Gây mê hồi sức Nhi khoa: Phần 1

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:345

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Gây mê hồi sức Nhi khoa tại các nước đang phát triển" phần 1 trình bày các nội dung chính sau: Đường truyền mạch máu và Monitor; Nước và điện giải; Đông máu - truyền máu; Hồi sức Nhi khoa; Đường thở trẻ em; Gây mê trẻ nhũ nhi; Gây mê trong phẫu thuật thần kinh;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Gây mê hồi sức Nhi khoa: Phần 1

GÂY MÊ HỒI SỨC NHI KHOA TẠI CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN George A. Gregory, M.D Dean B. Andropoulos, M.D.
GÂY Ê HỒI ỨC NHI KHOA ẠI CÁC NƯỚC ĐANG HÁ RIỂN C ủb : George A. Gregory IẾN Ĩ Y KHOA Giáo sư danh dự Khoa Gây Mê Hồi Sức Nhi Đại học California, San Francisco (UCSF) San Francisco, California, USA Dean B. Andropoulos IẾN Ĩ Y KHOA, HẠC Ĩ QUẢN LÝ CHĂ ÓC ỨC KHỎE Trưởng khoa gây mê Bệnh viện Nhi Texas Giáo sư Gây mê và Nhi khoa Phó Chủ Tịch Khoa lâm sàng, Khoa Gây mê Trường Y khoa Baylor. Houston, TX, USA Minh Tâm Bản quyền © 2014 bởi các chủ biên tập và tác giả các chương. Các bác sĩ gây mê Nhi trên toàn thế giới có nhu cầu học hỏi về gây mê Nhi, có thể sao chép hoặc tải sách này về không phải trả phí. Không một bên thứ ba nào được phép thu phí từ bản sao của quyển sách này.
Lời đề tặng: Cuốn sách này dành tặng cho các trẻ em trên thế giới và cho những ai muốn thực hành gây mê hồi sức Nhi khoa. iii
D sá á tá g ả vii Lờ ó đầu xi C ươ g 1.Đá g á t ề p ẫu 1 George A. Gregory, MD Người dịch: BS Phan Thị Minh Tâm 2. Đườ g truyề ạ áu và o tor 17 Dean B. Andropoulos, MD Người dịch: BS Phan Thị Minh Tâm 3. Nướ và đ ệ g ả 57 Claire Brett, MD Người dịch: BS Phan Thị Minh Tâm 4. Đô g áu – ruyề áu 87 Tony Chang, MD, Elizabeth Donegan, MD Người dịch: BS Phan Thị Minh Tâm 5. Hồ sứ N k o 125 Lisa Heyden, MD Người dịch: BS Nguyễn Ngọc Anh 6. Đườ g t ở trẻ e 141 E. Heidi Jerome, MD Người dịch: BS Phan Thị Minh Tâm 7. Dẫ đầu g y và uy trì 183 Latha Kamplatha, MD Người dịch: BS Ngô Thị Ngọc Trinh, BS Tô Thu Ba 8. G y trẻ ũ 209 George A. Gregory, MD Người dịch: BS Phan Huỳnh Bảo Nghi, BS Ngyễn Thị Thanh 9. Gây o trẻ e và t t ếu 239 George A. Gregory, MD, Dean B. Andropoulos, MD Người dịch: BS Tô Thu Ba, BS Phan Huỳnh Bảo Nghi 10. G y tro g p ẫu t uật t ầ k 261 Marisol Zuluaga Giraldo, MD, Bruno Bissonnette,MD Người dịch: BS Ho ng uân, BS Nguyễn Ngọc Anh 11. G y tro g p ẫu t uật lồ g gự 335 J. Grant McFadyen MBchB, Stefan Burdac MD Michael Richards MBBS, FRCA, Lynn D. Martin MD Người dịch: BS Ngô Thị Ngọc Trinh, BS Tô Thu Ba 12. G y tr bệ t bẩ s 359 Dean B. Andropoulos, MD Người dịch: BS Huỳnh Khi m Huy, BS Nguyễn Thị Thanh
13. G y tro g p ẫu t uật vù g bụ g Toyin Olutoye, MD, M.Sc 411 Người dịch: BS Phạm Thị Ngọc Diễm 14. Gây mê trong p ẫu t uật t ết ệu Michael A. Gorena, MD and David G. Mann, MD 427 Người dịch: BS Phạm Thị Ngọc Diễm, BS Phan Thị Minh Tâm 15. G y tro g p ẫu t uật ỉ ì 441 Dorothy Gaal, MD Người dịch: BS Nguyễn Xuân Nhật 16. G y tro g ẫu t uật ạo ì 455 Richard Gillerman, MD Người dịch: BS Nguyễn Xuân Nhật, BS Phan Thị Minh Tâm 17. Gây mê trong ẫu t uật ũ Họ g 469 Toyin Olutoye, MD, M Sc Người dịch: BS Nguyễn Thị Thùy Dung, BS Phan Thị Minh Tâm 18. G y ẫu t uật tro g gày N k o 487 George Politis, MD Người dịch: BS Nguyễn Thị Thanh Phương, BS Phan Thị Minh Tâm 19. G y o bệ ỏ g và C ấ t ươ g 523 Dean B. Andropoulos, MD Người dịch: BS Nguyễn Thị Thu Thủy, BS Phan Thị Minh Tâm 20. Đ ều tr đ u 561 George A. Gregory, MD, Maurice Zwass, MD Người dịch: BS Trương Thu Thảo, BS Phan Thị Minh Tâm 21. Gây tê vùng 583 Fabian Okonski, MD Người dịch: BS Trương Thu Thảo, BS Phan Thị Minh Tâm 22. Đơ v ă só ậu 611 Susan Fossum RN, CPAN, Maria Pedersen RN, George A. Gregory, MD Người dịch: BS Phạm Trần Mai Anh, BS Phan Thị Minh Tâm 23. C ă só y tế tí ự 627 Ashraf M. Resheidat, MD, R. Blaine Easley, MD Người dịch: BS Ngô Thị Ngọc Trinh ụ lụ 1 661 Cá tr số N p t , Huyết áp, Độ bảo ò Oxy, và Huyết áp tĩ ạ trung t ở rẻ sơ s và rẻ e ụ lụ 2 663 Cá t uố và t uố đ ều tr tro g g đoạ u p ẫu N k o ụ lụ 3 675 G á tr xét g ệ bì t ườ g D ụ 683
