Giá trị siêu âm qua đáy chậu trong giai đoạn 2 chuyển dạ đánh giá kết cục sanh ngã âm đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> GIÁ TRỊ SIÊU ÂM QUA ĐÁY CHẬU TRONG GIAI ĐOẠN 2<br /> CHUYỂN DẠ ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC SANH NGÃ ÂM ĐẠO<br /> Trần Thị Thanh Thủy*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tỷ lệ mổ sinh do thai trình ngưng tiến có xu hướng ngày càng tăng. Chẩn đoán diễn tiến của<br /> ngôi thai trong chuyển dạ chủ yếu là dực vào thăm khám âm đạo. Hiện nay, siêu âm được xem như một phương<br /> tiện hữu hiệu giúp đánh giá độ lọt của đầu thai.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán. Siêu âm qua đáy chậu trên 375 thai phụ có thai kỳ không<br /> biến chứng, đơn thai, ngôi chỏm, đủ tháng và cổ tử cung trọn tại Khoa Sanh, Bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí<br /> Minh trong thời gian từ tháng 09/2016 đến 05/2017.<br /> Kết quả: Góc tiến triển lớn hơn hoặc bằng 120 độ trên siêu âm qua đáy chậu có độ nhạy (96,5%), độ đạc hiệu<br /> (17,5%), giá trị tiên đoán dương 0,86, giá trị tiên đoán âm 0,47. Tỷ lệ sinh ngã âm đạo của góc tiến triển ≥ 120 độ<br /> là: 96,2%. Mối tương quan giữa góc tiến triển trên siêu âm qua đáy chậu ở những sản phụ cổ tử cung trọn, đơn<br /> thai, trưởng thành và ngôi chỏm với kết cục sanh là: góc tiến triển ≥ 120 độ thì khả năng sinh ngã âm đạo cao hơn<br /> góc tiến triển < 120 độ 1,66 lần, KTC 95% [1,09 – 2,49]. Góc tiến triển tối ưu là 152 độ với độ nhạy, độ đặc hiệu<br /> đối với sinh ngã âm đạo là 50% và 87,7% (Điểm Youden).<br /> Kết luận: siêu âm qua đáy chậu có thể giúp thêm cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá độ lọt của thai nhi trong<br /> chuyển dạ. Cần có thêm các nghiên cứu về vấn đề này trong tương lai.<br /> Từ khóa: siêu âm qua đáy chậu, chuyên dạ giai đoạn II, độ lọt.<br /> ABSTRACT<br /> TRANSPERINEAL SONOGRAPHY IN SECOND STAGE OF LABOR AS PREDICTORS OF VAGINAL<br /> DELIVERY<br /> Tran Thi Thanh Thuy, Huynh Nguyen Khanh Trang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 69 - 74<br /> <br /> Background: The prevalence of caesarean section due to improgressive labor has been on the rise. Diagnosis<br /> of pregnancy progression during labor is mainly vaginal examination. Currently, ultrasound is considered as an<br /> effective means of assessing position of fetus head in labor.<br /> Methods: Diagnostic test study. Transperineal ultrasound in 375 pregnant women with uncomplicated<br /> pregnancy, singleton, crown, full month in second stage of labor in Delivery department, Hung Vuong Hospital<br /> during the period from 09/2016 to 05/2017.<br /> Results: The angle of progression was greater than or equal to 120 degrees on the transperineal ultrasound<br /> with sensitivity (96.5%), specificity (17.5%), PPV of 0.86, NPV of 0.47. The vaginal birth rate of ≥ 120 degrees is:<br /> 96.2%. Correlation between transperineal ultrasonography on the pelvic floor of the uterus, mononuclear<br /> maturation, maturation and crown with birth outcomes: progressive angle ≥ 120 degrees, has 1.66 times higher in<br /> vaginal delivery than the angle of progression was 35 tuổi 25 (6,7)<br /> chuyển dạ. Tp HCM 150 (40)<br /> Khác 225 (60)<br /> Cách thực hiện :<br /> (6)<br /> Con so 270 (72)<br /> Tại phòng sanh, sản phụ nằm tư thế sản phụ Con rạ 105 (28)<br /> khoa, bàng quang trống BMI * bình thường 175 (46,7)<br /> Thừa cân 176 (46,9)<br /> Đầu dò được bao lại bằng găng tay cao su Béo phì 24 (6,4)<br /> sạch có gel siêu âm, sau đó đặt đầu dò giữa 2 Có giảm đau sản khoa 208 (55,5)<br /> Không giảm đau sản khoa 167 (44,5)<br /> môi lớn ở phía dưới xương mu. Ở mặt cắt dọc,<br /> Sinh thường 257 (68,5)<br /> xác định trục dọc của xương mu bằng cách nhẹ Sinh hút hay kềm 61 (16,3)<br /> nhàng nhích đầu dò hướng lên trên. Trong mặt Sinh mổ 57 (15,2)<br /> phẳng này, phần trình diện thấp nhất của xương *BMI = Body Mass index: chỉ số khối cơ thể<br /> sọ thai cũng dễ dàng thấy rõ. Trên ảnh dọc, vẽ 1<br /> Các yếu tố liên quan chuyển dạ sinh<br /> đường giữa trục dọc xương mu, đường thứ hai<br /> Bảng 2. Các yếu tố liên quan chuyển dạ sinh<br /> từ đầu dưới xương mu xuống tiếp tuyến với<br /> Yếu tố Trung bình<br /> đường viền xương sọ thai. Góc giữa 2 đường<br /> Chiều cao thai phụ 156,4 ± 5,0 (cm)<br /> được đo trực tiếp trên màn hình hoặc bằng cách Cận nặng thai phụ 62,6 ± 8,2 (kg)<br /> đo góc ở bản in giấy. Vì xương mu là một cấu Tuổi thai 38,5 ± 0,9 (tuần)<br /> trúc khá ngắn, nên cẩn thận xác định chính xác 2 Cân nặng thai 3066 ± 365 (gram)<br /> điểm cuối của nó để trục dọc xương mu được Góc tiến triển qua siêu âm 149,1 ±19,4 (độ)<br /> Khoảng cách đầu – đáy chậu 50,3 ± 12,6 (mm)<br /> xác định chính xác.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Giá trị của góc tiến triển 1200 qua siêu âm đáy chậu đánh giá góc tiến triển thời điểm cổ tử cung<br /> chậu khi cổ tử cung mở trọn, ối vỡ trọn giúp tiên đoán sanh ngã âm đạo. Với góc<br /> Độ nhạy 96,54%; Độ đặc hiệu 17,54%; Giá trị tiến triển 1200, chúng tôi ghi nhận độ nhạy và độ<br /> tiên lượng dương 86,93%; Giá trị tiên lương âm đặc hiệu lần lượt là 96,5% và 17,5%. Trong<br /> 47,82%. nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận giá trị cắt tốt<br /> Bảng 3. Giá trị của góc tiến triển 120 0 qua siêu âm nhất là 1520 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt<br /> đáy chậu khi cổ tử cung mở trọn, ối vỡ là 50% và 87,2%. Việc sử dụng góc tiến triển<br /> Sinh ngả âm đạo<br /> đánh giá khả năng sanh ngã âm đạo được nhiều<br /> Giá tri tác giả nghiên cứu và đồng thuận (4,5,8,12,13). Tuy<br /> Có Không<br /> Góc tiến triển ≥ 120<br /> 0<br /> 306 46 nhiên, độ nhạy và độ tin cậy được công bố khác<br /> 0<br /> Góc tiến triển < 120 12 11 nhau giữa các nghiên cứu. Tuy nhiên, các nghiên<br /> BÀN LUẬN cứu đều ghi nhận các góc càng lớn thì tăng khả<br /> năng sanh ngã âm đạo tự nhiên hoặc có dụng cụ<br /> Sử dụng siêu âm trong chuyển dạ được hỗ trợ(4,5,13). Những kết quả trong nghiên cứu<br /> Akmal báo cáo lần đầu tiên vào năm 2002 nhằm Amin xác định góc tiến triển càng lớn thì khả<br /> xác định vị trí của đầu thai nhi trong quá trình năng sanh ngã âm đạo càng thành công(11).<br /> chuyển dạ(3,16). Siêu âm đáy chậu trong chuyển Đường cong hồi qui tuyến tính cho thấy mối<br /> dạ được xem là một công cụ hữu ích để giúp các tương quan mạnh giữa góc tiến triển và sự cần<br /> bác sĩ lâm sàng cải thiện quan sát các cơ quan thiết mổ sanh nếu góc tiến triển 100o, khả năng<br /> của thai trong quá trình chuyển dạ (phần trình sanh ngã âm đạo tự nhiên hoặc sanh giác hút là<br /> diện thai nhi, sàng lọc tình trạng dây rốn …)(15), 10%, tuy nhiên khả năng này tăng lên 85,5% nếu<br /> và các đánh giá quá trình chuyển dạ(7,12). Vì thế, góc tiến triển là 120o, kết quả này cũng được ghi<br /> với phương tiện siêu âm sẵn có trong phòng nhận trong nghiên cứu của Kalache và Barbera<br /> sanh, siêu âm trong chuyển dạ được chấp nhận (5,13). Họ thấy rằng trong tất cả những ca sanh ngã<br /> <br /> rộng rãi như là một công cụ trong tay các nhà âm đạo thì có sự tăng dần góc tiến triển với và<br /> sản khoa (13). Siêu âm trong chuyển dạ có thể mô sanh tự nhiên trong tất cả những trường hợp với<br /> tả được sự phức tạp về sinh lý sinh sản và đưa ra góc tiến triển trên 120 o.