Đột biến T790M thứ phát gây kháng thuốc ức chế hoạt tính EGFR tyrosine kinase ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Việt Nam

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐỘT BIẾN T790M THỨ PHÁT GÂY KHÁNG THUỐC ỨC CHẾ<br /> HOẠT TÍNH EGFR TYROSINE KINASE Ở BỆNH NHÂN<br /> UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI VIỆT NAM<br /> Lê Hoàn, Nguyễn Minh Hà, Trần Vân Khánh, Vương Ngọc Dương,<br /> Ngô Quý Châu, Mai Trọng Khoa, Tạ Thành Văn, Trần Huy Thịnh<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Tình trạng kháng thứ phát với thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase (TKI, tyrosine kinase inhibitor) của<br /> EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) ở bệnh ung thư phổi khiến bệnh tiến triển trở lại. Tình trạng này<br /> xảy ra sau khoảng 10 - 20 tháng điều trị ở hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng tốt ban đầu với TKI. Nguyên<br /> nhân được xác định là do những biến đổi gen, trong đó sự xuất hiện của đột biến mới T790M trên gen EGFR<br /> chiếm 50% các trường hợp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng điển hình của hiện tượng kháng<br /> TKI: bệnh nhân ung thư phổi thể biểu mô tuyến giai đoạn muộn di căn phổi đối bên và di căn xương, có đột<br /> biến LREA exon 19 gen EGFR gây tăng đáp ứng với erlotinib; sau 15 tháng điều trị bằng erlotinib, bệnh tiến<br /> triển, chẩn đoán phân tử trên mảnh mô sinh thiết lại từ khối u đã phát hiện đột biến mới T790M exon 20 gen<br /> EGFR gây kháng TKI. Nghiên cứu đã khẳng định tầm quan trọng của chẩn đoán phân tử cho tình trạng<br /> kháng TKI thông qua tái sinh thiết khối u khi bệnh tiến triển trở lại.<br /> Từ khóa: Ung thư phổi không tế bào nhỏ, Kháng TKI, Đột biến T790M<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư phổi hiện có tỷ lệ mắc và tử vong<br /> <br /> chương trình của tế bào ung thư. Với sự ra<br /> <br /> đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở cả hai<br /> <br /> đời của các chất ức chế hoạt tính tyrosine<br /> kinase (TKI) của con đường tín hiệu khởi<br /> <br /> giới. Bệnh đang có xu hướng tăng nhanh ở<br /> các nước đang phát triển, trong đó có Việt<br /> Nam. Dù nhiều thành tựu trong chẩn đoán và<br /> điều trị được ứng dụng, vẫn có khoảng 70%<br /> bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn<br /> với hiệu quả điều trị hạn chế và giảm chất<br /> lượng sống.<br /> Sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ y<br /> sinh học phân tử đã khơi nguồn cho phương<br /> pháp điều trị nhắm trúng các đích phân tử<br /> nằm trên con đường tín hiệu chi phối sự tăng<br /> trưởng, tăng sinh, biệt hóa và chết theo<br /> <br /> nguồn từ thụ thể yếu tố phát triển biểu mô<br /> (EGFR), việc lựa chọn liệu pháp điều trị cho<br /> bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn<br /> muộn đã được mở rộng. Chỉ định liệu pháp<br /> điều trị thích hợp cho nhóm bệnh nhân này<br /> (EGFR TKI đường uống hoặc hóa trị truyền<br /> thống) được dựa trên các bằng chứng về tình<br /> trạng phân tử của bệnh hơn là các tiêu chuẩn<br /> lâm sàng [1].