Danh sách tác giả George A. Gregory Claire Brett MD MD Professor of Anesthesia and Pediatrics Professor Emeritus of Anesthesia and (Emeritus), Pediatrics, University of California, San University of California, Francisco San Francisco, USA San Francisco CA, USA Dean B. Andropoulos Stefan Burdac MD, MHCM MD Anesthesiologist-in-Chief Attending Anesthesiologist, Seattle Texas Children’s Hospital Children’s Hospital Professor of Anesthesiology and Assistant Professor of Anesthesiology, Pediatrics University of Washington, Seattle, Vice Chair for Clinical Affairs, Washington, USA Department of Anesthesiology Tony Chang Baylor College of Medicine. Houston, MD TX, USA Clinical Instructor of Anesthesia and Bruno Bissonnette Perioperative Care, University of MD California, San Francisco Professor of Anesthesia, Department San Francisco CA, USA of Anesthesia and Critical Care Elizabeth Donegan Medicine, University of Toronto, MD Ontario, Canada. Professor of Professor of Clinical Anesthesia and Anesthesiology, Department of Perioperative Care, University of Anesthesiology, The Ohio State California San Francisco University, International Consultant, San Francisco CA, USA Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Nationwide Children’s R. Blaine Easley Hospital, Founder and President of the MD Children of the World Anesthesia Associate Professor of Pediatric Foundation. Canada Anesthesiology, Texas Children’s Hospital/Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA vii
Danh sách tác giả Susan Fossum Lisa D. Heyden RN MD PACU Staff Nurse, Shriners Hospitals Assistant Professor, Pediatrics and for Children, Northern California Anesthesiology - Baylor College of Sacramento, CA, USA Medicine, Texas Children’s Hospital, Houston, Texas, USA Dorothy Gaal MD E. Heidi Jerome Assistant Professor of Anesthesiology MD and of Neurosurgery; Clinical Director Associate Professor of Anesthesiology Pediatric Anesthesia, Yale University, and Pediatrics, College of Physicians School of Medicine and Surgeons of Columbia University, New Haven CT, USA New York, NY, USA Richard Gillerman Latha Kampalath MD MD Clinical Assistant Professor, Assistant Professor of Anesthesiology, Warren Alpert School of Medicine, Medical College of Wisconsin Brown University, Milwaukee, WI, USA Lifespan Hospitals/Hasbro Children's Hospital David G. Mann Providence RI, USA MD Assistant Professor, Pediatrics and Marisol Zuluaga Giraldo Anesthesiology, Texas Children’s MD Hospital, Baylor College of Medicine, Professor, Postgraduate Program of Houston, Texas, USA Anesthesia, Resuscitation and Intensive Care of the Universidad Lynn D. Martin Pontificia Bolivariana, Medellin, MD Colombia, Anesthesiologist Hospital Director, Department of Anesthesiology & Pain Medicine Pablo Tobon Uribe (HPTU), Medellin, Colombia Adult and Pediatric Liver Medical Director, Continuous Transplantation Program HPTU, Performance Improvement Medellin, Colombia Seattle Children's Hospital Michael A. Gorena Professor of Anesthesiology & Pediatrics (Adj.) MD Assistant Professor, Pediatrics and University of Washington School of Anesthesiology, Texas Children’s Medicine Hospital, Baylor College of Medicine, Seattle WA, USA Houston, Texas, USA viii
