Dự án Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) ở Việt Nam

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:127

Thêm vào BST

Báo xấu

124
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu tổng thể của Dự án nhằm góp phần làm giảm sự lây truyền HIV từ mẹ sang con ở Việt Nam thông qua những hoạt động hiệu quả của hệ thống PLTMC dựa trên các tiêu chuẩn quốc gia kết hợp với sự tham gia tích cực của cộng động. Dự án có năm mục tiêu chính: (i) chương trình PLTMC tại Việt Nam được ủng hộ, bao gồm cả các hoạt động nâng cao năng lực và xây dựng Chương trình Hành động Quốc gia về PLTMC; (ii) mô hình can thiệp PLTMC được xây dựng, thử nghiệm và đánh giá,...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dự án Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) ở Việt Nam

Các chữ viết tắt AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome/ Hội chứng miễn dịch CBYT Cán bộ Y tế CTHĐQG Chương trình Hành động Quốc gia DSKHHGĐ Dân số Kế hoạch hóa gia đình KT-TĐ-HV Kiến thức, thái độ, hành vi PLTMC Phòng lây truyền mẹ con SKSS Sức khoẻ sinh sản SKBMTE Sức khoẻ bà mẹ trẻ em TVXNTN Tư vấn xét nghiệm tự nguyện TTYT Trung tâm Y tế TYT Trạm y tế TTV Tuyên truyền viên TTTĐHV Truyền thông thay đổi hành vi TTGDTT Thông tin, giáo dục, truyền thông TTYTDP Trung tâm Y tế dự phòng TTSKSS Trung tâm Sức khoẻ Sinh sản UBPC Uỷ ban Phòng chống Ghi chú (i) Trong báo cáo này “$” được dùng để chỉ đồng đô-la Mỹ (ii) Trong báo cáo này “M” được dùng để chỉ “triệu” 3
Mục lục Các chữ viết tắt ........................................................................................................................................................................ Tóm tắt tổng quan ................................................................................................................................................................. I. MÔ TẢ DỰ ÁN........................................................................................................................................................................ II. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ.............................................................................................................................................. A. Mục tiêu của Đánh giá .......................................................................................................................................... B. Cách tiếp cận Đánh giá và Khung Chọn mẫu.................................................................................................... III. ĐÁNH GIÁ THIẾT KẾ VÀ TRIỂN KHAI ........................................................................................................................... A. Sự phù hợp của thiết kế và xây dựng dự án ...................................................................................................... B. Đầu ra và Kết quả Dự án............................................................................................................................................ C. Chi phí Dự án ................................................................................................................................................................ D. Lịch biểu Dự án ............................................................................................................................................................ E. Tổ chức Dự án ................................................................................................................................................................ F. Hoạt động của các đối tượng triển khai dự án .................................................................................................. G. Hoạt động của UNICEF Việt Nam ......................................................................................................................... IV. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG ................................................................................................................................................. A. Sự phù hợp .................................................................................................................................................................... B. Tính hiệu quả của việc đạt được mục đích ......................................................................................................... C. Hiệu quả trong việc đạt được đầu ra và mục đích .......................................................................................... D. Đánh giá sơ bộ về tính bền vững .......................................................................................................................... E. Socio-cultural and Other Impacts ......................................................................................................................... V. ĐÁNH GIÁ CHUNG VÀ KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................................................... A. Đánh giá chung ........................................................................................................................................................... B. Bài học kinh nghiệm................................................................................................................................................... C. Khuyến nghị .................................................................................................................................................................. PHỤ LỤC .................................................................................................................................................................................... 1. Khung Dự án Thí điểm .............................................................................................................................................. 2. Thiết kế và Phương pháp Đánh giá ..................................................................................................................... 3. Thiết kế Dự án và Các quá trình Triển khai ......................................................................................................... a. Đào tạo và Giám sát .............................................................................................................................................. b. Trang thiết bị và Cung ứng ................................................................................................................................ 4. Chi phí Dự án: Kế hoạch và Thực tế ..................................................................................................................... 5. Sơ đồ Tổ chức Dự án ................................................................................................................................................... 6. Điều khoản Tham chiếu của Đánh giá ................................................................................................................. 5
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ DỰ ÁN 7. Danh mục Tài liệu Tham khảo ................................................................................................................................. 8. Quy trình và Lịch Thu thập Số liệu ........................................................................................................................ 9. Danh sách tham vấn ................................................................................................................................................... 10. Mẫu Điều tra Khách hàng và Các phát hiện .................................................................................................... 11. Đề xuất Các bước Mở rộng Dự án ....................................................................................................................... 12. Các chỉ số Hoạt động tại Các huyện Dự án ...................................................................................................... 6
