ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:40

Thêm vào BST

Báo xấu

164
lượt xem 24
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong các bệnh nhiễm trùng thì nhiễm trùng hô hấp chiếm tới một nửa các trường hợp. - Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp đa dạng do nhiều loại căn nguyên virus, vi khuẩn, ký sinh trùng. - Việc xử trí nhiễm trùng hô hấp luôn phải luôn phải dựa trên định hướng chẩn đoán phù hợp. 2. Phân tích triệu chứng cơ bản - Ho: * Tính chất và qui luật ho. Ho khan hoặc ho có tính chất kích thích gặp trong chèn ép khí quản, dị vật phế quản, u phế quản, viêm thanh quản, u thanh quản và kích...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP

TRƯỜNG …………………. KHOA………………………. ----- ----- GIẢI PHẨU BỆNH SỰ PHÂN CẮT VÀ SỰ TẠO BA LÁ PHÔI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP 1. Đại cương: - Trong các bệnh nhiễm trùng thì nhiễm trùng hô hấp chiếm tới một nửa các trường hợp. - Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp đa dạng do nhiều loại căn nguyên virus, vi khuẩn, ký sinh trùng. - Việc xử trí nhiễm trùng hô h ấp luôn phải luôn phải dựa trên định h ướng chẩn đoán phù hợp. 2. Phân tích triệu chứng cơ bản - Ho : * Tính ch ất và qui luật ho  Ho khan ho ặc ho có tính chất kích thích gặp trong chèn ép khí quản, dị vật phế quản, u phế quản, viêm thanh quản, u th anh quản và kích thích ống tai ngo ài.  Ho ướt gặp trong viêm phế quản, giãn phế quản, áp xe phổi, lao phổi, b ệnh kí sinh trùng phổi và các b ệnh phổi hang bội nhiễm. 1
 Ho tiếng một thường thấy trong viêm họng, viêm khí quản, lao phổi giai đoạn sớm.  Ho thành thói quen thường thấy ở người hút thuốc.  Ho kịch phát từng cơn hoặc co rút thường thấy trong ho hà, hen phế quản, lao nội mạc phế quản, dị vật khí quản và u khí phế quản. * Thời gian ho  Ho lúc sáng sớm thư ờng thấy trong viêm phế quản mạn tính và giãn phế quản, do lúc ngủ chất xuất tiết đư ờng hô hấp đọng lại trong phế quản, đến sáng sớm do thay đổi tư th ế làm kích thích niêm mạc phế quản gây ho.  Ho kịch phát từng cơn ban đêm thường thấy trong suy tim trái, lao phổi. * Âm sắc ho  Ho ngắn nhẹ th ường thấy trong viêm màng phổi khô, chấn thương ngực bụng hoặc sau mổ.  Ho như chó sủa thường thấy trong viêm, u thanh quản, sùi dây thanh, hẹp khí quản.  Ho khàn tiếng thấy trong viêm thanh qu ản, lao thanh quản, u thanh quản, u dây thanh và liệt dây thần kinh thanh quản quặt n gược. 2
 Ho tiếng kim loại th ường thấy trong các chèn ép trực tiếp khí quản như u trung thất, phình động mạch chủ hoặc ung thư phế quản. * Tuổi và giới  Ho kích thích ở trẻ em th ường thấy trong dị vật khí quản, hạch to cạnh phế quản chèn ép phế quản.  Thanh niên ho kéo dài thường gặp trong lao phổi, lao nội mạc phế quản hoặc giãn ph ế quản.  Nam giới trên 40 tuổi hút thuốc ho cần chú ý viêm ph ế quản mạn tính, ung thư phổi.  Nữ thanh niên ho kéo dài nên chú ý lao nội mạc phế quản hoặc adenoma phế quản. * Triệu chứng kèm theo  Ho kèm sốt cao nên nghĩ tới viêm phổi nhiễm khuẩn, áp-xe phổi, mủ m àng phổi.  Ho khan kèm theo đau ngực n ên ngh ĩ tới viêm màng phổi, ung thư phổi kèm di căn màng phổi, viêm phổi kèm viêm màng phổi, tràn khí màng phổi.  Ho kèm khạc ra máu nên nghĩ tới giãn ph ế quản, lao phổi, ung thư phổi, tắc mạch phổi. 3