Gây mê Hồi sức Nhi khoa (George A. Gregory & Dean B. Andropoulos) J. Grant McFadyen Ashraf M. Resheidat MBChB MD Attending Anesthesiologist Fellow in Pediatric Anesthesiology and Lucille Packard Children’s Hospital, Critical Care, Departments of Clinical Assistant Professor, Stanford Pediatrics and Anesthesiology, Texas University School of Medicine Children’s Hospital/Baylor College Stanford, CA, USA Medicine, Houston, Texas, USA Olutoyin Olutoye MD Michael Richards Associate Professor of Anesthesiology MBBS, FRCA & Pediatrics Attending Anesthesiologist Texas Children's Hospital, Baylor Seattle Children’s Hospital College of Medicine Associate Professor, University of Houston, Texas, USA Washington School of Medicine Seattle WA, USA Fabian Okonski MD Chief of Pediatric Anesthesia, Group Anesthesia Services, Inc.,San Jose, CA; Adjunct Clinical Instructor, Lucile Packard Children’s Hospital at Stanford, Palo Alto, CA, USA Maria Pedersen RN PACU/Perioperative Staff Nurse, Sutter Davis Hospital Davis, CA, USA George Politis MD Associate Professor of Anesthesiology and Pediatrics University of Virginia Health System Charlottesville, VA, USA ix
Danh sách Dịch giả Nguyễ Ngọ Anh Nguyễ ươ g BSCK II GMHS BSCK I GMHS Chủ tịch Hội GMHS TP HCM, Phó khoa PT GMHS Trưởng khoa PTGMHS, BVNĐ 2 TPHCM PGĐ BV 115 TPHCM ạ rầ A L Hoà g Qu BS GMHS ThS BS GMHS Khoa PT GMHS BV NĐ 2 Khoa PTGMHS BV115 TP HCM Tô Thu Ba P MinhTâm BS GMHS Bộ Môn GMHS ThS GMHS Trường ĐHYD TPHCM Trưởng khoa PT GMHS MSN, CRNA, Michael E. DeBarkey VA BVNĐ 2 TPHCM Medical center Houston, Texas Khoa PTGMHS BV M t TPHCM ạ Ngọ D ễ Nguyễ BS GMHS PGS, TS, BS GMHS Khoa PT GMHS BV NĐ 2 Chủ nhiệm bộ môn GMHS ĐHYD, ĐH YK Phạm Ngọc Thạch TPHCM Khoa Hồi sức Viện Tim, Nguyễ ùy Du g khoa PT GMHS BVNĐ2 BS GMHS Khoa PT GMHS BV NĐ 2, rươ g L u ảo BV Tai Mũi Họng TPHCM BS GMHS Khoa PT GMHS BV NĐ 2 Huỳ K Huy Nguyễ u ủy ThS BS GMHS BSCK II GMHS Khoa PT GMHS BV Tâm Đức Phó khoa PT GMHS BV NĐ 2 TPHCM Huỳ ảo Ng BS GMHS Đà ru g í Khoa PT GMHS BV NĐ 1 ThS BS GMHS BV M t TP HCM Nguyễ Xu N ật BSCK I GMHS Ngô Ngọ r Khoa PT GMHS BV NĐ 2 BS Nhi, TT Nhi TPHCM
Lời nói đầu George A. Gregory, MD and Dean Andropoulos, MD Khoảng 35 phần trăm dân số trên thế giới dưới 18 tuổi. Trong số đó nhiều trẻ em cần được phẫu thuật mỗi ngày. Như vậy, khoảng 10 phần trăm các ca phẫu thuật trên thế giới được thực hiện trên nhóm tuổi này, và chúng cần được ai đó gây mê hồi sức để trải qua các cuộc phẫu thuật. Để thực hành gây mê an toàn, bác sĩ gây mê phải hiểu biết sự khác nhau về sinh lý và dược học giữa trẻ em và người lớn. Gây mê bằng một công thức (cho một lượng thuốc bởi vài công thức, vd, mg/kg), thường được thực hiện, thì có thể gây nguy hiểm và tai hại cho một số bệnh nhân. Không phải tất cả các bệnh nhân là giống nhau và những gì làm cho bệnh nhân này thường không được làm cho bệnh nhân khác. Một lý do cho vấn đề này là có sự khác nhau về gien trong số các bệnh nhân mà đáp ứng với thuốc và chuyển hóa thuốc của họ khá là khác nhau. Một ví dụ là khi uống codeine. Khoảng 85% người được giảm đau nhờ chuyển hóa codeine thành morphine. Nhưng vì lý do di truyền, một số người không thể chuyển hóa codeine thành morphine được, và không được giảm đau với tất cả các loại thuốc phối hợp (vd acetaminophen). Một số người, nhất là cư dân vùng Tây Phi, chuyển hóa hai lần codeine thành morphine, có thể gây suy hô hấp hoặc ngưng thở, ngay cả với liều codeine bình thường. Việc không hiểu biết những sự khác nhau này sẽ gây ra tai họa hoặc không thể điều trị đau hiệu quả cho một số người. Theo kinh nghiệm và niềm tin của tác giả thì thực hành gây mê phải căn bản dựa trên các nguyên t c sinh lý học, mà không phải từ một công thức áp dụng cho mọi bệnh nhân. Khi các dữ liệu