Tóm tắt tổng quan Project Description Dự án Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) ở Việt Nam được triển khai thông qua Bộ Y tế, các Sở Y tế và hệ thống y tế tuyến huyện của năm huyện thí điểm với sự hỗ trợ của UNICEF Việt Nam. Kế hoạch dự án được xây dựng từ năm 2001 nhưng các hợp phần chủ yếu của dự án thí điểm được triển khai từ tháng 6/2004 đến tháng 12/2007. Theo kế hoạch, các hoạt động hỗ trợ Bộ Y tế mở rộng chương trình PLTMC ra toàn quốc sẽ được tiếp tục đến năm 2010. Tổng kinh phí cho dự án thí điểm là khoảng 1,048 triệu đô-la Mỹ. Mục tiêu tổng thể của Dự án nhằm góp phần làm giảm sự lây truyền HIV từ mẹ sang con ở Việt Nam thông qua những hoạt động hiệu quả của hệ thống PLTMC dựa trên các tiêu chuẩn quốc gia kết hợp với sự tham gia tích cực của cộng động. Dự án có năm mục tiêu chính: (i) chương trình PLTMC tại Việt Nam được ủng hộ, bao gồm cả các hoạt động nâng cao năng lực và xây dựng Chương trình Hành động Quốc gia về PLTMC; (ii) mô hình can thiệp PLTMC được xây dựng, thử nghiệm và đánh giá, và sẽ góp phần hỗ trợ các hoạt động tăng cường của Chính phủ trên phạm vi toàn quốc; (iii) mô hình thí điểm PLTMC được triển khai tại năm tỉnh hiện có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Thiết lập các điểm dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện (TVXNTN); (iv) thúc đẩy cộng đồng áp dụng các biện pháp hiệu quả nhất trong dự phòng HIV thông qua các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi; và (v) khuyến khích các thực hành tốt nhất về nuôi con, đặc biệt là giúp các bà mẹ nhiễm HIV chăm sóc con đúng cách. Dự án gồm hai hợp phần: Hợp phần Một được triển khai tại tuyến trung ương và hỗ trợ việc xây dựng chính sách, vận động, theo dõi và đánh giá PLTMC, bao gồm xây dựng Chương trình Hành động Quốc gia về PLTMC (CTHĐQG) và các văn bản pháp quy liên quan. Hợp phần Hai là thực hiện dự án thí điểm về PLTMC tại các tuyến tỉnh, quận/huyện, xã và cộng đồng của năm huyện (toàn bộ các xã) tại 5 tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Đánh giá được trình bày ở đây là đánh giá kết thúc dự án thí điểm. Mục tiêu của Dự án thí điểm PLTMC là xây dựng và thiết lập mô hình PLTMC và tư vấn xét nghiệm tự nguyện (TVXNTN) được vận hành dựa trên 4 thành tố PLTMC theo tiêu chuẩn quốc tế. Ba kết quả chính của Dự án thí điểm là: (i) Phụ nữ, bạn tình của họ và nhóm vị thành niên biết cách sử dụng các thông tin thích hợp để phòng lây nhiễm HIV/AIDS cho bản thân và phòng lây truyền HIV cho con của họ; (ii) phụ nữ mang thai, bạn tình của họ và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (đặc biệt là nhóm vị thành niên) được tiếp cận với các dịch vụ TVXNTN/PLTMC có chất lượng; và (iii) phụ nữ và trẻ em bị nhiễm HIV được hỗ trợ và chăm sóc (y tế, dinh dưỡng, tinh thần) Căn cứ Trước năm 2001, Chính phủ tập trung các nỗ lực dự phòng và kiểm soát HIV/AIDS vào các đối tượng tiêm chích túy và mại dâm vì theo các số liệu báo cáo, hai nhóm đối tượng này có tỷ lệ nhiễm HIV cao trong khi tỷ lệ này ở phụ nữ mang thai thấp. Các đơn vị có dịch vụ TVXNTN/PLTMC trên toàn quốc nhìn chung còn hạn chế và thiếu kinh phí, chưa có khung hướng dẫn các hoạt động can thiệp PLTMC trong khi tỷ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ngày càng gia tăng và mức độ hiểu biết về PLTMC trong cộng đồng còn thấp. Trước thực tế đó, Chính phủ VIệt Nam đã đặt ra mục tiêu xây dựng quy trình, chính sách và các dịch vụ về PLTMC với sự giúp đỡ của UNICEF và các nhà tài trợ khác trong đó có Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC-LIFE-GAP) và Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao và Sốt rét (GFATM). Các kế hoạch của Chính phủ cũng nhất quán với chiến lược và chương trình hỗ trợ quốc gia của UNICEF Việt Nam và là cơ sở cho việc xây dựng mục tiêu và hoạt động dự án này. Tổ chức triển khai Ban đầu dự án được triển khai và quản lý trực tiếp tại tuyến trung ương thông qua Vụ Sức khỏe Sinh sản (nay đổi thành Vụ Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em) và tại tuyến tỉnh thông qua các Trung tâm Chăm sóc 7
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ DỰ ÁN Sức khỏe Sinh sản tỉnh. Các hỗ trợ và can thiệp của dự án về quản lý và lập kế hoạch do Trung tâm Y tế huyện (TTYTH) trực tiếp thực hiện Năm 2005, một năm sau khi dự án được triển khai, Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam được thành lập, và để tránh tình trạng các hoạt động PLTMC bị tách biệt khỏi các hoạt động dự phòng và kiểm soát HIV/AIDS khác của quốc gia, tránh nhiệm điều phối và quản lý dự án chung được chuyển sang Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam. Dự án hiện do một Ban Quản lý Dự án Trung ương đặt tại Bộ Y tế, bao gồm Vụ Sức khỏe Sinh sản, Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam và Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam triển khai. Không thành lập ban quản lý dự án tuyến tỉnh tại Sở Y tế của năm tỉnh triển khai dự án. Trong giai đoạn đầu, dự án trực tiếp triển khai hoạt động thông qua các trung tâm y tế. Tuy nhiên gần đây, cơ cấu tổ chức có thay đổi, các TTYTH bị chia tách thành ba đơn vị: bệnh viện huyện, trung tâm y tế dự phòng huyện và phòng y tế. Vì thế, tại một số huyện thí điểm, PLTMC được triển khai thông qua Trung tâm Y tế Dự phòng huyện, như qui định trong CTHĐQG, còn tại các huyện khác, bệnh viện huyện lại đóng vai trò đầu mối. Bộ Y tế vẫn đang nghiên cứu soạn thảo cơ chế phối hợp giữa các đơn vị này. Coordination within the new structure is still being worked out within the MOH. Overall guidance is through a project steering committee, chaired by the Minister of Health, with representation from concerned departments of the MOH, including Planning and Finance Department, National Institute of Hygiene and Epidemiology (NIHE), National Obstetric and Gynecology Hospitals, Center for Health Education (CHE) MOH, and Provincial and District People’s Committees. Tác động, Kết quả và Tính bền vững Số liệu thu thập được từ các huyện và các trung tâm y tế về Dự án thí điểm PLTMC trong đánh giá cuối dự án cho thấy Dự án đã có những tác động ban đầu với những kết quả ngày càng được cải thiện. Điều này cũng phù hợp với các dữ liệu tại các điểm triển khai dự án cũng như với số liệu giám sát hoạt động dự án của UNICEF. Tuy nhiên không thể nói rằng các chỉ số tác động và kết quả mang tính tích cực nói chung hoàn toàn chỉ do dự án của UNICEF mang lại, mặc dù những đối tượng chính được phỏng vấn tại các huyện và các xã trong nghiên cứu đều đặc biệt lưu ý tới vai trò của Dự án trong việc cải thiện các quy trình, đầu ra và kết quả. Trên thực tế, Dự án đã góp phần đem lại những tiến triển chung trong lĩnh vực PLTMC thông qua hoạt động của chính phủ và các đối tác quốc tế. Dự án đã hỗ trợ triển khai các chương trình và xây dựng các hướng dẫn, quy trình quốc gia về PLTMC. Các hoạt động tiếp theo của Dự án ở tuyến trung ương nhằm mục đích tăng cường chính sách, sự ủng hộ, giám sát và đánh giá ở cấp quốc gia. Những bài học kinh nghiệm rút ra từ Dự án thí điểm này sẽ là cơ sở để tiến hành các bước tiếp theo nhằm mở rộng triển khai PLTMC trên phạm vi toàn quốc. Hoạt động xây dựng năng lực đào tạo tại các tuyến trung ương, tỉnh và huyện, cũng như việc thúc đẩy các quá trình đào tạo về PLTMC, TVXNTN, và TTTĐHV cũng góp phần vào tác động chung của Dự án. Mô hình dự án thí điểm có hiệu quả này đang hoặc sẽ được tiếp tục nhân rộng ra các huyện khác trong các tỉnh thí điểm bằng nguồn ngân sách nhà nước. Các hoạt động tập huấn của dự án thí điểm đã cung cấp kiến thức cơ bản cho các cán bộ y tế xã và huyện về PLTMC như tư vấn, xét nghiệm, chuyển tuyến cũng như huy động cộng đồng và truyền thông thay đổi hành vi (TTTĐHV). Việc điều phối các hoạt động PLTMC trong hệ thống y tế không đồng nhất, do những thay đổi về cơ cấu tổ chức hiện nay cũng như thiếu sự phân định rõ ràng về vai trò và trách nhiệm giữa các đơn vị, cả ở tuyến huyện và tuyến trung ương giữa Vụ Sức khỏe sinh sản và Cục Phòng chống HIV/AIDS mới thành lập gần đây. Các can thiệp tại tuyến huyện và tuyến xã nhằm bổ xung cho các dự án điều trị và chăm sóc đang được các nhà tài trợ khác (LIFE-GAP và Quỹ Toàn cầu) triển khai tại các tỉnh thí điểm. 8
