp.<br /> The lateral approach to laparoscopic splenectomy. Am<br /> J Surg 1997; 173:126-130<br /> Delaitre B. Laparoscopic splenectomy: the “hanged<br /> spleen” technique. Surg Endosc (1995) 9:528-529<br /> Poulin E. , Thibault C., Mamazza J. Laparoscopic<br /> splenectomy. Surg Endosc. (1995) 9:172-177<br /> Phillips EH (1993) In: Hunter JG, Sackier (eds)<br /> Minimally invasive surgery. McGraw-Hill, New York,<br /> pp. 309-313.<br /> K. E. W. Ballaux, J. M. Hippens, G. Leman, M. R. P.<br /> Van<br /> den<br /> Bossche.<br /> Hand-assisted<br /> laparoscopic<br /> splenectomy for hydatid cyst. Surg Endosc. (1997)<br /> 11:942-943<br /> Delaitre B. Laparoscopic splenectomy. The “hanged<br /> spleen” technique. Surg Endosc (1995) 9:528-529<br /> John L. Flowers, Alan T. Lefor, John Steers, Meyer<br /> Heyman, Scott M. Graham, Anthony L. Imbembo.<br /> Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic<br /> diseases. Ann Surg Vol 224, No 1, 19-28<br /> <br /> 59<br /> <br />