thống kê được công bố, thì rõ ràng rằng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân gây mê phẫu thuật dựa trên công thức cao hơn nhiều so với dựa trên các nguyên t c về sinh lý và dược lý. Vì vậy, bất cứ ở đâu có thể, các tác giả trong cuốn sách này đã tuyên bố và đề nghị rằng ta nên gây mê dựa trên sinh lý và dược lý. Một vài chủ đề và trang thiết bị trình bày trong quyển sách này có thể khó thực hiện được ở những nơi có thu nhập thấp, nhưng những khái niệm trong các chương có thể áp dụng để chăm sóc cho nhiều bệnh nhân. Vì vậy, điều quan trọng là người đọc phải đọc và hiểu từng chương, đồng thời xác định xem sẽ áp dụng những thông tin và các khái niệm này cho bệnh nhân của họ. xi
Mục đích của quyển sách này là cung cấp thông tin cho các bác sĩ gây mê tại các nước đang phát triển, người mà phải thực hành gây mê cho trẻ em nhưng lại hạn chế tiếp cận với các sách gây mê trẻ em. Những gì cần thiết để tiếp cận với quyển sách này là truy cập vào máy tính và internet. Sách này hiện đang lưu hành trên nhiều websites của các hiệp hội gây mê và các công ty thương mại e-book. Không phải tốn phí khi tải sách này từ website, và không được phép mua sách từ một bên thứ ba. Trong nhiều trường hợp, một người hoặc một nhóm người có thể tải sách từ trang web xuống và phân phối cho các bác sĩ gây mê khác. Nếu điều này được thực hiện, vui lòng báo cho chúng tôi biết là có bao nhiêu phiên bản sách được phân phối. Điều này sẽ giúp chúng tôi biết sách được phân phối rộng rãi như thế nào. Chúng tôi cũng khuyến khích các độc giả dịch một phần hoặc toàn bộ quyển sách ra ngôn ngữ địa phương. Mục đích của chúng tôi là sẽ nâng cấp sách này theo định kỳ, nhất là sau khi nhận được phản hồi của những người sử dụng chúng. Hãy liên hệ với các tác giả theo các địa chỉ email dưới đây; Geogre Gregory: gregory@anesthesia.uscf.edu và Dean Andropoulos: dra@bcm.edu khi có th c m c và đề nghị. Các th c m c sẽ được hồi đáp ngay khi có thể. Cũng vậy, nếu có những chủ đề khác mà các bạn muốn có trong sách này, vui lòng cho chúng tôi biết qua các địa chỉ email trên, và chúng tôi sẽ thêm vào nếu được. George A. Gregory and Dean B. Andropoulos, C ủ b . á g9 ă 2014
LỜI DỊCH GIẢ Là người làm công tác gây mê hồi sức Nhi hơn 30 năm qua, đã thực hiện rất nhiều ca gây mê cho trẻ em chịu các loại phẫu thuật từ đầu tới chân. Nhiều lần phải đương đầu với các trẻ bệnh nặng, nhìn các bé dần rời xa cuộc sống mà mình không thể làm gì hơn được. Nhiều nỗi lo l ng ám ảnh vẫn theo tôi, dù tôi đã phải tra cứu học hỏi thêm rất nhiều để mong sao công việc của mình ngày được cải thiện hơn, đem lại niềm vui cho các cháu bé và gia đình. Khi được thầy Geogrery tặng quyển sách “ANESTHESIA CARE OF PEDIATRIC PATIENTS IN DEVELOPING COUNTRIES”, đọc qua tôi thấy nó rất thiết thực cho những ai đang làm công tác gây mê hồi sức nhi. Qua quyển sách này tôi được bổ sung rất nhiều kiến thức không chỉ về gây mê hồi sức mà cả lãnh vực ngoại nhi, nội nhi, sơ sinh, hồi sức, huyết học và chăm sóc sau gây mê cho trẻ em mọi lứa tuổi. Nếu tôi được biết quyển sách này sớm hơn, thì các bệnh nhân bé nhỏ của tôi sẽ được hưởng lợi biết bao; và niềm vui tôi đem lại cho các cháu bé và gia đình sẽ trọn vẹn hơn. Để không còn bác sĩ gây mê nào có cảm giác tiếc nuối như tôi, nên tôi quyết định tập hợp lại một số đồng nghiệp, là những người làm công tác gây mê lâu năm, có nhiều kinh nghiệm và tâm huyết với ngành gây mê, dịch các chương của quyển sách này ra. Với mong muốn là sẽ truyền bá các kiến thức trong quyển sách này, cho các đồng nghiệp trẻ, nhất là những chuyên viên gây mê nhi ở các vùng xa xôi để dễ dàng tiếp cận hơn. Bản dịch này có kèm theo bản gốc để tiện cho quý đồng nghiệp tham khảo. Nếu có ý kiến đóng góp xin gửi về địa chỉ: ptmtam@gmail.com . Phan Th Minh Tâm, Biên d ch Tháng 5 / 2018