<br /> Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ung<br /> thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn<br /> mang đột biến gen EGFR làm tăng tính nhạy<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Lê Hoàn, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường<br /> Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> cảm với EGFR TKI có tỷ lệ đáp ứng với thuốc<br /> EGFR TKI rất cao, trên 60%, và kéo dài được<br /> <br /> Ngày nhận: 8/8/2015<br /> <br /> thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS)<br /> trung bình trên 9 tháng [2]. Tuy nhiên, dưới áp<br /> <br /> Ngày được chấp thuận: 10/9/2015<br /> <br /> lực chọn lọc của các tế bào khối u với thuốc,<br /> <br /> Email: lehoanac@yahoo.com<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> 123<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> sau khoảng 10- 20 tháng điều trị, bệnh tiến<br /> <br /> sinh thiết đúc paraffin tìm đột biến gen EGFR<br /> <br /> triển trở lại ở hầu hết các bệnh nhân có đáp<br /> ứng tốt ban đầu, thể hiện tình trạng “trơ” của<br /> <br /> bằng kỹ thuật PCR khuếch đại đặc hiệu alen<br /> đột biến với mồi Scorpion (Scorpion-ARMS,<br /> <br /> tế bào khối u với thuốc [3]. Y học đã ghi nhận<br /> một số cơ chế gây nên tình trạng kháng thuốc<br /> <br /> Therascreen kit, Qiagen) với độ nhạy phát<br /> hiện 1 DNA đột biến/100 DNA. Xét nghiệm<br /> <br /> EGFR TKI; trong đó có sự xuất hiện một số<br /> đột biến mới tại chính phân tử EGFR (đột biến<br /> <br /> gen tại Trung tâm Nghiên cứu Gen-Protein,<br /> Trường Đại học Y Hà Nội ghi nhận bệnh nhân<br /> <br /> T790M tại exon 20, đột biến L747S hoặc<br /> <br /> có đột biến mất đoạn điển hình LREA tại exon<br /> <br /> D761Y tại exon 19, đột biến T854A tại exon<br /> 21…), sự khuếch đại gen cMET (gen mã hóa<br /> <br /> 19 làm tăng tính nhạy cảm với thuốc EGFR<br /> TKI, không kèm theo đột biến nào khác trên<br /> <br /> thụ thế yếu tố phát triển tế bào gan), sự<br /> chuyển dạng biểu mô - trung mô hoặc sự<br /> <br /> gen EGFR (Hình 2A). Bệnh nhân được chẩn<br /> đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn<br /> <br /> chuyển từ dạng không tế bào nhỏ sang dạng<br /> tế bào nhỏ [4 - 6]. Đột biến thứ phát T790M<br /> <br /> IV (T2N0M1) thể biểu mô tuyến và được điều trị<br /> tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu-<br /> <br /> trên exon 20 gen EGFR là nguyên nhân phổ<br /> <br /> Bệnh viện Bạch Mai, theo dõi đáp ứng thuốc<br /> <br /> biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp<br /> [4; 5; 7; 8]. Chẩn đoán phân tử thông qua tái<br /> <br /> theo tiêu chuẩn RECIST v1.1, thời gian PFS<br /> được tính từ lúc bệnh nhân tiếp nhận điều trị<br /> <br /> sinh thiết khối u để xác định cơ chế kháng<br /> thuốc từ đó lựa chọn hướng điều trị mới cho<br /> <br /> đích cho đến khi bệnh tiến triển.<br /> <br /> bệnh nhân đóng vai trò quan trọng.<br /> <br /> định điều trị bằng erlotinib bước 1 đường<br /> <br /> II. GIỚI THIỆU MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO<br /> NHỎ KHÁNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÍCH<br /> <br /> Tháng 1 năm 2014, bệnh nhân được chỉ<br /> uống 150mg/ngày, kết hợp với bisphosphonate và điều trị triệu chứng. Sau 6 tháng điều<br /> trị, bệnh nhân hoàn toàn hết đau, đã quay trở<br /> lại công việc, bệnh đạt đáp ứng một phần (các<br /> <br /> Bệnh nhân nữ, là nhân viên văn phòng.<br /> Bản thân bệnh nhân và chồng không hút<br /> <br /> tổn thương tại phổi đã xóa gần hết, hình ảnh<br /> <br /> thuốc lá và tiền sử gia đình không có ai mắc<br /> <br /> đây ở xương sườn, thân đốt sống) (Hình 1B).<br /> <br /> bệnh ung thư. Bệnh nhân được chẩn đoán<br /> ung thư phổi không tế bào nhỏ vào tháng 12<br /> <br /> Sau 14 tháng điều trị, bệnh đạt mức ổn định.