Giáo trình Bệnh học sản - phụ khoa (Ngành: Dinh dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:203

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Bệnh học sản - phụ khoa (Ngành: Dinh dưỡng - Trình độ: Cao đẳng)" giúp cho người học nắm được được những kiến thức cơ bản về chăm sóc sức khỏe phụ nữ, làm mẹ an toàn, một số bệnh lý sản - phụ khoa thường gặp, các biện pháp tránh thai và phá thai an toàn. Sau khi ra trường, học viên có thể vận dụng tốt các kiến thức đã học vào hoạt động nghề nghiệp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học sản - phụ khoa (Ngành: Dinh dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC/MÔ ĐUN: BỆNH HỌC SẢN - PHỤ KHOA NGÀNH/NGHỀ: DINH DƯỠNG TRÌNH ĐỘ:CAO ĐẲNG CHÍNH QUY Ban hành kèm theo Quyết định số: 549 /QĐ-CĐYT ngày 09 tháng 08 năm 2021 của Hiệu trưởng Tường Cao đẳng y tế Thanh Hóa Tháng 6, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Bệnh học sản – Phụ khoa được các giảng viên Bộ môn Sản biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng Cao đẳng Dinh dưỡng chính quy, dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học Bệnh học sản – Phụ khoa giúp cho người học nắm được được những kiến thức cơ bản về chăm sóc sức khỏe phụ nữ, làm mẹ an toàn, một số bệnh lý sản - phụ khoa thường gặp, các biện pháp tránh thai và phá thai an toàn. Môn học “Bệnh học sản – Phụ khoa” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức về chăm sóc sức khỏe phụ nữ, làm mẹ an toàn, bệnh lý sản - phụ khoa, các biện pháp tránh thai và phá thai an toàn đã học vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, ngày tháng năm 2021 Tham gia biên soạn 1. Mai Văn Bảy Chủ biên 2. Nguyễn Thị Dung 3. Lê Đình Hồng 4. Lê Đức Quỳnh 5. Đinh Thị Thu Hằng
MỤC LỤC STT Tên bài Trang 1 Sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng 1 2 Thay đổi giải phẫu, sinh lý ở phụ nữ có thai. 11 3 Chăm sóc bà mẹ thời kỳ mang thai 19 4 Khám thai và quản lý thai nghén 28 5 Chảy máu trong nửa đầu thai kỳ 40 6 Chảy máu trong nửa cuối thai kỳ 48 7 Chẩn đoán và theo dõi chuyển dạ. 59 8 Hậu sản thường 66 9 Chăm sóc sơ sinh đủ tháng 77 10 Đẻ khó 89 11 Vỡ tử cung 103 12 Tiền sản giật và sản giật 108 13 Chảy máu sau đẻ 118 14 Nhiễm khuẩn sau đẻ 127 15 Giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ 134 16 Nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh lây truyền qua đường 143 tình dục. 17 Khối u sinh dục 158 18 Các biện pháp tránh thai 174
BÀI 1 SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG (Thời lượng: 2 giờ) GIỚI THIỆU: Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới. Sự thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng. Thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai. Phần phụ của thai bao gồm: bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối MỤC TIÊU BÀI HỌC Sau khi học xong bài này, người học có khả năng : 1.1. Trình bày được quá trình thụ tinh. 1.2. Trình bày được sự di chuyển và làm tổ của trứng. 1.3. Trình bày được sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng. Đại cương Sự hình thành và phát triển thai nhi được bắt đầu từ sau khi thụ tinh kéo dài hết thời gian thai nghén (trung bình 40 tuần) cho đến khi sơ sinh ra đời bao gồm các quá trình: thụ tinh, làm tổ và phát triển. Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới. Sự thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng. Thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai. Phần phụ của thai bao gồm: bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối. 1. Sự thụ tinh Ở người, ngay từ năm 1787, Spallanzani đã chứng minh sự cần thiết phải có sự kết hợp giữa tinh trùng với noãn và gọi là hiện tượng thụ tinh, thì mới trở thành trứng và phát triển thành thai trong tử cung. 1.1. Định nghĩa Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn để thành một tế bào mới là trứng. 1.2. Tinh trùng - Tinh hoàn là nơi sản sinh ra tinh trùng. Trong tinh hoàn có các ống sinh tinh, trong ống sinh tinh có các tinh nguyên bào, là tế bào nguyên thủy của tinh trùng. - Tinh nguyên bào có 46 XY (nhiễm sắc thể). Phân bào lần thứ nhất (phân bào thường) thành tinh bào loại I có 46 XY. Phân bào lần thứ 2 (phân bào giảm nhiễm) thành tinh bào loại II có 23,X hoặc 23,Y. Sau đó tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại 23,X hoặc tinh trùng loại 23,Y. 1