 Ho kèm đờm bọt hồng số lượng nhiều nên nghĩ tới suy tim trái cấp. - Khạc đờm: * Tính ch ất  Đờm bọt kiểu thanh dịch thường gặp trong phù phổi.  Đờm quánh đặc thường thấy trong viêm khí ph ế quản, hen phế quản, viêm phổi nhiễm khuẩn.  Đờm kiểu mủ thấy trong áp xe phổi, giãn phế quản, mủ màng phổi kèm rò phế quản màng phổi.  Đờm nh ư niêm d ịch trong có hình ố ng của phế quản thấy trong viêm phế quản fibrinogen. * Số lượng  Bệnh có nhiều đờm gồm áp xe phổi, giãn phế quản, phù phổi, ung th ư phổi tế b ào nhỏ.  Bệnh nhân giãn ph ế quản và áp xe phổi th ường ho nhiều đờm mủ, mỗi n gày có thể tới vài trăm ml, đ ể lắng sau vài giờ có thể thấy ba lớp: lớp trên là b ọt, lớp giữa là thanh dịch hoặc mủ, lớp dưới là chất hoại tử.  Theo dõi lượng đờm ít đi không có nghĩa là bệnh diễn tiến tốt. * Màu sắc 4
 Đờm niêm d ịch không màu trong su ốt gặp trong viêm niêm mạc phế quản.  Đờm dính m àu xanh lục thấy trong nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh.  Đờm màu rỉ sắt thấy trong viêm phổi do phế cầu.  Đờm như sữa màu hồng thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng.  Đờm như keo màu đỏ nâu thấy trong viêm phổi do Klebsiella.  Đờm mủ màu nâu đỏ hoặc màu sô -cô -la th ấy trong bệnh phổi do amíp.  Đờm như mứt quả thấy trong bệnh sán lá phổi.  Đờm bọt hồng thấy trong phù phổi cấp.  Đờm xám hoặc đen thấy trong bệnh bụi phổi. * Mùi vị  Đờm thối thấy trong nhiễm trùng kị khí phổi, như áp-xe phổi, cũng có thể gặp trong giãn phế quản, ung thư phế quản.  Nếu để đờm quá lâu, tác dụng phân giải của vi khuẩn trong đờm cũng có th ể gây mùi thối. - Ho ra máu: * Tuổi và giới 5
 Thanh thiếu niên ho ra máu kèm sốt nhẹ thường gặp trong lao phổi.  Nam giới trên 40 tuổi hút thuốc lá ho ra máu kéo d ài nên nghĩ tới ung thư phổi.  Nữ giới trẻ tuổi ho ra máu tái phát n ên ngh ĩ đến lao nội mạc phế quản, ung thư tuyến phế quản.  Nữ giới ho máu có liên quan chu kì kinh nguyệt nên nghĩ đến lạc nội mạc tử cung. * Tiền sử  Ho, ho ra máu kéo dài tái đi tái lại sau khi sốt phát ban hoặc viêm phổi virus lúc nhỏ nên nghĩ đến giãn phế quản.  Có tiền sử ăn cua sống nên ngh ĩ đến bệnh sán lá phổi.  Có tiền sử tiếp xúc khu vực bệnh dịch nên nghĩ đến bệnh do Leptospira. * Nghề nghiệp  Ở khu vực chăn nuôi gia súc m à ho máu nên nghĩ đến bệnh do bào nang sán chó.  Có tiền sử hít bụi kéo dài xu ất hiện ho máu nên nghĩ đến bệnh bụi phổi hoặc xơ hóa kẽ phổi. 6
 Ho ra máu tái phát ở người trồng rau nên nghĩ đến bệnh kí sinh trùng phổi. * Số lượng  Ho ra máu số lư ợng ít (mỗi lần dưới 100 ml) thường gặp trong lao phổi, viêm ph ế quản mạn tính.  Ho ra máu mức độ vừa (mỗi lần từ 100-300 ml) thườn g th ấy trong giãn phế quản, hẹp van hai lá.  Ho ra máu mức độ nhiều (mỗi lần trên 300 ml) hay gặp trong lao hang, giãn ph ế quản, áp-xe phổi mạn tính và ung thư phổi giai đoạn cuối. * Triệu chứng kèm theo  Ho ra máu kèm sốt cấp tính, đau ngực nên nghĩ đến viêm phổi, tắc mạch phổi.  Ho ra máu kèm theo sốt, khạc nhiều đờm mủ thối nên nghĩ đến áp-xe phổi, giãn phế quản.  Ho ra máu kèm sốt nhẹ, mồ hôi trộm, mệt mỏi trước tiên nghĩ đến lao.  Ho ra máu kèm gầy sút nhanh n ên nghĩ đến ung thư phổi. - Đau ngực: * Vị trí 7
