Giá trị các dấu chứng x quang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán thủng ruột thừa trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> GIÁ TRỊ CÁC DẤU CHỨNG X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN THỦNG RUỘT THỪA<br /> TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP<br /> Nguyễn Phước Thuyết*, Nguyễn Văn Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định giá trị của các dấu chứng X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT) trong chẩn đoán thủng<br /> ruột thừa (TRT) trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp (VRTC).<br /> Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các trường hợp được chẩn đoán<br /> VRTC lúc mổ và được chụp XQCLĐT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch trước mổ tại bệnh viện Hoàn Mỹ Sài<br /> Gòn.<br /> Kết quả: Từ tháng 11/2014 đến tháng 08/2016, chúng tôi thu thập được 199 bệnh nhân VRTC, gồm 48<br /> trường hợp TRT và 151 trường hợp không TRT. Độ nhạy, độ chuyên biệt của XQCLĐT trong chẩn đoán TRT<br /> lần lượt là 72,9% và 98%. Dấu chứng khí ngoài lòng ruột thừa, sỏi ngoài lòng ruột thừa và áp xe ruột thừa có độ<br /> chuyên biệt trên 99% nhưng độ nhạy thấp lần lượt là 16,7%, 4,2% và 8,3%. Dấu chứng vùng không bắt quang<br /> trên thành ruột thừa có độ nhạy cao nhất đạt 66,7% và có độ chuyên 98%.<br /> Kết luận: Các dấu chứng XQCLĐT trong chẩn đoán TRT có độ chuyên biệt cao trên 98% và có độ nhạy<br /> thấp, dấu chứng có độ nhạy cao nhất là vùng không bắt quang thành ruột thừa, đạt 66,7%.<br /> Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp, thủng ruột thừa, X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT).<br /> ABSTRACT<br /> THE VALUE OF MDCT FINDINGS IN DIAGNOSIS OF APPENDICEAL PERFORATION IN PATIENTS<br /> WITH ACUTE APPENDICITIS<br /> Nguyen Phuoc Thuyet, Nguyen Van Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 77 - 84<br /> <br /> Aims: To determine the value of multi-detector computed tomoghrapy (MDCT) findings in differentiating<br /> perforated from non-perforated acute appendicitis.<br /> Methods: All patients, who were diagnosed of having acute appenditis on surgery and have preoperative<br /> MDCT scan, were retrospectively collected at Hoan My Sai Gon Hosptials in Ho Chi Minh city.<br /> Results: From November 2014 to August 2016, we collected 199 patients with acute appendicitis, including<br /> 48 perforated appendicitis and 151 non-perforated appendicitis. Sentivity and specificity of MDCT in diagnosing<br /> perforated appendicitis was 72.9% and 98% respectively. Extraluminal air, extraluminal stone and appendiceal<br /> abscess shows specificity up to 99% but low sensitivity of 16.7%, 4.2% and 8.3% respectively. Enhancement<br /> defect in appendiceal wall was of the highest sensitivity (66,7%) and high specificity (98%).<br /> Conclusion: All MDCT findings in differentiating perforated from nonperforated appendicitis has high<br /> specificity and lower sensitivity. Enhancement defect in appendiceal wall has highest sensivity (66,7%).<br /> Keyword: Acute appendicitis, perforated appendicitis, mutli-detector computer tomography (MDCT).