- Tinh bào trưởng thành gọi là tinh trùng. Mỗi tinh trùng gồm 3 phần: phần đầu hình bầu dục, phần trước có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân có nhiễm sắc thể; Phần thân: ở giữa có dây trục, nằm giữa các dây xoắn ốc, gần phần đầu có trung thể; Phần đuôi dài ở giữa có dây trục. - Chiều dài 65 m. - Số lượng 60 – 120 triệu tinh trùng/1ml tinh dịch. - Tỉ lệ hoạt động (lúc mới phóng tinh) trên 80%. - Tốc độ di chuyển mỗi phút 1,5 – 2,5 mm. - Thời gian sống trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào acide của môi trường: ở âm đạo PH toan sống được từ < 2 giờ; ở ống cổ tử cung pH>7,5 sống được 2 – 3 ngày; trong vòi trứng: tinh trùng sống được 2 – 3 ngày. Như vậy, trung bình tinh trùng có thể sống trong bộ phận sinh dục nữ 2 – 3 ngày. Hình 1. Sự sinh tinh trùng 1.3. Noãn bào Trong buồng trứng có các nang noãn nguyên thủy. Buồng trứng của bé gái khi mới lọt lòng mẹ có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thuỷ. Nhưng từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh chỉ có khoảng 400- 450 noãn trưởng thành, còn phần lớn thoái hoá và teo đi. Nang nguyên thủy phát triển dần trở thành nang graaf. Trong nang graaf có nang noãn và các té bào hạt. Noãn trưởng thành có đường kính từ 100 – 150 m. Noãn được phóng ra từ nang graaf mang theo nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh. Cấu tạo nang noãn: có vỏ boc, gọi là màng trong suốt, noãn chứa 2
nguyên sinh chất và nang to lệch sang bên. Khi noãn được phóng ra ngoài thì loa vòi trứng hứng lấy và đưa về vòi trứng. Sự phát triển của noãn thành noãn trưởng thành: noãn nguyên bảo trong nang noãn phân bào và phát triển thành noãn bảo loại I, noãn bảo loại II và cuối cùng là noãn trưởng thành. Quá trình phát triển từ noãn nguyên bảo thành noãn bào loại II ở trong giai đoạn trước tuổi vị thành niên. noãn bảo loại 2 phát triển thành noãn trưởng thành chỉ xảy ra trong khi phóng noãn. 1.4. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn - Khi giao hợp tinh dịch có chứa tinh trùng được phóng vào âm đạo, tập trung nhiều ở cùng đồ âm đạo, từ đó tinh trùng vượt qua ống cổ tử cung để tới 1/3 ngoài của vòi trứng khoảng cách chừng 20 cm, tốc độ 1,5 – 2,5 mm/1 phút, vậy thời gian cần thiết để tinh trùng tới được nơi thụ tinh khoảng từ 90 – 120 phút. Sự di chuyển này là nhờ vào khả năng tự di chuyển của tinh trùng (đuôi) và các yếu tố khác như nhu động của tử cung và vòi trứng, sự co thắt sinh lý của cổ tử cung, sự vận động của các nhung mao niêm mạc tử cung và vòi trứng. - Sự di chuyển noãn: Đoạn đường đi của noãn đến nơi thụ tinh ngắn hơn so với của tinh trùng, nhưng noãn lại không thể tự chuyển động được, mà phải nhờ những yếu tố xung quanh. Lúc đầu khi nang noãn vỡ ra noãn được thoát ra khỏi nang và nằm trên mặt của buồng trứng. Lúc này noãn ở vào giai đoạn noãn bào cấp II, xung quanh noãn là mang trong suốt và lớp tế bào hạt. Sau đó noãn được hút về phía vòi trứng và đưa về 1/3 ngoài của vòi trứng. 1.5. Quá trình thụ tinh. Vào khoảng ngày thứ 14 của vòng kinh, noãn từ buồng trứng được phóng ra ngoài, loa vòi trứng hút vào trong vòi trứng. Nếu có tinh trùng ở âm đạo, tinh trùng chạy nhanh về phía tử cung, lên buồng tử cung để gặp noãn và thụ tinh. Hiện tượng thụ tinh diễn ra ở một 1/3 ngoài của vòi trứng. 3