Chương 1 ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU George A. Gregory, MD, Gíao Sư danh dự về gây mê Nhi khoa, Trường Đại Học California, San Francisco Người dịch: BS Phan Thị Minh Tâm Ca lâm sàng: Bé trai năm ngày tuổi bị chướng bụng và nôn ói từ khi sinh. Bé sinh đủ tháng tại trạm xá do nữ hộ sinh đỡ đẻ, điểm số Apgar ở 1 và 5 phút là 8 và 9. Bé chưa có nhu động ruột. Sau 24 giờ bé vẫn không chịu bú dù mẹ đã cố cho bú và bắt đầu nôn dịch mật. Bé được chuyển tới bệnh viện mất 16 giờ, trong tình trạng mất nước nặng và hầu như mê man; bé được chẩn đoán là tắc ruột. Sau đây là thảo luận về đánh giá tiền phẫu của ca này cũng như các bệnh nhân khác. Đánh giá tiền phẫu là phần quan trọng nhất trong gây mê! Nếu không đánh giá đúng bệnh nhân trước khi gây mê và phẫu thuật cũng như không hiểu rõ mọi vấn đề trước mổ và các biến chứng trong mổ sẽ làm tăng tỷ lệ các biến chứng trong và sau mổ, trong đó có ngừng tim và tử vong. Thông tin từ tiền sử của bệnh nhân, từ khám lâm sàng và cận lâm sàng cho phép các bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên điều chỉnh các vấn đề này trước khi phẫu thuật, chọn kế hoạch gây mê phù hợp, và thực hiện các bước để tránh các biến chứng. Cũng như có kế hoạch thích hợp điều trị đau sau mổ. Chỉ cần vài phút để đánh giá trước mổ, nhất là nếu hỏi được bệnh sử trong lúc khám bệnh. Hỏi bệnh Bác sĩ gây mê có thể hỏi bệnh dựa trên nhiều nguồn như hồ sơ bệnh án, thảo luận với các y tá và bác sĩ chuyển bệnh hay ở khoa. Trao đổi với y tá là rất quan trọng vì họ là người chăm sóc bệnh nhân và thường hiểu các vấn đề của bệnh nhân tốt hơn so với bất cứ ai khác. Họ có thể nhận ra các thay đổi về mạch , huyết áp của bệnh nhân khi thay đổi tư thế (VD bệnh nhân có bị tụt huyết áp hay mạch nhanh khi thay đổi tư thế không?). Bệnh nhân có đang uống thuốc gì không? Các vấn đề liên quan đến việc dùng thuốc (VD hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, phản ứng dị ứng?). Sau khi thu thập thông tin từ các y tá và các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân, bác sĩ gây mê phải hiểu biết tác dụng của các loại thuốc đang được chỉ định dùng cho trẻ và tương tác của các loại thuốc này với thuốc mê và thuốc khác dùng trong mổ. 1
Chương 1: ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án là nơi lưu trữ thông tin bệnh nhân mà cả bác sĩ điều trị và nhân viên y tế có thể đọc và hiểu được. Do đó, các ghi chép phải rõ ràng, súc tích, và đủ thông tin. Không nên ghi chép bằng những từ tối nghĩa, khó hiểu. Thông tin về bệnh nhân trước mổ như sanh thường hay sanh mổ? tại sao sanh mổ, trẻ có bị thiếu oxy hay ngạt không? (ví dụ, chậm nhịp tim thai, thai giảm cử động), trong hay ngay sau khi sinh (ví dụ, tím tái, ngưng thở, chậm thở, nhịp tim chậm, và / hoặc tụt huyết áp) có thể xuất huyết nội sọ kèm theo, suy van ba lá , tổn thương cơ tim, giảm cung lượng tim, suy thận, và viêm ruột hoại tử. Những bất thường này có thể kéo dài trong vài ngày tới hàng tháng và đôi khi có thể là vĩnh viễn. Điều quan trọng là xem sản phụ có bị xuất huyết trước hoặc trong thai kỳ (chuyển dạ) do nhau bong non. Nếu có, trẻ có thể bị giảm thể tích và thiếu máu và cần truyền máu trước khi gây mê - phẫu thuật để ngăn ngừa tụt huyết áp nghiêm trọng và ngừng tim khi dẫn đầu gây mê. Sau cùng, là trẻ có bị dây rốn quấn cổ không? Có phải cắt dây rốn để xổ thai không? Vì cắt dây rốn sớm làm mất 25 – 40% lượng máu của thai nhi ứ lại trong nhau, trẻ sơ sinh sẽ bị giảm thể tích tuần hoàn nặng. Phụ lục 1 nhịp tim bình thường, huyết áp động mạch, và áp lực tĩnh mạch trung ương của nhũ nhi và trẻ em. Nước cơ thể Trẻ em sống trong một túi nước trong vòng chín tháng trước khi sinh. Do đó, chúng có lượng nước dư thừa và phổi nước khi sinh ra. Thận sẽ bài tiết lượng nước thừa này trong 3 - 4 ngày đầu sau sinh, nên trẻ sẽ giảm 10 - 15% trọng lượng cơ thể. Những đứa trẻ sinh mổ thường bị thừa nước nhiều hơn (đặc biệt là nước phổi) so với những trẻ sinh qua đường âm đạo. Như vậy, thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh, trong đó bao gồm thở nhanh và giảm độ bão hòa oxy (SpO2 < 90% khi thở khí trời), thường xảy ra ở trẻ sanh mổ hơn là trẻ sinh qua đường âm đạo và thường kéo dài vài ngày. Sự kết hợp giữa mất dịch cơ thể và lượng nước cung cấp tối thiếu trong những ngày đầu sau sanh có thể dẫn đến sự suy giảm trọng lượng (mất nước). Trẻ sinh ra tại bệnh viện thường có nhiều khả năng mất nước bởi vì các bác sĩ chăm sóc thường hạn chế lượng nước uống của trẻ là 65 ml/kg/ngày (chứ không phải là 120 – 150 ml/kg/ngày) để giúp trẻ thải dịch thừa một cách nhanh chóng hơn. Nếu em bé như thế cần được phẫu thuật, chúng có khả năng bị hạ huyết áp khi dẫn đầu gây mê. Tình trạng mất nước còn nhiều hơn nếu trẻ ở trong môi trường khí hậu nóng. Trẻ sinh ra tại các trạm xá, nhà hộ sinh có thể mất nước nhiều hơn khi đến được bệnh viện nếu ta không cung cấp đủ dịch cho trẻ (như trong trường hợp mô tả ở trên). Như vậy, xác định lượng dịch cung cấp (uống và tiêm tĩnh mạch) và lượng dịch thải ra (nước tiểu, máu, nôn mửa, tiêu chảy), sẽ cho thấy tình trạng thể dịch của trẻ, và nhu cầu bù dịch thiếu là rất quan trọng để ngăn ngừa hạ huyết áp và giảm tưới máu mô trong dẫn đầu mê. 2
Gây mê Hồi sức Nhi khoa (George A. Gregory & Dean B. Andropoulos) Tình trạng thể dịch của bệnh nhân thường có thể được xác định từ bệnh sử và khám thực thể. Cân nặng Thay đổi trọng lượng của trẻ là rất quan trọng, đặc biệt là nếu xảy ra trong một khoảng thời gian ngắn. Ví dụ, nếu một em bé nặng 5kg ba ngày trước và bây giờ nặng 4,5 kg, sự giảm cân này là gần như chắc chắn do mất dịch và thiếu nước. Nhưng chúng ta phải nhớ rằng một số bệnh nhân có thể mất quá nhiều dịch vào các khoang (khoang thứ ba) và còn có thể tích nội mạch không đủ mà không bị thay đổi trong trọng lượng cơ thể. Điều này xảy ra khi dịch được giữ lại trong ruột, màng bụng, các khoang cơ thể, hoặc phù chi. Trong trường hợp này, trọng lượng sẽ không thay đổi, nhưng thể tích nội mạch có thể không đủ. Nước tiểu Lượng nước tiểu là một dấu hiệu hữu ích đánh giá tình trạng thể dịch. Hầu hết trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sản xuất nước tiểu ít nhất 0,75 ml / kg / giờ. Trẻ không đi tiểu trong suốt 4 giờ kèm với hạ huyết áp (giảm > 30% huyết áp tâm thu trước mổ) khoảng 70% số trẻ sơ sinh khi dẫn mê. Bởi vì khả năng cô đặc nước tiểu trẻ sơ sinh trong những tuần đầu tiên chưa hoàn chỉnh, trọng lượng nước tiểu là 1,005 hoặc ít hơn. Khả năng cô đặc của thận đạt gần như giá trị người lớn lúc trẻ khoảng hai tuổi. Độ pH nước tiểu thường ≥ 5, do mất bicarbonate trong nước tiểu. Khả năng cô đặc của thận tăng khi lượng protein của trẻ tăng. Nếu trọng lượng nước tiểu vượt quá 1.011, thì 70% trẻ cũng bị tụt huyết áp khi dẫn đầu gây mê. Trẻ lớn hơn mà trọng lượng nước tiểu trước mổ ≥ 1.035 thường do mất nước sẽ bị tụt huyết áp khi dẫn đầu gây mê. Thóp Nếu thóp trẻ chưa đóng thì đây là một hướng dẫn hữu ích đánh giá tình trạng thể dịch. Qua lớp da vùng thóp ta có thể đánh giá tình trạng mất nước của trẻ. Nếu thóp lõm tới xương sọ, thể tích nội mạch giảm 5%. Nếu thóp lõm dưới hộp sọ, thể tích nội mạch giảm ít nhất là 10%. Khóc hay áp lực thông khí quá mức gây ra thóp phồng và làm khó đánh giá tình trạng thể dịch. Khi gây mê, bác sĩ gây mê có thể dựa vào thóp để đánh giá thể tích nội mạch trong mổ. Thời gian phục hồi đổ đầy mao mạch (Thời gian hồi sắc da) chậm cũng là những dấu hiệu mất nước. Thông thường khi đủ nước da của trẻ sơ sinh trở về hồng ngay lập tức sau khi ấn trên da. Tuy nhiên, khi giảm thể tích da trẻ cần vài giây mới trở lại màu sắc bình thường (Hình 1). Sau khi làm nghiệm pháp ấn trên da ở trẻ nhũ nhi đủ thể dịch thì thời gian hồi sắc da < 3 giây. Còn ở trẻ lớn hơn thì < 2 giây. Thời gian phục hồi đổ đầy mao mạch ở trẻ bị mất nước nghiêm trọng thường > 5 giây. Niêm mạc miệng phải ẩm, nếu khô, cũng là dấu hiệu mất nước. 3