<br /> <br /> <br /> <br /> Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn<br /> <br /> Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Hải. ĐT: 0903 602 989 Email: bsvanhai@yahoo.com<br /> Ngoại Tổng Quát 77<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương tiện sử dụng là XQCLĐT 64<br /> Aquillion, Toshiba, Tokyo, Nhật bản. BN được<br /> Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một trong chụp từ đốt sống ngực 12 đến xương mu trong<br /> những nguyên nhân thường gặp nhất của đau một lần nín thở, khoảng 5,5 giây. Tốc độ quay<br /> bụng cấp cần điều trị phẫu thuật. X quang cắt<br /> đầu đèn là 0,4ms/vòng. Ma trận đầu dò 0,5mm<br /> lớp điện toán (XQCLĐT), gần đây, được xem là<br /> x 64. Yếu tố Pitch là 1,484. Điện thế cố định ở<br /> chọn lựa trong khảo sát bệnh nhân nghi ngờ mức 120kV, cường độ đầu đèn thay đổi từ<br /> VRTC. Phương tiện này không những cho phép 100mA đến 150mA tuỳ theo trọng lượng cơ<br /> chẩn đoán VRTC với độ chính xác cao mà còn rất thể. Chúng tôi chụp không tiêm thuốc trước,<br /> đáng tin cậy trong chẩn đoán biến chứng thủng sau đó chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh<br /> ruột thừa (TRT). TRT là biến chứng thường gặp mạch. Thuốc cản quang được sử dụng là 1<br /> trong VRTC với tỉ lệ khoảng 16%-35%. Khi có trong 2 loại thuốc: Iobitridol 350 (Xenetix 350,<br /> biến chứng TRT, thời gian phẫu thuật và nằm<br /> Guerbet, Pháp) hoặc Iopamidol 370 (Iopamiro<br /> viện sẽ kéo dài, tỉ lệ nhiễm trùng và tử vong cao, 370, Bracco Diagnostics, Ý), liều dùng là<br /> chi phí điều trị tăng. Mặt khác, TRT làm thay đổi 1,2ml/kg cân nặng với tốc độ bơm là<br /> thái độ điều trị của người thầy thuốc. Vì vậy, 2,0ml/giây và thời gian trễ giữa lúc bắt đầu<br /> việc phát hiện biến chứng TRT trong VRTC tiêm thuốc và bắt đầu chụp là 70 giây.<br /> trước can thiệp điều trị có ý nghĩa quan trọng<br /> Chúng tôi thực hiện các phép đo đường<br /> trong thực hành lâm sàng. Các dấu chứng giúp<br /> kính, độ dày thành, độ rộng lòng RT trên ứng<br /> chẩn đoán biến chứng TRT trong VRTC trên<br /> dụng đa diện ở mặt phẳng vuông góc trục RT,<br /> XQCLĐT bao gồm vùng không bắt quang thành<br /> tại điểm có kích thước lớn nhất. Đường kính<br /> ruột thừa, khí ngoài lòng ruột thừa (LRT), sỏi<br /> RT được đo từ bờ ngoài đến bờ ngoài của<br /> ngoài LRT và áp xe ruột thừa (RT). Mỗi dấu<br /> thành RT, độ dày thành RT được đo từ bề mặt<br /> chứng trên mang một ý nghĩa riêng biệt trong<br /> thanh mạc đến bề mặt niêm mạc tương ứng,<br /> chẩn đoán TRT. Mục tiêu của nghiên cứu này là<br /> độ rộng lòng RT được đo giữa 2 bề mặt niêm<br /> xác định vai trò của các dấu chứng XQCLĐT<br /> mạc. Chúng tôi thu thập các dấu chứng: vùng<br /> trong chẩn đoán TRT trên bệnh nhânVRTC.<br /> không bắt quang thành RT (VKBQTRT), áp xe<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU RT, khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT, dịch quanh<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu, RT, phù nề mô mỡ quanh ruột thừa<br /> cắt ngang phân tích. Đối tượng nghiên cứu (PNMMQRT), viêm phúc mạc khu trú và viêm<br /> gồm các trường hợp (TH) được chẩn đoán phúc mạc lan tỏa. Vùng không bắt quang được<br /> VRTC sau mổvà đã được chụp XQCLĐT 64 lát xác định là vùng khuyết thuốc trên thành RT,<br /> cắt vùng bụng trước mổ tại Bệnh Viện Hoàn tương ứng với vùng hoại tử thành. Khí ngoài<br /> Mỹ Sài Gòn. Tiêu chuẩn nhận vào là tất cả các LRT là những bóng khí có thể trên thành RT<br /> trường hợp thỏa mãn các điều kiện: (1) Bệnh hay tại mô quanh RT. Tương tự, sỏi ngoài LRT<br /> nhân (BN)được phẫu thuật cắt RT và được là những bóng sỏi RT nằm trên thành hoặc<br /> chụp XQCLĐT 64 lát cắt có tiêm thuốc cản cạnh RT. PNMMQRT