Hình 3. Sự thụ tinh, hình thành tiền nhân đực, cái và phân bào lần đầu tiên. - Tinh trùng vào màng trong: cực đầu (acrosom) của đầu tinh trùng tiết ra men hyaluronidaza làm tan lớp tế bào hạt để tinh trùng đi đến được màng trong và tinh trùng đi qua được màng trong là nhờ sức đẩy của đuôi và cũng nhờ những men của acrosom. Đầu tiên một loại men proteaza tác động lên màng trong để tinh trùng chui qua được dễ dàng. Sau đó một loại men neuraminidaza làm thay đổi cấu trúc màng trong làm cho các tinh trùng khác không qua được nữa. - Tinh trùng vào trong noãn: khi tới màng bào tương của noãn, cực đầu (acrosom) của đầu tinh trùng mất đi và đuôi tinh trùng cũng ở ngoài. Nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn, không khác gì nhân của bản thân noãn. - Khi tinh trùng chui được vào trong noãn thì lúc này noãn đang ở thời kỳ cuối của phân bào nguyên nhiễm và noãn loại cực cầu II ra ngoài. Bào tương của noãn co lại và ở cách xa với màng trong để tránh không cho các tinh trùng khác vào. - Sự biến đổi ở nhân: nhân ở đầu tinh trùng chui vào noãn trở thành tiền nhân đực có 1n nhiễm sắc thể. Lúc này noãn loại cực cầu II và trở thành tiền nhân cái có (1n) nhiễm sắc thể. - Hai tiền nhân tiếp tục phát triển riêng rẽ nhau, các chất trong tiền nhân tăng lên. AND lại tập trung nhiều hơn và nhân đông đặc lại. - Hai tiền nhân xích lại gần nhau tiền nhân cái được hút vào tiền nhân đực hợp thành 1 nhân và phân bào. 4
- Nếu tinh trùng xâm nhập vào noãn mang nhiễm sắc thể (NST) giới tính Y thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XY sẽ là thai trai. Nếu tinh trùng mang NST giới tính X thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XX sẽ là thai gái. 2. Sự di chuyển của trứng - Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung. Ở người, sự thụ tinh được diễn ra một vài giờ sau phóng noãn thì trứng di chuyển mất 3 - 4 ngày để đi hết phần còn lại của vòi trứng về buồng tử cung. Khi về đến buồng tử cung, trứng sống tự do trong buồng tử cung 2 – 3 ngày rồi mới làm tổ. - Trứng di chuyển được về buồng tử cung nhờ 3 cơ chế: nhu động của vòi trứng đẩy trứng về phía buồng tử cung, hoạt động của nhung mao trong lòng vòi trứng và luồng dịch chảy từ loa vòi trứng về buồng tử cung. - Nội tiết của buồng trứng có tác dụng co bóp của vòi trứng. Estrogen và Progesteron có ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng. - Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh từ 1 tế bào mầm phân chia thành 2 tế bào mầm, rồi thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Sau đó lại phân chia thành 8 tế bào mầm (4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ). Từ đó các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to, khi các tế bào mầm nhỏ bao quanh các tế bào mầm to thì trứng ở trong giai đoạn phôi dâu, gồm từ 16 đến 32 tế bào. Trong phôi dâu dần dần xuất hiện một buồng nhỏ chứa chất dịch đẩy các tế bào sang một bên và trở thành phôi nang (vào ngày thử 6,7 kể từ khi phóng noãn). Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai. Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi. - Trứng tự do trong buồng tử cung khoảng 2 - 3 ngày có lẽ là để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để cho niêm mạc tử cung chuẩn bị được thích hợp. 3. Sự làm tổ của trứng Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh (ngày 20 – 22 của vòng kinh), khi niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để nhận trứng làm tổ. Nơi làm tổ thường là vùng đáy buồng tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: Dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Quá trình diễn biến như sau: - Ngày thứ 6 – 8, phôi thai dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. 5
- Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ, nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11- 12: phôi thai nằm hoàn toàn trong lớp đệm, nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. - Ngày thứ 13- 14: phôi đã nằm sâu trong niêm mạc tử cung và được lớp biểu mô phủ kín. Trung sản mạc được biệt hoá thành 2 lớp tế bào (lớp hội bào và lớp tế bào langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên. Hình 4. Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển 4. Phát triển của trứng và phần phụ của trứng Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển về buồng tử cung để làm tổ và trứng phân chia rất nhanh để tạo thành thai và phần phụ của thai. - Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 phần: phần trứng sau này trở thành thai, phần trứng sau này trở thành phần phụ của thai giúp cho thai phát triển. - Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ: Thời kỳ sắp xếp tổ chức từ khi thụ tinh đến hết tháng thứ 2; Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng. 4.