Gắp dị vật dạ dày qua nội soi: Báo cáo 1 trường hợp nuốt dây kẽm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GẮP DỊ VẬT DẠ DÀY QUA NỘI SOI:<br /> BÁO CÁO 1 TRƯỜNG HỢP NUỐT DÂY KẼM<br /> Quách Trọng Đức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Các dị vật dài hoặc bén nhọn trên đường ống tiêu hóa thường nguy hiểm vì dễ gây biến chứng. Do nguy cơ<br /> thủng lên đến 15-35% nếu không can thiệp, nội soi cần được tiến hành sớm nếu dị vật loại này còn nằm trong<br /> tầm với. Kỹ thuật lấy các dị vật dài và bén nhọn thường được khuyến cáo là tiến hành với sự hỗ trợ của mũ chụp<br /> (hood) hoặc ống nhựa bọc ngoài đèn soi (overtube) nhằm tránh làm tổn thương thêm thành ống tiêu hóa khi kéo dị<br /> vật ra. Tuy nhiên, trên thực tế các dụng cụ này không phải lúc nào cũng sẵn có. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm<br /> gắp một đoạn dây kẽm dài 5cm với đầu khá sắc bằng kềm cá sấu và nắp chụp (cap) của bộ thắt tĩnh mạch thực<br /> quản đã qua sử dụng. Đoạn kẽm được bẻ gập lại, kéo hẳn vào bên trong nắp chụp và được lấy ra an toàn.<br /> <br /> SUMMARY<br /> A CASE REPORT ON ENDOSCOPIC REMOVAL OF<br /> A LONG AND SHARP PIERCE OF ION WIRE FROM STOMACH<br /> Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 30 - 32<br /> Department of Internal Medicine, University of Medicine and Pharmacy at Hochiminh City. Long, sharp<br /> and pointed foreign bodies of the gastrointestinal tract are dangerous as they often cause complications.<br /> Endoscopic removal should be done as soon as possible because perforation can happen in up to 15-35%. Hood<br /> and overtube are recommended to protect the gastrointestinal wall during the procedure. However, these<br /> accessaries are oflten unavailable in many hospitals. We present our experience of removing a sharp, 5cm-long<br /> pierce of iron wire by using alligator forceps and a used EVL cap. The foreign body was folded, completely pulled<br /> inside the cap and was safely removed.<br /> kinh nghiệm gắp một đoạn dây kẽm dài 5mm có<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> đầu sắc _ một dạng dị vật tương đối hiếm gặp.<br /> Dị vật đường tiêu hóa rất đa dạng, thường<br /> BỆNH ÁN<br /> do bệnh nhân vô tình nhưng cũng có trường hợp<br /> cố ý nuốt. Các dị vật dễ gây biến chứng nguy<br /> Bệnh nhân Nguyễn Thị Tuyết L. nữ, 44 tuổi<br /> hiểm thường dài, nhọn và sắc cạnh (như xương<br /> đến khám tại Khoa khám bệnh, bệnh viện Đại<br /> cá, mảnh kính, tăm xỉa răng, đinh …), hoặc có<br /> Học Y Dược TP HCM ngày 20/08/2008. Số nội<br /> khả năng gây hoại tử thành ống tiêu hóa (như<br /> soi: 8417.<br /> pin). Tuy các tài liệu chuyên ngành nội soi tiêu<br /> Lý do đến khám<br /> hóa đã cố gắng hệ thống, sắp xếp và phân loại dị<br /> Đau bụng trên rốn âm ỉ và liên tục.<br /> vật đường tiêu hoá nhằm đề xuất phương pháp<br /> Bệnh sử<br /> xử lý thích hợp, việc áp dụng lý thuyết này vào<br /> Bệnh nhân đau thượng vị khi đói và sau khi<br /> thực tiễn gặp nhiều khó khăn do (1) tính đa dạng<br /> ăn<br /> quá<br /> no tái đi tái lại thường xuyên hơn 2 năm.<br /> của các dị vật đường tiêu hóa khiến khó thiết lập<br /> Đau bụng giảm rõ khi bệnh nhân tự dùng<br /> chiến lược xử trí chung nhất và (2) các dụng cụ<br /> Phosphalugel. Một tuần trước khi bệnh nhân<br /> nội soi phụ để hỗ trợ gắp dị vật qua nội soi khá<br /> đến khám, cơn đau trở nên liên tục, mức độ<br /> đắt và không phải lúc nào cũng có sẵn loại thích<br /> * Khoa Nội Soi, BV. ĐHYD TP.HCM<br /> <br /> hợp. Trong nghiên cứu này chúng tôi trình bày<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> nhiều hơn và không cải thiện sau uống<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> Phosphalugen. Bệnh nhân hoàn toàn không có<br /> tiền sử nuốt dị vật.<br /> <br /> Khám lâm sàng<br /> Bụng mềm, không có dấu hiệu bụng ngoại<br /> khoa.<br /> <br /> Kết quả nội soi tiêu hóa trên<br /> Niêm mạc hang vị viêm trợt.<br /> Xét nghiệm urease nhanh dương tính.<br /> Có 1 ổ loét nông vùng hang vị phía bờ cong<br /> nhỏ với 1 đoạn dây kẽm cắm phía trên.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (F) đoạn dây kẽm sau khi gập đôi: phần bị<br /> gập phía bên trái vẫn còn nằm ngoài mũ chụp<br /> (chưa an toàn). Phần bị gập phía bên phải rất<br /> bén nhưng đã được kéo an toàn vào phía trong<br /> mũ chụp.<br /> (G) đoạn dây kẽm được đẩy ngược trở lại<br /> vào lòng dạ dày. Tiếp tục dùng kềm cá sấu để<br /> gắp và bóp gập hai đoạn cong áp sát vào với<br /> nhau.<br /> (H) 2 đầu đoạn kẽm sau đó được kéo gọn<br /> thành công vào trong lòng mũ chụp.<br /> (I) đoạn kẽm được lấy ra ngoài. Chiều dài đo<br /> được khoảng 5cm.<br /> Sau khi gắp đoạn dây kẽm ra, đặt máy kiểm<br /> tra không thấy tổn thương trầy xước niêm mạc<br /> và chảy máu đường tiêu hóa trên. Sau thủ thuât<br /> bệnh nhân không đau bụng. Khám lâm sàng<br /> bụng mềm hoàn toàn.<br /> <br /> Hình 1: Dụng cụ sử dụng để lấy đoạn dây kẽm trong<br /> nghiên cứu: (A) kềm cá sấu FG-6L-1 của Olympus<br /> (B) nắp chụp tái sử dụng trong bộ thắt tĩnh mạch<br /> thực quản MBL-6-I-5B-S của Cook.<br /> Các bước tiến hành gắp đoạn kẽm (hình 2).<br /> (A) đoạn dây kẽm cắm sâu vào thành dạ dày<br /> vùng hang vị phía bờ cong nhỏ tạo ổ loét nông.<br /> (B) dùng kềm rút đoạn dây kẽm và kéo vào<br /> lòng dạ dày.<br /> (C) quan sát đoạn dây kẽm sau khi đã kéo<br /> hẳn vào lòng dạ dày thấy khá cong (khó kéo ra<br /> ngoài theo trục dọc mà không gây tổn thương<br /> khi đi ngang qua tâm vị).<br /> (D) xoay đoạn dây kẽm cho thấy phần đầu<br /> đoạn kẽm rất bén, dễ vướng và cắm vào niêm<br /> mạc gây tổn thương.<br /> (E) dùng kềm cá sấu gắp phần giữa của đoạn<br /> dây kẽm, sau đó kéo mạnh vào trong lòng mũ<br /> chụp để gập đôi đoạn dây kẽm.<br /> <br /> 2Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Hình 2: Các bước lấy đoạn dây kẽm qua nội soi<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Điểm khá thú vị là bệnh nhân này thực sự đã<br /> có biểu hiện lâm sàng của hội chứng dạ dày<br /> trong thời gian hai năm với đặc điểm là đáp ứng<br /> rõ với thuốc kháng acid. Tuy nhiên triệu chứng<br /> thay đổi theo chiều hướng nặng và xấu hơn<br /> trong thời gian 1 tuần trước khi tiến hành nội soi.<br /> Một sự thay đổi cách biểu hiện bệnh ở lứa tuổi<br /> trên 40 thường gợi ý đến biến chứng sắp xảy ra<br /> như loét sắp thủng, xuất huyết tiêu hóa, ung thư<br /> … do đó việc chỉ định nội soi tiêu hóa trên trong<br /> trường hợp này là phù hợp. Điểm bất ngờ là khi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> tiến hành nội soi dạ dày chúng tôi phát hiện<br /> đoạn dây kẽm chọc vào thành dạ dày và tạo loét.