Dò động - tĩnh mạch trong màng tủy có triệu chứng như thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> DÒ ĐỘNG –TĨNH MẠCH TRONG MÀNG TỦY<br /> CÓ TRIỆU CHỨNG NHƯ THÓAT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG<br /> Huỳnh Hồng Châu*<br /> * Trưởng<br /> <br /> TÓM TắT<br /> Giới thiệu: Dò động –tĩnh mạch trong màng tủy vùng thắt lưng hiếm khi được chẩn đoán và điều trị sớm.<br /> Tác giả giới thiệu ba trường hợp dò động- tĩnh mạch trong màng cứng, vùng thắt lưng. Khởi phát bệnh nhân bị<br /> đau & tê buốt dọc mông và lan dọc xuống chân như chèn ép rễ của một thóat vị đĩa đệm vùng thắt lưng. Chẩn<br /> đóan với Cộng hưởng từ (MRI) & chụp mạch máu tủy (DSA) và được phẫu thuật (có thu hình đĩa DVD từ kính<br /> vi phẫu) bởi chính tác giả.<br /> Kết quả: Anson&Spetzler(1992),Phân loại dị dạng mạch máu tủy sống. Thông nối động-tĩnh mạch màng<br /> cứng. Type 1: Dị dạng động-tĩnh mạch dạng búi nằm trong nhu mô tủy.Type 2: Dị dạng động-tĩnh mạch trong<br /> tủy/ngoài tủy ởngười trẻ (JuvenileAVM). Type 3: Thông nối động-tĩnh mạch nằm dưới màng cứng, cạnh tủy.<br /> Type 4: Sinh lý bệnh: tăng cao lưu lượng máu vào tĩnh mạch, dãn tĩnh mạch, chèn ép, thiếu máu nuôi, xuất<br /> huyết là nguyên nhân chính của bệnh lý tủy và rễ thần kinh tiến triển.<br /> Kết luận: Những bệnh nhân có biểu hiện đau và tê lan dọc xuống chân, cần chẩn đóan phân biệt với dò<br /> động- tĩnh mạch trong màng tủy. Chẩn đoán với MRI &Chụp mạch máu tủy. Điều trị can thiệp nội mạch hoặc<br /> phẫu thuật tùy trường hợp<br /> Từ khóa: Dò động tĩnh mạch trong màng tủy, thóat vị đĩa đệm thắt lưng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE INTRADURAL ARTERIOVENOUS FISTULA SIMILAR TO THE LUMBAR DISC HERNIATION<br /> FOR SYMPTOMS<br /> Huynh Hong Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 278 - 283<br /> Introduction: The intradural arteriovenous fistula is not often in early diagnosis. The author introduces<br /> three cases of lumbar intradural arteriovenous fistula which has the onset with symptoms of pain and numbness<br /> over the length of the legs similar symptoms of lumbar disc herniation. These cases are recognized by MRI &<br /> DSA and be operated (with intraoperative videomicrography) by author.<br /> Results: There are 4 type of arteriovenous malformation (AVM) (Anson-Spetzler (1992) (1, 7, 9): The dural<br /> arteriovenuos fistula (Type I), The Intramedulary AVM (Type II), The juvenille AVM (Type III), The Intradural<br /> arteriovenous fistula (Type IV). The type of three cases in this report is type IV.<br /> Pathophysiology: nerves and spinal cord are progressively damaged by high flow of veins, compression,<br /> steal syndrome or hemorrhage. MRI (sensitivity 85-90%, specificity 90%) and DSA are specific imaging for<br /> diagnosis. Indication for treament: surgery / endovacular therapy depend on type.<br /> Conclusion: Patients has pain and numbness over the length of the legs, beside the often diagnosis as<br /> lumbar disc herniation, different diagnosis as the intradural arteiovenous fistula has to be made. MRI and DSA<br /> are very important for diagnosis. Irreversive damage of spinal cord or nerves can be progressive. Early diagnosis<br /> is important for pronostic.