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức 4.1.1. Sự hình thành bào thai Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh đến nơi làm tổ, trứng đã thụ tinh tiếp tục phát triển qua giai đoạn phôi dâu và đến khi làm tổ ở tử cung, trứng đang ở giai đoạn phôi nang. Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai 6
với 2 lớp tế bào: Lá thai ngoài và lá thai trong. Vào ngày thứ 6 -7 kể từ khi thụ tinh các tế bào mầm to đã biệt hoá thành lá thai trong (sau này hình thành hệ tiêu hóa và hô hấp). Ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài (sau này hình thành da và hệ thống thần kinh). Vào tuần lễ thứ 3, ở giữa lá thai ngoài và lá thai trong phát triển thêm lá thai giữa (sau này hình thành hệ xương, hệ cơ, mô liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu). Các lá thai này tạo ra bào thai (phôi thai) và từ sau tuần lễ thứ 8 phôi thai chuyển sang giai đoạn thai nhi. Ở phôi thai mới thành lập người ta phân biệt 3 vùng: vùng trước là đầu, vùng giữa nhô ra để trở thành bụng, lưng có rãnh thần kinh, vùng sau là phần đuôi và có mạng lưới thần kinh, vùng trước và sau dần dần phình ra để tạo hình chi trên và chi dưới. Cuối thời kỳ phôi thai phần đầu phôi to một cách không cân đối, đã có phác hình của mắt, mũi, miệng, tai ngoài; tứ chi trở nên rõ nét có chồi ngón, các bộ phận chính như tuần hoàn, tiêu hóa cũng được thành lập ở thời kỳ này. Bào thai cong hình lưng tôm, phía bụng phát sinh ra nang rốn để cung cấp các chất dinh dưỡng. Từ các cung động mạch của thai và các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, lấy chất dinh dưỡng nuôi thai. Đây là hệ tuần hoàn thứ nhất hay còn được gọi là hệ tuần hoàn mang rốn. Về sau ở phía đuôi và bụng bào thai mọc ra một túi khác gọi là nang niệu, trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức hệ tuần hoàn nang niệu mới bắt đầu hoạt động. Hình 5. Nguồn gốc và sự hình thành các bộ phận ở người 4.1.2. Sự hình thành phần phụ của thai. Phần phụ của thai còn gọi là phần phụ của trứng gồm: bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối. 7
- Nội sản mạc: về phía lưng của bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi làm thành một buồng gọi là buồng ối, trong chứa nước ối, thành của buồng ối chính là một màng mỏng gọi là nội sản mạc. - Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc, bao gồm 2 lớp tế bào: lớp ngoài là hội bào, lớp trong là các tế bào langhans. Trung sản mạc tạo thành các chân giả bao quanh trứng, được gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm (thời kỳ rau toàn diện). - Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc, phân biệt 3 phần: ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan đến tử cung; ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan với trứng; ngoại sản mạc tử cung- rau là phần ngoại sản mạc nằm giữa lớp cơ tử cung và trứng. 4.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức 4.2.1. Sự phát triển của thai - Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, bắt đầu từ tháng thứ 3 cho hết thời kỳ thai nghén. Thời kỳ này bào thai (phôi thai) gọi là thai nhi nó đã có đủ các bộ phận chỉ việc lớn lên và hoàn chỉnh tổ chức như: bộ phận sinh dục ngoài giúp nhận rõ giới tính, chỉ nhận ra rõ rệt từ tháng thứ 4, từ tuần thứ 16. Chức năng vận động bắt đầu từ sau tuần lễ thứ 16 người mẹ có thể cảm nhận được thai máy. Cuối tháng thứ 6 da thai nhi còn nhăn được bao bọc bằng chất gây, vào tháng thứ 7 da bớt nhăn và ngón chân, ngón tay bắt đầu có móng. Tuần thứ 36 có điểm cốt hoá đầu dưới xương đùi, đầu có tóc, vành tai ngoài mềm thường bị gấp nhăn lại vì thiếu sụn. Tuần thứ 38 có điểm cốt hoá đầu trên xương chày. Da thai nhi đủ tháng mịn trơn có lông măng, lớp gây mỏng, móng tay dài hơn móng chân, trùm kín đầu ngón, vành tai cứng hơn vì đầy đủ sụn. Hình 6. Kích thước thai theo tuổi thai - Trong thời kỳ này thai sống bằng hệ tuần hoàn nang niệu (hệ tuần hoàn thứ 2), nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn sang, trong khi đó nang rốn dần 8