<br /> <br /> năm 2013, khi 40 tuổi. Tại thời điểm chẩn<br /> đoán, bệnh nhân đau vùng cột sống nhiều,<br /> <br /> erlotinib, bệnh nhân xuất hiện đau ngực trái và<br /> <br /> không tự đi lại được. Hình ảnh PET - CT cho<br /> thấy khối u thùy dưới phổi trái, kích thước 3,0<br /> <br /> nhận tổn thương di căn mới ở phổi đối bên và<br /> <br /> x 2,7 cm tăng hấp thu FDG max SUV = 8,57,<br /> <br /> kháng erlotinib, bệnh nhân được tái sinh thiết<br /> <br /> tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG<br /> mạnh, đặc biệt tại xương sườn số 6 trái và đốt<br /> <br /> ở cùng vị trí tổn thương phổi trái và kết quả<br /> <br /> sống ngực 7 - 8 (Hình 1A). Sinh thiết khối u<br /> phổi trái dưới hướng dẫn của CT, giải phẫu<br /> <br /> mô tuyến, kết quả phân tích gen EGFR cho<br /> <br /> bệnh cho kết quả ung thư thể biểu mô tuyến,<br /> <br /> 20, bên cạnh đột biến xóa đoạn LREA ban<br /> <br /> xét nghiệm gen được tách chiết từ mẫu mô<br /> <br /> đầu (Hình 2B).<br /> <br /> 124<br /> <br /> đặc xương tại vị trí tổn thương di căn trước<br /> <br /> Tại thời điểm tháng thứ 15 sau điều trị liên tục<br /> đau vùng cột sống ngực, kết quả PET - CT ghi<br /> cột sống (Hình 1C). Nghi ngờ có tình trạng<br /> <br /> giải phẫu bệnh xác định là ung thư thể biểu<br /> thấy xuất hiện thêm đột biến T790M tại exon<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh PET - CT của bệnh nhân<br /> A: Tại thời điểm chẩn đoán, PET - CT ghi nhận khối u thùy dưới phổi trái, kích thước 3.0 x 2.7<br /> cm tăng hấp thu FDG max SUV = 8,57, tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG mạnh, đặc biệt<br /> tại xương sườn số 6 trái và đốt sống ngực 7 - 8.<br /> B: Tại thời điểm 6 tháng sau điều trị erlotinib, u thùy giữa phổi trái xơ hóa gần như hoàn toàn,<br /> hình ảnh đặc xương tại vị trí tổn thương di căn trước đây ở xương sườn, thân đốt sống.<br /> C: Tại thời điểm 15 tháng sau điều trị erlotinib, bệnh có dấu hiệu tiến triển với tổn thương di<br /> căn mới ở phổi phải và cột sống.<br /> <br /> Hình 2. Kết quả xác định đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật Scorpion ARMS<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> 125<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> A: Tại thời điểm trước điều trị erlotinib, khi phân tích mẫu DNA bằng kỹ thuật Scorpion ARMS,<br /> xuất hiện đường cong tín hiệu của đột biến xóa đoạn LREA exon 19 bên cạnh đường cong tín<br /> hiệu của gen nội chuẩn. Không xuất hiện thêm bất kỳ đường cong tín hiệu tương ứng với bất kỳ<br /> đột biến gen EGFR nào khác, chứng tỏ tại thời điểm này, bệnh nhân chỉ có đột biến LREA làm<br /> tăng tính nhạy cảm với thuốc EGFR TKI.<br /> B: Tại thời điểm bệnh tiến triển, khi phân tích mẫu DNA bằng kỹ thuật Scorpion ARMS, bên<br /> cạnh đường cong tín hiệu của gen nội chuẩn và của đột biến LREA, đã xuất hiện thêm đường<br /> cong tín hiệu của đột biến T790M exon 20, chứng tỏ tại thời điểm này, bệnh nhân đã xuất hiện<br /> thêm đột biến thứ phát T790M gây kháng thuốc EGFR TKI.<br /> Đạo đức trong nghiên cứu<br /> <br /> vị trí 2369 trên exon 20 bị biến đổi thành<br /> <br /> Đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn<br /> <br /> nucleotid thymidine (T), dẫn đến acid amin<br /> threonine (T) trên phân tử protein EGFR<br /> <br /> toàn tự nguyện và có quyền rút khỏi nghiên<br /> cứu khi không muốn tham gia nghiên cứu.<br /> Các thông tin liên quan đến người tham gia<br /> <br /> (được mã hóa bởi codon 790 trên exon 20), bị<br /> biến đổi thành acid amin methionine (M).