Dự phòng Lây nhiễm HIV từ Mẹ sang Con (PLTMC) Tuy nhiên, việc triển khai tại tuyến tỉnh kém nhất quán hơn, đặc biệt tại những tỉnh không tham gia tích cực vào quá trình lập kế hoạch và quản lý. Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam mới được thành lập, và các đơn vị tương ứng tại tuyến tỉnh là Trung tâm AIDS của tỉnh dự định sẽ trở thành đầu mối cho tất cả các hoạt động về HIV/AIDS, kể cả PLTMC trên toàn quốc và tại địa phương. Mô hình mới này chỉ tỏ ra có hiệu quả tại thành phố Hồ Chí Minh vì Ủy ban Phòng chống AIDS ở đây đã đi vào hoạt động từ lâu và đủ mạnh để đảm nhiệm vai trò tiếp nhận Dự án thí điểm. Dự án đã hỗ trợ hiệu quả cho đội ngũ cán bộ y tế cũng như nhân viên y tế thôn bản, cộng tác viên và các tình nguyện viên khác trong cộng đồng. Trình độ kỹ năng của cán bộ y tế không đồng đều, cần có thêm các lớp bồi dưỡng, đặc biệt về kỹ năng tư vấn. Hầu hết các hoạt động tình nguyện hiện nay dựa vào nguồn kinh phí từ chính phủ, nhưng nguồn kinh phí này không được duy trì một cách thường xuyên. Một số điểm dự án được triển khai tại vùng núi, vùng sâu vùng xa nơi có nhiều đồng bào dân tộc thiểu số nhưng lại không huy động các bà đỡ tham gia vào các hoạt động TTTĐHV. Điều này có thể được xem xét cho giai đoạn mở rộng tại một số địa bàn vùng núi, vùng sâu vùng xa. Các cuộc phỏng vấn và thảo luận nhóm cho thấy tại những nơi chính quyền địa phương tham gia tích cực thì kết quả chung, đặc biệt là sự phối hợp trong nội bộ hệ thống y tế và giữa hệ thống y tế với các tổ chức quần chúng (Hội Phụ nữ, Đoàn thanh niên …) càng có hiệu quả hơn. Còn tại những nơi chính quyền địa phương không tham gia tích cực thì hệ thống PLTMC tại tuyến tỉnh, huyện cũng như sự hỗ trợ và cam kết của cán bộ cũng hạn chế hơn, đặc biệt là trong năm đầu triển khai. Tương tự như vậy, ở những địa phương có sự tham gia mạnh mẽ của các tổ chức quần chúng thì mức độ đáp ứng của các dịch vụ y tế ở địa phương đó cũng cao hơn và hướng đến cộng đồng nhiều hơn. Kết luận và Khuyến nghị Dự án đã xây dựng và thử nghiệm thành công một mô hình thí điểm để chính phủ có thể điều chỉnh và nhân rộng nhằm triển khai cả bốn thành tố cơ bản của PLTMC, theo Chương trình Hành động Quốc gia đã được phê duyệt. Mô hình thí điểm đã được điều chỉnh cho phù hợp với sự thay đổi trong cơ cấu tổ chức và các chính sách về phân cấp phân quyền và bổ sung có hiệu quả cho các hoạt động PLTMC của các nhà tài trợ chính khác tại các điểm dự án. Dự án thí điểm đã xây dựng được các quy trình phù hợp để bổ sung cho các chính sách và đầu tư cho y tế hiện nay của chính phủ. Tác động: Số liệu định tính và định lượng hiện có cho thấy Dự án đã đạt được tác động về các chỉ số SKSS/SKBMTE, thể hiện qua tỷ lệ khá cao về phụ nữ nhiễm HIV được dự án PLTMC quản lý (mặc dù ở thành phố Hồ Chí Minh có sự thay đổi, do mất sự kiểm soát với một số đối tượng thuộc diện dân di cư); tỷ lệ phụ nữ mang thai xét nghiệm HIV tự nguyện tăng (hiện nay là 62%), tỷ lệ sero-conversion có chiều hướng giảm (trong số 54% trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV được xét nghiệm, 100% có kết quả âm tính). Tuy nhiên, những kết quả và chỉ số khả quan này không phải hoàn toàn do Dự án mang lại. Các hoạt động đào tạo xây dựng năng lực của Dự án ở tuyến trung ương, tỉnh, huyện và tại địa phương cũng góp phần vào tác động chung và được lập kế hoạch để triển khai nhân rộng ra toàn quốc bằng nguồn ngân sách của chính phủ. Sự phù hợp: Dự án thí điểm đã hỗ trợ chính phủ Việt Nam triển khai hoạt động trong các lĩnh vực được các nhà tài trợ ưu tiên và phù hợp với các mục đích và mục tiêu của chính phủ Việt Nam. Dự án được thiết kế và tổ chức triển khai phù hợp với tình hình hiện nay tại Việt Nam. CDC, Quỹ Toàn cầu và các nhà tài trợ khác đang hỗ trợ các hợp phần về chăm sóc và điều trị PLTMC tại Việt Nam, nhưng ít hỗ trợ kỹ thuật về xây dựng và tăng cường năng lực cho các tuyến dưới của hệ thống y tế. Những hỗ trợ của UNICEF đối với những mảng hoạt động chưa được tập trung đầu tư nêu nêu trên sẽ giúp cải thiện các kết quả và tác động của chương trình. 9
Khuyến nghị 1: Chính phủ nên lập kế hoạch và tổ chức một hội thảo có sự tham gia rộng rãi của các nhà tài trợ, cộng đồng, các cơ quan nhà nước, tư nhân và các đối tác có quan tâm khác để phổ biến các phát hiện của Dự án, thảo luận các bài học kinh nghiệm, thu thập ý kiến phản hồi và thống nhất các bước triển khai tiếp theo. Xây dựng Năng lực Hệ thống Đào tạo: Dự án đã nâng cao năng lực về lập kế hoạch và hoạch định chính sách quốc gia về PLTMC, xây dựng được các tài liệu và quy trình đào tạo nhằm hỗ trợ việc triển khai Chương trình Hành động Quốc gia về PLTMC, góp phần tăng cường và đưa nội dung về PLTMC vào đào tạo tại tuyến tỉnh. Hoạt động xây dựng năng lực PLTMC chủ yếu được triển khai trực tiếp thông qua các đơn vị y tế ở tuyến huyện, và một phần thông qua tuyến tỉnh với việc hỗ trợ lập kế hoạch và xây dựng hệ thống quản lý đào tạo về PLTMC. Ngoại trừ Ủy ban Phòng chống AIDS thành phố Hồ Chí Minh, đơn vị đã được thành lập từ lâu và được Dự án hỗ trợ lập kế hoạch và quản lý các hoạt động thí điểm về PLTMC, các Trung tâm Phòng chống AIDS tại các tỉnh thành khác mới được thành lập khi dự án đang triển khai nên không được hưởng lợi trực tiếp từ Dự án. Khuyến nghị 2: Chính phủ nên xây dựng kế hoạch về nâng cao năng lực lập kế hoạch, quản lý đào tạo và giám sát PLTMC tại tuyến tỉnh để tăng cường hoạt động đào tạo, kiểm tra giám sát về TVXNTN và TTTĐHV, với chiến lược triển khai cụ thể nhằm nhân rộng cách tiếp cận bền vững và có hiệu quả. Xây dựng Năng lực cho Cán bộ Y tế: Cán bộ y tế các tuyến, cộng tác viên, thành viên các tổ chức quần chúng và các tình nguyện viên y tế trong cộng đồng đều đánh giá cao những kỹ năng họ đã thu nhận được thông qua Dự án và đã truyền đạt những kỹ năng đó một cách có hiệu quả. Hoạt động truyền thông được nhiều người đánh giá là hoạt động có hiệu quả nhất của dự án để tiếp cận các nhóm đối tượng đích trong cộng đồng; những kỹ năng truyền thông mà các cán bộ y tế và nhân viên truyền thông học được đã hỗ trợ họ trong công tác tuyên truyền về PLTMC cũng như các lĩnh vực y tế khác. Hoạt động tư vấn có chất lượng và đảm bảo bí mật thông tin cũng được coi là những yếu tố quyết định nhằm khuyến khích người dân tìm đến dịch vụ TVXNTN, và là biện pháp có thể làm giảm các trường hợp mất dấu. Khuyến nghị 3: Để đảm bảo chất lượng dịch vụ cần tổ chức đào tạo lại cho cán bộ y tế tuyến xã và tuyến huyện về các kỹ năng thực hành, cụ thể là kỹ năng tư vấn và bảo mật thông tin. Cần có sự trợ giúp kỹ thuật để hỗ trợ các hệ thống của chính phủ triển khai việc xây dựng năng lực PLTMC ra diện rộng tại các tỉnh và địa phương khác. UNICEF có vị trí thích hợp để tiếp tục hỗ trợ về vận động cam kết tại tuyến trung ương, hỗ trợ kỹ thuật về nâng cao năng lực quản lý đào tạo và đào tạo lại cho nhân viên y tế và các tổ chức quần chúng tại tuyến tỉnh. Trang thiết bị và vật tư: Trang thiết bị và các vật tư khác của Dự án (tài liệu truyền thông, thiết bị nghe nhìn, máy tính, vật tư lâm sàng khác) là phù hợp, tuy nhiên một số tivi do Dự án cung cấp không được sử dụng hiệu quả, một phần có một số dự án của các nhà tài trợ khác cũng đã trang bị phương tiện này, một phần các cơ sở y tế, đặc biệt là tại tuyến xã, quá chật hẹp. Nếu tổ chức được ngày khám thai thường xuyên hơn thì sẽ giảm được số lượng khách hàng đến tư vấn theo nhóm và việc sử dụng tivi trong tư vấn nhóm sẽ hiệu quả hơn và chất lượng tư vấn cũng được đảm bảo. Ở những nơi phụ nữ mang thai được xét nghiệm nhiều lần trong suốt thời kỳ mang thai thì có tình trạng thiếu dụng cụ xét nghiệm nhanh, và hiện chưa có quy trình chuẩn để sàng lọc các trường hợp nguy cơ cao. Khuyến nghị 4: Cần chuẩn hóa các hướng dẫn kiểm tra giám sát hoạt động PLTMC và tổ chức đào tạo cho giám sát viên tuyến tỉnh và huyện để hỗ trợ việc thực hiện hoạt động PLTMC. Các quy chế và quy trình liên quan cũng cần được chuẩn hóa nhằm giảm bớt sự lãng phí trong điều kiện nguồn lực còn hạn chế (ví dụ như việc xét nghiệm HIV quá nhiều lần cho 1 phụ nữ mang thai trong thai kỳ).
Dự phòng Lây nhiễm HIV từ Mẹ sang Con (PLTMC) Huy động Cộng đồng: Dự án đã có đóng góp đáng kể vào việc tìm hiểu những nhân tố chủ chốt để đạt được hiệu quả khi triển khai cả bốn thành tố chính của PLTMC, bao gồm việc tăng cường huy động cộng đồng tham gia vào công tác chăm sóc và dự phòng HIV, góp phần đem lại những kết quả tốt hơn về chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Dự án cũng đem lại những lợi ích đáng kể trong việc tăng cường mạng lưới tình nguyện viên y tế tại tuyến xã và thôn bản, những người hiện đang được hưởng lương từ nguồn ngân sách nhà nước và các chương trình quốc gia khác (ví dụ chương trình kế hoạch hóa gia đình, dinh dưỡng trẻ em). Tại những địa phương có sự tham gia tích cực của chính quyền thì kết quả đạt được cũng cao hơn và có vẻ bền vững hơn, đặc biệt là sự phối hợp trong hệ thống y tế và giữa hệ thống y tế với các tổ chức quần chúng (Hội Liên hiệp Phụ nữ, Đoàn Thanh niên …). Tương tự, tại những địa phương có sự cam kết mạnh mẽ của các tổ chức quần chúng thì các dịch vụ y tế cũng đáp ứng nhu cầu của người dân tốt hơn và tập trung hướng đến cộng đồng nhiều hơn. Khuyến nghị 5: Báo cáo đánh giá này đề nghị có tham gia đầy đủ và có ý nghĩa của những người hưởng lợi, bao gồm phụ nữ và nam giới, người nhiễm HIV/AIDS, cán bộ nhà nước, lãnh đạo chính quyền địa phương và các đối tác khác tại tất cả các tuyến, làm cơ sở cho việc xây dựng kế hoạch và triển khai dự án tiếp theo, giúp cải thiện một cách phù hợp và bền vững những hệ thống và thể chế hiện hành, đồng thời giảm dần sự phụ thuộc vào sự trợ giúp từ bên ngoài và huy động cộng đồng- là một nguồn lực sẵn có nhất- phát huy khả năng tự lực của mình. Điều phối: Các dịch vụ PLTMC được cung cấp tại năm huyện thí điểm như một phần trong các dịch vụ chăm sóc trước khi sinh với sự phối hợp của chương trình HIV/AIDS, bao gồm các dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện, thống