dần teo đi. Cuối cùng nang niệu hoàn toàn thay thế cho nang rốn, rồi cũng dần dần teo đi chỉ còn lại các mạch máu, đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn dẫn máu từ thai nhi đến bánh rau thực hiện trao đổi Oxy, lấy chất dinh dưỡng và trở về nuôi thai 4.2.2. Sự phát triển của phần phụ của thai - Nội sản mạc: ngày càng phát triển. Buồng ối ngày càng rộng và bao quanh khắp thai nhi. Thai nhi lúc đó giống như cá nằm trong nước ối. - Trung sản mạc: các chân giả tan đi, trong sản mạc trở thành nhẵn chỉ còn lại phần bám vào tử cung sẽ tiếp tục phát triển thành gai rau với hai loại tế bào là hội bào và tế bào langhans. Trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của các mạch máu rốn. Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có 2 loại gai rau: gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ trao đổi chất và khí Oxy, CO2 giũa thai nhi và người mẹ; Loại gai rau bám vào vách hoặc nóc hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử cung. - Ngoại sản mạc: ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng thì 2 màng này hợp thành một và chỉ còn ở một số vùng. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu người mẹ từ các nhánh động mạch tử cung chảy tới, sau khi trao đổi dinh dưỡng, máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ. Ghi nhớ: Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới. Sự thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng. Điều kiện để có sự thu tinh là phải có tinh trùng bình thường, noãn bào trưởng thành, noãn và tinh trùng gặp nhau. Sau thụ tinh trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai. LƯỢNG GIÁ 1. Điền từ hoặc cụm từ vào chỗ trống trong các câu sau đây: Câu 1. Tinh nguyên bào có ………… trong đó có một cặp nhiễm sắc thể giới tính XY. A. 46 nhiễm sắc thể (NST) B. 23 nhiễm sắc thể (NST) C. 48 nhiễm sắc thể (NST) Câu 2. Trứng di chuyển mất ……… về đến buồng tử cung; A. 2 - 3 ngày B. 3 - 4 ngày C. 4 - 5 ngày 2. Chọn đáp án đúng hoặc sai trong các câu sau đây: 9
Câu 3. Bình thường, sau khi thụ tinh trứng di chuyển về làm tổ ở mặt sau đáy buồng tử cung. A. Đúng B. Sai Câu 4. Thời gian tồn tại tự do trong buồng tử cung của trứng trước khi làm tổ là 5 ngày. A. Đúng. B. Sai. 3. Chọn đáp án đúng nhất trong các câu sau đây: Câu 5. Một trong những điều kiện cần thiết cho sự thụ tinh là có: A. Nang noãn bình thường B. Tinh trùng bình thường. C. Giải phẫu, sinh lý cơ quan sinh dục bình thường. D. Tử cung buồng trứng bình thường E. Tinh hoàn, hệ thống sinh dục bình thường. Câu 6. Thời gian tồn tại trung bình của tinh trùng ở đường sinh dục nữ là: A. 2 – 3 ngày. B. 3 – 4 ngày. C. 5 – 6 ngày. D. 6 – 7 ngày. E. 7 – 8 ngày. Câu 7. Thời gian trung bình để trứng di chuyển về buồng tử cung sau khi thụ tinh là: A. 2 – 3 ngày. B. 3 – 4 ngày. C. 5 – 6 ngày. D. 6 – 7 ngày. E. 7 – 8 ngày. 10
BÀI 2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI (Thời lượng: 2 giờ) GIỚI THIỆU: Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm, ngay sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. MỤC TIÊU BÀI HỌC Sau khi học xong bài này, người học có khả năng: 1. Trình bày được sự thay đổi về nội tiết hCG và steroid ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai. 2. Trình bày được sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở tử cung của phụ nữ trong thời kỳ mang thai. 3. Trình bày được sự thay đổi ở một số cơ quan khác ở phụ nữ mang thai. Đại cương Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm, ngay sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra. Nguyên nhân gây ra những thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh. 1. Những thay đổi về nội tiết Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là 2 loại nội tiết cơ bản. Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay là hCG và các steroide (Estrogen và Progesteron). 1.1. hCG (Human Chorionic Gonadotropin) hCG là hormon hướng sinh dục rau thai, hormon này do tế bào Langhans của gai rau tiết ra. hCG được chế tiết ra rất sớm, hai tuần lễ sau khi thụ thai lượng hCG chế tiết trong cơ thể đã có thể phát hiện được. Để phát hiện hCG chủ yếu dựa vào 2 phương pháp chính, đó là phương pháp sinh vật (làm trên ếch và thỏ) và phương pháp miễn dịch. Hiện nay chủ yếu sử dụng phương pháp miễn dịch: test hCG và định lượng Betha hCG trong máu của thai phụ. 1.2. Các steroid Trong khi có thai các hormon steroid được tăng tiết rất nhiều, 2 steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ estrogen và progesteron tăng dần lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của thai kỳ. Trước khi chuyển dạ đẻ một vài ngày, estrogen và progesteron sẽ giảm thấp xuống một 11
cách đột ngột. Trong khi có thai nhiều tuyến nội tiết và các cơ quan có thể sản sinh ra steroid. 1.2.1. Buồng trứng Khi có thai, hoàng thể tiếp tục tồn tại và chế tiết cho đến hết tháng thứ 3, còn gọi là hoàng thể thai nghén. Dưới tác dụng của hCG do rau thai chế tiết, sự hoạt động của hoàng thể thai nghén được duy trì. Từ tháng thứ 4 trở đi, hoàng thể thai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại. Trong 3 tháng đầu thai kỳ lượng estrogen và progesteron chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra. 1.2.2. Bánh rau Từ tháng thứ 4 trở đi của thời kỳ thai nghén, hoạt động của hoàng thể thai nghén chấm dứt, rau thai trực tiếp chế tiết ra estrogen và progesteron cho đến cuối thai kỳ. Ở bánh rau hợp bào của gai rau tiết ra estrogen và progesteron. 1.2.3. Thai nhi Ngày nay người ta nhận thấy 90% lương ostriol trong nước tiểu của người phụ nữ mang thai có nguồn gốc từ thai nhi. Vỏ thượng thận của thai nhi chế tiết ra DHA, chất này được rau thai chuyển thành ostriol và đưa vào tuần hoàn của mẹ. Do đó, việc định lượng ostriol niệu/24 giờ vào cuối thời kỳ thai nghén có tác dụng để đánh giá sự phát triển của thai. 1.2.4. Các tuyến nội tiết khác - Tuyến yên: khi có thai, tuyến yên tăng lên khoảng 35% so với khi không có thai. Nồng độ hormon phát triển (GH) tăng nhẹ, LH không được chế tiết trong suốt thai kỳ, nồng độ prolactin tăng gấp 10 lần so với người không có thai. - Tuyến giáp trạng: tuyến giáp to lên trong khi có thai, do tăng sinh mạch máu và do tăng sản tuyến, chuyển hóa cơ bản tăng. - Tuyến cận giáp trạng: nồng độ hormon tuyến cận giáp trạng trong máu giảm trong 3 tháng đầu, sau đó tăng dần lên. Nồng độ hormon tuyến cận giáp trạng tăng do tăng khối lượng máu, tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận và tăng vận chuyển canxi cho thai nhi. Các yếu tố này tăng dẫn đến nồng độ canxi máu giảm một cách trường diễn khi có thai. Do vậy, một số trường hợp có thể gặp gây các cơn tetanie do hạ canxi máu. - Tuyến thượng thận: Khi mới có thai nồng độ ACTH giảm xuống, sau đó khi thai phát triển thì nồng độ ACTH và cortisol lại tăng lên. Nồng độ Aldosteron cũng tăng lên khi có thai. Các hormon của vỏ thượng thận trong khi có thai không thay đổi nhiều. Các corticoid chuyển hóa đường và muối khoáng tăng lên trong khi có thai làm tăng hiện tượng giữ nước trong cơ thể. 12
2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở cơ quan sinh dục 2.1. Thay đổi giải phẫu 2.1.1. Thay đổi ở tử cung 2.1.1.1. Thay đổi ở thân tử cung: - Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển dạ đẻ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình tành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai sổ ra ngoài. Để đáp ứng các yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất. - Trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50-60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000 gam. Trọng lượng của tử cung tăng chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. - Dung tích khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4ml. Khi có thai, dung tích vùng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml. Buồng