<br /> <br /> nghiên cứu được đảm bảo bí mật. Đề tài đã<br /> được thông qua hội đồng đạo đức của<br /> <br /> Được xếp vào loại đột biến “gác<br /> cổng” (gatekeeper mutation), sự biến đổi cấu<br /> <br /> Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> <br /> trúc protein EGFR tại vị trí đột biến T790M<br /> <br /> III. BÀN LUẬN<br /> <br /> không tạo ra sự phong tỏa về vị trí không gian<br /> đối với thuốc TKI mà nó làm hồi sinh ái lực<br /> <br /> Đây là một trường hợp lâm sàng điển hình,<br /> là bằng chứng minh họa cho tình trạng phát<br /> <br /> của EGFR với ATP, đối kháng lại cơ chế ức<br /> chế kinase theo kiểu cạnh tranh ATP của TKI<br /> <br /> triển đột biến thứ phát dưới áp lực chọn lọc<br /> thuốc điều trị của tế bào ung thư. Khi chưa<br /> <br /> [6]. Theo đó, các TKI ức chế thuận nghịch như<br /> erlotinib hoặc gefitinib có hiệu quả rất giới hạn<br /> <br /> điều trị erlotinib, khối u phổi nguyên phát có<br /> <br /> với thể đột biến T790M, trong khi các TKI<br /> <br /> đột biến xóa đoạn LREA exon 19 trên gen<br /> EGFR, đột biến làm mất 15 nucleotid tại exon<br /> <br /> không thuận nghịch như afatinib có thể vượt<br /> qua hiện tượng này nhờ hình thành các nối<br /> <br /> 19 của gen EGFR và mất tương ứng 5 acid<br /> amin (được mã hóa từ codon 746 đến codon<br /> <br /> cộng hóa trị với vùng gắn ATP, do đó giúp kéo<br /> dài hiệu quả ức chế hoạt tính tyrosine kinase<br /> <br /> 750) của phân tử protein EGFR. Sự biến đổi<br /> cấu trúc tại vùng giữ chức năng tyrosine<br /> <br /> [7]. Thử nghiệm in vitro cho thấy nồng độ tối<br /> thiểu của gefitinib, erlotinib trong máu để ức<br /> <br /> kinase (exon 18 - 21) của protein EGFR gây<br /> <br /> chế protein EGFR có đột biến T790M cao gấp<br /> <br /> giảm ái lực của protein EGFR với ATP tại khe<br /> gắn ATP. Do đó, phân tử thuốc EGFR TKI<br /> <br /> 300 lần nồng độ cần thiết để ức chế protein<br /> EGFR chỉ có đột biến LREA hoặc L858R [8].<br /> <br /> không phải cạnh tranh với ATP và EGFR trở<br /> nên nhạy cảm hơn với thuốc [1]. Theo thời<br /> <br /> Hệ quả là dòng tế bào ung thư phổi không tế<br /> bào nhỏ mang đột biến T790M (dòng H1975)<br /> <br /> gian tiếp xúc liên tục với một EGFR TKI, trong<br /> trường hợp này là erlotinib, gen EGFR của tế<br /> <br /> có khả năng chịu đựng với gefitinib, erlotinib<br /> tốt hơn nhiều so với dòng tế bào ung thư phổi<br /> <br /> bào ung thư đã xuất hiện một đột biến mới là<br /> <br /> không tế bào nhỏ mang đột biến LREA (dòng<br /> <br /> đột biến điểm T790M. So sánh với trình tự<br /> gen EGFR lành tính, nucleotid cytosine (C) tại<br /> <br /> H3255) hoặc L858R (dòng HCC827).<br /> Vai trò tiên đoán âm tính của thể đột biến<br /> <br /> 126<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> T790M đối với thuốc EGFR TKI thế hệ 1<br /> <br /> từ đó mở ra cho bệnh nhân cơ hội được chỉ<br /> <br /> (erlotinib và gefitinib) đã được đề cập khi các<br /> bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh nhân<br /> <br /> định sử dụng những thuốc điều trị đích mang<br /> lại không chỉ hiệu quả về kéo dài thời gian<br /> <br /> mang đột biến T790M nguyên phát được<br /> hưởng lợi rất ít từ liệu pháp erlotinib và có thời<br /> <br /> sống mà còn cả nâng cao chất lượng sống.