là những vùng tăng đậm<br /> quang vùng bụng chậu, (2) Chẩn đoán sau độ tại mô mỡ và được phân 2 nhóm: (1) nhóm<br /> phẫu thuật là VRTC có hoặc không có biến không phù nề mô mỡ hoặc phù nề mô mỡ<br /> chứng TRT, (3) BN từ 14 tuổi trở lên. Tiêu phúc mạc kín đáo; (2) phù nề mô mỡ đáng kể,<br /> chuẩn loại trừ là: (1) chẩn đoán sau phẫu thuật thấy rõ trên XQCLĐT. Dịch quanh RT được<br /> không phải VRTC đơn thuần như có u RT xác định là những ổ đậm độ dịch, đường kính<br /> hoặc bọc nhầy RT kèm theo, (2) BN dưới dưới 5mm, khu trú vùng cạnh RT, không có<br /> 14 tuổi. vỏ bao, thông vào khoang ổ bụng. Khi có vỏ<br /> <br /> <br /> 78 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bao và không thông vào khoang ổ bụng, thì 4X4 (Bảng 2). Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên<br /> được xem là áp xe ruột thừa.Viêm phúc mạc đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác<br /> khu trú là tình trạng dày và tăng bắt quang các của XQCLĐT trong xác định TRT lần lượt được<br /> nếp phúc mạc, khu trú tại góc tư bụng tại vị trí tính là 72,9%, 98%, 92,2%, 92,9% và 91,9%.<br /> RT. Viêm phúc mạc toàn thể là tình trạng dày Độ nhạy, độ chuyên biệt của từng dấu chứng<br /> và tăng bắt quang các nếp phúc mạc lan toả ra chẩn đoán TRT trên XQCLĐT được trình bày tại<br /> khỏi góc tư bụng nơi có RT. Bảng 3. Chúng tôi ghi nhận có 3 dấu chứng có độ<br /> Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0, chuyên rất cao gồm khí ngoài LRT (Hình 2), sỏi<br /> IBM với mức ý nghĩa là 0,05. Các biến định ngoài LRT (Hình 3) và áp xe RT (Hình 4 và 5).<br /> lượng được kiểm tra tính phân phối chuẩn, được Trong đó, khí ngoài LRT và sỏi ngoài LRT có độ<br /> trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn chuyên 100%, áp xe RT có độ chuyên 99,3%. Với<br /> và được so sánh giữa các nhóm bằng phép kiểm áp xe RT, chúng tôi ghi nhận có 5 TH được chẩn<br /> t. Các biến định tính được tính tần số, tỉ lệ phần đoán trong phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ 4 TH<br /> trăm và được so sánh giữa 2 nhóm bằng phép được chẩn đoán trên XQCLĐT, trường hợp âm<br /> kiểm Chi bình phương. tính giả xảy ra ở BN nam có RT giãn lớn, đường<br /> KẾT QUẢ kính ngang 20mm, lòng RT ứ đầy dịch, thành RT<br /> còn nguyên vẹn. Nhưng trong phẫu thuật, thành<br /> Trong thời gian từ tháng 11/2014 đến tháng RT mủn nát và đã tạo áp xe. Mặc dù, các dấu<br /> 08/2016, chúng tôi đã thu thập được 199BN có chứng trên có độ chuyên cao nhưng độ nhạy rất<br /> chẩn đoán sau phẫu thuật là VRTC và đã được thấp. Độ nhạy của các dấu chứng khí ngoài LRT,<br /> chụp XQCLĐT trước phẫu thuật, gồm có 48 BN sỏi ngoài LRT, áp xe RT lần lượt là 16,7%, 4,2%<br /> (24,1%) có TRT và 151 BN (75,9%) không có TRT. và 8,3%. Một dấu chứng chẩn đoán VRT khác có<br /> Biểu hiện lâm sàng của TRT gồm 5 áp xe RT, 9 nhạy khá cao, đạt 66,7% là vùng không bắt<br /> viêm phúc mạc toàn thể và 34 viêm phúc mạc quang thành ruột thừa. Độ chuyên của dấu<br /> khu trú (Bảng 1). Không có trường hợp đám chứng này là 98%.<br /> quánh RT nào được ghi nhận.<br /> Về các số đo, đường kính, độ dày thành ruột<br /> Bảng 1. Bảng phân bố tần các biểu hiện của thủng thừa và độ rộng LRT ở 2 nhóm thủng và không<br /> ruột thừa thủng có phân bố chuẩn. Đường kính ruột thừa<br /> Biểu hiện của thủng Số bệnh Tỉ lệ<br /> ở nhóm thủng là 13,0±0,5mm lớn hơn ở nhóm<br /> ruột thừa nhân<br /> Áp xe ruột thừa 5 10,4% không thủng 11,2±0,2mm với p