tin giáo dục truyền thông về HIV/AIDS. Sự phối hợp và lồng ghép các hoạt động PLTMC vào hệ thống y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh ở mỗi địa phương có sự khác nhau, do có những thay đổi trong hệ thống y tế và sự phân định không rõ ràng về vai trò, trách nhiệm, cũng như phương thức báo cáo và quản lý của mỗi đơn vị trong sở y tế, kể cả ở tuyến huyện – vốn có nhiệm vụ chính về chuyển tuyến- và giữa Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS mới được thành lập và Trung tâm Sức khỏe Sinh sản tại tuyến tỉnh. Tăng cường lồng ghép PLTMC vào hệ thống kiểm soát và dự phòng HIV/AIDS chung được coi là phương cách hữu hiệu nhằm tiếp cận tốt hơn đến các nhóm đối tượng có nguy cơ cao, đồng thời khuyến khích sự tham gia rộng rãi hơn vào các hoạt động dự phòng HIV của nhóm vị thành niên và nam giới, những người vốn thường coi PLTMC chỉ thu hẹp trong phạm vi nhóm phụ nữ mang thai. Khuyến nghị 6: Cần nhanh chóng làm rõ vai trò và trách nhiệm của các đơn vị y tế tuyến huyện và các đơn vị tham gia vào PLTMC để phối hợp tốt hơn. Chính phủ nên xem xét đến việc tổ chức đào tạo bổ sung về theo dõi giám sát cho các Trung tâm Phòng chống AIDS tuyến tỉnh mới được thành lập, và có kế hoạch tiếp tục theo dõi giám sát và hỗ trợ kỹ thuật cho những nơi đang thực hiện dự án thí điểm PLTMC nhằm xác đinh vấn đề và có những điều chỉnh, khuyến nghị cần thiết. Cũng cần lưu ý hơn đến khu vực y tế tư nhân trong việc chia sẻ thông tin về các dịch vụ PLTMC, cung cấp hướng dẫn, quy chế, cơ chế chuyển tuyến, giám sát và thậm chí quản lý các trường hợp mất dấu. Xây dựng Năng lực Thể chế: Mạng lưới đào tạo do Dự án xây dựng có thể coi là một biện pháp đảm bảo tính bền vững ban đầu tại các huyện/tỉnh dự án. Tại đây đã xây dựng được hệ thống đào tạo giảng viên, chương trình và tài liệu giảng dạy cho các lớp tập huấn về PLTMC (TVXNTN, TTTĐHV), và tại một số địa phương (như thành phố Hồ Chí Minh và tỉnh Quảng Ninh) đã mở rộng ra cả một vài quận huyện không thuộc dự án. Những tài liệu truyền thông do dự án xây dựng và các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi dựa vào cộng đồng tại những nơi triển khai thí điểm dự án là những chỉ số kết quả bền vững. Những tài liệu truyền thông đó cũng hỗ trợ ưu tiên về sản xuất các tài liệu truyền thông và các hoạt động nâng cao nhận thức của cộng đồng khi triển khai PLTMC trên diện rộng. Tuy nhiên, những tờ rơi tuyên truyền còn thiếu và cần có thêm các lớp đào tạo lại về TVXNTN và TTTĐHV. 11
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ DỰ ÁN Khuyến nghị 7: Cần duy trì sự hỗ trợ và cam kết mạnh mẽ của tuyến trung ương để đảm bảo việc triển khai rộng khắp hoạt động đào tạo và các hoạt động khác tại tuyến tỉnh. UNICEF cũng nên cân nhắc việc hỗ trợ có giới hạn cho Chính phủ để đảm bảo các hoạt động thí điểm được duy trì và mang tính bền vững. Việc này diễn ra vào thời gian thích hợp khi Bộ Y tế đang cơ cấu lại hệ thống y tế tuyến huyện, là điểm thuận lợi để UNICEF có thể hỗ trợ cho những thay đổi mang tính dài hạn. Bài học Kinh nghiệm • Dự án đã xây dựng và thử nghiệm thành công mô hình thí điểm để chính phủ có thể điều chỉnh và nhân rộng nhằm triển khai cả bốn thành tố về PLTMC trong Chương trình Hành động Quốc gia được phê duyệt. • Các hoạt động đào tạo và xây dựng năng lực có thể nâng cao đáng kể kỹ năng, kiến thức và thực hành. Tuy nhiên quá trình đào tạo cần có sự hỗ trợ giám sát chặt chẽ tại các tuyến triển khai nhằm đảm bảo chất lượng cũng như tính bền vững. • Việc xây dựng năng lực tại tất cả các tuyến của hệ thống y tế, đặc biệt là xây dựng kỹ năng, hỗ trợ giám sát và cơ sở vật chất nhằm đảm bảo chất lượng tư vấn, có thể đem lại những lợi ích đáng kể về y tế, như gia tăng việc sử dụng dịch vụ do người dân tin tưởng vào chất lượng dịch vụ và kỹ năng của cán bộ y tế; cải thiện các chỉ số kết quả về y tế, như quản lý tốt hơn đối tượng phụ nữ mang thai nhiễm HIV, chồng/ bạn tình, mẹ, con của họ và các thành viên khác trong gia đình. • Tính bền vững của các hoạt động được thể hiện qua việc nâng cao năng lực cho hệ thống y tế và cho cộng đồng. Điều này có thể giúp làm tăng cam kết tham gia cung cấp dịch vụ PLTMC thay vì đòi hỏi hỗ trợ/bồi dưỡng của cán bộ y tế và tình nguyện viên. • Để triển khai việc phân cấp quản lý trong hệ thống y tế, cần có sự tham gia mạnh mẽ của tuyến tỉnh cũng như tuyến huyện trong hoạt động lập kế hoạch và quản lý, tăng tính tự chủ của y tế địa phương và cần xác định rõ ràng vai trò và trách nhiệm của các bên. • Các chiến lược huy động cộng đồng, bao gồm cả các tài liệu TTGDTT sẵn có và phù hợp và các hoạt động TTTĐHV có hiệu quả, nếu được triển khai một cách có hệ thống thông qua các tổ chức địa phương như Ủy ban Nhân dân, Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, Đoàn thanh niên, Trạm Y tế xã và mạng lưới cán bộ y tế thôn bản, có thể cải thiện hành vi chăm sóc sức khỏe, mang lại những kết quả về PLTMC tốt hơn, giảm kỳ thị và phân biệt đối xử trong cộng đồng, tăng cường các hoạt động tư vấn xét nghiệm tự nguyện sớm và có hiệu quả. • Cần giám sát thường xuyên và chặt chẽ việc thực hiện dự án để đảm bảo các các tiến trình hoạt động của mạng lưới PLTMC mới được thành lập được hiểu đúng và các bên liên quan triển khai đúng và đầy đủ các dịch vụ (PLTMC) tại tất cả các tuyến. Việc giám sát thực địa, đặc biệt đối với các cơ sở PLTMC mới được thành lập, cần được thực hiện ít nhất hàng tháng để hỗ trợ kịp thời cho tuyến huyện và các trạm y tế xã. 12
Dự phòng Lây nhiễm HIV từ Mẹ sang Con (PLTMC) I. MÔ TẢ DỰ ÁN 1. Dự án Hỗ trợ các hoạt động của chương trình Dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con (PLTMC) ở Việt Nam, bao gồm các hoạt động PLTMC tại tuyến trung ương và năm quận huyện thí điểm tại năm tỉnh ở Việt Nam, được triển khai thông qua Chính phủ Việt Nam, Bộ Y tế và các Phòng Y tế tại năm huyện thí điểm với sự hỗ trợ của UNICEF Việt Nam. Kế hoạch dự án được xây dựng từ năm 2001, và được triển khai từ tháng 6/2004 đến tháng 12/2007. Tổng kinh phí là $768.569. 2. Mục tiêu của Dự án nhằm góp phần làm giảm sự lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ở Việt Nam thông qua một hệ thống PLTMC hoạt động có hiệu quả dựa trên các tiêu chuẩn quốc gia kết hợp với sự tham gia mạnh mẽ từ phía cộng động. Dự án tập trung vào xây dựng năng lực cho cán bộ y tế về PLTMC, và dự phòng và kiểm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đảm bảo sự sẵn có của các trang thiết bị và tài liệu cần thiết cho hoạt động dự phòng và kiểm soát, cũng như tư vấn và hỗ trợ hợp lý cho các bà mẹ có HIV dương tính và trẻ sơ sinh có HIV dương tính. 3. Dự án gồm hai hợp phần: Tại tuyến trung ương UNICEF hỗ trợ việc xây dựng chính sách, vận động, theo dõi và đánh giá PLTMC, bao gồm vận động và hỗ trợ kỹ thuật cho việc xây dựng Chương trình Hành động Quốc gia về PLTMC (CTHĐQG) và các văn bản pháp quy liên quan. Tại địa phương, một dự án thí điểm về PLTMC (Dự án thí điểm) được triển khai tại tuyến tỉnh, quận/huyện, xã và cộng đồng tại năm huyện thí điểm- là huyện thuộc một tỉnh có tỷ lệ HIV cao. Sau một năm đánh giá nhu cầu, xây dựng dự án, tập huấn cho các đối tác, bao gồm tập huấn về quản lý dự án, tư vấn xét nghiệm tự nguyện về PLTMC, truyền thông thay đổi hành vi về PLTMC, việc triển khai hoạt động thực tế đã được bắt đầu từ tháng 6/2005 đến tháng 12/2007, trong đó hỗ trợ của UNICEF cho giai đoạn triển khai thí điểm sẽ kết thúc vào đầu năm 2008. Những bài học kinh nghiệm rút ra được từ dự án thí điểm này sẽ giúp cho việc xây dựng các chính sách quốc gia, đặc biệt là việc nhân rộng triển khai mô hình PLTMC này ở Việt Nam, với sự hỗ trợ của UNICEF, trên phạm vi toàn quốc, dự kiến cho đến tháng 12 năm 2010. 4. Dự án được thiết kế để triển khai các hoạt động bổ sung trên cả bốn nội dung của cách tiếp cận về PLTMC được cộng đồng quốc tế công nhận rộng rãi. Đó là (i) dự phòng HIV/AIDS ban đầu, (ii) phòng tránh mang thai ngoài ý muốn ở phụ nữ có HIV dương tính, (iii) dự phòng lây nhiễm HIV từ người mẹ có HIV dương tính sang con, và (i) chăm sóc và hỗ trợ mẹ có HIV dương tính, con cái và gia đình của họ. Thay vì triển khai toàn bộ các hoạt động về PLTMC, Dự án chỉ bổ sung các can thiệp về TVXNTN/PLTMC hiện đang được triển khai tại các bệnh viện huyện tại các điểm triển khai dự án nhằm cung cấp các dịch vụ TVXNTN/PLTMC và vận động xã hội tại tuyến huyện và cộng đồng. Với mục tiêu và phạm vi như vậy, dự án cần có sự hỗ trợ đáng kể trong việc điều phối các hoạt động của các nhà tài trợ khác cho hoạt động PLTMC tại tuyến tỉnh và đôi khi cả ở tuyến huyện. Những thay đổi gần đây về cơ cấu mạng lưới y tế tuyến huyện đã đặt ra thêm những khó khăn trong công tác điều phối cho những người triển khai dự án. 5. Mục tiêu của dự án là: (i) các hoạt động PLTMC tại Việt Nam được ủng hộ, bao gồm xây dựng năng lực quốc gia và xây dựng Chương trình Hành động Quốc gia cho chương trình PLTMC; (ii) mô hình can thiệp PLTMC được xây dựng, thử nghiệm, và đánh giá để hỗ trợ các hoạt động mở rộng trên phạm vi toàn quốc của Chính phủ Việt Nam; (iii) các hoạt động của dự án PLTMC thí điểm tại năm tỉnh có tỷ lệ hiện mắc HIV cao, các dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện (TVXNTN) tại các điểm triển khai thí điểm được thiết lập ; (iv) cộng đồng được tư vấn các hình thức phòng chống HIV hiệu quả nhất thông qua các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi; và (v) các bà mẹ được hướng dẫn cách nuôi con tốt nhất, đặc biệt các bà mẹ có HIV dương tính được tư vấn chăm sóc con đúng cách. 13