<br /> <br /> gian PFS ngắn hơn đáng kể so với các bệnh<br /> nhân không có đột biến T790M [9; 10]. Như<br /> <br /> IV. KẾT LUẬN<br /> <br /> vậy, việc sớm xác định được các biến đổi<br /> <br /> Thông qua một trường hợp ung thư phổi<br /> không tế bào nhỏ kháng lại erlotinib điển hình<br /> <br /> phân tử trên gen EGFR sẽ giúp chỉ định liệu<br /> pháp điều trị hiệu quả, ngay cả khi tồn tại đột<br /> <br /> sau 15 tháng điều trị được phát hiện sự xuất<br /> hiện đột biến mới T790M tại gen EGFR. Tầm<br /> <br /> biến kháng thuốc T790M.<br /> Các phân tích đặc điểm phân tử của khối u<br /> <br /> quan trọng của chẩn đoán phân tử thông qua<br /> <br /> cho thấy rằng tại mỗi thời điểm trong tiến trình<br /> của bệnh, các đánh giá đáp ứng lâm sàng của<br /> <br /> tái sinh thiết khối u khi bệnh tiến triển được<br /> ghi nhận.<br /> <br /> Lời cảm ơn<br /> <br /> bệnh nhân đều được giải thích bởi các kết<br /> quả xét nghiệm gen, không chỉ gen EGFR mà<br /> trong tương lai, còn có nhiều đích phân tử<br /> tiềm năng khác như KRAS, ALK, MET…Ngoài<br /> nguyên nhân do đột biến thứ phát T790M,<br /> <br /> Nhóm nghiên cứu trân trọng cảm ơn Trung<br /> tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu - Bệnh viện<br /> Bạch Mai đã giúp đỡ trong quá trình thực hiện<br /> nghiên cứu. Đề tài được thực hiện với sự hỗ<br /> <br /> điều hòa ngược dòng HER2 hoặc khuếch đại<br /> gen cMET là những cơ chế thường gặp gây<br /> <br /> trợ kinh phí của đề tài cấp nhà nước “Nghiên<br /> cứu những biến đổi trong bộ gen tế bào ung<br /> <br /> kháng thứ phát với thuốc EGFR TKI thế hệ 1<br /> <br /> thư phổi và lơ-xê-mi kinh dòng hạt kháng<br /> thuốc điều trị đích” thuộc chương trình<br /> <br /> [4]. Trên bệnh nhân này, các rối loạn phân tử<br /> khác chưa được xác định ngoài đột biến gen<br /> EGFR. Hy vọng trong thời gian tới, các phòng<br /> xét nghiệm sinh học phân tử ung thư tại nước<br /> ta sẽ có đầy đủ nhân lực cũng như trang thiết<br /> bị để xác định được các rối loạn phân tử này,<br /> <br /> KC.04.16/11-15<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> để bệnh nhân được hưởng lợi ích cao nhất từ<br /> <br /> 1. Dienstmann R., Martinez P., Felip E.<br /> (2011). Personalizing therapy with targeted<br /> agents in non-small cell lung cancer.<br /> <br /> liệu pháp cá thể hóa điều trị đích trong bệnh<br /> ung thư phổi không tế bào nhỏ.<br /> <br /> Oncotarget, 2(3), 165 – 177.<br /> 2. Ohashi K., Maruvka Y., Michor F. and<br /> <br /> Quyết định lựa chọn loại thuốc điều trị đích<br /> dựa trên các bằng chứng về sinh học phân tử<br /> <br /> Pao W (2013). Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor–Resistant<br /> <br /> sẽ dẫn đến những đáp ứng trong tế bào và<br /> biểu hiện lâm sàng bên ngoài tương ứng. Do<br /> <br /> Disease. J Clin Oncol, 31, 1 - 12.<br /> 3. Nurwidya F., Takahashi F., Murakami<br /> <br /> đó, sinh thiết ban đầu và tái sinh thiết mỗi khi<br /> quyết định thay đổi thuốc điều trị đích là vô<br /> cùng cần thiết. Dù là một thủ thuật xâm lấn,<br /> <br /> A et al (2014). Acquired resistance of nonsmall cell lung cancer to epidermal growth<br /> factor receptor tyrosine kinase inhibitors.<br /> <br /> nhưng việc tái sinh thiết khối u có thể cung<br /> cấp những dữ kiện xác thực và đáng tin cậy<br /> <br /> Respiratory Investigation, 52(2), 81 - 91.<br /> 4. Engelman J.A., Zejnullahu K., Mitsu-<br /> <br /> nhất về tiến triển của bệnh ở cấp độ phân tử,<br /> <br /> domi T et al (2007). MET amplification leads<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> 127<br /> <br />