<br /> ∗<br /> <br /> Phân Khoa Ngoại Thần Kinh BV. ĐHYD, TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Huỳnh Hồng Châu<br /> ĐT: 0913908808<br /> <br /> 278<br /> <br /> Email: chauhhg@yahoo.fr<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: Intradural arteriovenous fistula, lumbar disc herniation.<br /> sống L2,L3, L4, L5, để giải ép rễ & bắt nẹp vis từ<br /> GIỚI THIỆU TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> L2 đến S1 để cố định. Nhưng sau đó tình trạng<br /> Trường hợp 1<br /> bệnh vẫn tiến triễn, người bệnh ngoài đau và tê<br /> Bệnh sử: Người bệnh nam, 45 t, bệnh hơn 1<br /> buốt dọc chân, hai chân đi chỉ vài bước là phải<br /> năm. Khởi phát bệnh với đau thắt lưng, tê buốt<br /> ngồi vì đứng không vững.<br /> hai mông lan xuống mặt sau hai chân, kèm tê<br /> Khám lâm sàng: Sức cơ chi dưới 4/5, phản xạ<br /> bàn chân. Khi đi bệnh nhân cảm thấy bàn chân<br /> gân xương gót mất hai bên, phản xạ gối giảm. Tê<br /> lâng lâng như không chạm đất. Diễn tiến từng<br /> buốt mông lan dọc xuống chân, mặt sau ngoài.<br /> đợt, khối cơ bắp đùi trái nhỏ dần.<br /> Người bệnh đi khám nhiều bệnh viện, một<br /> nơi cho là hẹp ống sống và đã mổ cắt hết các bản<br /> <br /> Hình 1: MRI, T2, hình mạch máu dãn<br /> lớn bất thường trong ống sống vùng thắt<br /> lưng(mũi tên trắng).<br /> Cận Lâm Sàng: MRI phát hiện hình ảnh bất<br /> thường mạch máu trong ống sống (Hình 1).<br /> Sau đó bệnh nhân được chụp mạch máu tủy<br /> kỹ thuật số xóa nền (DSA), (Hình 2) và được<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Hình 2: Hình chụp mạch máu tủy<br /> DSA cho thấy vị trí dò khoảng L4-L5<br /> (mũi tên trắng).<br /> chẩn đoán là thông nối động mạch-tĩnh mạch<br /> trong màng cứng ngang mức L4-L5. Phân lọai<br /> type IV, nhóm 1.<br /> <br /> 279<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Xử trí: do động mạch thông nối xuất phát<br /> từ động mạch gai sống với khẫu kính nhỏ, lộ<br /> trình uốn lượn khó luồn microcatheter, hội<br /> chẩn ngoại thần kinh và điều trị vi phẫu thuật<br /> cột thắt tĩnh mạch nơi thông nối (Hình 3).<br /> <br /> Điều trị<br /> Dưới kính vi phẫu, tìm thấy một tĩnh mạch<br /> dãn lớn thông nối với một động mạch từ động<br /> mạch gai sống trước; cột thắt tĩnh mạch ngay<br /> sau nơi thông nối. Diễn tiến sau mổ có hồi<br /> phục vận động, sức cơ hồi phục 3/5, hiện bệnh<br /> nhân tự chống nạng đi lại được nhưng chưa<br /> hồi phục cơ vòng.<br /> <br /> Trường hợp 3<br /> <br /> Hình 3: Hình chụp lúc phẫu thuật: bó mạch máu<br /> thông động-tĩnh mạch (mũi tên trắng) đẩy chóp tủy<br /> và chùm rễ thần kinh đuôi ngựa sang bên.<br /> <br /> Trường hợp 2<br /> Bệnh sử<br /> Bệnh nhân nam, 51 t, bệnh sử hơn hai năm<br /> với khởi phát hai tháng đầu bn tê từ mông lan<br /> dọc hai chân, lan tới ngón 5, mặt sau chân, vẫn<br /> đi lại được, dần dần tê lan đến quanh hậu môn<br /> thì xuất hiện tiểu không kiểm soát. Được chẩn<br /> đoán là dị dạng mạch máu tủy (BV BM), có<br /> can thiệp mạch nhưng thất bại, có xạ trị<br /> Gamma knife, nhưng không bớt. Bệnh nhân<br /> được cho về nhà trong tình trạng tê hai chân &<br /> hậu môn sinh dục, rối loạn cơ vòng, yếu hai<br /> chân; bn trị thuốc đông y 20 tháng tại nhà, hai<br /> chân từ yếu diễn tiến liệt dần dần: nhập BV<br /> ĐHYD TP.HCM<br /> Lâm sàng<br /> Với sức cơ hai chân chỉ còn 2/5, teo cơ cẳng<br /> chân, mất phản xạ gân xương gót hai bên, giảm<br /> cảm giác từ bẹn xuống hai chân, mất cảm giác<br /> vùng hội âm, rối loạn cơ vòng.