Chương 1: ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU Hình 1-1. Các dấu hiệu mất nước ở nhũ nhi. Ng ồn: Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. Mạch ngoại vi và nhiệt độ da cũng là những hướng dẫn hữu ích về thể tích nội mạch của nhũ nhi và trẻ em (Hình. 1-1). Khi sờ mạch nên dùng tay không thuận (tay trái cho người thuận tay phải và ngược lại) vì các ngón tay của bàn tay không thuận có ít vết chai và cảm giác tốt hơn. Ấn quá mạnh trên da vùng động mạch khi tìm mạch của trẻ nhỏ có thể làm xẹp mạch và dẫn đến kết luận sai lầm rằng không có mạch. Mạch quay hoặc mạch mu bàn chân giảm hay mất là giảm 5% thể tích nội mạch. Mạch cánh tay hoặc mạch khoeo giảm hay mất là giảm 10% thể tích nội mạch, trong khi giảm hay mất mạch nách hoặc mạch đùi là giảm ≥ 15% thể tích nội mạch. Nhịp tim của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bệnh có thể cố định khoảng 150 nhịp mỗi phút (BPM) và không thay đổi với sự tăng hoặc giảm huyết áp, cho thấy phản ứng áp cảm thụ quan bị suy yếu hay mất đi. Nhịp tim của trẻ lớn hơn thường thay đổi khi huyết áp thay đổi. Nếu huyết áp tụt dưới giá trị trung bình so với tuổi (Xem Phụ lục 1), thì trẻ bị tụt huyết áp. Trong môi trường ấm áp (ví dụ, trẻ sơ sinh trong lồng ấm hoặc trời ấm), kiểm tra nhiệt độ da của trẻ cũng là một dấu hiệu hữu ích để xem tích nội mạch đủ hay không. Chúng ta đặt tay lên ngực bệnh nhân và di chuyển ra vai, cánh tay và ngón tay của bệnh nhân. Trường hợp bình thường, 4
Gây mê Hồi sức Nhi khoa (George A. Gregory & Dean B. Andropoulos) nhiệt độ da của bệnh nhân sẽ ấm từ ngực tới các ngón tay. Nếu nhiệt giảm đột ngột ở cẳng tay thì giảm khoảng 5% thể tích nội mạch, nếu nhiệt giảm ở cánh tay hoặc chân thì giảm khoảng 10% thể tích nội mạch. Nếu nhiệt giảm ở nách hoặc đùi thì giảm ≥ 15% thể tích nội mạch. Khám gan Vị trí của gan ở hạ sườn Phải cũng là cách xác định thể tích nội mạch. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, kích thước gan là một chỉ số tốt phản ánh tình trạng hoạt động của tâm thất Phải và có thể sử dụng đánh giá thay thế cho áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), bình thường CVP là 2 – 8 cmH2O. Sự gia tăng CVP cấp hoặc sự hiện diện của tràn khí màng phổi làm giảm lượng máu về tim và gan to nhanh chóng. Gan to đột ngột thường là biểu hiện suy thất Phải và giảm tống máu trở về tim. Giảm tống máu từ thất Phải thường là do thừa dịch, tăng áp phổi, suy thất Trái, hoặc bệnh van tim. Suy thất Phải làm tăng áp lực nhĩ Phải và áp lực tĩnh mạch trung ương, gây phì đại gan nhanh chóng. Bờ gan của trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể to ra, từ vị trí bình thường 2 cm dưới bờ sườn Phải đến xương chậu trong vòng dưới 5 phút. Điều trị nguyên nhân suy thất Phải và giúp gan to trở kích thước bình thường trong vòng dưới 5 phút. Có thể khám gan bằng nhiều cách. Đầu tiên là các ngón tay chạm nhẹ nhàng qua lại trên thành bụng bên phải, mà không đè quá mức, cho đến khi cảm nhận được bờ gan. Nếu đè quá mạnh, gan có thể được đẩy lên dưới bờ sườn Phải và làm cho gan có vẻ nhỏ hơn so với thực tế. Nếu bụng chướng hoặc đau đớn, đặt ống nghe lên trên bụng và dùng móng tay