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ DỰ ÁN 6. Ban quản lý dự án gồm đại diện của Vụ Sức khỏe Sinh sản, Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam và Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam. Vụ Sức khỏe sinh sản là cơ quan triển khai dự án, chịu trách nhiệm lập kế hoạch dự án, tổ chức triển khai và phối hợp với các đơn vị tại tất cả các tuyến của Bộ Y tế, Hội Liên hiệp Phụ nữ và chính quyền tỉnh. Khi Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam ra đời năm 2005, tránh nhiệm điều phối chung dự án được chuyển từ Vụ Sức khỏe Sinh sản sang cho Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam để đảm bảo sự liên kết giữa PLTMC với các hoạt động khác trong chiến lược dự phòng và kiểm soát HIV/AIDS của quốc gia cũng như với các nhà tài trợ khác trong lĩnh vực PLTMC (CDC/Life-Gap và Quỹ Toàn cầu). Các đối tác triển khai dự án khác bao gồm Vụ Kế hoạch Tài chính Bộ Y tế, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, các bệnh viện phụ sản trung ương, Trung tâm Truyền thông Giáo dục Sức khỏe Bộ Y tế, Trung tâm Sức khỏe Sinh sản, Ủy ban Phòng chống AIDS tuyến tỉnh tại năm tỉnh thí điểm, Ủy ban Nhân dân tỉnh và huyện tại các tỉnh và huyện dự án, các tổ chức quần chúng và các trường trung học y tế tại các năm tỉnh dự án. Dự án do UNICEF tài trợ hoàn toàn (với kinh phí $768.569, chưa bao gồm chi phí quản lý). UNICEF cũng hỗ trợ về lập kế hoạch dự án, tư vấn, đào tạo tại chỗ, giám sát và quản lý. Khung giám sát và đánh giá của dự án thí điểm PLTMC được trình bày trong Phụ lục 1. 7. Hợp phần dự án thí điểm nhằm xây dựng và thử nghiệm mô hình can thiệp về PLTMC và TVXNTN tại các huyện được lựa chọn với tỷ lệ HIV cao để đánh giá và tiếp tục triển khai diện rộng trên toàn quốc. Bốn nội dung của PLTMC được triển khai tại hai cấp độ: (i) tại các cơ sở y tế: các dịch vụ về TVXNTN sẽ được lồng ghép vào hoạt động chăm sóc và tư vấn trước sinh cho các phụ nữ đang mang thai và sau khi sinh con và cung cấp thuốc ARV cho phụ nữ có HIV dương tính và con của họ; và (ii) tại cộng đồng và gia đình: các hoạt động nâng cao nhận thức cho người dân, khuyến khích áp dụng các biện pháp tốt nhất để phòng chống lây nhiễm HIV/AIDS, dự phòng, chăm sóc và hỗ trợ người sống chung với HIV/AIDS. Việc xây dựng các dịch vụ PLTMC đồng bộ sẽ được tiến hành thông qua các mối liên kết và phối hơp trong và ngoài hệ thống y tế để cung cấp liên tục các dịch vụ dự phòng, chăm sóc, điều trị và hỗ trợ xã hội cho những người có HIV dương tính, bao gồm phụ nữ, trẻ em và các thành viên trong gia đình. Những mục tiêu này nhằm đạt được ba nhóm kết quả chính của dự án: i. Phụ nữ, bạn tình và trẻ vị thành niên sử dụng thông tin hợp lý để bảo vệ chính mình khỏi HIV/ AIDS và phòng chống lây nhiễm virút HIV sang trẻ em ii. Phụ nữ mang thai, bạn tình của họ và những người trong độ tuổi sinh sản (đặc biệt là trẻ vị thành niên) được tiếp cận với các dịch vụ TVXNTN/PLTMC có chất lượng iii. Phụ nữ và trẻ em bị nhiễm HIV dương tính được hỗ trợ và chăm sóc (y tế, dinh dưỡng, tinh thần) 8. Các hoạt động của dự án thí điểm PLTMC nhằm triển khai bốn nội dung của PLTMC. Để đạt được điều này, phần thiết kế dự án đã bao gồm: (i) các hoạt động định hướng dự án, (ii) xây dựng gói tài liệu đào tạo, hướng dẫn và các quy trình, (iii) đào tạo nhóm giảng viên chính tuyến trung ương và đào tạo nhóm giảng viên tại tuyến tỉnh và tuyến huyện, (iv) tham quan học tập kinh nghiệm tại Thái Lan cho các cán bộ y tế tuyến tỉnh, huyện và lãnh đạo tại địa phương để học hỏi kinh nghiệm từ các chương trình về PLTMC có hiệu quả, (v) đào tạo cho cán bộ y tế huyện và xã về TVXNTN/PLTMC và đào tạo cho cán bộ y tế huyện, xã và nhân viên truyền thông y tế thôn bản về TTTĐHV về PLTMC, (vi) lồng ghép các dịch vụ TVXNTN/PLTMC vào các dịch vụ chăm sóc trước và sau khi sinh thường kỳ của bệnh viện tỉnh, huyện và các trạm y tế xã, (vii) sản xuất và phân phối tài liệu TTTĐHV để sử dụng tại tất cả các tuyến, (viii) tổ chức và hỗ trợ các hoạt động TTTĐHV tại cộng đồng về PLTMC và chăm sóc, hỗ trợ tại cộng đồng, (ix) quản lý dự án và (x) theo dõi, giám sát và đào tạo tại chỗ. Báo cáo Đánh giá Thí điểm là tài liệu đánh giá từ bên ngoài, được tiến hành theo kế hoạch khi kết thúc dự án Bản mô tả tóm tắt thiết kế dự án thí điểm và quy trình triển khai được trình bày trong Phụ lục 3. 14
Dự phòng Lây nhiễm HIV từ Mẹ sang Con (PLTMC) II. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ A. Mục tiêu của Đánh giá 9. Với sự hỗ trợ của UNICEF Việt Nam, Bộ Y tế đã xây dựng kế hoạch Đánh giá Kết thúc Dự án của hợp phần dự án thí điểm nhằm (i) xác định những điểm tốt hoặc điểm cần điều chỉnh, và (ii) cung cấp thông tin và khuyến nghị cho những người hoạch định chính sách về các hoạt động PLTMC hiện đang được triển khai tại các điểm thí điểm, cũng như về các chính sách PLTMC để đạt được các chỉ tiêu/hoặc chiến lược cho giai đoạn 2008-2010 và xa hơn. Đánh giá này nhằm đưa ra một cái nhìn khách quan về những kết quả, quá trình và tác động của dự án thí điểm về PLTMC dưới các góc độ của tính hiệu quả, hiệu năng, tác động, sự phù hợp, tính bền vững và những bài học kinh nghiệm sau hai năm rưỡi triển khai tại năm huyện. Đánh giá cũng đưa ra các khuyến nghị về cách thức cải tiến các chiến lược, quy trình và hoạt động, cũng như cách thức giám sát và đánh giá công việc trong tương lai, bao gồm cả những gợi ý cho việc triển khai mở rộng các hoạt động. Là một quá trình có sự tham gia, đánh giá kết thúc dự án nhằm giúp các đối tác về PLTMC hiểu được điểm mạnh, cơ hội và những hạn chế về mọi khía cạnh của chương trình nhằm tăng cường các nỗ lực phối hợp hợp tác giữa các bên. Các đối tác cũng sẽ có thể đánh giá được ý nghĩa của các khuyến nghị, giúp họ triển khai và theo dõi kết quả của việc triển khai những khuyến nghị phù hợp. Bản đánh giá này cũng giúp UNICEF Hà Nội nhìn nhận các tác động từ những hỗ trợ của mình, và xác định các lĩnh vực ưu tiên về PLTMC trong giai đoạn 2008-2010 và giai đoạn tiếp theo. B. Cách tiếp cận Đánh giá và Khung Chọn mẫu 10. Cách tiếp cận của đánh giá này dựa trên hệ thống giám sát thí điểm hiện có và đánh giá quy trình tại tất cả 5 huyện thí điểm, cũng như đánh giá định kỳ và phân tích tại các tỉnh và xã. 11. Đánh giá nhanh được tiến hành theo phương pháp tự đối chứng, dựa trên nghiên cứu dọc trên nhóm đối tượng nghiên cứu để xác định ảnh hưởng của chương trình. Trong trường hợp này không áp dụng được hình thức so sánh đối chiếu hoặc đối chứng vì như vậy cần phải so sánh với một nhóm đối chứng “ngoài dự án”, nhưng các hoạt động thí điểm do UNICEF tài trợ trong nghiên cứu này lại là duy nhất tại thời điểm đánh giá. Trước khi bắt đầu dự án người ta cũng đã tiến hành một nghiên cứu cơ sở mang tính định lượng trên quy mô lớn. Tuy nhiên việc phân tích so sánh một cách chính thức những số liệu cơ sở này vượt khỏi phạm vi của đánh giá này. 12. Các cuộc phỏng vấn và thảo luận nhóm đã được tiến hành với cán cán bộ lãnh đạo trong ngành y tế, giám sát viên, giảng viên, bác sỹ sản khoa, bác sỹ nhi khoa, bà đỡ, tư vấn viên, cán bộ y tế thôn bản, thành viên của các tổ chức quần chúng và viên chức trong cơ quan chính quyền tại tuyến tỉnh và tuyến huyện trong năm tỉnh/huyện thí điểm. Thảo luận nhóm được tiến hành với những phụ nữ đi khám thai và phỏng vấn sâu được tiến hành với những phụ nữ mang thai có HIV dương tính hoặc những bà mẹ mới sinh con sử dụng bộ câu hỏi mở một phần. Đánh giá cũng đã tham khảo ý kiến của các đối tác dự án tại tuyến trung ương từ Bộ Y tế và UNICEF tại Hà Nội. Kết quả kiểm tra trước và sau khi tập huấn là dữ liệu định tính và kiến thức, cũng như hiểu biết của học viên về những nội dung đào tạo chủ yếu trước và ngay sau khi tiến hành các hoạt động của dự án. Khung logic cũng đã được phân tích để chọn ra những chỉ số dự án để đánh giá kết quả của những mục tiêu đã đặt ra. Các chỉ số PLTMC được chọn từ mỗi huyện thí điểm cũng đã được thu thập và phân tích để tìm ra hướng phát triến sau khi kết thúc dự án thí điểm. 13. Dựa trên sơ đồ giám sát dự án, các cuộc gặp và phỏng vấn đã được tiến hành tại các trung tâm sức khỏe sinh sản của tỉnh và sau đó tại hai trạm y tế xã của mỗi huyện trong năm huyện dự án, 15