<br /> Cận lâm sàng<br /> MRI hình ảnh phù tũy từ D7 đến chóp tũy,<br /> mất tín hiệu dòng chảy (flow void) dọc chiều<br /> dài ống sống đoạn ngực- thắt lưng. Chụp<br /> mạch máu tủy, thấy hình ảnh thông động-tĩnh<br /> mạch trong màng tủy ngang mức D11-D12,<br /> được nuôi từ động mạch gai trước. Phân lọai<br /> Type IV, nhóm 1.<br /> <br /> 280<br /> <br /> Bn nam, 71t, bệnh sử khởi phát với tê hai<br /> chân nhiều năm, một buổi sáng, BN tập thể dục<br /> nhiều hơn ngày thường, lúc cố gắng hít đất, đột<br /> nhiên cảm thấy rất đau ở ngực và lưng. Chỉ hơn<br /> một giờ sau xuất hiện bí tiểu, liệt chi dưới và tay<br /> bên phải.<br /> <br /> Lâm sàng<br /> Liệt chi dưới, liệt tay bên phải, sức cơ 0/5, rối<br /> loạn cơ vòng, giảm cảm giác từ vú xuống.<br /> Cận lâm sàng<br /> MRI hình ảnh chảy máu trong ống nội tũy &<br /> flow void trong ống sống suốt đoạn ngực. DSA<br /> hình ảnh thông động- tĩnh mạch trong màng<br /> cứng với 3 nhánh động mạch từ dộng mạch gai<br /> sống sau & động mạch gai sống trước đổ về nơi<br /> thông nối ngang mức L1-2, lưu lượng cao, tĩnh<br /> mạch sau nơi thông nối dãn rất to. Phân lọai<br /> Type IV, nhóm 3.<br /> <br /> Điều trị<br /> Vi phẫu thuật (sau khoảng thời gian liệt # 1<br /> tháng), tìm thấy một nơi thông nối dạng túi có 3<br /> nhánh động mạch đổ về, ngang mức L1-2, tĩnh<br /> mạch ngay sau nơi thông nối dãn rất lớn. Có<br /> một túi phình mạch nơi một động mạch đổ vào<br /> túi thông nối, túi phình này cũng được kẹp clip.<br /> Kẹp clip thấy tĩnh mạch sau nơi thông nối xẹp<br /> lập tức. Chẩn đoán phẫu thuật “dò động tĩnh<br /> mạch type 4, phân nhóm 3, có một túi phình<br /> động mạch đi kèm”. Không hồi phục vận động<br /> lẫn cơ vòng sau mổ !<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong khoãng 1860-1912, các dị dạng mạch<br /> máu tủy chỉ phát hiện qua tử thiết. 1912-1960 chỉ<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phát hiện vài ca lẻ được phẫu thuật, nhưng<br /> không kết quả.<br /> <br /> động tĩnh mạch chóp tủy được tách thành một<br /> nhóm riêng.<br /> <br /> Từ thập niên 1960, y văn đã có báo cáo điều<br /> trị dị dạng động –tĩnh mạch bằng can thiệp<br /> mạch và phẫu thuật. Leonard Malis (NY, USA)<br /> được ghi nhận là người đầu tiên phẫu thuật loại<br /> bệnh này. Gazi Yasargil (Zurich, Thụy Sĩ) là<br /> người có công áp dụng vi phẫu thuật điều trị dị<br /> dạng mạch máu tủy.<br /> <br /> Ba trường hợp trình bày đều là type 4. Theo<br /> y văn, đặc điểm type này chiếm10-20% tổng số<br /> dị dạng mạch máu tủy, nam # nữ, độ tuổi 30-40,<br /> vị trí hay gặp ở vùng cột sống ngực thấp-cột<br /> sống bụng.<br /> <br /> Phân Loại: Anson&Spertzler, dị dạng mạch<br /> máu tủy được phân thành 4 type:<br /> Type I: thông nối động-tĩnh mạch màng<br /> cứng<br /> Type II: dị dạng động-tĩnh mạch thật sự với<br /> động mạch nuôi, búi dị dạng (Nidus) trong nhu<br /> mô tủy và tĩnh mạch dẫn lưu. Vị trí thường gặp<br /> ở nửa trước của tủy, nhận máu tư động mạch<br /> gai trước.<br /> Type III: chỉ chiếm 6% tổng số các dị dạng<br /> mạch máu tủy, búi dị dạng trong mô tủy như<br /> type II nhưng có mô tủy xen vào giữa, còn có<br /> thêm dị dạng ngoài mô tủy(hội chứng Cobb:<br /> dị dạng ở tủy + đốt sống + cơ, da cùng đốt<br /> phôi). Cấp máu từ động mạch gai trước, gai<br /> sau. Động mạch nuôi dãn do lưu lượng cao.