cạo nhẹ nhàng từ vùng bụng dưới lên trên lồng ngực. Những tiếng do cạo móng tay sẽ đột nhiên trở nên mờ khi đụng bờ gan. Trẻ bị thiếu khối lượng tuần hoàn, gan sẽ giảm thể tích nhỏ hơn bình thường, bờ gan có thể lên đến dưới xương sườn. Trong phẫu thuật bụng, ta có thể nhìn thấy bờ gan và các bác sĩ gây mê có thể dựa vào đó mà đánh giá thể tích nội mạch và hướng dẫn truyền dịch. Khi đã bù đủ dịch và tim hoạt động bình thường, bờ gan sẽ ở 2cm dưới bờ sườn Phải. Trong mọi trường hợp, khi bất kỳ một trong các dấu hiệu trên (cân nặng, nước tiểu, thóp ,thân nhiệt, thời gian hồi sắc da, mạch ngoại biên, nhịp tim, bờ gan) có thể không biểu thị tình trạng thể tích nội mạch của trẻ, ta phải tìm dấu hiệu khác để phản ánh chính xác thể tích nội mạch của trẻ. Việc kiểm tra này chỉ mất một vài phút và nên là một phần của việc đánh giá trước phẫu thuật. Chỉ riêng các dấu hiệu bờ gan và thóp ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi; còn các dấu hiệu khác có thể được sử dụng để xác định tình trạng thể dịch cho mọi lứa tuổi. 5
Chương 1: ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU Hệ hô hấp Hệ hô hấp bắt đầu phát triển từ rất sớm trong thai kỳ nhưng chưa hoàn thiện khi sinh. Thanh quản, khí quản, phế quản và phổi phát sinh nhanh cùng với thành bụng của cơ quan tiêu hóa nguyên thủy; bất kỳ trở ngại nào trong các giai đoạn phôi phát triển cơ quan bình thường này sẽ dẫn đến các bất thường đường thở, bao gồm khe hở thanh quản, bất sản phổi, dò khí - thực quản. Chất hoạt diện bề mặt (SAM) ngăn ngừa xẹp phổi vào cuối kỳ thở ra, thường được tiết vào các phế nang đang phát triển ở 35 - 36 tuần tuổi thai. Ở trẻ sinh non, chất hoạt diện chưa được tiết ra nên gây bệnh màng trong, đây là nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh trên toàn thế giới. Trước khi sinh dịch chứa trong phổi là khoảng 30 ml/kg cân nặng, dịch này phải được loại bỏ ngay sau khi sinh và thay thế bằng 30ml khí/kg. Việc thoát dịch từ phổi bắt đầu ngay khi chuyển dạ và tiếp tục trong cả quá trình sinh và sau khi sinh, khi trẻ bắt đầu thở. Trước khi sinh áp suất phần oxy (PaO2) trong máu ở tim và não chỉ là 30 - 40mmHg. Mặc dù PaO2 này thấp, nhưng vẫn đủ oxy để thai nhi phát triển vì nồng độ hemoglobin cao (khoảng 18g / dl) và đường cong phân ly oxy chuyển sang bên trái (Hình 1-2). 6
Gây mê Hồi sức Nhi khoa (George A. Gregory & Dean B. Andropoulos) Hình 1-2. Đường cong phân ly oxy ở thai nhi và người lớn. Hb thai nhi lớn Hb người lớn Lư ý rằng đường cong của thai nhi chuyển Trái, cho phép hemoglobin giao oxy ở nồng độ oxy thấp hơn so với hemoglobin người lớn. PaO2 kết hợp với 50% độ bão hòa oxy hemoglobin là 27mmHg ở người lớn và 18mmHg bào thai và trẻ < 3 tháng tuổi. From: Lissauer và Graham, 2002. Đường cong phân ly chuyển Trái cho phép hemoglobin thai mang nhiều oxy với mức PaO2 thấp hơn. Do đường cong phân ly chuyển Trái và nồng độ hemoglobin cao hơn, máu thai nhi chứa cùng một lượng oxy như trẻ em bình thường và người lớn (20cc O2 / 100ml máu). Nếu giảm tưới máu dây rốn, thiếu oxy máu nặng xảy ra nhanh chóng vì không có dự trữ oxy trong phổi, như ở trẻ lớn. Tất cả oxy của thai nhi ở trong máu và các mô. Ngay lập tức sau khi sinh trẻ thở khí trời (21% oxy), nhưng độ bão hòa oxy của trẻ (SaO2) không tăng ngay. Mất khoảng 10 phút để SaO2 trẻ sơ sinh bình thường tăng từ khoảng 70% đến 90%. Nhịp thở của trẻ nhanh (30 - 60 nhịp thở mỗi phút) giúp chúng duy trì dung tích khí cặn chức năng (FRC) bởi vì với nhịp thở này không đủ thời gian cho thể tích khí thường lưu (VT) để thoát khí trong thì thở ra. Thở chậm do thuốc á phiện hoặc do thở máy làm tăng thời gian cho thì thở ra thường gây xẹp phổi và thiếu oxy máu, đặc biệt là ở trẻ sinh non. 7