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ DỰ ÁN gồm một trạm y tế xã được coi là “mạnh” và một trạm y tế xã được coi là “yếu” tại mỗi huyện triển khai dự án thí điểm. Các phát hiện thông qua mười trạm y tế này được so sánh với số liệu cơ sở. Việc khảo sát sự hài lòng của khách hàng cũng đã được tiến hành đối với những người đến khám trước khi sinh tại tuyến tỉnh, huyện và xã. Việc thu thập số liệu được tiến hành tại: i. Tuyến trung ương (Vụ Sức khỏe Sinh sản, Cục Phòng chống AIDS VIệt Nam, UNICEF, CDC, Quỹ Toàn cầu, Life-Gap) ii. Một huyện thí điểm để thử nghiệm bộ câu hỏi để quan sát các hoạt động PLTMC iii. Năm tỉnh/huyện thí điểm iv. Một trạm y tế xã tại khu vực dự án thí điểm hoặc thuộc khu vực vùng sâu vùng xa hoặc trạm hoạt động chưa được hiệu quả; v. Một trạm y tế hoạt động “tốt” tại một xã thí điểm 14. Bộ câu hỏi gợi ý cho từng đối tượng phỏng vấn được thử nghiệm và chỉnh sửa. Số liệu được thu thập từ các phòng ban trong ngành y tế tỉnh và huyện và tại hai trạm y tế xã tại mỗi huyện như sau: thảo luận nhóm và phỏng vấn riêng đối với các cán bộ y tế, nhân viên y tế thôn bản, thành viên các tổ chức quần chúng, cán bộ chính quyền địa phương, phụ nữ đến khám thai, phụ nữ mang thai có HIV dương tính hoặc những người mới sinh con, bạn tình và các thành viên khác trong gia đình, các thành viên trong cộng đồng tham dự các hoạt động TTTĐHV về PLTMC. Chi tiết về danh sách các nhóm đánh giá, khung thiết kế và phương pháp đánh giá sơ bộ được trình bày trong Phụ lục 2. 15. UNICEF cung cấp chuyên gia y tế và tư vấn đánh giá để hỗ trợ đánh giá tại thực địa và chuẩn bị báo cáo đánh giá dự án cho Bộ Y tế. Điều khoản Tham chiếu của đợt đánh giá được trình bày trong Phụ lục 6. Danh mục các tài liệu và báo cáo tham khảo được liệt kê trong Phụ lục 7. Nghiên cứu tại thực địa diễn ra từ ngày 27 tháng 11 đến ngày 26 tháng 12 năm 2007, tại tất cả các tỉnh/huyện thí điểm, cùng thời gian với các cuộc tiếp xúc với các đối tác khác tại Hà Nội. Chi tiết về lịch trình đánh giá và danh sách các tỉnh, huyện và xã đã đến làm việc được nêu trong Phụ lục 8. III. ĐÁNH GIÁ THIẾT KẾ VÀ TRIỂN KHAI A. Sự phù hợp của Thiết kế và Nội dung Dự án 16. Khung chính sách: Nhìn chung, mục tiêu và các hoạt động của Dự án phù hợp với các chỉ tiêu và ưu tiên phát triển y tế của Việt Nam, đặc biệt là về Sức khỏe Sinh sản và HIV/AIDS, phù hợp với các cam kết về HIV/AIDS của Đại hội đồng Liên hiệp quốc và các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ. Dự án bổ trợ cho các chính sách của chính phủ thông qua việc đáp ứng: • Các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ – giảm ba phần tư tỷ lệ tử vong của bà mẹ và trẻ em dưới năm tuổi (so với mức năm 1990) • Chỉ tiêu Chương trình Phát triển Kinh tế-Xã hội Việt Nam đến năm 2010 – giảm tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới một tuổi và dưới năm tuổi; giảm tỷ lệ tử vong của bà mẹ và cải thiện sức khỏe sau khi sinh • Các Mục tiêu Sức khỏe Sinh sản của Việt Nam – cải thiện tình trạng sức khỏe sinh sản đến năm 2010; cải thiện việc cung cấp và tiếp cận các dịch vụ về sức khỏe sinh sản và sức khỏe bà mẹ và trẻ em; giảm tỷ lệ tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh thông qua việc tăng cường các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, giáo dục và tư vấn; và nâng cao kiến thức, giáo dục và nhận thức. • Các cam kết của Việt Nam đối với Đại hội đồng Liên hiệp quốc (UNGASS) – được đưa ra vào tháng 6 năm 2001 nhằm “đến năm 2005 giảm 20% và đến năm 2010 giảm 50%tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV” 16
Dự phòng Lây nhiễm HIV từ Mẹ sang Con (PLTMC) • Chiến lược Quốc gia về Phòng chống HIV/AIDS đến 2010 tầm nhìn 2020 của Việt Nam – ký ban hành năm 2004, trong đó PLTMC là một trong chín lĩnh vực ưu tiên, với việc triển khai và mở rộng các hoạt động bắt đầu từ năm 2005 • Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam - được thành lập năm 2005, chịu trách nhiệm về chính sách và điều phối toàn bộ các hoạt động về HIV/AIDS do Bộ Y tế quản lý tại tất cả các tuyến • Chương trình Hành động Quốc gia về Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) giai đoạn 2006-2010 – Chương trình hành động quốc gia được Vụ Sức khỏe Sinh sản xây dựng với hỗ trợ của UNICEF (hợp phần một của Dự án), và đã được phê duyệt năm 2005 • Quyết định số 3653/1999/QĐ-BYT của Bộ Trưởng Bộ Y tế Việt Nam ngày 15 tháng 11 năm 1999 – xác định trách nhiệm của cán bộ y tế thôn bản, gồm: (i) giáo dục và truyền thông về y tế, bao gồm tiến hoạt động TTGDT về giáo dục sức khỏe, bảo về và an toàn cộng đồng, (ii) vệ sinh cộng đồng và dự phòng y tế, bao gồm giáo dục sức khỏe cộng đồng về an toàn thực phẩm, dinh dưỡng đúng cách, nước sạch, phòng chống ký sinh trùng, sử dụng nhà tiêu đảm bảo vệ sinh, tiêm chủng và phòng chống dịch bệnh; (iii) chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, bao gồm khuyến khích việc chăm sóc sức khỏe trước và sau khi sinh và áp dụng các biện pháp sinh con an toàn, theo dõi sức khỏe trẻ em, giáo dục kế hoạch hóa gia đình và cung cấp các biện pháp tránh thai; (iv) sơ cứu và chăm sóc y tế cơ bản, cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ban đầu cho các trường hợp tai nạn thương tích, các bệnh phổ biến và các vấn đề về y tế tại cộng đồng và gia đình; và (v) tiến hành các hoạt động của các chương trình y tế tại thôn bản, bao gồm việc đăng ký sinh và khai báo dịch bệnh, quản lý và sử dụng hợp lý bộ dụng cụ y tế dành cho cán bộ y tế thôn bản. Dự án cũng hỗ trợ các nội dung chính của Chiến lược Quốc gia về Sức khỏe Sinh sản giai đoạn 2001- 2010, trong đó đưa ra 10 nội dung về chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam: (i) truyền thông, (ii) làm mẹ an toàn, trẻ sơ sinh an toàn và chăm sóc trẻ em, (iii) kế hoạch hóa gia đình, (iv) nạo thai an toàn, (vi) phòng chống nhiễm trùng phụ khoa, bao gồm STD/HIV/AIDS, (vii) sức khỏe sinh sản vị thành niên, (viii) phòng và điều trị vô sinh, (ix) phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung, và (x) sức khỏe sinh sản cho người cao tuổi 18. Nhu cầu: Nghiên cứu của UNAIDS và UNICEF chỉ ra rằng nếu không có các biện pháp dự phòng, khoảng một phần ba số trẻ em trên thế giới do các bà mẹ có HIV dương tính sinh ra sẽ nhiễm HIV trong quá trình mang thai, trong khi sinh hoặc trong khi nuôi con bằng sữa mẹ. Nguy cơ này có thể được giảm đi một nửa nếu phụ nữ được điều trị ARV và được phổ biến các biện pháp nuôi con thay thế cho việc cho con bú. Nguy cơ này sẽ giảm gần ba phần tư nếu phụ nữ đồng thời được điều trị bằng ARV, được chăm sóc đúng cách khi sinh con và được tư vấn và hỗ trợ về cách nuôi trẻ sơ sinh. Để bảo vệ trẻ em, cần có các biện pháp phòng tránh lây nhiễm HIV ở cha mẹ và lây nhiễm HIV sang trẻ em. Chiến lược Quốc gia Phòng chống HIV/AIDS đã xác định PLTMC là một trong số chín lĩnh vực ưu tiên cần có sự can thiệp tức thời và lâu dài. Những nghiên cứu so sánh gần đây về PLTMC ở Việt Nam cũng như số liệu giám sát dự án thí điểm cho thấy các dịch vụ PLTMC không đáp ứng tiêu chuẩn do có rất nhiều thách thức đối với việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ PLTMC có chất lượng. Một số hạn chế chính được nêu lên là: (i) dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau khi sinh không đáp ứng được yêu cầu; (ii) phụ nữ mang thai thiếu kiến thức về HIV; (iii) thái độ tiêu cực của cán bộ y tế; sự kỳ thị và phân biệt đối xử còn phổ biến; (iv) thiếu thuốc dự phòng ARV, công tác điều trị và chăm sóc chưa phù hợp; (v) thiếu sự chăm sóc liên tục đối với các trường hợp trẻ em bị phơi nhiễm HIV; (vi) không đủ hoặc không tiếp cận được với các thức ăn thay thế dành cho trẻ nhỏ; (vii) thiếu kiến thức của bà mẹ về việc HIV có thể bị lây truyền từ mẹ sang con; (viii) thiếu hoặc không có đủ xét nghiệm trước và sau khi sinh và tư vấn nuôi dưỡng trẻ sơ sinh; (ix) việc chuyển tiếp bệnh nhân và các hành vi khác không quan tâm đến việc đảm bảo bí mật thông tin; (x) thiếu dụng cụ xét nghiệm; (xi) phản hồi thông tin, ghi chép số liệu và báo cáo thiếu và/hoặc không đầy đủ; (xii) khoảng cách đến các điểm cung cấp dịch vụ xa, chi phí đi lại lớn; (xiii) dịch vụ phải trả tiền; (xiv) dịch vụ không đồng bộ. 17