<br /> Còn gọi là Juvenile AVMs (dị dạng động tĩnh<br /> mạch người trẻ).<br /> Type IV: các thông nối động-tĩnh mạch nằm<br /> dưới màng cứng, cạnh tủy. Động mạch nuôi từ<br /> gai trước hay gai sau. Tĩnh mạch sau nơi thông<br /> nối là tĩnh mạch gai hay lưới tĩnh mạch màng<br /> mềm. Tùy động mạch nuôi, lỗ thông lớn hay<br /> nhỏ mà lưu lượng máu qua cao hay thấp. Ở<br /> Type IV, Merland chia ra 3 nhóm:<br /> - nhóm 1 (chỉ một nơi thông nối nhỏ),<br /> - nhóm 2 (nhiều động mạch nuôi,vị trí<br /> những lỗ thông nối khác nhau),<br /> - nhóm 3 (lỗ thông lớn, lưu lượng cao, mạch<br /> máu dãn rất to, động mạch hóa tĩnh mạch sau<br /> nơi thông nối)<br /> 2002, Spetzler, dựa trên 4 type này phân loại<br /> cải tiến: 1) thương tổn dạng u, 2) túi phình mạch<br /> máu tủy, 3) bất thường mạch máu tủy. Dị dạng<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Do đã sàng lọc, tần suất giới và tuổi cả ba<br /> không nằm trong nhóm ngẫu nhiên nữa.<br /> <br /> Sinh lý bệnh<br /> Type 1: thông nối trực tiếp động mạch nằm<br /> trong lá màng cứng đến tĩnh mạch trong màng<br /> cứng bao quanh rễ. Do hệ tĩnh mạch trong ống<br /> sống không có vale, áp lực máu động mạch qua<br /> chỗ dò truyền trực tiếp lên hệ tĩnh mạch màng<br /> mềm gây tăng áp lực tĩnh mạch, gây dãn, xoắn<br /> các tĩnh mạch bề mặt tủy (Hassler đo thấy áp lực<br /> này # 74 % áp lực động mạch trung bình, suy ra<br /> áp lực tưới máu tủy chỉ còn # 30% áp lực tưới<br /> máu bình thường cho nên tủy thiếu máu nuôi,<br /> biểu hiện bệnh lý tủy với yếu chi, giảm cảm giác,<br /> rối loạn cơ vòng).<br /> Đặc điểm của type I: theo Gilbertson JR và<br /> cộng sự, hồi cứu 66 ca dò động-tĩnh mạch màng<br /> cứng, thấy nam > nữ (3,4: 1), tuổi trung bình là<br /> 62 (từ 37-81), vị trí nơi dò: 61%. T6-T12, 9% ở<br /> xương cùng, 8% ở trong sọ. Lâm sàng 100% diễn<br /> tiến nặng dần. Bệnh lý tủy 84%, yếu chi 55%.<br /> Tăng triệu chứng khi gắng sức hay thay đổi tư<br /> thế. MRI có tăng tín hiệu tủy ở T2 là 100%, bắt<br /> tương phản từ 88%, tác dụng đẩy khối 45% và<br /> flow void (T1, 35%, T2, 45%). Đặc biệt ở nhóm<br /> bệnh nhân chụp mạch máu tủy không tìm ra<br /> bệnh thì 92% thấy được mạch máu bất thường ở<br /> tủy sống đồ (myelography).<br /> Các đợt cấp tính do ứ máu tĩnh mạch nặng<br /> cần lập tức điều trị nếu không dẫn tới huyết<br /> khối tĩnh mạch, gây thương tổn không hồi phục.<br /> Gây tắt lỗ dò động mạch-tĩnh mạch màng<br /> cứng cho kết quả khả quan. Nhưng theo<br /> Kendal&Logue, 1977, phẫu thuật loại bỏ nơi<br /> thông nối là cách điều trị an toàn, hiệu quả.<br /> <br /> 281<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Do type này phải điều trị, không có nghiên<br /> cứu tiền cứu về diễn biến tự nhiên của bệnh này.<br /> <br /> Type 2 & 3<br /> Chảy máu nội tủy do vở một phình mạch<br /> trong dị dạng hay động mạch nuôi đi kèm. Hơn<br /> phân nưã có khởi phát cấp tính hay bán cấp do<br /> chảy máu vào mô tủy hay dưới nhện.<br /> Tăng cao lưu lượng máu là nguyên nhân<br /> chính.<br /> Các diễn tiến nặng dần do hội chứng cướp<br /> máu, ứ máu do tăng áp tĩnh mạch, ép tủy do<br /> mạch máu dãn to.<br /> (Theo nghiên cứu của Riche, 38 ca ở trẻ em<br />