 Viêm màng phổi có thể xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng da tương ứng.  Zona thần kinh liên sườn có thể có đau ngực dữ dội trư ớc khi phát ban.  Trong sốt virus đau ngực thường kèm đau cơ bụng.  Viêm sụn sườn không hóa mủ thường ở sụn sườn 1-2, ấn đau khu trú rõ nhưng da không sưng đỏ.  Đau thắt ngực và đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp thường ở sau xương ức và vùng trước tim.  Đau ngực do bệnh đường tiêu hóa, u trung thất và thoát vị ho ành cũng ở sau xương ức.  Bị tràn khí màng phổi, viêm màng phổi và tắc mạch phổi gây đau ngực có liên quan tới thở sâu. * Tính ch ất  Đau thần kinh liên sườn có cảm giác nòng rát từng cơn.  Đau xương có cảm giác ê ẩm hoặc đau nhói đâm.  Bệnh viêm và u đư ờng tiêu hóa có cảm giác bỏng rát hoặc đau nhói.  Đau thắt ngực có cảm giác bó ép.  Phình động mạch chủ kích thích màng phổi gây đau nhói đâm. 8
 Ung thư phổi, u trung thất có thể gây đau tức vùng ngực.  Viêm màng phổi có thể đau nhói hoặc đau tức.  Màng phổi dính, co kéo có cảm giác đau xé thịt. * Thời gian  Bệnh đườngtiêu hóa đau khi ăn nuốt thức ăn.  Viêm màng phổi thường đau khi hít sâu hoặc khi ho.  U xâm lấn xương đau liên tục.  Đau thắt ngực xuất hiện khi làm việc nặng, uống rượu, xúc động. * Triệu chứng kèm theo  Đau ngực kèm sốt cao n ên nghĩ tới viêm phổi, mủ m àng phổi.  Đau ngực kèm ho máu nên n ghĩ đến lao phổi, u phổi, tắc mạch phổi.  Đau ngực kèm khó thở nên nghĩ tới tràn khí màng phổi, viêm màng phổi xuất tiết, viêm phổi thùy.  Đau ngực kèm khó nuốt nên ngh ĩ tới u đường tiêu hóa và trung th ất. - Khó thở: * Tần số thở 9
 Th ở nhanh gặp trong bệnh về phổi, bệnh tim mạch, thiếu máu, sốt cao, b ệnh hysteria.  Th ở chậm gặp trong ngộ độc thuốc mê và an thần, tăng áp lực nội sọ, tăng urê máu, nhiễm toan xêtôn, hôn mê gan. * Qui lu ật thở  Th ở Cheyne-Stockes là biểu hiện giảm tính hưng phấn trung khu hô hấp, th ấy trong b ệnh mạch não, suy tim, tăng áp lực nội sọ, nhiễm toan chuyển hóa, ngộ độc thuốc an thần.  Cơn ngừng thở, nhịp thở và độ thở sâu không có qui luật gặp trong viêm n ão, viêm màng não, say nóng, chấn th ương sọ n ão. * Mức độ thở sâu  Th ở sâu gặp trong nh iễm toan chuyển hóa, dùng an thần quá liều.  Th ở nông trong khí phế thũng, liệt cơ hô hấp, bệnh hysteria. * Thì thở  Khó th ở vào gặp trong tắc nghẽn đường hô hấp trên và khí qu ản, phế quản lớn như do u, dị vật, cũng có thể thấy trong xơ hóa kẽ phổi và phù phổi. 10
 Khó thở ra gặp trong tắc nghẽn đư ờng thở nhỏ, nh ư trong viêm ph ế quản m ạn, hen phế quản.  Tràn dịch, tràn khí màng phổi nhiều, dị dạng lồng ngực nặng xuất hiện khó thở hỗn hợp. * Tư th ế bệnh nhân  Bệnh nhân suy tim ứ máu, liệt cơ hoành hai bên, COPD có th ể khó thở phải ngồi.  Bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiều ở một b ên hay phải nằm nghiêng b ên bệnh.  Tràn khí màng phổi một bên hay nằm nghiêng bên lành.  Bệnh nhân shock mất máu hoặc hạ huyết áp tư thế hay nằm ngửa. 3. Bệnh nhiễm trùng đường hô hấp 3.1. Nhiễm trùng đường hô hấp trên:  Là các nhiễm trùng hay gặp  Bao gồm viêm mũi, viêm họng, viêm xoang, viêm thanh thiệt, viêm thanh khí qu ản và tình trạng cảm cúm.  Virus đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học, b ên cạnh đó còn thấy do vi khu ẩn và các mầm bệnh khác. 11