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ DỰ ÁN 19. Chiến lược Quốc gia Phòng chống AIDS được ban hành tháng 9 năm 2004 quy định Vụ Sức khỏe Sinh sản phải xây dựng Chương trình Hành động Quốc gia về PLTMC cho giai đoạn 2006-2010. Mục tiêu của Chương trình là nhằm giảm tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con xuống dưới 10% vào năm 2010, và phấn đấu 90% số phụ nữ mang thai được tư vấn xét nghiệm tự nguyện và 100% người xét nghiệm có HIV dương tính được điều trị vào năm 2010. Các Trung tâm Phòng chống AIDS mới ra đời gần đây sẽ đóng vai trò đầu mối điều phối tất cả các hoạt động về HIV/AIDS nhưng sẽ hoạt động song song với các Trung tâm Sức khỏe Sinh sản của tỉnh, và vai trò cũng như trách nhiệm của họ trong lĩnh vực PLTMC vẫn chưa được xác định rõ. Các Trung tâm Phòng chống AIDS mới được thành lập này đang hoạt động với kinh phí hạn hẹp bằng cách tổ chức các lớp tập huấn từ một đến hai ngày cho khoảng 80 hoặc trên 80 cán bộ y tế. Thông tin được truyền tải thông qua các hình thức truyền thống, chủ yếu là dưới dạng bài giảng, một số hoạt động theo nhóm nhỏ và cung cấp tài liệu in ấn về phòng chống, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS theo chính sách quốc gia mới. Bộ Y tế nhận thức rất rõ rằng còn nhiều việc phải làm để tăng cường năng lực của đội ngũ cán bộ y tế về TVXNTN, cũng như các dịch vụ chăm sóc và điều trị liên quan để có thể xây dựng và duy trì hệ thống các dịch vụ PLTMC hoạt động có hiệu quả. Những hạn chế thường gặp là thiếu hoặc không có nhà tài trợ hỗ trợ kinh phí cho chính phủ để tổ chức đào tạo, cung cấp trang thiết bị và vật tư, thiếu những cơ hội học hỏi thực tế như tham quan học tập mô hình các dự án PLTMC, và năng lực tập huấn theo phương pháp cùng tham gia còn hạn chế về các nội dung TVXNTN/PLTMC, đặc biệt về kỹ năng truyền thông và tư vấn của đội ngũ giảng viên của Bộ Y tế ở tuyến tỉnh và tuyến huyện. 20. Trong bối cảnh tỷ lệ HIV ở Việt Nam còn thấp (tập trung trong những khu vực nhất định) và hạn chế về nguồn lực, ưu tiên của chính phủ là tìm cách xác định hiệu quả và đảm bảo bí mật thông tin đối với một số ít phụ nữ mang thai ngay từ thời kỳ đầu, và thiết lập các cơ chế chuyển tuyến có hiệu quả để đảm bảo chăm sóc và điều trị toàn diện và kịp thời. Bốn nội dung của PLTMC được quốc tế công nhận rộng rãi là một mô hình toàn diện để huy động nguồn lực của cộng đồng cho công tác IEC và BCC nhằm nâng cao nhận thức về PLTMC - kể cả hỗ trợ các hoạt động dự phòng ban đầu và huy động cộng đồng hướng tới phụ nữ mang thai để khuyến khích họ tiếp cận sớm hơn với các dịch vụ TVXNTN và chăm sóc trước khi sinh (nội dung một và hai) bên cạnh các dịch vụ hiện nay về TVX- NTN, chăm sóc và điều trị (nội dung ba và bốn) hiện đang được các nhà tài trợ khác giúp đỡ triển khai chủ yếu tại tuyến tỉnh. Trước khi có dự án thí điểm của UNICEF, chưa có nhiều hoạt động về TTTĐHV nhằm nâng cao nhận thức và huy động cộng đồng về PLTMC và HIV. 21. Để giải quyết những vấn đề này, Vụ Sức khỏe Sinh sản, với sự hỗ trợ của UNICEF Việt Nam đã xây dựng một dự án thí điểm về PLTMC trong đó có việc xây dựng một mô hình thử nghiệm về nâng cao năng lực cho Trung tâm Y tế huyện tại năm huyện thí điểm có tỷ lệ HIV cao nhất trong cả nước. Năm huyện này, gồm 100% số xã tại mỗi huyện, tổng cộng có … xã, đã được lựa chọn để triển khai dự án thí điểm. Đề xuất dự án, với … cán bộ y tế của năm Trung tâm Y tế huyện, và … thành viên trong cộng đồng, đã được triển khai với tổng số … người tham gia. Những người tham gia được đào tạo về quản lý dự án của UNICEF, tư vấn xét nghiệm tự nguyện, đào tạo TTTĐHV về nâng cao nhận thức và huy động cộng đồng về PLTMC và tham quan học hỏi kinh nghiệm tại Thái Lan từ các mô hình PLTMC đang hoạt động có hiệu quả tại đây. 22. Ưu tiên: Dự án hỗ trợ mạnh mẽ chiến lược phân cấp phân quyền của chính phủ cho các tuyến dưới với mục tiêu xây dựng năng lực cho đội ngũ quản lý y tế tuyến tỉnh để có thể đảm đương được các chương trình và dịch vụ phức tạp mà họ đang chịu trách nhiệm giám sát hiện nay - tại tuyến tỉnh, huyện và xã. Nhu cầu tài chính không giảm đi, và nguồn kinh phí ở các địa phương thường không đồng đều, không đủ và không chắc chắn. Giải quyết được những nhu cầu trong điều kiện như vậy đòi hỏi những kỹ năng về tổ chức, lập kế hoạch và phân tích phải ngày càng được nâng cao. Dự án đã nhận thức được và áp dụng phương thức phân quyền cho các tuyến dưới trong hệ thống y tế và đặc biệt giá trị của việc huy động các nguồn lực và sự tham gia của cộng đồng vào việc nâng cao 18
Dự phòng Lây nhiễm HIV từ Mẹ sang Con (PLTMC) nhận thức về PLTMC thông qua các hoạt động TTTĐHV. Tuy nhiên, với thiết kế của dự án công tác kiểm tra giám sát tại tuyến tỉnh chỉ được hỗ trợ một cách hạn chế, vì các can thiệp được triển khai chủ yếu tại tuyến huyện. Vì thế, dự án đã bỏ lỡ cơ hội tăng cường năng lực lập kế hoạch và quản lý PLTMC cho tuyến tỉnh. Điều này càng được thể hiện rõ hơn trong quá trình triển khai. Dự án cũng phù hợp với các nguyên tắc chương trình và định hướng chiến lược của UNICEF Việt Nam, chú trọng tới nhân quyền và các cách tiếp cận dựa trên bằng chứng, bình đẳng giới và quản lý dựa trên kết quả. 23. Dự án nhận thức rõ hơn tầm quan trọng của cách tiếp cận có sự tham gia của các đối tác thông qua Ban Quản lý Dự án và các thành viên nhóm tư vấn kỹ thuật, gồm đại diện các đơn vị liên quan trong Bộ Y tế cũng như từ Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam. Tuy nhiên, tuyến tỉnh lại không xây dựng các ban quản lý như vậy. Khi có sự thay đổi trong hệ thống y tế tuyến huyện (vào khoảng giữa giai đoạn triển khai dự án), trung tâm y tế huyện bị chia tách thành ba bộ phận: bệnh viện huyện, trung tâm y tế dự phòng và phòng y tế huyện, mà không có cơ chế phối hợp rõ ràng trong các hoạt động PLTMC (hoặc các hoạt động y tế khác tại tuyến huyện). Như lời một Phó Chủ tịch Ủy ban Nhân dân nhận xét “Trước đây mọi việc vốn rất đơn giản – tôi chỉ cần gặp Giám đốc Phòng Y tế huyện, nhưng bây giờ tôi phải gặp ba người.” Gần như cũng trong thời điểm đó, Cục Phòng chống AIDS Việt Nam được thành lập trực, thuộc Bộ Y tế với chức năng quản lý ngành dọc, song song tồn tại bên cạnh Vụ Sức khỏe Sinh sản và không có sự phân định thẩm quyền cũng như trách nhiệm trao đổi thông tin rõ ràng. Ở tuyến tỉnh, các Trung tâm Phòng chống AIDS được thành lập, và ngoại trừ thành phố Hồ Chí Minh là địa phương có Ủy ban Phòng chống AIDS được thành lập từ lâu và hoạt động có hiệu quả, các Trung tâm Phòng chống AIDS tuyến tỉnh khác vẫn chưa thực sự phối hợp có hiệu quả với các Trung tâm Sức khỏe Sinh sản trong các hoạt động PLTMC. 24. Tài chính: Kinh phí ước tính cho các hoạt động xây dựng năng lực PLTMC theo Chương trình Hành động Quốc gia vào khoảng trên 30 triệu đô-la Mỹ, trong đó ngân sách nhà nước có khoảng 6 triệu đô-la Mỹ, nhu cầu viện trợ nước ngoài còn lại khoảng trên 24 triệu đô-la Mỹ. Trong điều kiện nguồn lực của chính phủ còn hạn chế, các hoạt động đầu vào để triển khai PLTMC trên diện rộng cần được thiết kế hợp lý cho phù hợp với ngân sách của chính phủ. Với mục tiêu như vậy, Dự án được thiết kế nhằm kết hợp với nguồn lực tại các địa phương, tránh làm tăng phụ cấp lương vốn thường gặp trong các dự án PLTMC lớn khác và đi ngược lại với yêu cầu về tính bền vững của các mô hình PLTMC đang được xây dựng. Với việc hỗ trợ trực tiếp cho các hệ thống đang hoạt động, Dự án tránh được việc xây dựng các dịch vụ PLTMC có tài trợ hoạt động song song với hệ thống của Bộ Y tế, tình trạng tồn tại ở ít nhất một huyện thí điểm. Tuy nhiên, ngoại trừ hỗ trợ kinh phí đi lại cho nghiên cứu đánh giá, các thành viên được mời đến trung tâm y tế để phỏng vấn và thảo luận nhóm, không nên chi trả cho các hoạt động đánh giá dự án ữa và nên thay thế bằng việc chuẩn bị đồ ăn nhẹ, giống như cách Hội Liên hiệp Phụ nữ thường làm trong các cuộc họp. 25. Thiết kế dự án đã dành ưu tiên đúng mức cho trung tâm y tế huyện và trạm y tế xã và các cách tiếp cận với y tế cơ sở được áp dụng để xây dựng và tăng cường mối liên kết giữa hệ thống y tế và cộng đồng, đặc biệt trong việc đào tạo cho đội ngũ cán bộ y tế thôn bản, cộng tác viên và thành viên của các tổ chức quần chúng (Hội Phụ nữ, Đoàn Thanh niên …) để triển khai các hoạt động huy động cộng đồng và truyền thông về PLTMC. Các bên tham gia dự án đều nhất quán đánh giá cao những hỗ trợ đối với hoạt động TTTĐHV của dự án và nhiều người còn coi các hoạt động truyền thông PLTMC là hoạt động quan trọng nhất của dự án. Mỗi trạm y tế xã thường có từ 5 đến 6 cán bộ y tế, phụ trách một khu vực dân cư gồm khoảng 5.000 đến 10.000 người hoặc nhiều hơn ở các vùng nông thôn và có nơi, theo báo cáo, lên đến 22.000 người tại một số xã thí điểm ở thành phố Hồ Chí Minh. Như vậy, các trạm y tế xã phải dựa chủ yếu vào mạng lưới nhân viên y tế cộng đồng để hướng tới phục vụ các đối tượng trong cộng đồng. Tuy nhiên, thiết kế dự án lại thiếu sự linh hoạt cần thiết để thích ứng với những thay đổi trong tình hình (đoạn số 18) để đảm bảo sự cam kết tham gia của cán bộ lãnh đạo ngành y tế tuyến tỉnh, những người được giao vai trò giám sát nhưng không rõ ràng, 19