<br /> Mặc dù cố gắng khai thác nhưng chúng tôi<br /> không ghi nhận được tiền sử nuốt dị vật. Bệnh<br /> nhân có ăn bánh tét ở thời điểm khoảng 1 tuần<br /> trước khi xảy ra triệu chứng nhưng điều này chỉ<br /> mang tính gợi ý và không thể quy kết. Y văn<br /> cũng ghi nhận có những trường hợp không rõ<br /> tiền sử nuốt dị vật tương tự (4). Đặc điểm của dị<br /> vật trong trường hợp này là khá dài, cong và có<br /> đầu sắc (hình 2C, 2D, 2F). Do các dị vật đường<br /> tiêu hoá dài hơn 5cm hoặc đường kính hơn 2cm<br /> thường hiếm khi qua được dạ dày (4, 5) và hơn 1/3<br /> các trường hợp tai biến thủng là do các dị vật<br /> sắc, nhọn (tỉ lệ này lên đến 15-35% nếu không xử<br /> trí), do đó nên cố gắng lấy ra trong trường hợp<br /> nội soi còn có thể với tới được (4). Một điểm kỹ<br /> thuật quan trọng khi lấy dị vật dạng này qua nội<br /> soi là nên gắp ở phần đầu thay vì đoạn giữa<br /> (giúp trục dị vật trùng với trục kéo). Đồng thời<br /> nên gắp ở phần đầu tù, như vậy đầu tù sẽ di<br /> chuyển trước và ít gây tổn thương niêm mạc ống<br /> tiêu hoá (4, 5). Trên thực tế chúng tôi đã sử dụng<br /> nguyên tắc kể trên với sự hỗ trợ của nắp chụp<br /> (cap) dùng cho thắt tĩnh mạch thực quản để lấy<br /> thành công nhiều dị vật dài và nhọn như tăm và<br /> xương cá. Ở bệnh nhân này, điểm khác biệt và<br /> đặc biệt khó khăn là đoạn kẽm bén nhưng lại<br /> không thẳng (hình 2C, 2D), do vậy nguy cơ gây<br /> tổn thương thực quản – tâm vị vẫn rất cao dù<br /> tuân thủ quan điểm kỹ thuật như trên. Phương<br /> pháp lấy dị vật dài và bén nhọn thường được<br /> trình bày trong y văn là sử dụng mũ chụp<br /> (hood) hoặc ống nhựa bọc ngoài đèn soi<br /> (overtube) nhằm bảo vệ tâm vị và thực quản<br /> khỏi bị tổn thương khi kéo dị vật ra ngoài (2, 3).<br /> Trên thực tế các loại thiết bị nội soi hỗ trợ này<br /> thường không sẵn có ở các bệnh viện. Ứng dụng<br /> đặc điểm các nắp chụp tái sử dụng sau khi đã<br /> thắt tĩnh mạch thực quản có đặc điểm khá cứng,<br /> chúng tôi gắp đoạn kẽm ở phần giữa vào kéo<br /> vào trong nắp chụp để tạo góc gập, sau đó đẩy<br /> lại vào trong lòng dạ dày và dùng kềm cá sấu để<br /> tiếp tục bóp chặt 2 đoạn gập cho sát lại với nhau<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (hình 2E-2H). Kết quả trong trường hợp này<br /> đoạn kẽm được lấy ra an toàn. Vai trò của kềm<br /> cá sấu trong trường hợp này là thiết yếu vì độ<br /> mở của miệng kềm và lực để kéo gập đoạn kẽm<br /> cần phải đủ mạnh.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Dị vật đường tiêu hoá có thể là nguyên nhân<br /> gây biến đổi và làm nặng hơn các biểu hiện của<br /> hội chứng dạ dày trước đó. Tuy nhiên, tiền sử<br /> nuốt dị vật có thể không rõ ràng ở một số bệnh<br /> nhân. Phối hợp sử dụng kềm cá sấu và nắp chụp<br /> tái sử dụng của bộ thắt tĩnh mạch thực quản tỏ<br /> ra an toàn và hữu hiệu trong gắp dây kẽm _ một<br /> loại dị vật đường tiêu hoá hiếm gặp.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Byrne WJ (1998), “Foreign bodies, benzoars, and caustic<br /> ingestion”. Gastrointest Endosc 47:23-27.<br /> Pfau P (2005), “Ingested foreign objects and food bolus<br /> impactions”. In: Ginsberg GG (ed). Clinical gastrointestinal<br /> endoscopy. 1st edition, pp 291-300. Elsevier Sauders, New<br /> York.<br /> Puagare M, Brady P (1994), “New techniques for the<br /> endoscopic removal of foreign bodies”. In: Barkin J, O’Phelan<br /> C (eds). Advanced therapeutic endoscopy. 2nd edition, pp 165174. Raven Press, New York.<br /> Webb WA, Taylor MB (1997), “Foreign bodies of the upper<br /> gastrointestinal tract”. In: Taylor MB (ed). Gastrointestinal<br /> Emergencies. 2nd edition, pp 3-17. Williams & Wilkins,<br /> Pennsylvania.<br /> Yoshida C, Peura D (1995). “Foreign bodies in the<br /> esophagus”. In: Castell D. ed. The esophagus, pp 379 – 394.<br /> Little Brown, Boston.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> 4Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />