M u s : 05/GPXDẫ ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
_______________
Đ N Đ NGH GIA H N GI Y PHÉP XÂY D NG Ơ Ề Ị Ạ Ấ Ự 1
Kính g iử: ..............................................................................2
Tôi tên: ..............................................................sinh năm:..................
Ch ng minh nhân dân s :ứ ố ......................do:.............................. c p ngày:ấ................
Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ
S nhà:ố.............................................. đ ng: ườ ............................................................
ph ng (xã):ườ .....................................qu n (huy n):ậ ệ ..................................................
Là ch đ u t công trình:ủ ầ ư ................................... t i s :ạ ố ............................................
đ ng:.................................ph ng (xã):ườ ườ .................... qu n (huy n):ậ ệ .....................
đã đ cượ .................…… 2 c p Gi y phép xây d ng s : ấ ấ ự ố ............……………
ngày…..tháng…... năm…………..
Lý do xin gia h n:ạ
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
1 M u này đ c ban hành kèm theo Quy t đ nh s :____/2004/QĐ-UB ngày __/__/2004ẫ ượ ế ị ố
c a y ban nhân dân thành phủ Ủ ố
2 y ban nhân dân qu n (huy n) n i có công trình xây d ng ho c S Xây d ng c pỦ ậ ệ ơ ự ặ ở ự ấ
gi y phép tùy theo th m quy n c p Gi y phép xây d ngấ ẩ ề ấ ấ ự
Đính kèm:
- Gi y phép xây d ng (b n chính)ấ ự ả Tp.H Chí Minh,ồ
ngày......tháng.......năm........
Ng i làm đ nườ ơ
(ký và ghi rõ h và tên)ọ