+ Viêm mũi là quá trình viêm niêm mạc mũi, thường do virus, nhưng cũng có thể do vi khuẩn. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy mũi n ước trong (thư ờng do virus) hoặc đục (do vi khuẩn bội nhiễm), đau và nặng mặt, thay đổi khứu giác và ch ảy mũi phía sau gây ho. Chẩn đoán bằng cách lấy bệnh phẩm tại chỗ. Căn nguyên thường gặp là:  Rhinovirus  Parainfluenza  Virus hợp bào đường hô hấp  Enterovirus  Adenovirus  Reovirus  Virus Epstein-Barr + Viêm họng là quá trình viêm họng, hạ họng, m àn hầu, a-mi-đan do virus ho ặc/và vi khuẩn. Phân định giữa virus và vi khuẩn rất quan trọng vì nhiễm trùng liên cầu bêta tan huyết nhóm A có thể có biến chứng sốt thấp cấp và viêm cầu thận cấp. Căn nguyên thường gặp là:  Viêm họng nhiễm khuẩn do: o Liên cầu bêta tan huyết nhóm A 12
o Liên cầu nhóm C và G o Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticum hay gặp hơn ở người lớn. o Mycoplasma pneumoniae. o Chlamydia pneumoniae. o Neisseria gonorrhoeae, nguyên nhân này hiếm gặp. o Corynebacterium diphtheriae h iếm gặp ở các nư ớc phát triển. o Yersinia enterolitica, Francisella tularensis. o Các vi khuẩn kị khí (viêm họng Vincent có đặc điểm ban đỏ, xuất tiết xám nâu và mùi thối).  Viêm họng do virus: o Adenovirus đ ặc trưng bởi viêm kết mạc. o Herpes simplex (< 5%) đ ặc trưng bởi tổn thương mụn nước, nhất là ở trẻ em. o Coxsackievirus A và B (< 5%) biểu hiện tương tự herpes simplex. o EBV về mặt lâm sàng có bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. 13
o Cytomegalovirus biểu hiện tương tự bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. o Ngoài ra còn có thể gặp các virus: Rhinovirus, Enterovirus, Influenza a/b, Parainfluenza , virus hợp bào hô h ấp, HIV... + Viêm xoang là quá trình viêm ở các xoang cận mũi (hàm trên, trán, sàng, bướm), thường là biến chứng nhiễm khuẩn của nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Các căn nguyên thường gặp là:  Các nguyên nhân chính gây viêm xoang cấp điển hình bao gồm: o Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis o Streptococcus pyogenes và các liên cầu tan huyết alpha và bêta khác. o Staphylococcus aureus o Có th ể gặp các trực khuẩn Gram âm nh ư Pseudomonas aeruginosa. o Cũng có thể gặp nấm Aspergillus, Mucor. o Ngoài ra là các virus như Rhinovirus, Adenovirus, virus Influenza , Cytomegalovirus. 14