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ DỰ ÁN cung cấp cán bộ để được đào tạo trở thành giảng viên, nhưng lại không có trách nhiệm lập kế hoạch hay quản lý. Tình trạng này cũng thể hiện trong cách thức quản lý tài chính với việc bỏ qua tuyến tỉnh và đi thẳng xuống tuyến huyện. Ở đây lại cũng chỉ có một ngoại lệ duy nhất là thành phố Hồ Chí Minh, nơi kinh phí được quản lý và phân phối tốt thông qua Trung tâm Phòng chống AIDS thành phố Hồ Chí Minh. Ngân hàng thế giới, Ngân hàng phát triển châu Á và các nhà tài trợ khác đang hỗ trợ các dự án vay vốn lớn trên toàn quốc mà ít có sự trợ giúp kỹ thuật cho việc xây dựng và chuyển giao nguồn lực. Hỗ trợ của UNICEF cùng với viện trợ của các nhà tài trợ khác cho lĩnh vực ít được đầu tư này sẽ giúp nâng cao kết quả và tác động của PLTMC. 26. Phạm vi: Phạm vi của Dự án là phù hợp đối với một dự án thí điểm để thử nghiệm một mô hình triển khai trên cả bốn nội dung của cách tiếp cận về PLTMC được thế giới công nhận, chú trọng vào các trạm y tế xã và lựa chọn các tỉnh có tỷ lệ HIV cao. Dự án cũng được thiết kế dựa trên những thế mạnh truyền thống của UNICEF về các lĩnh vực như sức khỏe bà mẹ trẻ em, xây dựng tài liệu IEC và HIV/AIDS, và có sự tham gia mạnh mẽ của cộng đồng. Tuy nhiên, khoảng cách địa lý khá xa giữa ba điểm dự án ở miền bắc và hai điểm ở miền nam làm cho công tác giám sát dự án bị hạn chế, chỉ thực hiện được việc giám sát hàng quý và đôi khi không được thực hiện trong một thời gian dài. Ngoài ra còn có những nguy cơ khác về phân công lao động – đòi hỏi có sự phối hợp đáng kể với các nhà tài trợ khác trong lĩnh vực PLTMC, cũng như sự quản lý các cấp và các bộ phận khác nhau trong hệ thống y tế để đảm bảo các dịch vụ và công cụ PLTMC toàn diện, bao gồm chuyển tuyến những ca bệnh để xét nghiệm, điều trị, chăm sóc trong giai đoạn theo dõi và hỗ trợ xã hội trong cộng đồng như cung cấp các kiến thức về nuôi con cho các bà mẹ có HIV dương tính, thường là người nghèo và có thể đã có chồng qua đời, hoặc cung cấp các biện pháp tránh thai, như bao cao su, phương tiện thiết yếu để dự phòng cơ bản cũng như phòng tránh thai cho phụ nữ có HIV dương tính (nội dung một và hai). Các điểm thí điểm đều là những nơi có tỷ lệ HIV cao với sự hỗ trợ đáng kể của các nhà tài trợ cho hoạt động chăm sóc và dự phòng HIV/AIDS, nhiều nhà tài trợ còn cung cấp bao cao su. Vì thế cần xem xét các lựa chọn mang tính chiến lược trong tương lai để triển khai mô hình này ra diện rộng, ví dụ xác định ưu tiên không chỉ dựa trên tỷ lệ HIV ở địa phương và khu vực đó, mà còn cần dựa trên khả năng liên kết với các nhà tài trợ khác có hỗ trợ tài chính cho các hoạt động PLTMC. 27. Triển khai. Dự án hỗ trợ Vụ Sức khỏe Sinh sản với các đơn vị trực thuộc tại tuyến tỉnh, huyện, xã và cộng đồng, liên kết với mạng lưới y tế cơ sở thông qua đội ngũ nhân viên y tế thôn bản và dưới sự chỉ đạo chung của cấp ủy tại từng tuyến. Mặc dù mô hình này tạo ra một khung chính sách và cấu trúc tổ chức triển khai chặt chẽ, nhưng lại hình thành một dự án khá phức tạp về một vài khía cạnh. Thứ nhất, nó liên quan đến cả hai ngành – (Y tế và Hội phụ nữ), với nhiều cấp độ quản lý khác nhau trong hệ thống y tế và sự phối hợp giữa ít nhất ba nhà tài trợ chính (UNICEF, CDC LIFE-GAP và Qũy Toàn cầu. Thứ hai, các huyện/tỉnh thiếu kinh nghiệm quản lý các dự án do UNICEF hỗ trợ, thường yêu cầu có đào tạo thêm về quản lý tài chính. Thứ ba, Cục Phòng chống AIDS Việt Nam được hình thành vào giai đoạn giữa của tiến trình triển khai dự án và được giao trách nhiệm điều phối và lồng ghép tất cả các hoạt động về HIV/AIDS trên toàn quốc, cũng như tại tuyến tỉnh, thông qua các Trung tâm Phòng chống AIDS. Trong khi đó hoạt động PLTMC trước đây vốn thuộc sự chỉ đạo trực tiếp của Vụ Sức khỏe Sinh sản, với chiến lược lồng ghép vào các dịch vụ chăm sóc trước khi sinh. Sự thiếu rõ ràng về các mục tiêu và cơ chế điều phối dự án tồn tại trong suốt thời gian triển khai Dự án. 28. Thách thức thứ tư đối với việc triển khai dự án là sự thay đổi trong hệ thống y tế tuyến huyện, trong đó Phòng Y tế bị chia thành ba đơn vị riêng rẽ - bệnh viện huyện, trung tâm y tế dự phòng và phòng y tế huyện - mỗi đơn vị có lãnh đạo và nhân viên riêng. Như đã nêu trong Chương trình Hành động Quốc gia, PLTMC được quản lý thông qua các Trung tâm Sức khỏe Sinh sản thuộc Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh – nhưng các Trung tâm Y tế Dự phòng này bây giờ lại bị tách khỏi bệnh viện huyện nơi cung cấp phần lớn các dịch vụ chăm sóc lâm sàng, điều trị và các dịch vụ lâm sàng khác. Bộ Y tế vẫn đang trong quá trình xây dựng chức năng của các đơn vị mới trong hệ thống y tế tuyến huyện. 20
Dự phòng Lây nhiễm HIV từ Mẹ sang Con (PLTMC) Vụ Sức khỏe Sinh sản vẫn tiếp tục vai trò quản lý dự án thí điểm PMTCC trong Bộ Y tế, và có quyền hạn và sự linh hoạt phù hợp để giải quyết những vấn đề khó khăn trong quá trình triển khai Dự án. 29. Tại tuyến trung ương đã hình thành một Ban Quản lý Dự án có năng lực gồm đại diện của Vụ Sức khỏe Sinh sản, Cục Phòng chống AIDS Việt Nam và Hội Phụ nữ, góp phần làm giảm bớt các nguy cơ. Tuy nhiên, không có đơn vị điều phối tuyến tỉnh nào được thành lập tại các tỉnh thí điểm, và chưa có sự phân công rõ ràng về vai trò, trách nhiệm và quyền hạn giữa các đối tác dự án, đặc biệt là giữa Trung tâm Sức khỏe Sinh sản và Trung tâm Phòng chống AIDS của tỉnh. Khó khăn thứ năm trong việc triển khai dự án là khoảng cách lớn giữa các điểm dự án thí điểm – các điểm này được lựa chọn dựa trên tiêu chí có tỷ lệ HIV cao, nhưng lại gây khó khăn cho việc giám sát thường xuyên và chặt chẽ, vốn rất cần trong những dự án thí điểm. Cuối cùng, những hỗ trợ hiện nay của UNICEF ở mức độ chính sách (hợp phần một), làm hướng dẫn về chính sách và kỹ thuật cho dự án thí điểm, lại phụ thuộc vào chính những hướng dẫn về chính sách mà lẽ ra sẽ là một kết quả của Dự án thí điểm, tất cả những yếu tố này đều rất cần thiết đối với sự thành công của Dự án. 30. Dự án nhằm mục tiêu xây dựng một mô hình hỗ trợ các dịch vụ PLTMC có hiệu quả trong hệ thống quản lý và điều hành y tế phân cấp. Dưới sự điều phối chung của đơn vị triển khai dự án là Vụ Sức khỏe Sinh sản, và ở mức độ ít hơn là Cục Phòng chống AIDS Việt Nam, việc triển khai dự án thí điểm nhìn chung đem lại những kết quả tốt. Các hoạt động đào tạo trực tiếp và học tập dựa trên kinh nghiệm đã giúp tăng cường năng lực của cán bộ y tế, tình nguyện viên và các thành viên trong cộng đồng về TVXNTN, TTGDTT và TTTĐHV. Tuy nhiên, một số cán bộ tuyến tỉnh được phỏng vấn nhận xét rằng quy trình triển khai quá “tập trung cả về lập kế hoạch và quản lý”, và không có sự tham gia và hỗ trợ nhiều cho cán bộ quản lý y tế, giám sát viên và giảng viên tuyến tỉnh, mà nếu họ được tham gia nhiều hơn vào việc lập kế hoạch và xây dựng tài liệu, cũng như chương trình đào tạo phù hợp với đặc thù của địa phương và đối tượng học viên, chẳng hạn như ở những vùng có đông đồng bào dân tộc thiểu số, thì có thể họ đã nhiệt tình tham gia, ủng hộ và giám sát các hoạt động của dự án nhiều hơn. 31. Dự án đã xây dựng được một nhóm giảng viên chính tại tuyến trung ương để lập kế hoạch và hỗ trợ các hoạt động đào tạo. Hội Liên hiệp Phụ nữ và các nhân viên y tế thường được đào tạo riêng – chỉ được đào tạo chung tại một số huyện kết hợp với các kỹ năng truyền thông cho giảng viên, đây là hình thức rất có hiệu quả tại các địa phương khác để xây dựng quan hệ đối tác phối hợp triển khai trong tương lai. Những người tham gia rõ ràng được hưởng lợi từ các hoạt động đào tạo và giám sát, đây cũng là hình thức thích hợp cho quá trình học hỏi về chính sách PLTMC tại địa phương, kiểm nghiệm và điều chỉnh các phương pháp tiếp cận xây dựng năng lực cũng như các biện pháp cụ thể hướng tới thay đổi thái độ. 32. Triển khai. Dự án nhìn chung được triển khai theo đúng thiết kế đã được xây dựng dựa trên kết quả đánh giá nhanh do Bộ Y tế tiến hành với sự tham khảo ý kiến của UNICEF Việt Nam. B. Kết quả Dự án 33. Đánh giá này xác định cách thức và mức độ các yếu tố đầu vào của dự án đem lại lợi ích và cải thiện (hay không) các dịch vụ cung cấp cho các đối tượng thụ hưởng. Đối tượng thụ hưởng ở đây bao gồm phụ nữ mang thai, bạn tình, gia đình và các thành viên trong cộng đồng sống tại các xã tham gia vào dự án thí điểm. Nhân viên y tế và các tình nguyện viên y tế tại xã, huyện và tỉnh cũng được hưởng lợi từ các hoạt động này, đặc biệt là từ hoạt động đào tạo, hỗ trợ trang thiết bị và vật tư. Tác động của dự án được đánh giá qua các thông tin và công cụ bằng cả phương pháp định tính và định lượng. Phụ lục 8 trình bày lịch làm việc của nhóm đánh giá tại các cơ sở, xã và huyện. 21