tử cung đo được trung bình 7cm khi chưa có thai, Vào cuối thai kỳ, chiều cao tử cung trên khớp vệ có thể lên tới 32cm. - Về hình thể: trong 3 tháng đầu thai kỳ, tử cung có hình cầu, do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang, nên phần dưới phình to lên, có thể sờ thấy qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble. Trong 3 tháng giữa tử cung có hình trứng, cực to ở trên còn cực dưới nhỏ, đáy tử cung phình to. Trong 3 tháng cuối, hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm ở bên trong. Tử cung có hình trứng nếu thai nhi nằm dọc. Nếu thai nhi nằm ngang thì tử cung sẽ có hình bè ngang. - Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung. Khi có thai, tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng. Khi mang thai, tháng đầu tử cung còn ở dưới khớp vệ, từ tháng thứ 2 trở đi tử cung lớn lên, trên khớp vệ trung bình mỗi tháng 4cm. Dựa vào tính chất này, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức: 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 𝑇𝐶 Tuổi thai (tháng ) = +1 4 - Cấu tạo: tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thành tử cung gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc. + Phúc mạc: ở thân tử cung, phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. + Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp trong là lớp cơ vòng, lớp giữa là lớp cơ đan hay cơ chéo. Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai. Trong lớp cơ đan có nhiều mạch máu. Sau khi sổ rau, lớp cơ đan co 13
chặt lại để tạo thành một khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đảm bảo không chảy máu, đó là sự cầm máu sinh lý. + Niêm mạc tử cung: khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc tử cung rau. + Mật độ: Khi có thai tử cung mềm do ảnh hưởng của progesteron. 2.1.1.2. Thay đổi ở eo tử cung - Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5-1cm, nằm giữa thân và cổ tử cung. Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần và biến thành đoạn dưới tử cung. Ở người con so, đoạn dưới tử cung thành lập từ tháng thứ 9. Ở người con rạ, đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi có chuyển dạ thực sự. - Khi có thai, eo tử cung mềm ra, tưởng như khối thân tử cung tách ra khỏi phần cổ tử cung, đó là dấu hiệu Hegar. 2.1.1.3. Thay đổi ở cổ tử cung: - Khi có thai, cổ tử cung mềm dần từ lỗ trong ra lỗ ngoài của cổ tử cung. - Niêm mạc cổ tử cung khi chưa có thai có màu hồng nhạt, khi có thai có màu tím, do tăng sinh mạch máu dưới niêm mạc, niêm dịch buồng cổ tử cung đặc lại, tạo thành nút nhầy cổ tử cung. 2.1.2. Thay đổi ở buồng trứng Trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoàng thể tiếp tục phát triển, gọi là hoàng thể thai nghén. Từ tháng thứ tư trở đi hoàng thể thai nghén thoái hóa dần và teo đi. Buồng trứng khi có thai cũng xung huyết phù to lên, phù và xung huyết trong khi có thai. 2.1.3. Thay đổi ở vòi trứng Trong khi có thai vòi trứng không làm nhiệm vụ gì. Tuy nhiên hiện tượng xung huyết và mềm các tổ chức xung quanh cũng xảy ra. 2.1.4. Thay đổi ở âm đạo, âm hộ - Trong khi có thai, các lớp biểu mô của âm đạo không phát triển, không trưởng thành để tạo thành các tế bào nhân đông khi chưa có thai. - Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, âm vật cũng có màu tím do tăng sinh mạch máu dưới da. 2.2. Thay đổi về sinh lý - Khi có thai tử cung dễ bị kích thích tạo ra cơn co tử cung, nhất là trong 3 tháng đầu và những tháng cuối thai kỳ. - Tử cung dễ bị giãn cho phù hợp sự phát triển của thai. 14