 Bệnh nhân viêm xoang m ạn tính, ngoài các mầm bệnh vi khuẩn và n ấm gặp trong viêm xoang cấp còn dễ bị nhiễm các vi khu ẩn kị khí bắt buộc hơn, các vi khuẩn này là một phần của hệ vi sinh vật thông th ường ở miệng nh ư Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium.  Viêm xoang bệnh viện do các vi khuẩn và n ấm xâm nhập xoang sau khi đã trở thành một bộ phận của hệ vi sinh vật đường hô hấp của bệnh nhân, bao gồm: o Tụ cầu vàng nh ạy và kháng methicillin (MSSA và MRSA) o Nhiều loại trực khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, các Klebsiella, các Proteus, các Enterobacter và những loài khác. o Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis ít gặp hơn. o Nấm như Candida albicans  Viêm xoang ở b ệnh nhân nhiễm HIV thư ờng do: o Các loại tụ cầu o Pseudomonas aeruginosa o Liên cầu D o Phế cầu 15
o Các trực khuẩn Gram âm o Ít gặp hơn là phức hợp Mycobacterium avium, Cytomegalovirus, Haemophilus influenzae và nấm Aspergillus. + Viêm thanh thiệt là m ột bệnh đe dọa tính mạng thường thấy nhất ở trẻ em 1 -6 tuổi, th ường ở mùa thu đông, người lớn cũng có thể bị. Căn nguyên thường gặp là:  Haemophilus influenzae typ B phân lập được từ thanh thiệt và/hoặc máu ở 80% số trư ờng hợp bệnh trẻ em.  Cấy vi khuẩn âm tính trong 70 -80% số trường hợp bệnh ngư ời lớn. Đôi khi thấy được Haemophilus influenzae typ B, Streptococcus pneumoniae, các liên cầu bêta tan huyết, Moraxella catarrhalis và S taphylococcus aureus. Có tới 40% các trường hợp bệnh người lớn không phát hiện được tác nhân gây bệnh. + Viêm thanh khí quản thường là hậu quả của nhiễm virus. Vùng hạ thiệt và khí quản bị tổn th ương, còn vùng trên dây thanh thực sự thì ít bị.  Bệnh thường do virus: o Parainfluenza typ 1, 2 và 3 o Paramyxovirus o Influenza typ A 16
o Virus hợp bào hô h ấp (RSV) o Adenovirus o Rhinovirus o Enterovirus o Coxsackievirus o ECHO virus o Reovirus o Virus sởi  Các vi khu ẩn ít gặp hơn: o Mycoplasma pneumoniae o Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae  Ở ngư ời lớn còn có thể có nấm: o Candida o Aspergillus 17
+ Tình trạng cảm cúm là một hội chứng viêm tiết dịch nhẹ, tự giới hạn phần lớn là do một trong 5 họ virus gây nên. Một phần nhỏ cảm cúm có biến chứng nhiễm vi khuẩn các xoang cận mũi và tai giữa, cần phải điều trị kháng sinh. Đã biết trên 200 virus khác nhau gây ra các triệu chứng cảm cúm, bao gồm:  Rhinovirus ước tính 25-40% các cảm cúm người lớn, chủ yếu vào đầu thu, xuân và hè.  Coronavirus chiếm tỉ lệ cao trong các cảm cúm người lớn.  Adenovirus, Coxsackievirus, Echovirus, Orthomyxovirus (bao gồm các virus Influenza A và B), Paramyxovirus (bao gồm một vài virus Parainfluenza ), virus hợp b ào hô h ấp và Enterovirus - Chiếm khoảng 10-15% cảm cúm người lớn. Ngoài ra còn có virus Epstein-Barr và Cytomegalovirus.  Không xác định, giả định là do virus chiếm 30-50% các cảm cúm người lớn. 3.2. Viêm phế quản 3.2.1. Viêm phế quản cấp tính - Tổn thương viêm cấp tính cây khí-phế quản - Thường gặp ở người lớn h ơn là trẻ em - Thường do virus, hay gặp nhất ở mùa đông 18
- Triệu chứng nổi trội nhất là ho và sốt nhẹ, nghe phổi thấy ran ngáy và/hoặc thở rít. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Nói chung chỉ cần điều trị triệu chứng. - Căn nguyên: + Thường gặp:  Trẻ em o Virus h ợp b ào hô hấp o Adenovirus o Rhinovirus o Virus Parainfluenza o Enterovirus o Influenza A/B  Ngư ời lớn: o Influenza A/B o Adenovirus o Rhinovirus o Virus Parainfluenza 19