<br /> những thông tin khách quan về động học những<br /> Marsoosi và cộng sự ghi nhận góc tiến<br /> giai đoạn khác nhau trong chuyển dạ và cũng<br /> triển trên chuyển dạ càng lớn thì thời gian<br /> được dùng để đánh giá tiên lượng sanh ngã âm<br /> sanh càng ngắn(14). Barbera(5) ghi nhận với<br /> đạo cũng như sanh thủ thuật(8,12).<br /> những bệnh nhân có góc tiến triển càng cao thì<br /> Đo góc tiến triển là một kỹ thuật siêu âm đơn thời gian từ lúc trọn đến lúc sanh càng ngắn(5).<br /> giản vì nó chỉ dựa vào 2 vật được mô tả trên siêu Sau khi phân tích, tác giả ghi nhận những<br /> âm một cách dễ dàng: cấu trúc xương mu của mẹ trường hợp góc tiến triển nhỏ hơn 1350 thì thời<br /> và bờ xương sọ của thai. Tiến trình này vượt qua gian trung vị là 45,5 phút, thời gian này ngắn<br /> được những giới hạn của liên quan hình ảnh khi góc tiến triển lớn hơn.<br /> siêu âm qua đáy chậu như khó khăn trong việc<br /> Sau khi được đào tạo bởi bác sĩ chuyên<br /> quan sát 2 gai hông là điểm liên quan với sự đi<br /> ngành chẩn đoán hình ảnh, nghiên cứu chưa ghi<br /> xuống đầu thai nhi được xác định qua khám âm<br /> nhận sự khác biệt giữa bác sĩ sản có chứng chỉ<br /> đạo bằng tay, Barbera(5) cũng báo cáo rằng sự<br /> siêu âm và bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình<br /> hình thành bướu huyết thanh và chùn da đầu<br /> ảnh khi so sánh góc tiến triển và khoảng cách<br /> không ảnh hưởng đến góc tiến triển đo được qua<br /> đầu đáy chậu. Chênh lệch góc tiến triển giữa bác<br /> siêu âm(5).<br /> sĩ sản khoa và bác sĩ siêu âm là 0,330 với 95%<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm đáy khoảng tin cậy là -1,420 đến 2,090 và khoảng cách<br /> <br /> <br /> 72 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đầu đáy chậu là -0,27 mm với khoảng tin cậy năng sinh ngã âm đạo cao hơn góc tiến triển <<br /> 95% là -1,41mm đến 0,88mm. Theo nhiều nghiên 120 độ 1,66 lần, KTC 95% [1,09 – 2,49]. Góc tiến<br /> cứu, siêu âm đáy chậu đánh giá quá trình triển tối ưu là 152 độ với độ nhạy, độ đặc hiệu<br /> chuyển dạ là phương pháp dễ học và dễ thực đối với sinh ngã âm đạo là 50% và 87,7% (Điểm<br /> hiện đối với các bác sĩ lâm sàng thực hành sản Youden).<br /> phụ khoa(1,4,16). Vì thế, việc tập huấn và triển khai TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> phương pháp siêu âm mới này có thể thực hiện 1. Adam G, Sirbu O, Voicu C, Dominic D, Tudorache S, Cernea, N<br /> dễ dàng và áp dụng trong bệnh viện chuyên (2014). “Intrapartum ultrasound assessment of fetal head<br /> khoa Sản. position, tip the scale: natural or instrumental delivery?”. Curr<br /> Health Sci J, 40(1):pp.18-22.<br /> Trong nghiên cứu, tỉ lệ sanh ngã âm đạo là 2. Ahn KH,Oh MJ (2014). “Intrapartum ultrasound: A useful<br /> 84,8%, trong đó sanh thường chiếm 80,7% và method for evaluating labor progress and predicting operative<br /> vaginal delivery”. Obstet Gynecol Sci, 57(6):pp.427-435.<br /> phần còn lại là sanh có hỗ trợ của dụng cụ 3. Akmal S, Tsoi E, Kametas N, Howard R, Nicolaides KH (2002).<br /> (Forceps hoặc Ventous). Tỉ lệ sanh ngã âm đạo “Intrapartum sonography to determine fetal head position”. J<br /> Matern Fetal Neonatal Med, 12(3):pp.172-177.<br /> của chúng tôi khá tương đồng với tác giả<br /> 4. Amin MA, Eltomey MA, El-Dorf AA (2014). “Role of<br /> Kalache. Tỉ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của transperineal ultrasound measurements in women with<br /> chúng tôi là 15%. Tỉ lệ này tương đồng với Yuce prolonged second stage of labor as predictors of the mode of<br /> delivery”. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine,<br /> và Kalache, cao hơn so với Barbera và thấp hơn 45(4):pp.1295-1299.<br /> so với nghiên cứu của Đặng Thị Hà tại Bệnh viện 5. Barbera AF, Pombar X, Perugino G, Lezotte DC, Hobbins JC<br /> Đại học Y Dược cơ sở II (5,7,13,18). (2009). “A new method to assess fetal head descent in labor with<br /> transperineal ultrasound”. Ultrasound Obstet Gynecol,<br /> Hạn chế 33(3):pp.313-319.<br /> 6. Cho GJ, Hong HR, Seol HJ, Koo BH, Hong SC, Oh MJ, et al<br /> Chưa đánh giá động học của góc tiến triển (2015). “Use of the angle of progression on ultrasonography to<br /> cũng như tiến triển của đầu thai nhi trong ống predict spontaneous onset of labor within 7 days”. J Perinat Med,<br /> sanh. Chưa đánh giá sự khác biệt giữa thực hành 43(2):pp.185-189.<br /> 7. Đặng Thị Hà (2010). “Tình hình mổ lấy thai tại Bệnh viện Đại<br /> lâm sàng đánh giá tiến triển của đầu thai nhi học Y Dược cơ sở 2”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(4):pp.1-10.<br /> (ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt) và kết quả siêu âm 8. Dietz HP, Lanzarone V (2005). “Measuring engagement of the<br /> fetal head: validity and reproducibility of a new ultrasound<br /> đáy chậu. Dân số nghiên cứu chỉ bao gồm thai<br /> technique”. Ultrasound Obstet Gynecol, 25(2):pp.165-168.<br /> trưởng thành không bệnh lý, chưa nghiên cứu 9. Eggebo TM, Gjessing LK, Heien C, Smedvig E, Okland I,<br /> trên các đối tượng khác như ối vỡ non. Romundstad P, et al (2006). “Prediction of labor and delivery by<br /> transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of<br /> KẾT LUẬN membranes at term”. Ultrasound Obstet Gynecol, 27(4):pp.387-391.<br /> 10. Eggebo TM, Heien C, Okland I, Gjessing LK, Romundstad P,<br /> Trong thời gian từ 09/2016 đến 04/2017, ghi Salvesen KA (2008). “Ultrasound assessment of fetal head-<br /> nhận trên 375 sản phụ đơn thai trưởng thai, ngôi perineum distance before induction of labor”. Ultrasound Obstet<br /> Gynecol, 32(2):pp.199-204.<br /> chỏm, có cổ tử cung trọn, ối vỡ: 11. Gilboa Y, Kivilevitch Z, Spira M, Kedem A, Katorza E, Moran O,<br /> 1. Góc tiến triển lớn hơn hoặc bằng 120 độ et al (2013). “Head progression distance in prolonged second<br /> stage of labor: relationship with mode of delivery and fetal head<br /> trên siêu âm qua đáy chậu có độ nhạy (96,5%), station”. Ultrasound Obstet Gynecol, 41(4):pp.436-441.<br /> độ đặc hiệu (17,5%), giá trị tiên đoán dương 0,86, 12. Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kamena A, Tutschek B<br /> giá trị tiên đoán âm 0,47. (2006). “Intrapartum translabial ultrasound (ITU): sonographic<br /> landmarks and correlation with successful vacuum extraction”.<br /> 2. Tỷ lệ sinh ngã âm đạo của góc tiến triển ≥ Ultrasound Obstet Gynecol, 28(6):pp.753-760.<br /> 13. Kalache KD, Duckelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G,<br /> 120 độ là: 96,2%<br /> Dudenhausen JW (2009). “Transperineal ultrasound imaging in<br /> 3. Mối tương quan giữa góc tiến triển trên prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting<br /> fetuses: how well does the 'angle of progression' predict the<br /> siêu âm qua đáy chậu ở những sản phụ cổ tử<br /> mode of delivery?”. Ultrasound Obstet Gynecol, 33(3):pp.326-330.<br /> cung trọn, đơn thai, trưởng thành và ngôi chỏm 14. Marsoosi V, Pirjani R, Mansouri B, Eslamian L, Jamal A, Heidari<br /> với kết cục sanh là: góc tiến triển ≥ 120 độ thì khả R, et al (2015). “Role of angle of progression' in prediction of<br /> delivery mode”. J Obstet Gynaecol Res, 41(11):pp.1693-1699.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 73<br />