- Khi có thai tử cung luôn co bóp cho tuần hoàn thai nhi được tốt, ở 3 tháng cuối tử cung co bóp mạnh hơn gọi là cơn co Hick. - Tử cung luôn có xu hướng co nhỏ lại khi dung tích chứa trong tử cung giảm. Khi đẻ, thai ra đến đâu tử cung co lại đến đó, giúp các mạch máu vùng bánh rau bám co nhỏ lại để cầm máu sau khi sổ rau. - Khả năng co bóp và co rút: khi có thai, khả năng co bóp và có rút của tử cung tăng lên rất nhiều. 3. Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở cơ quan khác 3.1. Thay đổi ở da Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố (vết nám), các vết nám xuất hiện ở gò má, nặt và cổ tạo cho thai phụ một gương mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”. Ở thành bụng, sắc tố tập trung ở đường trắng giữa, có màu nâu đen. Thành bụng bị giãn nở ra, nên bị rạn ra, các vết rạn thường thấy ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi. Ở người con so, các vết rạn có màu hồng hoặc màu tím sẫm, ở người con rạ các vết rạn có màu trằng. 3.2. Thay đổi ở vú: Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên. Núm vú to lên và sẫm màu. Tăng sinh hệ thống tĩnh mạch dưới da gọi là lưỡi tĩnh mạch Haller. Trong những tháng đầu hoặc cuối có thể thấy hiện tượng vú tiết sữa non. 3.3. Thay đổi ở hệ tuần hoàn - Thay đổi về máu: khi có thai khối lượng máu tăng lên 50% (6 lít). Khối lượng máu bắt đầu tăng ở 3 tháng đầu, tăng nhanh trong 3 tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai kỳ. Sau đó hằng định trong những tuần cuối của thai kỳ. - Thay đổi về tim: Cung lượng tim tăng lên 50% cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm dần cho tới khi đẻ. Nhịp tim tăng lên 10-15 nhịp/phút, trường hợp đa thai, đa ối có thể tăng 25 – 30 nhịp/1 phút. - Mạch máu: Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn. Do đó huyết áp động mạch không tăng. Tư thế của sản phụ cũng ảnh hưởng đến huyết áp. Khi đo huyết áp ở tay, áp lực cao nhất khi thai phụ ngồi, thấp nhất khi nằm nghiêng và trung bình khi nằm ngửa. Thông thường, huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối, sau đó tăng lên. Do đó khi đo thấy huyết áp tâm thu tăng lên 30mmHg và huyết áp tâm trương tăng lên 15 mmHg trong điều kiện chuẩn là bất thường (tăng huyết áp do thai nghén). Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơ 15
thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép. Có thể xuất hiện trĩ và giãn tĩnh mạch ở chi dưới, ở âm hộ. 3.4. Thay đổi ở hệ hô hấp Trong những tháng cuối thai phụ có hiện tượng khó thở vì tử cung to lên, tử cung to lên, cơ hoành bị đẩy lên chèn ép phổi. Tần số thở tăng vừa phải, thai phụ thường thở nhanh và nông, đặc biệt ở những trường hợp đa thai, đa ối. 3.5. Thay đổi ở hệ tiết niệu Thai phụ dễ nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng do tử cung to lên chèn ép vào niệu quản gây ứ nước trong đường niệu. 3.6. Thay đổi ở hệ tiêu hoá - Niêm mạc lợi có thể dày lên, mềm ra và tăng sinh tuần hoàn, dễ chảy máu khi chấn thương. Trong 3 tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt. Vị trí của dạ dày và ruột non thay đổi do tử cung to lên trong thai kỳ. Thời gian tiêu hoá ở dạ dày và ruột non thường kéo dài hơn do ảnh hưởng của các nội tiết tố hoặc yếu tố thực thể. - Có thể xuất hiện chứng táo bón, trĩ, chứng ợ nóng cũng khá phổ biến ở phụ nữ có thai do hiện tượng trào ngược của acid vào phần dưới của thực quản. 3.7. Thay đổi ở hệ cơ xương khớp Tăng tính di động của các khớp cùng chậu, cùng cụt và khớp mu có thể là do ảnh hưởng của thay đổi hormone. Trong thời kỳ cuối của thai kỳ, thai phụ có thể có cảm giác đau, tê, và yếu ở các chi trên. Cột sống ưỡn ra trước trong những tháng cuối thai kỳ, khớp vệ bị giãn ra làm thai phụ đau khi đi lại. 3.8. Thay đổi ở hệ thần kinh - Khi có thai, thai phụ có những thay đổi về cảm xúc tâm lý, dễ cấu gắt, tính tình hơi thay đổi về trí nhớ bị giảm sút đây là dấu hiệu nghén. - Thai phụ có thể có tình trạng giảm sự chú ý, tập trung và trí nhớ trong suốt giai đoạn thai nghén và giai đoạn đầu của thời gian sau đẻ, ngoài ra cũng gặp các hiện tượng khó ngủ thức giấc nhiều lần, giấc ngủ ngắn hơn và giảm hiệu suất của giấc ngủ nói chung. 3.9. Một số thay đổi toàn thân - Nhiệt độ: trong 3 tháng đầu do tác dụng của hoàng thể thai nghén nên thân nhiệt tăng trên 370C do tác dụng của hoàng thể thai nghén, từ tháng thứ 4 nhiệt độ trở lại bình thường. - Trọng lượng cơ thể: Trong quá trình thai nghén trọng lượng cơ thể của người phụ nữ tăng trung bình 10kg (9 - 12kg). Sự tăng trọng lượng này diễn ra không đều: 3 16